FPM - Reumato 1 -Lupus

Prévia do material em texto

MEDCURSO + AULA DA JOARA + ARTIGO 
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/LupusEritematoso_Sistemico.pdf
Síndrome de Raynaud: mudança de cor das mãos – primária, quando não está relacionada a nenhuma patologia e secundária quando relacionada a doença (maioria reumática). 
Squeeze test +: compressão das metacarpofalangeanas, gerando dor – avaliar artrite.
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 
1. INTRODUÇÃO
É uma doença crônica, autoimune, com múltiplas apresentações clínicas. Geralmente acomete mulheres jovens, com gravidade variável e vários diagnósticos diferenciais.
Epidemiologia: início 16-50 anos, 9m:1h, afro-americanos e hispânico-americanos. Em homens a mortalidade é maior. Mortalidade precoce está relacionada a manifestações graves (renal e neuro) e a tardia é devido aterosclerose (risco cardiovascular aumentado devido ao estado inflamatório) e toxicidade de tratamento. Cursa com períodos de atividade e períodos de latência. 
2. FISIOPATOLOGIA 
Genética: mais de 100 genes, 10% de qualquer paciente com LES pode ter outro membro da família com a mesma doença. HLA DR2 e DR3. 
Indivíduos que possuem deficiência de complemento (C2 e C4) tem mais probabilidade de desenvolver lúpus. As células apoptóticas (células que sofreram morte celular, que expõe componentes do plasma na superfície da membrana, e devem ser “clareadas”, devendo ser retirada da circulação para dificultar a criação de autoanticorpos) ficam mais tempo no organismo. 
Epigenética (ex: hipometilação do DNA secundário a drogas);
Meio ambiente: 
· Raios UV exacerbam tanto manifestações cutâneas como sistêmicas, pois exercem efeitos imunogênicos nos queratinócitos cutâneos, induzindo a apoptose dessas células, promovem lesão direta no DNA e modificam as proteínas nucleares que serão expressas na membrana. Também aumentam a liberação de IL-1, IL-3, IL-6 e TNF-alfa;
· Tabagismo;
· Vírus (“trigger”) como epstein bar vírus, herpes vírus e citomegalovírus podem levar à doença. Podem promover modificações antigênicas e simular autoantígenos (mimetismo molecular).
Fatores hormonais: receptor de estrogênio-1, aumentam a atividade dos linfócitos B, sendo imunoestimulantes. A gestação pode piorar a doença. 
Medicações podem induzir uma demetilação do DNA, processo que permite a expressão exagerada de alguns genes. Geralmente está relacionado com uso de minociclina, procainamida, hidralazina e penicilina. Pode ter lúpus induzido por drogas, a síndrome melhora com a suspensão da medicação, é um quadro mais leve, anticorpos anti histona.
 Alteração da função do sistema imune, como a existência de receptores de reconhecimento de padrões moleculares anômalos (“TLR”), que são a base da imunidade inata e estão presentes em vários tipos celulares. Eles reconhecem padrões moleculares constantes em espécies de microrganismos. Ao entrarem em contato com esses padrões, desencadeiam a ativação do mecanismo de defesa inespecífico e imediato e também os específicos e tardios. 
3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Pode iniciar de forma aguda ou insidiosa, mas é uma doença crônica, remitente e recidivante. Sua apresentação pode revelar comprometimento de apenas um sistema orgânico, o que pode dificultar o diagnóstico. Independente da forma clínica, a maioria dos doentes tem períodos de exacerbações intercalados por períodos de relativa melhora ou inatividade. 
Manifestações gerais sistêmicas: febre, fadiga, linfoadenomegalia, anorexia, perda de peso.
Pele e mucosas: classificadas em específicas e não específicas, em função da presença ou não de dermatite de interface na biópsia de pele (infiltrado inflamatório distribuído ao longo da junção dermoepidérmica). 
· Específicas agudas: 
· Erupção malar ou “asa de borboleta”: nas bochechas e nariz, elevada, dolorosa, pruriginosa, precipitada por exposição solar. Pode persistir de horas a dias e é recorrente. Deve ter ausência de pápulas e pústulas e não acometimento dos sulcos nasolabiais. 
· Fotossensibilidade: surgimento de erupção cutânea eritematosa após exposição à luz solar, estão associadas à presença do anti-Ro. 
· Específicas subagudas: 
· Lúpus cutâneo subagudo: é uma entidade específica, que pode ou não estar associada ao lúpus sistêmico. São lesões eritematodescamativas difusas, não ulcerativas, predominando em membros superiores e parte superior do tronco. A face geralmente é poupada. Está associado à presença de anti-Ro. 
· Pode apresentar erupção papuloescamosa (lenticular) que simula psoríase ou lesões eritematoanulares, policíclicas, que simulam eritema anular centrífugo. 
· Há envolvimento do dorso das falanges de forma a poupar os nós articulares das interfalangianas, em espécie de “espelho” do sinal de Gottron da polimiosite. 
· Crônicas:
· Lúpus discoide, que pode ocorrer na ausência de sintomas sistêmicos. Predomina na face, pescoço, couro cabeludo e pavilhão auricular, caracterizada por placas eritematosas, infiltradas e hiperpigmentadas, que evoluem lentamente com uma cicatriz despigmentada e atrófica, principalmente no centro da lesão. Telangectasias, rolhas (ou plugs) foliculares e hiperceratose podem ser encontrados. Pode deixar cicatrizes e alopecia irreversível. 
· Paniculite de Kaposi: nódulos firmes e dolorosos no tecido subcutâneo, as vezes evoluindo com atrofia. Causado por vasculite das arteríolas do tecido adiposo, com formação de infiltrados mononucleares perivasculares. 
· Não específicas: 
· Alopecia não discoide: aumento das taxas de apoptose celular nos folículos pilosos.
· Vasculite cutânea: lesões purpúricas/petequiais ou lesões urticariformes. 
· Livedo reticular e telangiectasias: presença de vasoespasmo das arteríolas ascendentes da derme intercaladas com regiões onde essas arteríolas encontram-se dilatadas. 
· Fenômeno do Raynaud: vasoespasmo episódico das pequenas artérias digitais, manifestando palidez-cianose-rubor nos dígitos. É achado típico da esclerose sistêmica. 
· Lúpus bolhoso
· úlceras mucosas: palato, lábios, septo nasal, vagina, etc. são ulceras aftosas não dolorosas. 
Sintomas gastrointestinais e oftalmológicos:
· anorexia, náusea, vômito;
· ceratoconjuntivite seca (síndrome de Sjogren), associada ou não à xerostomia;
· vasculite retiniana: complicação grave mas menos frequente, pode causar amaurose por isquemia ou hemorragia. Presença de exsudatos algodonosos na fundoscopia;
· neurite óptica;
Musculares e articulares: 
· poliartralgia e poliartrite, sendo as artralgias transitórias. A artrite lúpica costuma seguir um padrão simétrico, distal e migratório, com sintomas durando 1-3 dias em cada articulação. Rigidez matinal é geralmente inferior a 1h. Articulações mais envolvidas são das mãos, punhos e joelhos. Tem pouco ou nenhum derrame articular. 
· Artrite é não erosiva, mas tem um padrão deformante (artropatia de Jaccoud) (frouxidão ligamentar, não é uma lesão fixa relacionada ao osso).
· Miosite é raro, fibromialgia (30%).
· Osteonecrose avascular deve ser suspeita em pacientes que apresentares dor persistente em poucas topografias articulares após a resolução de um quadro de poliartrite. Mecanismo é a obliteração de microvasos que suprem o osso medular, causando infarto. Esta relacionada a presença de anticorpos antifosfolipidios e ao uso de corticoesteroides. Osteoporose (pelo uso de corticoide que diminui formação óssea e aumento da reabsorção).
Cardiovasculares:
· Pericardite, leva a dor pericárdica e não costuma causar grandes repercussões. Derrame pericárdico (leve a moderado) é muito comum;
· Miocardite pode ser caracterizada com taquicardia sinusal sem outra causa aparente ou taquipneia aos esforços, associadas com aumento da área cardíaca no RX e alterações eletrocardiográficas específicas;
· Endocardite de Libman-Sacks é o depósito de imunocomplexo nas valvas cardíacas, principalmente na mitral. Pode causar insuficiência mitral e aórtica de grau leve a moderado, justificando o aparecimento de sopro orgânico;
· Aterosclerose. 
Pulmonares:
· Pleurite lupica é a mais comum, podendo ser unilateral ou bilateral (mais comum). É um exsudato com níveis de glicosegeralmente normais e complemento reduzido.
· Derrame pleural;
· Pneumonite pode cursar com febre, tosse, dispneia, hemoptise e radiografia de tórax com infiltrado alveolar difuso (principalmente em base). Responde bem aos corticoides. Causa mais comum de infiltrado é infecção (pneumonia);
· Hemorragia alveolar, hipertensão pulmonar. 
Psicológicas: 
· Maioria apresenta alguma disfunção cognitiva; 
· Demência lupica é a fase mais avançada;
· Psicose lúpica é geralmente manifestada no primeiro ano da doença com quadro de delirium, estado confusional, ilusões persecutórias, alucinações auditivas ou visuais e flutuação do nível de consciência
· Psicose induzida por corticoide costuma surgir durante as primeiras semanas de uso, em geral com doses acima de 40mg/dia. Deve testar retirando o medicamento;
· Relacionado ao anti-P.
Neurológicas:
· Cefaleia, convulsões;
· AVE isquêmico: trombose cerebral na síndrome do anticorpo antifosfolipidico, embolia cerebral na endocardite de Libman-Sacks, vasculite cerebral e embolia arterioarterial a partir da doença aterosclerótica carotídea ou vertebral. 
Hematologica: 
· Anemia (normo-normo – doença crônica ou hemolítica – anticorpos atacam as hemácias, aumenta LDH, reticulócitos),leucopenia, linfopenia, plaquetopenia
Renais:
· Constitui um dos 11 critérios classicamente utilizados para diagnóstico de LES;
· Evidenciado pelo achado de proteinúria >500 mg/24h ou >= 3 + no EAS e/ou identificação de cilindros celulares no sedimento urinário; 
· Glomérulos são os principais alvos, podendo ter hematúria isolada, cilindrúria, proteinúria isolada, síndrome nefrítica, GN rapidamente progressiva e síndrome nefrótica;
· Deposição de imunocomplexos de DNA/anti-DNA é a base fisiopatológica da nefrite lúpica; 
· Nefrite tubuloinstersticial aguda (NIA): insuficiência renal, oligúria, lombalgia, febre, piúria maciça, hematúria não dismórfica, proteinúria e cilindros piocitários. 
· Risco de insuficiência renal, exige tratamento rápido, monitorar urina, função renal, PA e presença de edema, espuma na urina (proteínas), biópsia renal. 
4. CLASSIFICAÇÃO 
Lúpus discoide 
Lúpus cutâneo subagudo
Lúpus eritematoso disseminado (sistêmico) com comprometimento de outros órgãos e sistemas 
Outras formas de lúpus eritematoso disseminado.
5. LABORATÓRIO
Célula LE: é o precursor do FAN, um neutrófilo ou macrófago da MO, com morfologia distinta pois está fagocitando debris nucleares. É positivo se encontra duas células LE, no lúpus ou doença do tecido conjuntivo. 
FAN: cultura de células de carcinoma de células escamosas de laringe. Não é um anticorpo e sim um teste que avalia a presença de um ou mais anticorpos. Significativo a partir de 1:160 (1:80 = negativo, falso positivo) – no medcurso está que é significativo acima de 1:80. Não é exame específico. Se der positivo, encaminhar para reumato para avaliação. 
Anticorpos
Antinucleares:
· anti-DNAds (presente em 70% dos casos, nefrite lúpica), anti-Sm (é o mais específico, presente em 30% casos), anti-P (psicose) : específicos do lúpus;
· anti-RNP – pensar em doença mista do tecido conjuntivo;
· Anti-Ro/SS-A: lúpus neonatal (bloqueio cardíaco congênito), Sjogren, subagudo, bloqueio cardíaco congênito;
· Anti-La/SS-B;
· Anti-histona: LES medicamentoso;
· Anti-coagulante lúpico e Anti-cardiolipina: Saaf;
Anticitoplasmático - anti-P: psicose lúpica
Anti-membrana: 
· Anti-linfócito
· Anti-eritrócito
· Anti-plaqueta
· Anti-fosfolipidio-beta-2-glicoproteína-I: é um anticoagulante endógeno, paciente com eventos trombóticos, abortos;
Complemento: cascata vai ser consumida, então diminui C3, C4, CH50, CH100), não é específico do lúpus, utilizado para seguimento junto com anti-DNA.
VHS e proteína C reativa estão aumentadas. 
6. DIAGNÓSTICO
7. TRATAMENTO
Tratamento visa o controle dos sintomas, a prevenção e/ou redução das complicações e o aumento da sobrevida do paciente. 
Prevenção: protetor solar várias vezes ao dia FPS 50, parar tabagismo, atividade física, controle de DM, HAS e DLP, triagem de câncer, anticoncepção evitando o estrógeno, vacinação (gripe e pneumocócica), inibidores da enzima conversora da angiotensina em nefrite lúpica (proteção renal importante para pacientes com proteinúria). 
O paciente deve ter repouso relativo, sendo 10h/noite de sono no mínimo, dependendo se a doença está ativa ou não. 
Anti-maláricos:
Hidroxicloroquina ou cloroquina são utilizados no controle das manifestações dermatológicas e atividade articular leve. Diminui os “flares” (atividade e recidiva) e permite “poupar” corticoides, além de terem efeito antitrombótico e hipolipemiante, o que ajuda a reduzir o risco cardiovascular. Usa na gestação. Deve-se fazer controle de fundo de olho inicialmente e depois anual (trimestral se usada a cloroquina), pois deposita na melanina – pele e olhos e a toxicidade retiniana é dependente da dose cumulativa. 
AINES:
São eficientes no controle das manifestações musculoesqueléticas e também atuam nas serosites. 
A meningite asséptica é um efeito colateral clássico, principalmente com ibuprofeno. Toxicidade hepática e renal devem ser suspeitadas quando houver elevação das aminotransferases e escórias nitrogenadas. Pode ter também HAS induzida ou agravada por AINES. O ideal é evita-los sempre que possível. Ao menor sinal de nefrite lúpica, devem ser interrompidos. 
Corticosteroides: 
Tópicos (hidrocortisona, triancinolona e betametasona) são usados para rash lúpico; intralesionais (lúpus discoide); orais (prednisona) e parenterais (metilprednisolona). 
Ação é dose-dependente. 
Paciente lúpico tem risco aumentado de osteoporose (pelo uso de corticoides e por pouca pratica de exercícios físicos e exposição solar. É recomendado reposição de cálcio e vitamina D. 
Suspensão abrupta pode levar à exacerbação da doença ou insuficiência suprarrenal aguda. 
Imunossupressores:
Metotrexato, azatioprina: introdutzidos quando não conseguir desmame do corticoide ou atividade moderada. Ciclofosfamida: pulso mensal na indução 
Biológico (anticorpos monoclonais que agem no alvo da doença): 
Belimumabe: inibe estimulador de linf B, usa em lúpus moderado que não responde aos imunossupressores, não consegue desmamar corticoide. Contraindicado na nefrite lupica e depressão ativa. 
SINDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLIPÍDICO (SAF)
1. INTRODUÇÃO 
É o aumento de risco de trombose ou perda fetal, arterial ou venoso. Na presença de lúpus anticoagulante (LAC) ou de anticardiolipina (aCL). 
2. CLASSIFICAÇÃO 
Primaria: não relacionada à outras doenças
Secundária: quando relacionada à outra doença reumatológica, geralmente lúpus. 
3. PATOGÊNESE
Multifatorial, componente genético (HLA). 
Anticorpos antifosfolípides se ligam as células endoteliais envolvidas na coagulação, interferem-no complexo da prot c ativada, se ligam as plaquetas e interferem na ativação do complemento.
Espectro clínico da SAF: 
· Anticorpos antifosfolípides positivos em assintomáticos
· Saf com eventos vasc
· Saf com eventos obstétricos
· Saf catastróficas (microtromboses em lugares diferentes, no mínimo 3)
· Anticorpos antifosfolipides com manifestações não trombóticas. 
4. CRITÉRIO DE CLASSIFICAÇÃO
Trombose: 1 ou + episódios de trombose arterial, venosa ou de pequeno vaso
Gestação: 1 ou + óbito de feto de morfo normal (>10 sem), 1 ou + prematura de morfo normal (<34 sem) por pré eclampsia grave, eclampsia ou insuficiência placentária, 3 ou + óbitos consecutivos <10 sem de gestação, sendo excluídas causas anatômicas e hormonais maternase alterações cromossomiais materno-paternas
Laboratorial: 2 vezes positivo com intervalo de 12 semanas. 
· Anticardiolipina: IgM ou IgG – médio (>= 40 GLP ou MPL) ou alto título (>=80 GPL ou MPL)
· Anticoagulante lúpico
· Antibeta-2-glicoproteína-1: IgM ou IgG positivo acima do percentil 99 do laboratório utilizado
· Pode dar negativo caso o paciente esteja com evento trombótico no momento. 
Manifestações não critério:
· Livedo é reticular (principalmente em coxa, não fecha). 
· Manifestação mais comum mas não é critério. 
· Associado a trombocitopenia· Anticoagulação não melhora
· Ulceras cutâneas: 
· Associação com anti-coagulante lúpico
· Dolorosas 
· Ulceras que cicatrizam com atrofia branco com halo pigmentado escuro - Vasculite livedoide 
· Nefropatia: 
· Biopsia renal tem alto risco
· Frequente, não tem tratamento específico
· Doença valvular cardíaca: 
· 1/3 tem 
· Maioria assintomática
· 5% evoluem com lesão grave, a mortalidade é alta da cirurgia, em muitos casos não é possível realizar cirurgia
· Disfunção cognitiva:
· Dificuldade de memória, déficit de atenção – provavelmente por microtromboses
· Trombocitopenia: 20-40%
· Não usar anticoagulante se estiver < 50000
SAF catastrófica: 
Trombose de três sítios distintos num período de até 1 semana, na presença de anticorpos antifosfolípides. 
Biopsia: trombo intravasc
Território microvasc
Insuf renal, SARA, AVC, necrose cutânea
Mortalidade alta
Tto: 
Diagnósticos diferenciais: 
Tratamento: 
Episodio agudo: anticoagulação plena com heparina ou heparina de baixo peso molecular
A longo prazo: varfarina – INR2-3 e episódios arteriais ou retrotrombose INR3-4
Gestação sem trombose prévia: AAS e heparina dose profilática
Gestação com trombose prévia: AAS e heparina dose plena
Primeira gestação sem clínica prévia (SAF não definida): AAS
Orientar dieta, alimentos interferem com warfarina (que tem vitamina K, alimentos escuros), medicações interferem com warfarina, evitar dar vit K se sangramento, controle de fatores de risco para aterosclerose (não fumar, evitar ac)