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OBSTRUÇÃO INTESTINAL

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Bruna S. 
 OBSTRUÇÃO INTESTINAL – Parte I
Definição: Ausência de trânsito intestinal, que pode acontecer pela obstrução mecânica do lúmen intestinal (essa obstrução pode ser intrínseca ou extrínseca) OU por uma obstrução funcional, secundária a ausência de peristalse.
Obs.: Abdome agudo obstrutivo: obstrução intestinal AGUDA e sobretudo de caráter mecânico. 
Voltando a definição:
· Obstrução Alta: delgado
· Obstrução Baixa: colon/reto
Clínica: 
1) Parada de eliminação de flatos e fezes
2) Dor abdominal (em cólica) – as alças estão distendidas
3) Distensão abdominal 
4) Náuseas e vômitos (pode ser inespecíficos ou pode ser vômitos fecaloides)
5) Repercussão sistêmica: DESIDRATAÇÃO!! TAQUICARDIA, HIPOTENSÃO, HEMOCONCENTRAÇÃO, REPERCUSSÃO RENAL (OLIGURIA + IRA). Além disso, pode existir a translocação bacteriana (febre, leucocitose, sepse...)
 Quanto mais proximal for uma obstrução, mais vômitos e menos distensão!
 Quanto mais distal for a obstrução, menos vômitos e mais distensão!
Obs. Diarreia paradoxal: paciente era pra estar obstruído, mas está evacuando... como assim? Ou não era uma obstrução de fato ou ele está fazendo diarreia paradoxal, devido ao esvaziamento de todo o conteúdo residual intestinal após o ponto de obstrução, secundário a uma peristalse causada como resposta ao ponto de obstrução (tentativa de passar o alimento).
Exame físico:
1) Distensão abdominal hipertimpanismo (impressão de tensão usar tensão na descrição nos leva a pensar em peritonite.)
2) Flacidez “abdome depressível”
Ex. de como descrever: abdome distendido, porém flácido e depressível. 
3) RHA + aumentado e metálico
O silencio abdominal deve ser TEMIDO. Imagine que a alça já brigou, brigou e brigou na obstrução e perdeu a briga, e quando ela perde, ela “morre”. Ao ficar isquêmica e inviável, ela deixa de ter peristalse, deixa de ter RHA. Risco de perfuração!
4) Ao toque retal: Ampola vazia. Pode existir fezes ou fecaloides. 
Variação da apresentação obstrutiva:
· Suboclusão: obstrução parcial. Parada/redução da eliminação de flatos e fezes, com vômitos e distensão menos intensos. É mais branda.
· Obstrução em alça fechada: alça obstruída distal e proximal. Apresenta um maior risco de perfuração e existem alguns casos clássicos, como:
· Obstrução colorretal + válvula ileocecal competente 
· Volvo de sigmóide 
· Obstrução em dois pontos do delgado no mesmo foco inflamatório
Primeira abordagem ao paciente:
1) Jejum repouso intestinal
2) SNG aberta descompressão gástrica (extravasamento do conteúdo gástrico)
3) Reanimação volêmica corrigir a desidratação!! (paciente pode sequestrar cerca de 5/6 L para o interstício do cólon) + correção hidroeletrolítica
4) Controle sintomático analgésico e antiemético 
5) Antibiótico? Só na suspeita de translocação paciente com febre, leucocitose, sepse... QUAL ATB? Ceftriaxona + metronidazol OU ciprofloxacina + metronidazol
6) Raio x abdome 
7) CIRURGIA!
Exames:
· Radiografia simples: ajuda a definir se é alta ou é baixa
· AP ortostático e decúbito
· Laboratório: correção de distúrbios hidroeletrolíticos 
Causas possíveis da obstrução:
· Delgado (+vômitos e – distensão):
· Aderências/bridas (mais comum!!): podem ser pós operatórias ou pós inflamatórias (ex pancreatite grave). Existe até aderências congênitas.
· Áscaris (bolo de áscaris)
· Bezoar (tricobezoar – pessoa que come cabelo faz o bolo; fitobezoar – obstrução por fibras alimentares)
· Cálculo biliar - que de alguma forma cai no intestino
· Doença inflamatória como por ex. Doença de Crohn – estenose inflamatória 
· Hérnia encarcerada (de parede abdominal)
· Tumores do intestino delgado ou vizinhos
· Volvo de delgado 
· Cólon (- vômitos e + distensão):
· Aderências (mais ainda as pós inflamatórias – diverticulite)
· Corpo estranho (não ingerido normalmente, mas inserido)
· Estenose inflamatória (de doenças inflamatórias)
· Hérnia encarcerada
· TUMOR DE CÓLON!! (obstrui MUITO)
· Tumor vizinho 
· Volvo do cólon sigmoide 
Radiografia:
CÓLON: Haustrações; 	Niveis hidroaéreos maiores e distensão periférica das alças; Stop point (ponto onde acaba a distensão); Volvo
DELGADO: Sinal do empilhamento de moedas; NHA menores e distensão de alças centrais
 OBSTRUÇÃO INTESTINAL – Parte II
Obstrução de Delgado:
1) ADERÊNCIAS: pós op, pós inflamatórias (ex. DIP, pancreatite aguda) e congênitas (“bridas”)
a. É a causa global de obstrução intestinal
b. Suspeitamos de bridas com o paciente obstruído e com cirurgia prévia. Não raro o paciente ter suboclusões prévias, com auto resolução. 
c. Paciente apresenta mais vômitos e menos distensão abdominal
d. Radiografia: alças centrais distendidas, níveis hidroaéreos menores e sinal do empilhamento de moedas. 
e. Primeira abordagem:
i. Jejum
ii. SNG aberta 
iii. Reanimação volêmica e correção dos DHE
iv. Controle sintomático – analgesia e antieméticos 
v. Atb se translocação 
vi. MANTER TRATAMENTO CONSERVADOR (ANTES DE OPERAR) POR 48 ATÉ 72 HORAS. – Paciente pode superar a obstrução. nesse intervalo, podemos pedir uma TC com contraste oral (iodado ou polietilenoglicol), ela auxilia no diagnostico, nos mostrando melhor o ponto de obstrução essa TC é uma tomografia “terapêutica”, por causa do contraste oral utilizado, ele pode romper e vencer a obstrução. 
vii. No intervalo de 48-72 horas vamos fazendo avaliações seriadas.
viii. SE falha no TRATAMENTO CONSERVADOR (não melhora em 72 horas ou piora no curso do tratamento/ ou complicações como sepse/perfuração) CIRURGIA!!
f. Cirurgia:
i. Laparotomia exploradora: Lise de aderências; se alça que não da pra manter enterectomia segmentar. (se a distensão abdominal não for proibitiva, podemos lançar mao de uma videolaparo)
2) HÉRNIAS: 
a. Encarceramento 
b. Suspeita: obstrução intestinal alta + hérnia
c. Radiografia: distensão de alças centrais, empilhamento de moedas e NHA menores. 
d. EF: abaulamento não redutível na região da hernia, que pode ser inguinocrural, incisional ou umbilical.
e. Manejo:
i. Jejum
ii. SNG aberta
iii. Hidratação e correção DHE
iv. Sintomático
v. CIRURGIA (não tem tratamento conservador): virou hernia estrangulada (isquemiou)?, caso necessário faz a enterectomia e anastomose. 
Obstrução de Cólon: 
1) TUMOR COLORRETAL:
a. Frequência crescente na população
b. Lado direito: tendencia a sangramento
c. Lado esquerdo: alteração do hábito intestinal
d. Tumor CCR é a principal causa de obstrução baixa.
e. São tumores normalmente grandes, mas pode ser só estenosante
f. Obstrução intrínseca
g. Suspeição: obstrução baixa + alarmes:
i. Síndrome consumptiva
ii. Sangramento digestivo baixo
h. RX: distensão de alças periféricas, haustrações, NHA maiores. É uma radiografia SEM volvo (logo, até que se prove o contrário, é tumor CCR).
i. TC pode nos mostrar a massa, além da dilatação diagnostica e o câncer e estadia. 
j. Manejo:
i. Jejum
ii. SNG aberta – facultativa. 
iii. Hidratação e correção de DHE
iv. Controle sintomático 
k. Tratamento:
i. Suboclusão leve? Tenta conservador (isso é exceção)
ii. Tratamento padrão é a CIRURGIA. Mas QUAL cirurgia?
1. Colon é um órgão abdominal intraperitoneal e o reto é pélvico extraperitoneal (maioria das partes) isso implica no manejo. Doença intraperitoneal é mais fácil de tratar do que a extra.
2. SE intraperitoneal, com paciente “bem” ressecção (colectomia) + anastomose
3. SE extraperitoneal, baixo, pélvico, reto médio/baixo OU achar que a resseccao desse tumor é difícil OU paciente descompensado só DERIVAÇÃO colostomia em alça em território proximal a obstrução, corre atras do tratamento definitivo em um segundo momento. 
a. De exceção, pode fazer ressecção SEM anastomose (Hartmann)
4. Se paciente incurável/metastático se muito obstruído ou quase obstruído de vez: podemos passar um STENT e desobstruir. 
2) VOLVO DO SIGMOIDE: é uma torção. 
a. Obstrução intestinal baixa + volvo característico na radiografia
b. Tem mais distensão do que vômitos
c. Quando o volvo torce, os cólonsesquerdo e transverso dilatam sinal do U invertido ou sinal do GRÃO de café
d. Manejo
i. Jejum
ii. SNG aberta
iii. Correção de volemia e DHE
iv. Sintomáticos
v. VOLVO = bomba relógio (obstrução em alça fechada)
1. DESCOMPRESSÃO COLONOSCÓPICA, E DESFAZ A TORÇÃO.
2. RETOSSIGMOIDECTOMIA DE FORMA ELETIVA APÓS DESCOMPRESSÃO (de urgência só se falha colonoscópica ou complicações ou colono não disponível)
3) VOLVO DE CECO: raro
a. Imagem: capt cécum não tem mais ceco na fossa ilíaca direita. Base da torção da fossa ilíaca direita. 
b. Manejo é diferente! Não tem correção colonoscopica. É CIRÚRGICO logo: hemicolectomia direita 
4) PSEUDOBSTRUÇÕES: 
a. Intestinal x cólica
b. Ausência de trânsito intestinal por ausência de peristalse eficaz. Disfunção organiza repercussão sistêmica transtorno repercussão digestiva (como falência orgânica) obstrução funcional.
c. Delgado íleo adinâmico
d. Cólon síndrome de Ogilvie 
e. Clínica
i. Parada de eliminação de flatos e fezes
ii. Distensão e vômitos
iii. RHA diminuídos 
iv. Toque retal com fezes
v. Paciente doente por outra razão
f. Etiologias:
i. Pós op
ii. Doença aguda (quadro séptico)
iii. Transtornos eletrolíticos
iv. Idosos (acamados, institucionalizados)
v. Medicamentos (SNC)
vi. Neuropatas
vii. Institucionalizados
viii. Doentes graves
g. Diagnostico: clínica + imagem (distensão holocólica, sem ponto obstrutivo = stop point, com gás na ampola retal)
h. Tratamento: conservador, tratando a causa base; pode fazer colonoscopia descompressiva em alguns casos ou neostigmina (anticolinesterasico)
i. Conduta cirúrgica: na falha do tratamento conservador cecostomia em tubo por descompressão. 
j. Ceco > 10-12 cm tem um maior risco de perfuração. Limite entre a colonoscopia descompressiva e a cecostomia
5) OBSTRUÇÃO ILEOBILIAR
a. Paciente tem uma colecistite crônica, faz uma fistula colecisto-duodenal e o calculo vai para o lúmen intestinal, migrando e impactando no íleo
b. Suspeição no paciente com obstrução intestinal alta + história conhecida de colelitíase ou dor em HCD
c. Tríade de de Rigler: aerobilia + distensão das alças (delgado) + corpo estranho ovalado (cálculo) em FID. 
d. Conduta:
i. Abertura da alça – enterotomia – com retirada do cálculo + correção da fístula (depende, uns corrigem no mesmo tempo e outros cirurgiões evitam)

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