Buscar

FPM - Reumato 6 - Miopatias

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Você viu 3, do total de 9 páginas

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Você viu 6, do total de 9 páginas

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Você viu 9, do total de 9 páginas

Prévia do material em texto

FPM – REUMATO (AULA 6) – MIOPATIAS AUTOIMUNE SISTÊMICAS 
Referências: slides + áudio da aula 
MIOPATIAS AUTOIMUNE SISTÊMICAS (MIOPATIAS INFLAMATÓRIAS)
No geral, são patologias raras. São doenças geralmente acompanhas por um reumatologista e um neurologista. O principal acometimento é na musculatura estriada, sendo a fraqueza muscular a queixa mais comum. Mas como é uma doença sistêmica, pode acometer os sistemas cutâneos, cardíaco, pulmonar e gastrointestinal.
Epidemiologia
É rara, com uma incidência de 11/1 milhão. É mais comum em mulheres = 13 : 10, exceto a miosite por corpúsculo de inclusão ( 2 homens : 1 mulher). Possui uma prevalência de 14/100.000. Com pico de idade em 45-60 anos nos adultos e de 5-15 anos nas crianças, ocorre tanto em crianças como em adultos.
Classificação
Dermatomiosite (DM);
 Poliomiosite (PM); 
Miosite por corpos de inclusão (MCI);
Miopatia necrosante imunomediada (MNIM) - as vezes está associada ao uso de estatina;
Síndrome antissintetase (SAS); 
Miopatias associadas a outras doenças autoimunes sistêmicas – exemplo: lúpus; 
Miopatias associadas a neoplasias – principalmente em pessoas mais idosas, sempre investigar neoplasias.
As mais comuns são a DM e a PM. As demais foram sendo descobertas mais recentemente.
Polimiosite (PM) e Dermatomiosite (DM)
Em relação a sintomas, pode-se encontrar fraqueza proximal e fadiga, dificuldade para se levantar/pentear o cabelo/subir escada, disfagia, disfonia, doença pulmonar intersticial, calcificações subcutânea (calcinose), arritmias, alterações átrio-ventriculares, sintomas constitucionais (febre, fadiga, perda de peso), DM aumenta risco de câncer, “Lone PM” – só polimiosite sem outras manifestações sistêmicas.
O quadro clínico desses pacientes geralmente são “arrastados”, vão progredindo lentamente. A fraqueza proximal é um sintoma comum, tanto em membros inferiores quanto em superiores.
Dermatomiosite (DM)
Em relação ao aspecto clínico, a DM se distingue da polimiosite principalmente pelas manifestações cutâneas, como: heliótropo, gottron, sinal do V do decote, mãos de mecânico, eritrodermia, sinal do xale. É possível diferenciá-las por biópsia também.
O heliótropo é um edema palpebral, se relaciona com fotossensibilidade.
O gottron são pápulas grosseiras nas regiões interfalagianas proximal e distal e nas metacarpofalangianas, a região fica edematosa e a pele um pouco “grosseira”.
Nas mãos de mecânicos ocorre uma descamação.
· Dermatomiosite juvenil
Ocorre em menores de 18 anos, possuem as mesmas características do adulto, com prevalência de ulcerações cutâneas, calcinose cutânea, vasculopatia; porém a associação com neoplasia é menor.
· Dermatomiosite amiopática (DM clinicamente amiopática)
É quando o indivíduo só possui as lesões cutâneas sem apresentar o quadro clínico muscular, porém na biópsia se detecta alterações, mas há ausência de clínica. A forma clássica da dermatomiosite representa 80-85% e a forma miopática 15-20%. RM ou biópsia muscular com evidência de miosite sem fraqueza. Pode ocorrer também dermatomiosite sem dermatite, com características histológicas de DM.
A DM clinicamente amiopática possui forte associação com o anticorpo anti-MDA-5, lesões cutâneas (úlceras e ulcerações), pneumopatia intersticial (avaliação pulmonar na fase inicial e seguimento da doença). Porém, no Brasil, não foi observado aumento da prevalência de pneumopatia em pacientes com DM clinicamente amiopática.
· Síndrome anti-sintetase
Ocorre quando se tem a combinação de: miosite + doença pulmonar intersticial + poliartrite simétrica de mãos e pés. É uma doença mais grave, com acometimento sistêmico importante e uma queda significativa do estado geral, que aumenta a mortalidade desses pacientes. Podem ser acompanhados de febre, Raynaud, mãos de mecânico e uma alteração vascular importante (principalmente a rede capilar).
Na síndrome anti-sintetase tem-se a presença de alguns anticorpos: anticorpo sintetase + 1 (Jo-1 em 20% dos casos, Zo, OJ, PL12, KS, PL7, EJ, Ha). A maioria desses anticorpos não estão disponíveis na prática clínica. Acompanhados de miosite, doença pulmonar intersticial, raynaud, mãos de mecânico, artrite e febre.
Miopatia Necrosante Imunomediada
É rara, porém grave. Leva a necrose muscular e regeneração gerando um quadro de fraqueza proximal. A biópsia muscular não possui infiltrado inflamatório como principal característica (é característica da DM e da PM). Pode ser idiopática, após infecção viral ou associada ao uso de estatina, malignidade ou doenças do colágeno (eslerodermia). Associada a estatina: relação anti HMGCR e possui a característica de não melhorar com a retirada da estatina. Está associada também a anti-SRP. Quando associada à neoplasia, seu tratamento pode resolver a miopatia.
Miosite por Corpos de Inclusão
É vista mais frequentemente em pacientes >50 anos. Ocorre uma alteração inflamatória e regenerativa do músculo. Possui acometimento proximal e distal assimétrico (fica descordenado, quadro clínico diferente das demais). Há envolvimento precoce dos flexores dos dedos, dorsiflexores e extensores dos joelhos. “Head drop” (cabeça caída) e camptocormia (quando acomete a musculatura paravertebral) – se houver acometimento de músculos axiais. Em >50% evoluem para disfagia. É progressiva e sem resposta a imunoterapia.
Miopatias associadas ao câncer
É uma miopatia autoimune – aumenta risco de câncer em 2-7 vezes. O risco é maior em dermatomiosite (2-7vezes) quando comparada a poliomiosite (2 vezes). DM em pacientes >50 anos aumenta-se o risco. Risco maior de malignidade: 1 ano antes e 1 ano depois do diagnóstico. Risco importante permanece por pelo menos 3 anos após diagnóstico. DM – mais comum a associação com neoplasia de pulmão, ovário e mama. PM – mais comum associação com linfoma não-Hodgkin, pulmão e bexiga. Faz uma triagem inicial, geralmente pede-se os exames: PSA, USTV, mamografia, TC tórax/abdome/pelve, Ca125, sangue oculto nas fezes; quando a suspeita é muito alta pede-se ressonância.
Pode-se ter os seguintes quadros:
1) Neoplasia com quadro de miopatia autoimune-símile (manifestação paraneoplásica)
2) Miopatia autoimune com um trigger para o desenvolvimento de uma neoplasia
3) Neoplasia como trigger para o desenvolvimento de uma miopatia autoimune
Fatores de risco para neoplasia: manifestações cutâneas atípicas, refratariedade ao tratamento em pacientes idosos (sem resposta ao tratamento), progressão rápida da fraqueza muscular (geralmente o quadro é mais arrastado), VHS persistentemente elevada, presença de autoanticorpo anti-MDA-5, ausência de acometimento pulmonar, necrose cutânea ou eritema periungueal, idade tardia no momento do diagnóstico da doença.
Diagnóstico diferencial
O leque de possibilidades é muito grande de doenças para um paciente que se queixa de fraqueza muscular, com alteração de enzima muscular.
As causas de fraqueza proximal são várias, como miopatias, doenças neuromusculares, desordens metabólicas, deficiências nutricionais, insuficiência hepática, alcoolismo, infecções, dentre outras.
Exames Laboratoriais 
É importante analisar as alterações das enzimas musculares, CpK e Aldolase são as mais específicas em relação ao músculo, mas analisa-se TGO e TGP também. Pede-se o LDH, geralmente aumentado pela miólise; creatinina também pode alterar (CpK é eliminada via renal, miólise em altos níveis pode gerar uma insuficiência renal a longo prazo). Um ponto importante, é que o FAN se encontra positivo em 24-60% do casos de DM e de 16-40% dos de PM; mas não usado como critério.
Em relação as causas de aumento de enzima muscular (elevação de CpK), o exercício é uma delas (CpK por volta de 200-300), para confirmar se esse aumento de CpK é realmente devido a atividade física, pede-se para o pacientes interromper o exercício e analisa se a Cpk continua elevada ou se ela diminui. Traumas muito grandes também alteram CpK. Serviços braçais pesados (ex: cortador de cana) com altos níveis de desidratação, podem fazer miólise, elevando a CpK. Cirurgias muito grandes, medicações, dentreoutras causas. Para se cogitar miopatias autoimune sistêmicas, os níveis de CpK geralmente estão acima de 1000.
Anticorpos
Existem inúmeros anticorpos, há os miosites específicos também. Na prática consegue-se fazer mais o anti-Jo-1, anti-Mi-2
Os anticorpos associados são quando se tem alguma associação com outra doença. O anti-PM/Scl – overlap poliomisite + esclerodermia, associação com Sd. Anti-sintetase. O anti-U1-snRNP – miosite + doença mista do tecido conjuntivo, boa resposta a corticoide. O anti-ku – associado a raynad, artralgia, miosite e doença pulmonar intersticial, necessitam de alta dose de corticoide para tratamento da miosite e doença pulmonar refratária ao corticoide. Anti-Jo-1 é o mais comum (20%) e Anti-Mi2, são os mais fáceis de fazer. 
Investigação
É importante afastar outras causas, pede exame de tireoide, confirma se as enzimas musculares estão realmente alteradas, avalia medicações, realiza provas de inflamação.
Através da eletroneuromiografia é possível diferenciar alterações neuropáticas de miopáticas, mas nenhuma alteração será específica da doença (nem mesmo a biópsia), por isso é necessário analisar todo o quadro clínico e laboratorial desse paciente; é operador dependente.
A ressonância magnética analisa o grau de hipotrofia ou atrofia muscular, grau de edema muscular, substituição gordurosa e cronicidade da doença. Em uma fase inicial da doença verificam-se mais edemas musculares e que eles ainda não foram substituídos por gordura, referentes a uma fase mais ativa e que responde melhor ao tratamento. Pacientes em fases mais crônicas, já substituíram músculo por gordura e o tratamento não consegue ter uma melhora significativa do quadro.
Através da biópsia muscular define-se o caráter inflamatório da miopatia. Não é específica para o diagnóstico. Na DM encontra-se um infiltrado inflamatório importante, geralmente perivascular. Na PM verifica-se fibras de diferentes tamanhos, sem infiltrados perivascular.
Diagnóstico
Critérios de Bohan e Peter (critérios antigos - 1975).
Lembrando que as alterações cutâneas só entram para a dermatomiosite.
Baixa especificidade.
· Critérios para DM: definitivo = 3 critérios (1,2,3 ou 4) +5 ; provável = 2 critérios (1,2,3 ou 4) + 5 ; possível = 1 critério (1,2,3 ou 4) + 5
· Critérios para PM: definitivo = 4 critérios (1-4) ; provável = 3 critérios (1-4) ; possível = 2 critérios (1-4)
Critérios ACR/EULAR (novos critérios - 2017)
Pode ser usado para adultos e para crianças. Não incluíram: aldolase, eletroneuromiografia, ressonância magnética dos músculos. Lesões cutâneas típicas de DM não necessitam de biópsia. Limitações: não contemplaram a síndrome antissintetase, continuaram empregando o termo “antigo” DM amiopática.
De acordo com a manifestação que o paciente apresenta, ele terá uma pontuação. Com essa pontuação e com a realização ou não da biópsia, classifica-se o paciente.
· Sem biópsia: 5,5 – 5,7 pontos ; Com biópsia: 6,7 – 7,6 pontos >> 55% probabilidade – miopatia provável
· Sem biópsia: > 7,5 pontos ; Com biópsia: > 8,7 pontos >> 90% probabilidade – miopatia definida
Tratamento
Quanto mais precoce o tratamento, melhor é o prognóstico do paciente. Existe uma alta prevalência de síndromes metabólicas, que devem ser tratadas e prevenidas. Atividade física precoce (mesmo em atividade) possui efeito anti-inflamatório sistêmico e local no musculoesquelético exercitado, exercício também é tratamento (só lembrar que a atividade física aumenta os níveis de CpK no momento de analisar o exame). Prevenção e tratamento de esteoporose (corticoide).
Lembrar que os pacientes que fazem uso de estatina podem sentir dor distal nas panturrilhas, mas que se diferencia do quadro das miopatias, pois elas geram fraqueza muscular (não dor) proximal. É uma medicação que pode alterar as enzimas musculares, é preferível optar por aquelas que possuem menos efeitos colaterais, como a rosuvastatina (melhor que sinvastatina).
Em casos moderados usa-se corticoide de 0,5-1 mg/kg; uma dose de 0,5 mg/kg é anti-inflamatória e uma dose de 1 mg/kg é imunossupressora. Em casos mais graves se faz pulso de metilprednisolona 1 grama por 3-5 dias (5 dias são para casos mais graves com acometimento pulmonar, sd. Anti-sintetase). Caso não haja resposta com o pulso em 4-5 semanas, associa-se a metilprednisolona, ciclosfamida (quando tem acometimento pulmonar), imunoglobulina, rituximab.
O tratamento de manutenção para certos pacientes é apenas o corticoide e tenta-se retirar aos poucos, se ele não aumenta a CpK faz-se o desmame bem lentamente. Se o paciente precisar tirar o corticoide mais rápido (ex: diabético – corticoide aumenta HAS, glicemia, risco de infecção, osteoporose), usa-se poupadores de corticoide, como metotraxato, azatioprina e mofetil; são usados também nos casos em que o paciente remite, tira-se o corticoide e ele piora. Para pacientes refratários (resistentes) associar: MTX + ciclosporina ou MTX/aza + mofetil; considerar tacrolimus, rituximab (principalmente), ciclofosmida, tocilizumab.
*OBS: uma CpK normal é em torno de 50-60, geralmente uma Cpk alta não será miopatia porque são raras, porém se ela insiste em aumentar, se provas inflamatórias estão alteradas, se há uma clínica suspeita realmente pode ser um caso de miopatia.

Outros materiais