FPM - Reumato 9 - Osteoporose

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FPM – REUMATO 9 – OSTEOPOROSE
Referências: slides e áudio da aula
Caso Clínico: 
Dona Nair, caucasiana, 72 anos, previamente hígida, foi trazida pelo SAMU ao Pronto Socorro devido à queda da própria altura com queixa de dor intensa em quadril esquerdo e imobilidade. O interno que recebeu a paciente notou que o membro inferior esquerdo estava em rotação externa e suspeitou de fratura de fêmur. Ele prescreveu analgesia e exames gerais e rx de bacia e solicitou avaliação da ortopedia.
Medicação em uso: losartana 100 mg por dia; Puran 75 mcg por dia; Fluir 1 x dia (aerossol); Mometasona 1 x dia (aerossol)
AP: HAS, hipotireoidismo, asma (uso de corticoide oral nas crises). Refere peso de 47 kg e estatura de 160 cm (IMC 18,4).
 Hábitos: Nega etilismo e tabagismo. Bebe 1 garrafa de café por dia. Sedentária.
AF: Mãe teve fratura de fêmur aos 75 anos, Pai faleceu após IAM aos 60 anos.
Ao exame físico:
EF: fácies de dor
AR: FR 24
ACV: PA14x9
Extremidades: MIE (membro inferior esquerdo) em rotação externa e não consegue movimentar MIE.
O ortopedista solicitou sala cirúrgica para realizar fixação da fratura, sendo realizada artroplastia total de quadril esquerdo com sucesso. Prescreveu após profilaxia para TVP e TEP. Porém, no terceiro PO imediato, paciente evoluiu com Pneumonia e sepse. Permaneceu 5 dias em UTI porém, infelizmente, foi a óbito.
Comentários: É comum se deparar com idosos com fratura de fêmur na enfermaria. A fratura de colo de fêmur é uma fratura típica de osteoporose, geralmente o paciente cai da própria altura com baixo impacto, mas fratura o fêmur; não é comum ter fraturas de fêmur ao cair da própria altura, então é necessária uma investigação a cerca de fragilidade óssea nesses casos. No caso dessa paciente, alguns fatores importantes são: sexo feminino, idosa, branca, baio peso, faz uso de corticoide, hipotireoidismo, alta ingesta de café (ingesta máxima recomendada: até três xícaras pequenas por dia; aumento do café aumenta cafeína no organismo que consequentemente eleva a calciúria, perdendo cálcio – descalcificando; em longo prazo essa perda de cálcio é relevante), história familiar (mãe teve fratura de fêmur). A fratura em si não é o fator de maior gravidade, mas sim as morbidades e complicações que a fratura acarreta. 
OSTEOPOROSE
É uma doença da atenção primária, é tratada pelo médico na atenção primária e geralmente só se encaminham os pacientes que apesar de estarem em tratamento estão tendo fraturas, que não respondem a terapêutica estabelecida. Geralmente são encaminhados para o reumatologista, endocrinologista, ginecologista, ortopedista.
É uma doença muito prevalente, não tem como encaminhar todos os pacientes para especialistas.
Prevenção
Na prevenção da osteoporose é importante adquirir uma óssea satisfatória na infância e na adolescência (períodos de formação óssea), tendo uma ingesta de cálcio adequada (leite e derivados), praticando atividade física (atividades de impacto – corrida, musculação - estimulam ganho de óssea; caminhada ajuda a manter a massa óssea e assim diminui a perda). 
O osso esta sempre se refazendo, por volta dos 20 anos atinge-se o pico de massa óssea e a partir dos 40 anos se inicia o processo de perda de massa óssea e essa perda se perpetua até o final da vida. Observa-se que o pico de massa óssea alcançado na adolescência é muito importante. Alguns fatores influenciam esse pico, como: ingesta de cálcio (adolescência e adulto jovem), genética, metabolismo hormonal (principalmente para as mulheres que estão na amenorreia, quando há aumento do risco de osteoporose), peso corporal (magreza - pacientes com menor massa magra, provavelmente fizeram menos atividade física e assim ganharam menos massa óssea), exercício físico.
A todo momento os ossos estão se refazendo, com os osteoblasto produzindo osso e os osteoclastos reabsorvendo osso.
Definição
Osteoporose é uma doença caracterizada pela fragilidade óssea e alterações na sua microarquitetura, tem como desfecho clínico mais importante a ocorrência de fraturas por baixo impacto e afeta mais de 2 milhões de pessoas em todo o mundo.
Há dois tipos de ossos, o osso cortical e o trabecular, sendo a maior porção do esqueleto cortical (80%) e a menor parte trabecular (20%). Porém são nos ossos trabeculares que ocorre a maior parte do metabolismo ósseo, por isso são nesses ossos em que ocorrem as principais fraturas da osteoporose. Em um osso trabecular saudável existem muitas trabéculas, enquanto que nos ossos com osteoporose há uma redução significativa dessas traceculas.
A fragilidade óssea leva a fraturas por baixo impacto e esse quadro gera um alto custo para a sociedade. A osteoporose pode ser primária (idiopática) ou secundária (desencadeada por outra doença, medicações). Além disso, a primária pode ser divida em tipo 1 e 2, sendo a 1 pós-menopausa e a 2 senil.
Osteoporose primária - Tipo I
A mulher ao entrar na menopausa, é uma fase crítica, em que ela mais perde massa óssea (curva da massa óssea tem uma queda significativa e depois essa perda se mantém menos íngreme). Geralmente as mulheres iniciam a menopausa por volta dos 50 anos, apesar disso a Organização Mundial da Saúde recomenda a realização da densitometria óssea após os 60 anos. Entretanto se a pessoa já possui uma baixa massa óssea, aos 50 anos ela já pode desenvolver osteoporose. Portanto na maioria dos casos, a mulher entrando na menopausa, a pessoa detendo fatores de risco ou o indivíduo que já teve alguma fratura, nesses casos realiza-se a densitometria para avaliar a situação, mesmo que seja antes 60 anos.
A osteoporose tipo 1 é desencadeada por alta reabsorção óssea, decorrente de uma atividade osteoclástica acelerada, geralmente apresentada por mulheres mais jovens a partir de 50 anos. A massa óssea tem uma queda brusca quando a mulher inicia a menopausa e consequentemente há uma queda do estrógeno, após um tempo essa redução da massa óssea continua, porém de uma forma mais lenta. Quanto maior a redução óssea, maior são as chances de fratura.
Osteoporose primária - Tipo II
É a osteoporose senil ou de involução, na qual a reabsorção óssea está normal ou ligeiramente aumentada, associada a uma atividade osteoblástica diminuída, com formação óssea reduzida – mais frequente nas mulheres mais idosas, a partir dos 70 anos, e também no homem. As células envelhecem e assim produzem menos ossos.
As causas para a osteoporose secundária são diversas, como: hipercortisolismo (endógeno ou exógeno; corticoide), hiperparatireodismo primário ou secundário, hipertireoidismo, acromegalia, neoplasias do sistema hematopoético, cirrose biliar primária, doenças inflamatórias intestinais, doença celíaca, pós-gastrectomia, homocistinúria, hemocromatose, doenças reumáticas inflamatórias (AR, Epa, Lúpus).
A principal causa medicamentosa é o corticoide, por isso ao prescrever essa classe de medicamento precisa-se repor cálcio e vitamina D para todo mundo. O corticoide diminui a ação osteoblástica e aumenta a ação osteoclástica, agindo nas duas vias (reduz produção óssea e aumenta sua reabsorção). O uso de mais de 5mg por mais de 3 meses requer suplementação de cálcio e vitamina D, o uso de corticoide por até duas semanas não requer reposição dessas substâncias.
Epidemiologia
É a doença óssea mais comum. A partir dos 50 anos, 30% das mulheres e 13% dos homens poderão sofrer algum tipo de fratura por osteoporose ao longo da vida. Em mulheres caucasianas, 1 a cada 2 terão uma fratura relacionada a osteoporose. Após a fratura de fêmur, apenas 40% voltam ao nível de independência pré-fratura (idosos ficam com medo de andar, de fazer exercícios e ao reduzir as atividades físicas perdem mais massa óssea, aumentando os ricos de uma nova fratura).
Esse quadro gera um alto custo para a sociedade, após a fratura parcela significativa dos idosos ficam dependentes, cirurgias de próteses são caras, podem ficar acamados, adquirem pneumonia (principal causa de morte dos idosos).
Complicações
A fratura de fêmur é a complicação mais temida na osteoporose. Ela possui uma mortalidadede 8-36% em 1 ano, mais em homens. Aumenta 2,5x a chance de outras fraturas, o ato de ter fraturado é o principal fator de risco para uma nova fratura. Pode levar a infecções, trombose (TVP, TEP), falha de fixação, necrose avascular, luxação da prótese.
Fratura não é relacionado ao idoso, é algo associado à osteoporose, não é porque a pessoa é idosa que ela irá ter fraturas.
Propedêutica
Esses pacientes serão identificados através da história clínica e exame físico, buscando identificar fatores de risco para o desenvolvimento da osteoporose, avaliar cifose (paciente com hipercifose tem maiores chances de desenvolver a doença, por achatamento de vertebras, fazendo fraturas assintomáticas) e perda de estatura (paciente que perde mais de 4 centímetros da sua altura de jovem ou perdeu 2 centímentros em um ano, é uma perda significativa).
Avalia-se também os exames laboratoriais do paciente no que diz respeito ao metabolismo ósseo e seus exames gerais como um todo. Analisa-se os exames de imagem, como a densitometria e radiografia de coluna toraco-lombar (perfil).
· Exame físico: avaliar IMC, cifose, perda de estatura (> 4 cm comparando com 25 anos, >2 cm no último ano)
· Exames laboratoriais: avaliar a existência de hipercalcemia (hiperparatiroidismo primário, metástases óssea), hipocalcemia (deficiência de vitamina D, hipoparatireoidismo), fosfatase alcalina (é um marcador de atividade óssea, quando esse metabolismo ósseo está acelerado geralmente eleva-se esse marcador; doença de paget, osteomalácia), 25 OH-vitamina D (deficiência de vitamina D, osteomalácia), fósforo (osteomalacia, oncogênico), calciúria (há pacientes que possuem hipercalciúria idiopática, então considera-se até 4 mg/Kg normal; se está maior que o normal, inicia-se a medicação – hidroclorotiazida para reter cálcio; hieprcalciúria, deficiência de vitamina D), PTH intacta (hormônio que controla o cálcio – se calcemia diminui, PTH retira cálcio do osso para manter calcemia; hiperparatiroidismo primário ou secundário), LH, testosterona, FSH, estrégeno (hipogonadismo), eletroforese de proteínas (mieloma múltiplo), anti-endomício e anti-transglutaminase (doença celíaca), creatinina e clearance de creatinina (insuficiência real), enzimas hepáticas (insuficiência hepática), hemograma + VHS (doenças crônicas).
· Exames para avaliar o seguimento e resposta ao tratamento: CTX (marcador de reabsorção óssea - diminui 30% com tratamento antirreabsortivo), P1NP (marcador de formação óssea: aumenta 40% com tratamento – anabólico).
· Densitometria óssea: normal= DMO > ou = -1 DP T-score; osteopenia= -2,5 < DMO < -1 T-score; osteoporose= DMO < ou = -2,5 T-score; osteoporose estabelecida= DMO < ou = -2,5 T-score + fratura por fragilidade óssea. É um exame com menos radiação, que mede a densidade óssea, realiza-se essa medição no fêmur e na coluna vertebral (padrão; em alguns casos se faz também de antebraço, como é osso cortical não é o local ideal para se fazer o exame). O valor T e o valor Z, são os desvios padrões em relação a população. O Z é quando se compara com a população da mesma idade e o T quando se compara a população idosa, usa-se ou o valor T ou o Z; se o paciente for idoso ou estiver na menopausa compara-se com o valor T; se o paciente é jovem compara-se com o valor Z. Irá analisar a densidade de L1 a L4, terá a densidade de cada uma e uma média das 4 vertebras. No fêmur é dada a densidade de dois sítios- colo e o total. Caso dê osteoporose no fêmur e osteopenia da coluna, o laudo será dado baseado no pior sítio, então esse paciente tem osteoporose. O exame já vem com o laudo, porém é recomendável que o médico revise os dados para ver se a densidade de um sítio é muito diferente da de outro sítio, tendo um desvio muito grande retira-se a densidade da vértebra que está destoado da maioria e faz-se o cálculo sem ela (ela pode estar com uma artrose significativa) para evitar diagnósticos errados. Para cada desvio padrão abaixo da media eleva-se 1,5-3 vezes o risco de fraturas osteoporóticas, dependendo do sítio ósseo analisado (quanto maior o desvio maior são as chances de fratura).
· Diagnóstico de osteoporose é dado através da densitometria óssea ou através de uma fratura típica do paciente.
Fatores de risco para osteoporose e fraturas
História pessoal de fratura na vida adulta (indica fragilidade), história de fratura em parente de 1° grau (pai e mãe já tendo fraturado o fêmur e filha possui osteopenia, trata-se como osteoporose), história atual de tabagismo (ingesta de muito café também é fator de risco), baixo peso (< 57 kg) ou IMC < 18,5, uso de glicocorticoide (> 5 mg/dia, 3 meses), idade avançada, deficiência de estrógeno (menopausa < 40 anos, perda de massa óssea inicia muito cedo; a reposição hormonal protege essa perda óssea acentuada), baixa ingestão de cálcio durante a vida, atividade física inadequada (maioria sedentária, tendo um pico de massa óssea reduzido), alcoolismo (> 3 doses álcool/dia), quedas recentes (90% fratura quadril – quedas, maioria causada por fraqueza muscular, hipotensão postural), demência, déficit de visão, saúde fragilizada.
Fraturas típicas de osteoporose: de fêmur, coluna vertebral e de punho.
Medicações – fatores de risco 
São fármacos que ajudam na perda de massa óssea, como: inibidores de aromatase (anastrozol), análogos de GnRH, terapia antirretroviral, medroxiprogesterona, anticonvulsivantes, anticoagulantes (heparina), tamoxifeno, inibidores seletivos da receptação de serotonina, inibidores da bomba de próton.
Fraturas vertebrais
O mais é comum são as fraturas de região anterior, depois de porção media e posterior da vertebra. Para pacientes com osteoporose o recomendável é a realização anual de raio-x de coluna, para avaliar a existência de alguma fratura nova. Se o paciente faz tratamento e mesmo assim ele esta fraturando, é necessário trocar o tratamento ou avaliar se o paciente de fato aderiu ao tratamento.
Após primeira fratura vertebral, o risco de ter fraturas vertebrais subsequentes aumenta de duas a quatro vezes.
Tratamento 
Primeiro analisa-se qual é o quadro do paciente, se ele possui osteoporose ou se é uma osteopenia, pela densitometria óssea e pela existência de fraturas. Avalia-se também o risco do paciente fraturar, observando os fatores de riso e avaliando a necessidade de entrar com alguma medicação ou não.
· Indicações de tratamento: mulheres pós-menopausadas e homens acima de 50 anos; existência de fraturas vertebrais (clínica ou morfométrica) ou de quadril; DMO T-scores < -2,5 no colo de fêmur, coluna lombar e quadril total.
· Osteopenia- usar FRAX (T-score: -1 a -2,5 DP colo de fêmur, fêmur total, coluna lombar): O FRAX disponibiliza o risco do paciente fraturar o quadril e a coluna vertebral, e calcula-se o risco do paciente fraturar em 10 anos. Se a probabilidade de fratura relacionada a OP > ou = 20% ou probabilidade de fratura de quadril em 10 anos for > ou igual 3% (baseado no modelo da OMS do risco absoluto de fratura adaptada pelo país); nesses casos geralmente receita-se o bifosfonato. O FRAX Brasil é uma ferramenta disponível via internet e ela disponibiliza um questionário para se analisar o risco de fraturas. Caso o paciente tenha osteoporose ele já receberá o tratamento (cálcio, vitamina D, bifosfonato), agora se ele possui osteopenia trata-se com cálcio e vitamina D e analisa-se se é necessário ou não o anti-absortivo (se ele possuir fatores de risco importantes é provável que se prescreva o bifosfonato).
· Na prática se o paciente possui muitos fatores de risco, acrescenta-se o bifosfonato devido o risco de fratura, além do cálcio e da vitamina D já prescritos.
· Recomendações da terapia farmacológica de acordo com o T-score (AACE): se o desvio padrão for acima de -2,5 sem fator de risco ou se for acima de -1,5 com fator de risco; nesses casos também se administra bifosfonato. Sendo os desvios menores do que os citados acima pode-se recomendar apenas cálcio e vitamina D e acompanhar o risco de fratura.
Há também as intervenções não farmacológicas e de modificaçãode fator de risco. As orientações gerais de modificação de estilo de vida são:
· Parar de fumar, limitar o consumo de álcool, dieta com restrição de sódio (hipercalciúria), ingestão adequada de cálcio e vitamina D, programa de exercícios.
· Atividade física: exercícios físicos resistidos, supervisionados, principalmente que envolvam fortalecimento de quadríceps (para diminuir risco de queda) e exercícios com suporte do próprio peso devem ser recomendados para pacientes na pós-menopausa com diagnóstico de osteoporose ou osteopenia, uma vez que se encontram associados com redução do número de quedas. Exercícios aeróbicos, musculação e alongamento são essenciais, porém se o paciente possui um histórico de fraturas e altas chances de fraturar novamente recomenda-se a realização de exercícios na água, mesmo não tendo um ganho de massa óssea importante.
· Evitar sedativos de longa duração, atentar para a hipotensão (diuréticos), orientação-postura, evitar quedas.
· Não encerar o assoalho, evitar tapetes e fios soltos, preferir pisos antiderrapantes, instalar luzes nos corredores junto ao chão para andar à noite, evitar pequenos degraus entre os ambientes, não guardar objetos em prateleiras altas, não colocar carpetes ou pisos lisos nas escadas e usar corrimão dos dois lados, colocar barras de segurança na banheiro.
· Estudos apontam que a prática de exercício físico reduz o risco de quedas, fraturas relacionadas a quedas, fatores de risco para quedas e fraturas. Para esses pacientes orientar exercícios de equilíbrio, resistidos e atividades com pesos.
Em relação as drogas utilizadas na prevenção e tratamento da osteoporose:
· Drogas anti-catabólicas ou anti-reabsortivas: bifosfonatos (no SUS tem disponível o alendronato, é um bifosfonato, anti-reabsortivo=inibe a reabsorção óssea, é como se o osso ficasse estagnado), denosumbe (é um biológico injetável, usado a cada 6 meses subcutâneo), terapia hormonal, SERM, calcitonina
· Drogas anabólicas ou pró-formadores: teriparatida (subcutâneo diário; usado por dois anos e depois retorna-se ao tratamento com bifosfoato; é um hormônio recombinante do PTH, usado geralmente quando o paciente tem falha do tratamento, ele continua a fraturar mesmo usando bifosfonato)
· Droga com duplo mecanismo de ação: ranelato de estrâncio
· Necessidades diárias de cálcio: para mulheres sadias > 50 anos recomenda-se 1200mg/dia; para mulheres com osteoporose, em uso de glicocorticoides, grávidas, amamentando e acima de 50 anos recomenda-se 1500 mg/dia. 
· Trabalhos retificam que a administração de cálcio precisa ser feita na dose certa, se indicar pouco cálcio o paciente irá perder osso, se indicar cálcio em excesso aumenta-se o risco cardiovascular (o cálcio em excesso se deposita nas artérias, aumenta a aterosclerose e assim eleva o risco cardiovascular). A recomendação mais atual é ofertar o cálcio pela dieta, 1000-1500 mg/dia, buscar prescrever leite (2 a 4 copos diários), iogurte, queijo; caso o paciente não tolere ou não alcance o cálcio diário necessário, suplementa-se a quantidade que faltar ou toda a quantidade se ele não conseguir fazer ingesta desses alimentos. No SUS está disponível o carbonato de cálcio (600 mg, geralmente recomenda-se dois comprimidos por dia, tomar um comprimido pela manhã e outro pela tarde, longe das refeições).
· Carbonato e fosfato tribásico de cálcio são os que contêm a maior biodisponibilidade de cálcio, cerca de 40%. Citrato de cálcio apresenta menor biodisponibilidade de cálcio (21%) e são necessários mais comprimidos para se atingir a dose desejada. É uma opção aos pacientes com nefrolitíase ou com antecedentes de cirurgia gástrica (gastrectomias) ou bariátrica.
· Vitamina D: ao fazer a reposição, o paciente diminui as chances de fratura. Geralmente prescreve-se 1000 Unidades/dia; comprimidos de calciferol possuem 7000 Unidades, então recomenda-se 1 comprimido por semana.
· Na osteoporose e na osteopenia, o ideal é que o nível de vitamina D do paciente seja igual ou superior a 30 ng/ml. Quando o nível está abaixo de 20 ng/ml faz-se reposição, há comprimidos de 50000 U prescritos para 1 vez por semana por 3 meses para que esse nível se eleve; após alcançar o nível desejado mantém-se a dose habitual de 1000 U/dia, essa dose apenas mantém o nível de vitamina D que o paciente já tem, não elevando esse nível.
· Objetivo do tratamento da osteoporose: não fraturar. Para os pacientes que possuem osteoporose ou osteopenia, essas reposições são para o resto da vida.
Precisa-se ter cuidado na prescrição de cálcio e vitamina D. Para pacientes com hipercalciúria (> 4 mg/kg/24 hrs) e história de litíase renal, pode-se associar tiazídicos (hidroclorotiazida- meio comprimido por dia, na parte da manhã).
Em relação a farmacologia anti-reabsortiva, os principais bifosfonato são:
· Alendronato: a dose é de 70 mg/sem (10 mg/dia) via oral, em jejum, engolir com água e não pode deitar em 30 minutos para evitar esofagite, e só comer após 30 min também, são fármacos pouco reabsorvíveis por isso tem-se que muito cuidado na administração; reduz o risco de fratura vertebral, não vertebral e de quadril; efeitos colaterais são esofagites, mialgias, fraturas atípica; indicado para prevenção e tratamento.
· Risedronato: dose de 35 mg/sem ou 5 mg/dia ou 50 mg/mês via oral, em jejum, com água, comer após 30 min, não deitar; reduz risco de fratura vertebral, não vertebral, quadril; efeitos colaterais são esofagite e mialgias; recomendado para prevenção e tratamento; possui um custo maior.
· Ibandronato: dose de 150 mg/mês via oral, jejum, com água, comer após 30 min, não deitar; reduz risco de fratura vertebral e não vertebral; como efeitos colaterais na primeira dose tem-se mialgias, artralgia, febre; indicado para prevenção e tratamento; não reduz fratura de quadril.
· Ácido Zoledrânico: dose de 5 mg/ano EV; reduz risco de fratura vertebral, não vertebral e de quadril; efeitos colaterais na primeira dose são mialgia, artalgia, febre e no geral fibril, atrial, ONM (osteonecrose de mandíbula); aprovado para prevenção e tratamento; indicações: intolerância gastrointestinal, má absorção, comprometimento esofágico, fratura com outros bifosfonatos.
Como fármaco anti-absortivo biológico, tem-se o ANTI-RANKL (anticorpo monoclonal humano):
· Denosumabe: dose de 60 mg/6 meses, subcutâneo; reduz risco de fratura vertebral, não vertebral e de quadril; tem como efeitos colaterais eczema (aumenta risco de infecção de pele), celulite, ONM; indicado para o tratamento; indicações: intolerância gastrointestinal, má absorção, comprometimento esofágico, fratura com outros bifosfonatos, clearance creatinina < 30 ml/min; é um dos que mais se ganha massa óssea; alto custo; ao suspender ele precisa-se entrar com algum bifosfonato imediatamente, se não perde toda a massa óssea ganhada com o tratamento e fraturar. Consegue fazer com que o osteoblasto se perpetue mais, aumenta a sua sobrevida, aumentando assim a massa óssea.
Em relação aos efeitos adversos dos bifosfonatos/denosumabe: fratura de fêmur atípica, é muito raro (o benefício compensa o risco). A longo prazo pode-se levar ao espessamento da camada cortical do osso e levar a uma fratura de dáfise; geralmente são pacientes com dor no meio da perna e que fazem uso bifosfonato, nesses casos é necessário a realização de raio-x bilateral, para analisar se há espessamento e risco de fraturar. Caso haja espessamento e risco de fratura, suspende-se a medicação. Características desse quadro:
· Características maiores: diáfise fêmur ou abaixo do trocantermenor, configuração transversal ou oblíqua curta, fratura não comunicativa, fratura completa (ambas corticais, espículas) ou fratura incompleta (córtex lateral).
· Características menores: reação periosteal localizada no córtex lateral; aumento generalizado na espessura cortical diáfise, bilateral, cicatrização retardada, co-morbidades (aumentam o risco: artrite reumatoide, diabetes mellitus, deficiência de vitamina D, hipofosfatemia), medicações (bifosfonatos, glicocorticoides, inibidores da bombade prótons).
· É uma reação rara na população geral, mais comum em pacientes que usam bifosfonatos orais a longo prazo. O risco de fratura de fêmur atípica é muito menor do que fratura de quadril se ele não tratar.
· Nesses casos na biópsia óssea encontra-se baixo turnover, ausência de dupla marcação com tetraciclina, ausência de osteoclastos.
· Na fratura de fêmur atípica o tratamento é parar o bifosfonato, adequar cálcio e vitamina D, teriparatida (hormônio recombinante que irá estimular a recombinação óssea), fixação intramedular profilática.
Outro efeito colateral muito temido é a osteonecrose de mandíbula – área de osso exposta na região maxilofacial, características:
· Evolui sem cicatrização, período de 8 semanas ou mais
· Sintomática ou assintomática
· Uso de bifosfonato EV ou denosumabe
· Evitar manipulação dentária
· É muito raro
Outros sintomas colaterais diversos dos bifosfonatos:
· Sintomas gripais (principalmente os EV): febre, mialgia, artralgia, náuseas; geralmente orienta-se o uso de paracetamol.
Outras medicações anti-reabsortivas:
· Raloxifeno: dose de 60 mg/dia via oral; reduz risco de fraturas vertebrais; como efeitos colaterais: fogacho, náusea, câimbras, tromboembolismo e previne câncer de mama; indicado para prevenção e tratamento
· Estrógeno (conjugado equino): dose de 0,3-1,25 mg/dia via oral; reduz risco de fratura vertebral, não vertebral, de quadril (0,625 mg); como efeitos colaterais: câncer de mama, doença cardiovascular, tromboembolismo e melhora dos sintomas do climatério; usado na prevenção.
· Calcitonina: dose de 100-200 U subcutâneo ou nasal; reduz risco de fratura vertebral; como efeitos colaterais: congestão nasal, náusea e melhora dor; usado no tratamento.
Fármacos pró-formadores:
· Teriparatina (PTH 1-34): dose de 20 U/dia subcutâneo; reduz risco de fratura vertebral e não-vertebral; como efeitos colaterais tem a hipercalcemia, náusea e câimbras; indicado para tratamento de pacientes com osteoporose grave (T-score < -3), múltiplas fraturas vertebrais, resposta inadequada com bifosfonatos, OPIG grave e fratura atípica.
· Ranelato de Estrâncio: saiu do mercado em janeiro, por ter aumentado o risco de infarto; era uma boa opção para pacientes com artrose/osteoartrite de joelho.
A duração da terapia:
· Terapia hormonal: usar menor tempo possível, para obter menor efeito colateral
· Raloxifeno: dados de eficácia de tratamento – 5 anos
· Bifosfonatos (5-10 anos): questionamento – supressão excessiva do turnover ósseo; antigamente usava-se por dez anos e fazia-se uma pausa e depois de um tempo recomeçava-se o tratamento, porque o uso de bifosfonato a longo prazo deixa o osso estagnado, a pausa seria para o osso “respirar”. Atualmente, para os bifosfonatos EV, recomenda-se a administração por 3 anos consecutivos e então faz-se uma reavaliação; caso tenha um risco de fratura alto continua-se com o fármaco; se o risco de fratura estiver reduzido faz-se uma pausa do remédio e depois d 2 anos reavalia-se novamente. Quando o bifosfonato utilizado é o via oral, seu uso é feito por 5 anos consecutivos e reavalia-se o paciente, interrompe o uso do fármaco por 2 anos e reavalia-se, se o risco de fratura for muito alto não interrompe o tratamento.
· Denosumabe: 5 anos (8 anos).
· Teraparatida: 18 a 24 meses, após esse período inicio com o bifosfonato.
Seguimento
Anualmente acompanha-se os fatores de risco (fratura, quedas); a parte laboratorial do metabolismo ósseo –cálcio, fosfato, vitaminaD, PTH, Falc- e calciúria se hipercalciúria; mede-se altura; densitometria (se estável/osteopenia- sem mudança na medicação- a cada dois anos) ; raio-x de coluna torácica e lomba e raio-x de quadril (principalmente nos pacientes com queixa).