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OBSTRUÇÃO INTESTINAL

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Bruna S. 
 OBSTRUÇÃO INTESTINAL – Parte I
Definição: Ausência de trânsito intestinal, que pode acontecer pela obstrução mecânica do lúmen intestinal (essa obstrução pode ser intrínseca ou extrínseca) OU por uma obstrução funcional, secundária a ausência de peristalse.
Obs.: Abdome agudo obstrutivo: obstrução intestinal AGUDA e sobretudo de caráter mecânico. 
Voltando a definição:
· Obstrução Alta: delgado
· Obstrução Baixa: colon/reto
Clínica: 
1) Parada de eliminação de flatos e fezes
2) Dor abdominal (em cólica) – as alças estão distendidas
3) Distensão abdominal 
4) Náuseas e vômitos (pode ser inespecíficos ou pode ser vômitos fecaloides)
5) Repercussão sistêmica: DESIDRATAÇÃO!! TAQUICARDIA, HIPOTENSÃO, HEMOCONCENTRAÇÃO, REPERCUSSÃO RENAL (OLIGURIA + IRA). Além disso, pode existir a translocação bacteriana (febre, leucocitose, sepse...)
 Quanto mais proximal for uma obstrução, mais vômitos e menos distensão!
 Quanto mais distal for a obstrução, menos vômitos e mais distensão!
Obs. Diarreia paradoxal: paciente era pra estar obstruído, mas está evacuando... como assim? Ou não era uma obstrução de fato ou ele está fazendo diarreia paradoxal, devido ao esvaziamento de todo o conteúdo residual intestinal após o ponto de obstrução, secundário a uma peristalse causada como resposta ao ponto de obstrução (tentativa de passar o alimento).
Exame físico:
1) Distensão abdominal hipertimpanismo (impressão de tensão usar tensão na descrição nos leva a pensar em peritonite.)
2) Flacidez “abdome depressível”
Ex. de como descrever: abdome distendido, porém flácido e depressível. 
3) RHA + aumentado e metálico
O silencio abdominal deve ser TEMIDO. Imagine que a alça já brigou, brigou e brigou na obstrução e perdeu a briga, e quando ela perde, ela “morre”. Ao ficar isquêmica e inviável, ela deixa de ter peristalse, deixa de ter RHA. Risco de perfuração!
4) Ao toque retal: Ampola vazia. Pode existir fezes ou fecaloides. 
Variação da apresentação obstrutiva:
· Suboclusão: obstrução parcial. Parada/redução da eliminação de flatos e fezes, com vômitos e distensão menos intensos. É mais branda.
· Obstrução em alça fechada: alça obstruída distal e proximal. Apresenta um maior risco de perfuração e existem alguns casos clássicos, como:
· Obstrução colorretal + válvula ileocecal competente 
· Volvo de sigmóide 
· Obstrução em dois pontos do delgado no mesmo foco inflamatório
Primeira abordagem ao paciente:
1) Jejum repouso intestinal
2) SNG aberta descompressão gástrica (extravasamento do conteúdo gástrico)
3) Reanimação volêmica corrigir a desidratação!! (paciente pode sequestrar cerca de 5/6 L para o interstício do cólon) + correção hidroeletrolítica
4) Controle sintomático analgésico e antiemético 
5) Antibiótico? Só na suspeita de translocação paciente com febre, leucocitose, sepse... QUAL ATB? Ceftriaxona + metronidazol OU ciprofloxacina + metronidazol
6) Raio x abdome 
7) CIRURGIA!
Exames:
· Radiografia simples: ajuda a definir se é alta ou é baixa
· AP ortostático e decúbito
· Laboratório: correção de distúrbios hidroeletrolíticos 
Causas possíveis da obstrução:
· Delgado (+vômitos e – distensão):
· Aderências/bridas (mais comum!!): podem ser pós operatórias ou pós inflamatórias (ex pancreatite grave). Existe até aderências congênitas.
· Áscaris (bolo de áscaris)
· Bezoar (tricobezoar – pessoa que come cabelo faz o bolo; fitobezoar – obstrução por fibras alimentares)
· Cálculo biliar - que de alguma forma cai no intestino
· Doença inflamatória como por ex. Doença de Crohn – estenose inflamatória 
· Hérnia encarcerada (de parede abdominal)
· Tumores do intestino delgado ou vizinhos
· Volvo de delgado 
· Cólon (- vômitos e + distensão):
· Aderências (mais ainda as pós inflamatórias – diverticulite)
· Corpo estranho (não ingerido normalmente, mas inserido)
· Estenose inflamatória (de doenças inflamatórias)
· Hérnia encarcerada
· TUMOR DE CÓLON!! (obstrui MUITO)
· Tumor vizinho 
· Volvo do cólon sigmoide 
Radiografia:
CÓLON: Haustrações; 	Niveis hidroaéreos maiores e distensão periférica das alças; Stop point (ponto onde acaba a distensão); Volvo
DELGADO: Sinal do empilhamento de moedas; NHA menores e distensão de alças centrais
 OBSTRUÇÃO INTESTINAL – Parte II
Obstrução de Delgado:
1) ADERÊNCIAS: pós op, pós inflamatórias (ex. DIP, pancreatite aguda) e congênitas (“bridas”)
a. É a causa global de obstrução intestinal
b. Suspeitamos de bridas com o paciente obstruído e com cirurgia prévia. Não raro o paciente ter suboclusões prévias, com auto resolução. 
c. Paciente apresenta mais vômitos e menos distensão abdominal
d. Radiografia: alças centrais distendidas, níveis hidroaéreos menores e sinal do empilhamento de moedas. 
e. Primeira abordagem:
i. Jejum
ii. SNG aberta 
iii. Reanimação volêmica e correção dos DHE
iv. Controle sintomático – analgesia e antieméticos 
v. Atb se translocação 
vi. MANTER TRATAMENTO CONSERVADOR (ANTES DE OPERAR) POR 48 ATÉ 72 HORAS. – Paciente pode superar a obstrução. nesse intervalo, podemos pedir uma TC com contraste oral (iodado ou polietilenoglicol), ela auxilia no diagnostico, nos mostrando melhor o ponto de obstrução essa TC é uma tomografia “terapêutica”, por causa do contraste oral utilizado, ele pode romper e vencer a obstrução. 
vii. No intervalo de 48-72 horas vamos fazendo avaliações seriadas.
viii. SE falha no TRATAMENTO CONSERVADOR (não melhora em 72 horas ou piora no curso do tratamento/ ou complicações como sepse/perfuração) CIRURGIA!!
f. Cirurgia:
i. Laparotomia exploradora: Lise de aderências; se alça que não da pra manter enterectomia segmentar. (se a distensão abdominal não for proibitiva, podemos lançar mao de uma videolaparo)
2) HÉRNIAS: 
a. Encarceramento 
b. Suspeita: obstrução intestinal alta + hérnia
c. Radiografia: distensão de alças centrais, empilhamento de moedas e NHA menores. 
d. EF: abaulamento não redutível na região da hernia, que pode ser inguinocrural, incisional ou umbilical.
e. Manejo:
i. Jejum
ii. SNG aberta
iii. Hidratação e correção DHE
iv. Sintomático
v. CIRURGIA (não tem tratamento conservador): virou hernia estrangulada (isquemiou)?, caso necessário faz a enterectomia e anastomose. 
Obstrução de Cólon: 
1) TUMOR COLORRETAL:
a. Frequência crescente na população
b. Lado direito: tendencia a sangramento
c. Lado esquerdo: alteração do hábito intestinal
d. Tumor CCR é a principal causa de obstrução baixa.
e. São tumores normalmente grandes, mas pode ser só estenosante
f. Obstrução intrínseca
g. Suspeição: obstrução baixa + alarmes:
i. Síndrome consumptiva
ii. Sangramento digestivo baixo
h. RX: distensão de alças periféricas, haustrações, NHA maiores. É uma radiografia SEM volvo (logo, até que se prove o contrário, é tumor CCR).
i. TC pode nos mostrar a massa, além da dilatação diagnostica e o câncer e estadia. 
j. Manejo:
i. Jejum
ii. SNG aberta – facultativa. 
iii. Hidratação e correção de DHE
iv. Controle sintomático 
k. Tratamento:
i. Suboclusão leve? Tenta conservador (isso é exceção)
ii. Tratamento padrão é a CIRURGIA. Mas QUAL cirurgia?
1. Colon é um órgão abdominal intraperitoneal e o reto é pélvico extraperitoneal (maioria das partes) isso implica no manejo. Doença intraperitoneal é mais fácil de tratar do que a extra.
2. SE intraperitoneal, com paciente “bem” ressecção (colectomia) + anastomose
3. SE extraperitoneal, baixo, pélvico, reto médio/baixo OU achar que a resseccao desse tumor é difícil OU paciente descompensado só DERIVAÇÃO colostomia em alça em território proximal a obstrução, corre atras do tratamento definitivo em um segundo momento. 
a. De exceção, pode fazer ressecção SEM anastomose (Hartmann)
4. Se paciente incurável/metastático se muito obstruído ou quase obstruído de vez: podemos passar um STENT e desobstruir. 
2) VOLVO DO SIGMOIDE: é uma torção. 
a. Obstrução intestinal baixa + volvo característico na radiografia
b. Tem mais distensão do que vômitos
c. Quando o volvo torce, os cólons