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FPM - Reumato 9 - Osteoporose

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de 8-36% em 1 ano, mais em homens. Aumenta 2,5x a chance de outras fraturas, o ato de ter fraturado é o principal fator de risco para uma nova fratura. Pode levar a infecções, trombose (TVP, TEP), falha de fixação, necrose avascular, luxação da prótese.
Fratura não é relacionado ao idoso, é algo associado à osteoporose, não é porque a pessoa é idosa que ela irá ter fraturas.
Propedêutica
Esses pacientes serão identificados através da história clínica e exame físico, buscando identificar fatores de risco para o desenvolvimento da osteoporose, avaliar cifose (paciente com hipercifose tem maiores chances de desenvolver a doença, por achatamento de vertebras, fazendo fraturas assintomáticas) e perda de estatura (paciente que perde mais de 4 centímetros da sua altura de jovem ou perdeu 2 centímentros em um ano, é uma perda significativa).
Avalia-se também os exames laboratoriais do paciente no que diz respeito ao metabolismo ósseo e seus exames gerais como um todo. Analisa-se os exames de imagem, como a densitometria e radiografia de coluna toraco-lombar (perfil).
· Exame físico: avaliar IMC, cifose, perda de estatura (> 4 cm comparando com 25 anos, >2 cm no último ano)
· Exames laboratoriais: avaliar a existência de hipercalcemia (hiperparatiroidismo primário, metástases óssea), hipocalcemia (deficiência de vitamina D, hipoparatireoidismo), fosfatase alcalina (é um marcador de atividade óssea, quando esse metabolismo ósseo está acelerado geralmente eleva-se esse marcador; doença de paget, osteomalácia), 25 OH-vitamina D (deficiência de vitamina D, osteomalácia), fósforo (osteomalacia, oncogênico), calciúria (há pacientes que possuem hipercalciúria idiopática, então considera-se até 4 mg/Kg normal; se está maior que o normal, inicia-se a medicação – hidroclorotiazida para reter cálcio; hieprcalciúria, deficiência de vitamina D), PTH intacta (hormônio que controla o cálcio – se calcemia diminui, PTH retira cálcio do osso para manter calcemia; hiperparatiroidismo primário ou secundário), LH, testosterona, FSH, estrégeno (hipogonadismo), eletroforese de proteínas (mieloma múltiplo), anti-endomício e anti-transglutaminase (doença celíaca), creatinina e clearance de creatinina (insuficiência real), enzimas hepáticas (insuficiência hepática), hemograma + VHS (doenças crônicas).
· Exames para avaliar o seguimento e resposta ao tratamento: CTX (marcador de reabsorção óssea - diminui 30% com tratamento antirreabsortivo), P1NP (marcador de formação óssea: aumenta 40% com tratamento – anabólico).
· Densitometria óssea: normal= DMO > ou = -1 DP T-score; osteopenia= -2,5 < DMO < -1 T-score; osteoporose= DMO < ou = -2,5 T-score; osteoporose estabelecida= DMO < ou = -2,5 T-score + fratura por fragilidade óssea. É um exame com menos radiação, que mede a densidade óssea, realiza-se essa medição no fêmur e na coluna vertebral (padrão; em alguns casos se faz também de antebraço, como é osso cortical não é o local ideal para se fazer o exame). O valor T e o valor Z, são os desvios padrões em relação a população. O Z é quando se compara com a população da mesma idade e o T quando se compara a população idosa, usa-se ou o valor T ou o Z; se o paciente for idoso ou estiver na menopausa compara-se com o valor T; se o paciente é jovem compara-se com o valor Z. Irá analisar a densidade de L1 a L4, terá a densidade de cada uma e uma média das 4 vertebras. No fêmur é dada a densidade de dois sítios- colo e o total. Caso dê osteoporose no fêmur e osteopenia da coluna, o laudo será dado baseado no pior sítio, então esse paciente tem osteoporose. O exame já vem com o laudo, porém é recomendável que o médico revise os dados para ver se a densidade de um sítio é muito diferente da de outro sítio, tendo um desvio muito grande retira-se a densidade da vértebra que está destoado da maioria e faz-se o cálculo sem ela (ela pode estar com uma artrose significativa) para evitar diagnósticos errados. Para cada desvio padrão abaixo da media eleva-se 1,5-3 vezes o risco de fraturas osteoporóticas, dependendo do sítio ósseo analisado (quanto maior o desvio maior são as chances de fratura).
· Diagnóstico de osteoporose é dado através da densitometria óssea ou através de uma fratura típica do paciente.
Fatores de risco para osteoporose e fraturas
História pessoal de fratura na vida adulta (indica fragilidade), história de fratura em parente de 1° grau (pai e mãe já tendo fraturado o fêmur e filha possui osteopenia, trata-se como osteoporose), história atual de tabagismo (ingesta de muito café também é fator de risco), baixo peso (< 57 kg) ou IMC < 18,5, uso de glicocorticoide (> 5 mg/dia, 3 meses), idade avançada, deficiência de estrógeno (menopausa < 40 anos, perda de massa óssea inicia muito cedo; a reposição hormonal protege essa perda óssea acentuada), baixa ingestão de cálcio durante a vida, atividade física inadequada (maioria sedentária, tendo um pico de massa óssea reduzido), alcoolismo (> 3 doses álcool/dia), quedas recentes (90% fratura quadril – quedas, maioria causada por fraqueza muscular, hipotensão postural), demência, déficit de visão, saúde fragilizada.
Fraturas típicas de osteoporose: de fêmur, coluna vertebral e de punho.
Medicações – fatores de risco 
São fármacos que ajudam na perda de massa óssea, como: inibidores de aromatase (anastrozol), análogos de GnRH, terapia antirretroviral, medroxiprogesterona, anticonvulsivantes, anticoagulantes (heparina), tamoxifeno, inibidores seletivos da receptação de serotonina, inibidores da bomba de próton.
Fraturas vertebrais
O mais é comum são as fraturas de região anterior, depois de porção media e posterior da vertebra. Para pacientes com osteoporose o recomendável é a realização anual de raio-x de coluna, para avaliar a existência de alguma fratura nova. Se o paciente faz tratamento e mesmo assim ele esta fraturando, é necessário trocar o tratamento ou avaliar se o paciente de fato aderiu ao tratamento.
Após primeira fratura vertebral, o risco de ter fraturas vertebrais subsequentes aumenta de duas a quatro vezes.
Tratamento 
Primeiro analisa-se qual é o quadro do paciente, se ele possui osteoporose ou se é uma osteopenia, pela densitometria óssea e pela existência de fraturas. Avalia-se também o risco do paciente fraturar, observando os fatores de riso e avaliando a necessidade de entrar com alguma medicação ou não.
· Indicações de tratamento: mulheres pós-menopausadas e homens acima de 50 anos; existência de fraturas vertebrais (clínica ou morfométrica) ou de quadril; DMO T-scores < -2,5 no colo de fêmur, coluna lombar e quadril total.
· Osteopenia- usar FRAX (T-score: -1 a -2,5 DP colo de fêmur, fêmur total, coluna lombar): O FRAX disponibiliza o risco do paciente fraturar o quadril e a coluna vertebral, e calcula-se o risco do paciente fraturar em 10 anos. Se a probabilidade de fratura relacionada a OP > ou = 20% ou probabilidade de fratura de quadril em 10 anos for > ou igual 3% (baseado no modelo da OMS do risco absoluto de fratura adaptada pelo país); nesses casos geralmente receita-se o bifosfonato. O FRAX Brasil é uma ferramenta disponível via internet e ela disponibiliza um questionário para se analisar o risco de fraturas. Caso o paciente tenha osteoporose ele já receberá o tratamento (cálcio, vitamina D, bifosfonato), agora se ele possui osteopenia trata-se com cálcio e vitamina D e analisa-se se é necessário ou não o anti-absortivo (se ele possuir fatores de risco importantes é provável que se prescreva o bifosfonato).
· Na prática se o paciente possui muitos fatores de risco, acrescenta-se o bifosfonato devido o risco de fratura, além do cálcio e da vitamina D já prescritos.
· Recomendações da terapia farmacológica de acordo com o T-score (AACE): se o desvio padrão for acima de -2,5 sem fator de risco ou se for acima de -1,5 com fator de risco; nesses casos também se administra bifosfonato. Sendo os desvios menores do que os citados acima pode-se recomendar apenas cálcio e vitamina D e acompanhar o risco de fratura.
Há também as intervenções não farmacológicas e de modificação