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PRÉ-NATAL DE RISCO HABITUAL

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PRÉ-NATAL DE RISCO HABITUAL 
A gestação é um dos primeiros motivos de consulta na APS. Um pré-natal adequado deve 
começar precocemente (em torno da 10ª semana de IG). 
Após o diagnóstico de gestação é importante proporcionar um espaço para que a mulher possa 
manifestar seus sentimentos e expectativas em relação a essa nova situação. É preciso 
compreendê-la dentro do contexto familiar e social, identificar o momento atual do ciclo de vida 
da família (se o casal planejava a gestação, se usava algum método anticoncepcional, como a 
notícia está sendo recebida) → MCCP: a experiência do usuário com a notícia. 
Ao médico de família e comunidade cabe acompanhar a gestação de baixo risco. No entanto, a 
cada consulta, novos dados surgirão, podendo, a qualquer momento, a gestante apresentar 
situações de risco que impliquem a necessidade de ser referenciada. Assim, é importante que 
haja um sistema de referência consolidado para pré-natal de alto risco e que esteja o mais 
integrado possível com a atenção primária (sistema de referência e contrarrefrência). A 
manutenção do vínculo com o médico nesse período crítico em que a gestação é de risco se 
torna fundamental, com apoio emocional e esclarecimentos sobre o que está sendo proposto 
pelos especialistas. 
O ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL 
É o conjunto de consultas programas da mulher gestante com o MFC e sua equipe, objetivando 
o nascimento de um bebê saudável com risco mínimo para a mãe. Um pré-natal adequado 
conterá: 
• Estimativa precoce e precisa da IG; 
• Identificação de situações de risco e complicações; 
• Avaliação contínua do estado de saúde da mãe e do feto; 
• Intervenções que visem prevenir ou minimizar a morbidade; 
• Educação e comunicação com a gestante e sua família; 
Um pré-natal adequado deve começar precocemente – em torno da 10ª semana de IG –, para 
garantir o maior número de ações preventivas, permitindo a identificação precoce de uma 
gravidez de maior risco e possibilitando o desenvolvimento de um plano individualizado para 
acompanhar a gestante. O percentual de gestantes que iniciam o pré-natal no primeiro trimestre 
é considerado um indicador de avaliação da qualidade da atenção prestada. 
O DIAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO 
Toda mulher em idade fértil com atraso menstrual deve-se pensar em gestação. Os sintomas 
presuntivos são: náuseas, vômitos, tonturas, salivação excessiva, mudança no apetite, aumento 
da frequência urinária e sonolência, aumento do volume das mamas, hipersensibilidade nos 
mamilos, saída de colostro pelo mamilo, coloração violácea vulvar e cianose vaginal e cervical. 
Gestações tardias podem ser identificadas por meio do amolecimento da cérvice, do aumento 
do volume uterino e do aumento da revascularização das paredes vaginais. 
Na presença de um conjunto de sintomas presuntivos que façam o profissional considerar a 
possibilidade de gestação, o exame confirmatório pode ser solicitado mesmo na ausência de 
amenorreia. A detecção da gonadotrofina coriônica humana (hCG) em sangue ou urina é a base 
da maioria dos testes de gravidez: ela começa a ser secretada após a implantação e pode ser 
detectada em 8 dias após a concepção. As unidades de saúde em todo o Brasil, desde a 
implantação da Rede Cegonha, disponibilizam o teste rápido gestacional. A positividade desse 
teste urinário é dependente do insumo, mas a maioria torna-se positivo após 7 dias de atraso 
menstrual. 
A certeza da gestação ocorre com a presença dos batimentos cardíacos fetais (BCF) detectados 
por sonar (a partir da 10ª semana gestacional), a percepção dos movimentos fetais (a partir da 
18ª a 20ª semana) e por meio de ultrassonografia (US) (saco gestacional com 4 a 5 semanas, 
vesícula vitelina e atividade cardíaca como primeira manifestação do embrião com seis semanas 
gestacionais). 
O Ministério da Saúde prevê um calendário mínimo de 6 consultas de prénatal, com 
periodicidade mensal até 28 semanas, quinzenal da 28ª até 36ª semana e semanal após a 36ª 
semana de gestação. 
O QUE FAZER 
1) Anamnese 
• A pessoa: Sua história de vida, aspectos pessoais e de desenvolvimento; 
• Contexto próximo: Sua família, comunidade, emprego, suporte social; 
• Contexto distante: Sua comunidade, cultura, ecossistema; 
• Histórico clínico e familiar da gestante: HAS, cardiopatias, DM, trombose venosa, 
infecções, ISTs, doenças psiquiátricas e hereditárias; 
• Uso de álcool, tabaco e outras drogas → substituição ou redução → redução de danos; 
• Identificar a IG de maneira fidedigna, a partir da DUM, assim como a DPP → Regra de 
Naegele: DUM + 7 dias – 3 do mês da DUM. A US obstétrica para avaliação da IG deve 
ser solicitada quando não for possível determiná-la pela anamnese (DUM incerta) e 
exame físico, se a mulher apresentar ciclos menstruais irregulares ou se houver 
discrepância entre a altura uterina e a IG calculada. O exame deve ser realizado 
preferencialmente até a 14ª semana de gestação! 
Obs: as informações coletadas durante a anamnese, bem como a descrição do exame físico 
e dos exames complementares devem ser registradas no prontuário médico e também em 
uma caderneta ou carteira a ser entregue à gestante, que, de posse desse documento, 
poderá acompanhar melhor a atenção pré-natal que está sendo realizada; além disso, 
facilitará a comunicação entre profissionais de saúde em situação de intercorrências, 
referenciamentos para outros serviços ou no momento do parto. 
Checar a aula de MCCP! 
 
2) Exame físico 
• Primeira consulta preconiza-se EF completo e exame gineco-obstétrico; 
• Estar atento a sinais de violência doméstica (excluindo a pré-eclâmpsia, é a mais 
prevalente); 
• Medida de PA: deve ser feita em TODAS as consultas; 
• Avaliação do estado nutricional: IMC deve ser calculado e ganho de peso monitorado 
(quando IMC <18,5: risco de trabalho de parto prematuro; IMC entre 25-29,9: risco 
aumentado de diabetes gestacional, HAS, pré-eclâmpsia, distócias, etc; IMC >30: risco 
de hipertensão gestacional); 
 
• Altura uterina e palpação obstétrica: realizada em TODAS consultas após 20 semanas 
(lembrar que AU é a medida em cm da sínfise púbica até o fundo do útero, com a 
gestante em posição supina, com joelhos fletidos 90º) → Quando acima do percentil 90, 
avaliar a possibilidade de polidrâmnio, macrossomia, gestação gemelar, mola 
hidatiforme, miomatose e obesidade. Quando abaixo do percentil 10, deverá ser 
descartada morte fetal, oligoidrâmnio ou crescimento fetal restrito (CFR). Se possível, 
deve-se solicitar US e retorno em 15 dias para reavaliação; 
• Manobras de Leopold-Zweifel: recomendadas após 36 semanas. Deve identificar pólo 
cefálico, pélvico, dorsofetal, verificando apresentação e situação. 
 
• Exame especular, toque vaginal e rastreio do CA de colo de útero: exame pélvico na 
primeira consulta, buscando anormalidades, investigação de ISTs; rastreamento para CA 
de colo de útero: a partir de 25 anos em todas mulheres que iniciaram atividade sexual, 
repetir a cada 3 anos se os dois primeiros exames anuais forem normais; toque vaginal 
conforme necessidade; pelvimetria de rotina não é recomendada pela falta de acurácia; 
• Exame rotineiro das mamas: Embora a promoção do aleitamento materno seja uma 
tarefa importante a ser realizada durante o pré-natal, não se recomenda exame 
rotineiro das mamas com esse objetivo. Os tratamentos propostos para mamilos planos 
ou invertidos mostraram-se ineficazes e contraproducentes, reduzindo a confiança 
materna em suas possibilidades de amamentar. Problemas relacionados à 
amamentação devem ser identificados e corrigidos nos primeiros dias após o parto, pois 
podem ser beneficiados pela evolução da gestação e/ou pela pega adequada pelo bebê, 
e a amamentação ocorrerá normalmente; 
• Ausculta de BCF e observação da movimentação fetal: a indicação em todas as consultas 
apresenta benefício psicológico para os pais. A partir de 6 semanas os BCFs são 
identificados por US,a partir de 10 com sonar doppler e a partir de 18 com pinnard → 
FC entre 120 e 160bpm são normais. Abaixo de 120 ou acima de 160 necessitam 
avaliação complementar. Se houver suspeita de sofrimento fetal, referenciar para 
centro obstétrico; 
 
3) Exames complementares 
• Hemograma: dosagem de hemoglobina, hematócrito → na primeira consulta, no 
segundo e terceiro trimestre (anemia caracterizada pela hb abaixo de 11g/dL; abaixo de 
8g/dL é anemia grave); 
• Tipagem sanguínea e fator Rh: na primeira consulta pré-natal. Se for Rh-, solicitar 
tipagem do pai da criança e Coombs indireto → se Coombs negativo, repetir a cada 4 
semanas a partir da 24ª semana. Se positivo, referenciar para pré-natal de alto risco; 
• Pesquisa de hemoglobinopatias no primeiro trimestre; 
• Exame qualitativo de urina e urocultura (EQU): na primeira consulta, no segundo e 
terceiro trimestre. Se constatada bacteriúria assintomática ou cistite, tratar com dose 
única com amoxicilina 3 g; ampicilina 2 g; cefalosporina 2 g; itrofurantoína 200 mg ou 
sulfametoxazol-trimetoprima 320/1600 mg. Se suspeita de pielonefrite, tratamento 
hospitalar; 
• Pesquisa de DM: na primeira consulta e entre 24-28 semanas; 
 
 
Os fatores de risco para DMG: idade > 35 anos, obesidade (IMC>30kg/m2), DM, crescimento 
fetal excessivo, antecedentes de macrossomia, uso de hiperglicemiantes, SOP; 
• Pesquisa de disfunção tireoideana: hipotireoidismo pode ter efeitos adversos 
adicionais na mãe e no feto; 
• Pesquisa de suscetibilidade a rubéola; 
• Pesquisa de toxoplasmose: tratamento com espiramicina 1g, de 8/8h, VO. O esquema 
tríplice consiste em pirimetamina, 25 mg, de 12/12 horas, por via oral; sulfadiazina, 
1.500 mg, de 12/12 horas, por via oral; e ácido folínico, 10 mg/dia, é recomendado 
quando o diagnóstico for feito com IG superior há 30 semanas ou se houver suspeita 
de acometimento fetal; 
• Pesquisa de hepatite B e C; 
• Rastreamento de clamídia: na primeira consulta; 
• Cultura de estreptococo Beta-hemolítico: feito entre 35 e 37 semanas; 
• Teste rápido para sífilis ou VDRL: na primeira consulta, no terceiro trimestre, na hora 
do parto ou em caso de abortamento; 
• Teste rápido para HIV: na primeira consulta, no segundo e terceiro trimestre → 
possibilidade de transmissão vertical reduzida se feitas as intervenções apropriadas; 
• Citopatológico de colo uterino: a partir de 25 anos se iniciou atividade sexual, repetido 
a cada 3 anos se os dois primeiros exames anuais forem normais; 
• US obstétrico e morfológico: se DUM incerta, se AU e IG presumida forem 
discrepantes, entre 18 e 20 semanas se não houver indicação específica. Não há 
recomendação de US após 24 semanas. 
 
 
CONDUTA PROPOSTA 
Recomenda-se esclarecer todas as dúvidas que a gestante e sua família possam ter nesse 
período. Seguem algumas orientações importantes a serem discutidas com as gestantes; 
• Orientar sobre a importância do pré-natal, combinar o número de consultas e estimular 
a participação do pai do bebê; 
• Orientar sobre mudanças físicas e psicológicas que ocorrem na gestação; 
• Esclarecer dúvidas sobre atividade sexual durante a gestação; 
• Orientar sobre uma adequada alimentação e hábitos de vida saudáveis; 
• Identificar estado vacinal e orientar imunizações; 
• Orientar sobre hábitos saudáveis à saúde bucal, como escovação dos dentes e uso de 
fio dental, e orientar sobre a importância de consultar, durante a gestação, com uma 
equipe de saúde bucal ou dentista; 
• Orientar sobre suplementação de ferro e ácido fólico. O ácido fólico deve ser prescrito 
ainda no período pré-concepcional (60 a 90 dias antes da concepção) e mantido até o 
final do primeiro trimestre; 
• Alertar para o não consumo de bebidas alcoólicas (em qualquer dose), tabaco e outras 
drogas; 
• Avaliar riscos e problemas laborais decorrentes da gestação, além de orientar em 
relação aos direitos trabalhistas referentes ao período pré e pós-natal; 
• Avaliar a possibilidade de a gestante ser vítima de violência doméstica; 
• Alertar sobre o uso de medicamentos sem orientação médica; 
• Alertar para o uso de cinto de segurança e sobre cuidados com atividades físicas que 
possam causar algum tipo de trauma abdominal; 
• Conversar sobre a amamentação, sobre as dificuldades que podem surgir e como 
manejá-las, sobre os primeiros cuidados com o RN e sobre a consulta de puerpério; 
• Orientar sobre os sinais de alerta: sangramento, perda de líquido vaginal, diminuição da 
movimentação fetal, sinais de trabalho de parto e sintomas de pré-eclâmpsia. Orientar 
sobre a necessidade de procurar imediatamente atendimento; 
• Orientar sobre possíveis riscos às gestantes associados à exposição de infecções 
endêmicas (p. ex., malária, Zika vírus). As gestantes devem ser orientadas a tomar 
precauções contra picada de mosquitos. Viajando para áreas endêmicas, elas devem 
usar repelente e usar roupas de mangas e calças compridas. Além disso, mulheres 
gestantes, cujos parceiros do sexo masculino tenham viajado para regiões afetadas, 
devem se abster de atividade sexual ou usar preservativos até o término da gestação; 
• Conversar sobre o tipo de parto, sobre os possíveis procedimentos que podem ser 
realizados e a possibilidade de ter um acompanhante de sua escolha durante a 
internação e o parto; 
• Orientar sobre a consulta de puerpério e a consulta precoce do RN; 
• Estimular uma visita prévia à maternidade, se possível. 
 
QUANDO REFERENCIAR? 
Gestação de alto risco é aquela na qual a vida ou a saúde da mãe e/ou do feto e/ou do RN têm 
maiores chances de serem atingidas que as da média da população considerada. São múltiplas 
as situações que determinam a necessidade do acompanhamento da gestante em centro 
especializado, sendo que, para além da indicação técnica, a capacidade resolutiva local e 
protocolos regionalizados devem ser considerados. Além dos protocolos de pré-natal publicados 
pelo Ministério da Saúde, pode ser consultado o Protocolo de Encaminhamento para 
Obstetrícia, desenvolvido pelo Telessaúde, que trata de condições específicas de 
referenciamento para a atenção especializada. Mesmo após o referenciamento da gestante para 
acompanhamento de alto risco, o médico de família e comunidade deve acompanhar a gestante 
durante todo o prénatal, mantendo, assim, um vínculo próximo e coordenando a assistência. 
 
 
PAPEL DA EQUIPE INTERPROFISSIONAL 
Agente comunitário de saúde 
Realizar visitas domiciliares para a identificação das gestantes, busca-ativa de ausentes, 
identificação de situações de risco e desenvolvimento de atividades de educação em saúde com 
as gestantes e seus familiares, orientando cuidados básicos de saúde, nutrição e higiene. 
Técnico de enfermagem 
Auxiliar na verificação de peso e da pressão arterial, bem como na aplicação de vacinas 
antitetânica, contra hepatite B e influenza. 
Enfermeiro 
Realizar a consulta de pré-natal de gestação de baixo risco intercalada com o médico, 
solicitando/realizando exames complementares de acordo com o protocolo local de pré-natal e 
prescrevendo medicamentos padronizados para o programa de pré-natal. 
Odontólogo 
Avaliar a saúde bucal da gestante, orientando-a quanto aos fatores de risco, e realizar os 
tratamentos necessários adequados a cada fase da gravidez.

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