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1 Ester Ratti ATM 25 FEBRE TEMPERATURA CORPORAL ORIGENS DO CALOR NO CORPO ➢ A principal origem é a oxidação dos alimentos dentro das células. ➢ A produção de calor no sistema muscular é muito importante pois é adaptada para manter a temperatura corporal de acordo com a necessidade. A produção de calor num homem em repouso é de 80 Kcal por hora, durante exercício pode produzir até 1000 kcal/hora. A temperatura no interior do corpo permanece quase constante, com uma variação de no máximo 0,6°C, mesmo quando exposto a extremos de frio ou de calor, graças ao aparelho termorregulador. A temperatura da parte externa do corpo está sujeira às mudanças externas de temperatura do ambiente Os valores térmicos são aumentados após refeições, exercícios, estados emocionais intensos, gravidez ou ovulação. Em função do ritmo circadiano, a temperatura irá sofrer algumas alterações durante o dia: ➢ A temperatura corporal irá apresentar níveis mais baixos às 6 horas e mais altos entre 16 e 18 horas ➢ Sendo essa variação de temperatura de no máximo 0,5 °C em pessoas sadias e de até 1 °C em pacientes que estão se recuperando de uma enfermidade febril REGULAÇÃO DA TEMPERATURA CORPORAL O calor gerado no interior chega a superfície por meio de vasos sanguíneos que formam o plexo vascular subcutâneo, mas pouco calor se difunde para a superfície, graças ao isolante térmico que é o tecido adiposo O fluxo sanguíneo para a pele equivale a 10 a 30% do débito cardíaco. Alterações nesse fluxo alteram a condução do calor da parte interna para a superfície corporal. A condução de calor para a pele é controlada pelo grau de constrição das arteríolas e das anastomoses arteriovenosas ELIMINAÇÃO DE CALOR ➢ IRRADIAÇÃO: a pele deve estar a uma temperatura mais alta que a do ambiente, 60% da temperatura corporal é eliminada desta forma ➢ CONDUÇÃO: quando o corpo se põe em contato com um objeto frio, ele cede calor até suas temperaturas se igualarem ➢ CONVECÇÃO: é o processo que se perde calor para o ar que circula ao redor do corpo e logo as temperaturas se igualam. Se perde 12 a 15% do calor corporal. ➢ EVAPORAÇÃO: Quando a água evapora da superfície corporal, ela o faz graças à energia térmica cedida pelo corpo. A água que evapora insensivelmente ao nível da pele e dos pulmões atinge uma quantidade em torno de 600 mℓ/dia. Isso significa uma perda contínua de calor de 12 a 16 calorias por hora. Esta evaporação insensível não é comandada pelo centro termorregulador; contudo, a evaporação do suor pode ser controlada por fibras simpáticas colinérgicas que terminam perto das células glandulares sudoríparas 2 Ester Ratti ATM 25 (onde a temperatura ambiente está acima de 35°c, a evaporação passa a ser a única fonte de perda de calor) A temperatura é quase que totalmente controlada por mecanismos centrais de retroalimentação que operam através de um centro regulador situado no hipotálamo, mais precisamente através de neurônios localizados na área pré-óptica do hipotálamo, sendo que este centro recebe o nome de CENTRO TERMO REGULADOR OU TERMOSTATO HIPOTALÂMICO . A regulação termostática do frio é feita por receptores situados na medula espinal e pele. Os neurônios do centro termorregulador recebem sinais: ➢ Dos nervos periféricos por meio de receptores de frio e calor da pele ➢ Da temperatura sanguínea que irriga a região Os estímulos que atingem os receptores periféricos são transmitidos ao hipotálamo, no qual são integrados com os sinais dos receptores pré-ópticos para calor, originando impulsos eferentes no sentido de produzir ou perder calor. Quando há elevação da temperatura (+37 °C), inicia-se uma eliminação do calor, através do estímulo das glândulas sudoríparas e pela vasodilatação; com a sudorese há uma perda importante de calor. Quando há o resfriamento do organismo, são iniciados mecanismos para a manutenção da temperatura, através da constrição dos vasos cutâneos, o que diminui a perda por condução, convecção e piloereção para reter o calor entre os pelos e abolir a transpiração transpiração LOCAIS DE VERIFICAÇÃO DA TEMPERATURA Variações na temperatura serão encontradas em: diferentes pessoas; uma mesma pessoa dependendo o momento do dia (ritmo circadiano); diferentes regiões do corpo. Existem diversos locais para a aferição da temperatura, como axilar, oral, retal, timpânico, arterial pulmonar, esofágico, nasofaringiano e vesical (valores variam dependendo o local). Além do valor absoluto, as diferenças de temperatura nas diferentes regiões do corpo, possuem valor propedêutico, por exemplo, a temperatura retal maior que a axilar em valores acima de 1 grau, pode ser indicativo de processo inflamatório intra-abdominal. SINAL DE LENANDER é um sinal sugestivo de Apendicite. Ele está presente quando a mensuração da Temperatura Retal supera a Axilar em mais que 1°C. Na medida oral ou bucal, o termômetro deverá ser colocado sob a língua, posicionando-o no canto do lábio; a verificação da temperatura oral é contra-indicada em crianças, idosos, pacientes graves, inconscientes, psiquiátricos, portadores de alterações orofaríngeas, após fumar e após ingestão de alimentos quentes ou gelados. Na temperatura retal, o termômetro deverá possuir bulbo arredondado e ser de maior calibre, sendo contra-indicações para a verificação do método pacientes com cirurgias recente no reto ou períneo ou portadores de processos inflamatórios neste local. É considerada a temperatura mais precisa. Padrão ouro: temperatura da artéria pulmonar Temperatura mais fiel do sistema nervosos central: timpânica ❖ Botar na anamnese o local onde é aferido TEMPERATURA AXILAR • Deixar o paciente deitado ou recostado confortavelmente • Limpar o termômetro com algodão embebido em álcool • Enxugar a axila se for o caso, • Descer a coluna de mercúrio até o ponto mais baixo, segurando o termômetro firmemente e sacudindo-o com cuidado https://pt.wikipedia.org/wiki/Sinal_m%C3%A9dico https://pt.wikipedia.org/wiki/Apendicite 3 Ester Ratti ATM 25 • Colocar o termômetro na axila, se for o caso, mantendo-o com o braço bem encostado ao tórax • Retirar o termômetro após 5 a 7 minutos • Ler a temperatura na escala • Limpar com algodão embebido em álcool VALORES NORMAIS DA TEMPERATURA ➢ Axilar - 35,5 a 37,0 0C com média de 36 a 36,5°C. ➢ Bucal - 36,0 a 37,4 0C ➢ Retal - 36,0 a 37,5 0C (0,5°C maior que a axilar) HIPOTERMIA: valores abaixo dos normais Redução da temperatura retal para menos de 35°C. A temperatura axilar não é a adequada para se reconhecer hipotermia, porém, abaixo de 35,5°C, deve-se valorizar o achado, principalmente em idosos com processo infeccioso. À medida que a temperatura corporal diminui, todos os órgãos são afetados, com redução do fluxo sanguíneo cerebral e dos processos metabólicos. Ocorre mais frequentemente em crianças e idosos. Além da baixa temperatura corporal, podem-se observar calafrios, confusão mental, taquicardia, delírio, hipotensão arterial, cianose, rigidez muscular, torpor e coma. As causas de hipotermia abrangem imersão em água muito fria, desabrigados em épocas de inverno, distúrbios da termorregulação e hipertensão arterial. FEBRE: valores a cima dos normais, indica processos infecciosos ou inflamatórios, alterações neurológicas HIPERTERMIA: valores a cima dos normais com presença de fatores ambientais (insolação, vestimentas inadequadas para a temperatura ambiental, atividade física extenuante, queimaduras) APIREXIA: ausência de febre HIPERPIREXIA: Febre muito elevada, acima dos 41 °C, que alerta para uma situação grave que pode ter como consequência a morte FEBRE A febre acontece quando há elevação da temperatura acima da normalidade, causada por umaumento no ponto de ajuste do centro regulador. Esse aumento pode ser causado por distúrbios no próprio cérebro ou por substâncias tóxicas que influenciam nele. Muitas proteínas ou produtos como as toxinas de bactérias causam elevação do ponto de ajuste do termostato hipotalâmico, elas são chamadas de substâncias pirogênicas. Os pirogênios são secretados por bactérias ou liberados dos tecidos em degeneração (dessa forma, podem ser exógenos ou endógenos). Quando o ponto de ajuste do termostato hipotalâmico é elevado a um nível mais alto que o normal, todos os mecanismos de regulação da temperatura corporal são postos em ação, inclusive os mecanismos de conservação e de aumento da produção de calor. A regulação da temperatura corporal requer um equilíbrio entre produção e perda de calor, cabendo ao hipotálamo regular o nível em que a temperatura deve ser mantida. Na febre, este ponto está elevado. A produção de calor não é inibida, mas a dissipação do calor está ampliada pelo fluxo sanguíneo aumentado através da pele e pela sudorese. Uma vez liberado dentro da circulação geral, o pirogênio alcança o sistema nervoso central e estimula a liberação de prostaglandinas no cérebro, em particular na área pré-óptica hipotalâmica. Isso irá aumentar o termostato hipotalâmico. Quando o termostato se eleva os mecanismos de conservação e geração de calor entram em ação para que a temperatura corporal se aproxime do 4 Ester Ratti ATM 25 novo nível ditado pelo hipotálamo. Acontece então, a vasocontrição periférica para conservar calor, ela começa nas mãos e nos pés, para desviar sangue da periferia para os órgãos internos. Dessa maneira, a perda de calor através da pele é reduzida e o indivíduo sente frio. Se esse mecanismo de conservação não for suficiente para elevar a temperatura sanguínea, pode-se iniciar mecanismos de geração de calor. Um exemplo disso são os tremores que levam a produção muscular de calor. A febre pode ocorrer por infecções, lesões teciduais, processos inflamatórios e neoplasias. A febre é apenas um sinal, não existem comprovações de ela ser benéfica para o corpo combater o que está lhe afetando. A incapacidade de um paciente apresentar febre em face de infecção grave geralmente significa mau prognóstico. A febre que acompanha doenças não infecciosas não parece servir a qualquer fim útil, podendo, às vezes, ser nociva. Nas neoplasias malignas, por exemplo, a temperatura elevada apenas acelera a perda de peso e causa mal-estar. A febre na maioria das vezes não é apenas um sinal e sim parte de uma síndrome. São raras as pessoas que apresentam febre na ausência de qualquer outro sinal ou sintoma. SÍNDROME FREBIL: além de elevação da temperatura, ocorrem vários outros sintomas e sinais, cujo aparecimento e intensidade variam em relação direta com a magnitude da hipertermia. Exemplos: • Astenia • Inapetência • Cefaleia • Taquicardia • Taquipneia • Taquisfigmia • Oligúria • dor no corpo • calafrios • sudorese • náuseas • vômitos • delírio • confusão mental • convulsões (principalmente em recém- nascidos e crianças) EFEITOS NOCIVOS DA FEBRE ➢ acelera a velocidade de todos os processos metabólicos ➢ acentua a perda de peso ➢ acentua o trabalho e a frequencia cardíaca ➢ acentua a sudorese, aumentando a perda de líquidos e sais. SEMIOLOGIA DA FEBRE INÍCIO: ➢ SÚBITO: percebe-se a elevação brusca da temperatura, com frequência acompanha- se de sinais e sintomas (sensação de calafrios) da síndrome febril ➢ GRADUAL: as vezes nem é percebida pelo paciente, em algumas ocasiões apresenta um ou outro sintoma de síndrome febril, como a cefaleia, a sudorese e a inapetência INTENSIDADE Depende da causa e da capacidade de reação do organismo, sendo que pacientes extremamente debilitados e idosos podem não responder diante de um processo infeccioso. A intensidade e é assim caracterizada (referência: axilar): ➢ febre leve ou febrícula - até 37,5 graus ➢ febre moderada - de 37,6 até 38,5 graus ➢ febre alta ou elevada - acima de 38,5 graus DURAÇÃO Uma característica importante, podendo interferir na conduta médica. É dita prolongada quando a duração é maior do que uma semana 5 Ester Ratti ATM 25 (continua ou não), sendo que existem doenças próprias que são responsáveis por esta duração, como a tuberculose, septicemia, endocardite infecciosa, febre tifoide, esquistossomoses, linfomas entre outras. MODO DE EVOLUÇÃO Este dado poderá ser avalizado pela informação do paciente, porém principalmente pela análise diária da temperatura, sendo a mesma registrada em gráficos próprios chamados de gráficos ou quadro térmico, sendo que a anotação pode ser feita no mínimo duas vezes por dia, ou de 4 em 4 horas ou de 6 em 6 horas... ➢ FEBRE CONTÍNUA: aquela que permanece sempre acima do normal com variações de até 1°C e sem grandes oscilações; por exemplo, febre tifoide, endocardite infecciosa e pneumonia. ➢ FEBRE IRREGULAR OU SÉPTICA: registram-se picos muito altos intercalados por temperaturas baixas ou períodos de apirexia. Não há uma padrão nestas variações. Mostram-se totalmente imprevisíveis e são bem evidenciadas quando se registra a temperatura várias vezes ao dia; um exemplo típico é a septicemia. Aparece também nos abscessos pulmonares, no empiema vesicular, na tuberculose e na fase inicial da malária ➢ FEBRE REMITENTE: há hipertermia diária, com variações de mais de 1°C e sem períodos de apirexia. Ocorre na septicemia, abcessos, pneumonia, tuberculose ➢ FEBRE INTERMITENTE: nesse tipo, a hipertermia é ciclicamente interrompida por um período de temperatura normal; isto é, registra-se febre pela manhã, mas esta não aparece à tarde; ou então, em 1 dia ocorre febre, no outro, não. Por vezes, o período de apirexia dura 2 dias. A primeira se denomina cotidiana, a segunda terçã e a última quartã. O exemplo mais comum é a malária. Aparece também nas infecções urinárias, nos linfomas e nas septicemias ➢ FEBRE RECORRENTE OU ONDULANTE: caracteriza-se por período de temperatura normal que dura dias ou semanas até que sejam interrompidos por períodos de temperatura elevada. Durante a fase de febre não há grandes oscilações; por exemplo: brucelose, doença de Hodgkin e outros linfomas. TÉRMINO ➢ EM CRISE: quando a febre desaparece subitamente. Quando isto ocorre o paciente apresenta sudorese profusa e prostração. Exemplo típico é o acesso malárico ➢ EM LISE: significa que a hipertermia vai desaparecendo gradualmente, com a temperatura diminuindo dia a dia, até alcançar níveis normais. CAUSAS DA FEBRE: ➢ Infecções por bactérias, riquétsias, vírus, protozoários e outros parasitos. • Tuberculose • Endocardite infecciosa • Brucelose • Salmonelose (febre tifoide) • Infecções pirogênicas: osteomelite vertebral e dos ossos da pelve, abcessos, colangites e as bronuiectasias • Amebíase • Esquistossomose • Malária • Doença de chagas ➢ Lesões mecânicas, como nos processos cirúrgicos e nos esmagamentos ➢ Neoplasias malignas: • Carcinoma broncogênico, a febre pode ser o resultado de infecção associada; porém, 6 Ester Ratti ATM 25 muito comumente, o próprio tumor parece ser o responsável. • Hipernefroma e carcinoma primitivo ou metastático do fígado com frequência determinam febre prolongada. • A causa da febre é a liberação de produtos do tecido destruído pelo tumor ou de necrose do próprio tumor. • Nos linfomas, a febre é quase constante, podendo ser o primeiro sintoma. • A leucemia aguda geralmente é uma enfermidade febril, mesmo quando não há infecção ➢ Doenças hemolinfopoéticas. • Algumas anemias hemolíticas (ex anemia falciforme.) • doenças hemorrágicas (púrpura trombocitopênica, hemofilia e escorbuto) provocam febre se houver hemorragianos tecidos. ➢ doenças difusas do tecido conjuntivo (lúpus eritematoso disseminado, artrite reumatoide, periarterite nodosa, doença reumática), a tromboflebite, a arterite temporal, a sarcoidose ➢ Afecções vasculares, incluindo infarto do miocárdio, hemorragia ou trombose cerebral e trombose venosa. ➢ Distúrbios dos mecanismos imunitários ou doenças imunológicas: colagenoses, doença do soro e febre resultante da ação de medicamentos. ➢ Doenças do sistema nervoso central. Quase sempre há febre (elevada) após a lesão. • Nas grandes hemorragias pode surgir temperatura muito elevada, antes do óbito. • Na hipertermia neurogênica, a temperatura pode elevar-se após intervenções cirúrgicas na região da fossa hipofisária e no 3o ventrículo. A hipertermia pode ser grave. • A lesão da medula acompanha-se de grave distúrbio da regulação da temperatura. Dessa forma, mesmo que no cotidiano sejam as causam mais comuns, não só causas infecciosas causam febre, por isso, não se pode prescrever o uso de antibióticos para todo o paciente febril. FEBRE NA CRIANÇA Em crianças de até 3 anos, o sistema imunológico não esta totalmente desenvolvido. A vacinação nessa faixa etária ainda não cobriu os principais patógenos responsáveis por infecções potencialmente graves em vias aéreas e sistema nervoso central. Dessa forma, quanto mais jovem, mais preocupante é a febra, sob o risco de ser um sinal de sepse Em crianças maiores de 3 anos, a febre geralmente está associada a infecções virais sem gravidade. FEBRE NO IDOSO As pessoas idosas apresentam alterações no sistema de regulação da temperatura corporal, por isso eles tem a sensação térmica reduzida Mais suscetíveis à hipotermia ou hipertermia em situações de frio ou calor extremos, a desidratação e desnutrição. Quanto à febre, é importante lembrar que podem apresentar infecções sem resposta febril, sendo a ausência desta um sinal de mau prognóstico. Podem apresentar, com mais frequência, confusão mental, delírios e alucinações quando têm elevação da temperatura. Podemos considerar febre a partir de 37,3°c
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