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PRÉ-NATAL DE RISCO HABITUAL A gestação é um dos primeiros motivos de consulta na APS. Um pré-natal adequado deve começar precocemente (em torno da 10ª semana de IG). Após o diagnóstico de gestação é importante proporcionar um espaço para que a mulher possa manifestar seus sentimentos e expectativas em relação a essa nova situação. É preciso compreendê-la dentro do contexto familiar e social, identificar o momento atual do ciclo de vida da família (se o casal planejava a gestação, se usava algum método anticoncepcional, como a notícia está sendo recebida) → MCCP: a experiência do usuário com a notícia. Ao médico de família e comunidade cabe acompanhar a gestação de baixo risco. No entanto, a cada consulta, novos dados surgirão, podendo, a qualquer momento, a gestante apresentar situações de risco que impliquem a necessidade de ser referenciada. Assim, é importante que haja um sistema de referência consolidado para pré-natal de alto risco e que esteja o mais integrado possível com a atenção primária (sistema de referência e contrarrefrência). A manutenção do vínculo com o médico nesse período crítico em que a gestação é de risco se torna fundamental, com apoio emocional e esclarecimentos sobre o que está sendo proposto pelos especialistas. O ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL É o conjunto de consultas programas da mulher gestante com o MFC e sua equipe, objetivando o nascimento de um bebê saudável com risco mínimo para a mãe. Um pré-natal adequado conterá: • Estimativa precoce e precisa da IG; • Identificação de situações de risco e complicações; • Avaliação contínua do estado de saúde da mãe e do feto; • Intervenções que visem prevenir ou minimizar a morbidade; • Educação e comunicação com a gestante e sua família; Um pré-natal adequado deve começar precocemente – em torno da 10ª semana de IG –, para garantir o maior número de ações preventivas, permitindo a identificação precoce de uma gravidez de maior risco e possibilitando o desenvolvimento de um plano individualizado para acompanhar a gestante. O percentual de gestantes que iniciam o pré-natal no primeiro trimestre é considerado um indicador de avaliação da qualidade da atenção prestada. O DIAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO Toda mulher em idade fértil com atraso menstrual deve-se pensar em gestação. Os sintomas presuntivos são: náuseas, vômitos, tonturas, salivação excessiva, mudança no apetite, aumento da frequência urinária e sonolência, aumento do volume das mamas, hipersensibilidade nos mamilos, saída de colostro pelo mamilo, coloração violácea vulvar e cianose vaginal e cervical. Gestações tardias podem ser identificadas por meio do amolecimento da cérvice, do aumento do volume uterino e do aumento da revascularização das paredes vaginais. Na presença de um conjunto de sintomas presuntivos que façam o profissional considerar a possibilidade de gestação, o exame confirmatório pode ser solicitado mesmo na ausência de amenorreia. A detecção da gonadotrofina coriônica humana (hCG) em sangue ou urina é a base da maioria dos testes de gravidez: ela começa a ser secretada após a implantação e pode ser detectada em 8 dias após a concepção. As unidades de saúde em todo o Brasil, desde a implantação da Rede Cegonha, disponibilizam o teste rápido gestacional. A positividade desse teste urinário é dependente do insumo, mas a maioria torna-se positivo após 7 dias de atraso menstrual. A certeza da gestação ocorre com a presença dos batimentos cardíacos fetais (BCF) detectados por sonar (a partir da 10ª semana gestacional), a percepção dos movimentos fetais (a partir da 18ª a 20ª semana) e por meio de ultrassonografia (US) (saco gestacional com 4 a 5 semanas, vesícula vitelina e atividade cardíaca como primeira manifestação do embrião com seis semanas gestacionais). O Ministério da Saúde prevê um calendário mínimo de 6 consultas de prénatal, com periodicidade mensal até 28 semanas, quinzenal da 28ª até 36ª semana e semanal após a 36ª semana de gestação. O QUE FAZER 1) Anamnese • A pessoa: Sua história de vida, aspectos pessoais e de desenvolvimento; • Contexto próximo: Sua família, comunidade, emprego, suporte social; • Contexto distante: Sua comunidade, cultura, ecossistema; • Histórico clínico e familiar da gestante: HAS, cardiopatias, DM, trombose venosa, infecções, ISTs, doenças psiquiátricas e hereditárias; • Uso de álcool, tabaco e outras drogas → substituição ou redução → redução de danos; • Identificar a IG de maneira fidedigna, a partir da DUM, assim como a DPP → Regra de Naegele: DUM + 7 dias – 3 do mês da DUM. A US obstétrica para avaliação da IG deve ser solicitada quando não for possível determiná-la pela anamnese (DUM incerta) e exame físico, se a mulher apresentar ciclos menstruais irregulares ou se houver discrepância entre a altura uterina e a IG calculada. O exame deve ser realizado preferencialmente até a 14ª semana de gestação! Obs: as informações coletadas durante a anamnese, bem como a descrição do exame físico e dos exames complementares devem ser registradas no prontuário médico e também em uma caderneta ou carteira a ser entregue à gestante, que, de posse desse documento, poderá acompanhar melhor a atenção pré-natal que está sendo realizada; além disso, facilitará a comunicação entre profissionais de saúde em situação de intercorrências, referenciamentos para outros serviços ou no momento do parto. Checar a aula de MCCP! 2) Exame físico • Primeira consulta preconiza-se EF completo e exame gineco-obstétrico; • Estar atento a sinais de violência doméstica (excluindo a pré-eclâmpsia, é a mais prevalente); • Medida de PA: deve ser feita em TODAS as consultas; • Avaliação do estado nutricional: IMC deve ser calculado e ganho de peso monitorado (quando IMC <18,5: risco de trabalho de parto prematuro; IMC entre 25-29,9: risco aumentado de diabetes gestacional, HAS, pré-eclâmpsia, distócias, etc; IMC >30: risco de hipertensão gestacional); • Altura uterina e palpação obstétrica: realizada em TODAS consultas após 20 semanas (lembrar que AU é a medida em cm da sínfise púbica até o fundo do útero, com a gestante em posição supina, com joelhos fletidos 90º) → Quando acima do percentil 90, avaliar a possibilidade de polidrâmnio, macrossomia, gestação gemelar, mola hidatiforme, miomatose e obesidade. Quando abaixo do percentil 10, deverá ser descartada morte fetal, oligoidrâmnio ou crescimento fetal restrito (CFR). Se possível, deve-se solicitar US e retorno em 15 dias para reavaliação; • Manobras de Leopold-Zweifel: recomendadas após 36 semanas. Deve identificar pólo cefálico, pélvico, dorsofetal, verificando apresentação e situação. • Exame especular, toque vaginal e rastreio do CA de colo de útero: exame pélvico na primeira consulta, buscando anormalidades, investigação de ISTs; rastreamento para CA de colo de útero: a partir de 25 anos em todas mulheres que iniciaram atividade sexual, repetir a cada 3 anos se os dois primeiros exames anuais forem normais; toque vaginal conforme necessidade; pelvimetria de rotina não é recomendada pela falta de acurácia; • Exame rotineiro das mamas: Embora a promoção do aleitamento materno seja uma tarefa importante a ser realizada durante o pré-natal, não se recomenda exame rotineiro das mamas com esse objetivo. Os tratamentos propostos para mamilos planos ou invertidos mostraram-se ineficazes e contraproducentes, reduzindo a confiança materna em suas possibilidades de amamentar. Problemas relacionados à amamentação devem ser identificados e corrigidos nos primeiros dias após o parto, pois podem ser beneficiados pela evolução da gestação e/ou pela pega adequada pelo bebê, e a amamentação ocorrerá normalmente; • Ausculta de BCF e observação da movimentação fetal: a indicação em todas as consultas apresenta benefício psicológico para os pais. A partir de 6 semanas os BCFs são identificados por US,a partir de 10 com sonar doppler e a partir de 18 com pinnard → FC entre 120 e 160bpm são normais. Abaixo de 120 ou acima de 160 necessitam avaliação complementar. Se houver suspeita de sofrimento fetal, referenciar para centro obstétrico; 3) Exames complementares • Hemograma: dosagem de hemoglobina, hematócrito → na primeira consulta, no segundo e terceiro trimestre (anemia caracterizada pela hb abaixo de 11g/dL; abaixo de 8g/dL é anemia grave); • Tipagem sanguínea e fator Rh: na primeira consulta pré-natal. Se for Rh-, solicitar tipagem do pai da criança e Coombs indireto → se Coombs negativo, repetir a cada 4 semanas a partir da 24ª semana. Se positivo, referenciar para pré-natal de alto risco; • Pesquisa de hemoglobinopatias no primeiro trimestre; • Exame qualitativo de urina e urocultura (EQU): na primeira consulta, no segundo e terceiro trimestre. Se constatada bacteriúria assintomática ou cistite, tratar com dose única com amoxicilina 3 g; ampicilina 2 g; cefalosporina 2 g; itrofurantoína 200 mg ou sulfametoxazol-trimetoprima 320/1600 mg. Se suspeita de pielonefrite, tratamento hospitalar; • Pesquisa de DM: na primeira consulta e entre 24-28 semanas; Os fatores de risco para DMG: idade > 35 anos, obesidade (IMC>30kg/m2), DM, crescimento fetal excessivo, antecedentes de macrossomia, uso de hiperglicemiantes, SOP; • Pesquisa de disfunção tireoideana: hipotireoidismo pode ter efeitos adversos adicionais na mãe e no feto; • Pesquisa de suscetibilidade a rubéola; • Pesquisa de toxoplasmose: tratamento com espiramicina 1g, de 8/8h, VO. O esquema tríplice consiste em pirimetamina, 25 mg, de 12/12 horas, por via oral; sulfadiazina, 1.500 mg, de 12/12 horas, por via oral; e ácido folínico, 10 mg/dia, é recomendado quando o diagnóstico for feito com IG superior há 30 semanas ou se houver suspeita de acometimento fetal; • Pesquisa de hepatite B e C; • Rastreamento de clamídia: na primeira consulta; • Cultura de estreptococo Beta-hemolítico: feito entre 35 e 37 semanas; • Teste rápido para sífilis ou VDRL: na primeira consulta, no terceiro trimestre, na hora do parto ou em caso de abortamento; • Teste rápido para HIV: na primeira consulta, no segundo e terceiro trimestre → possibilidade de transmissão vertical reduzida se feitas as intervenções apropriadas; • Citopatológico de colo uterino: a partir de 25 anos se iniciou atividade sexual, repetido a cada 3 anos se os dois primeiros exames anuais forem normais; • US obstétrico e morfológico: se DUM incerta, se AU e IG presumida forem discrepantes, entre 18 e 20 semanas se não houver indicação específica. Não há recomendação de US após 24 semanas. CONDUTA PROPOSTA Recomenda-se esclarecer todas as dúvidas que a gestante e sua família possam ter nesse período. Seguem algumas orientações importantes a serem discutidas com as gestantes; • Orientar sobre a importância do pré-natal, combinar o número de consultas e estimular a participação do pai do bebê; • Orientar sobre mudanças físicas e psicológicas que ocorrem na gestação; • Esclarecer dúvidas sobre atividade sexual durante a gestação; • Orientar sobre uma adequada alimentação e hábitos de vida saudáveis; • Identificar estado vacinal e orientar imunizações; • Orientar sobre hábitos saudáveis à saúde bucal, como escovação dos dentes e uso de fio dental, e orientar sobre a importância de consultar, durante a gestação, com uma equipe de saúde bucal ou dentista; • Orientar sobre suplementação de ferro e ácido fólico. O ácido fólico deve ser prescrito ainda no período pré-concepcional (60 a 90 dias antes da concepção) e mantido até o final do primeiro trimestre; • Alertar para o não consumo de bebidas alcoólicas (em qualquer dose), tabaco e outras drogas; • Avaliar riscos e problemas laborais decorrentes da gestação, além de orientar em relação aos direitos trabalhistas referentes ao período pré e pós-natal; • Avaliar a possibilidade de a gestante ser vítima de violência doméstica; • Alertar sobre o uso de medicamentos sem orientação médica; • Alertar para o uso de cinto de segurança e sobre cuidados com atividades físicas que possam causar algum tipo de trauma abdominal; • Conversar sobre a amamentação, sobre as dificuldades que podem surgir e como manejá-las, sobre os primeiros cuidados com o RN e sobre a consulta de puerpério; • Orientar sobre os sinais de alerta: sangramento, perda de líquido vaginal, diminuição da movimentação fetal, sinais de trabalho de parto e sintomas de pré-eclâmpsia. Orientar sobre a necessidade de procurar imediatamente atendimento; • Orientar sobre possíveis riscos às gestantes associados à exposição de infecções endêmicas (p. ex., malária, Zika vírus). As gestantes devem ser orientadas a tomar precauções contra picada de mosquitos. Viajando para áreas endêmicas, elas devem usar repelente e usar roupas de mangas e calças compridas. Além disso, mulheres gestantes, cujos parceiros do sexo masculino tenham viajado para regiões afetadas, devem se abster de atividade sexual ou usar preservativos até o término da gestação; • Conversar sobre o tipo de parto, sobre os possíveis procedimentos que podem ser realizados e a possibilidade de ter um acompanhante de sua escolha durante a internação e o parto; • Orientar sobre a consulta de puerpério e a consulta precoce do RN; • Estimular uma visita prévia à maternidade, se possível. QUANDO REFERENCIAR? Gestação de alto risco é aquela na qual a vida ou a saúde da mãe e/ou do feto e/ou do RN têm maiores chances de serem atingidas que as da média da população considerada. São múltiplas as situações que determinam a necessidade do acompanhamento da gestante em centro especializado, sendo que, para além da indicação técnica, a capacidade resolutiva local e protocolos regionalizados devem ser considerados. Além dos protocolos de pré-natal publicados pelo Ministério da Saúde, pode ser consultado o Protocolo de Encaminhamento para Obstetrícia, desenvolvido pelo Telessaúde, que trata de condições específicas de referenciamento para a atenção especializada. Mesmo após o referenciamento da gestante para acompanhamento de alto risco, o médico de família e comunidade deve acompanhar a gestante durante todo o prénatal, mantendo, assim, um vínculo próximo e coordenando a assistência. PAPEL DA EQUIPE INTERPROFISSIONAL Agente comunitário de saúde Realizar visitas domiciliares para a identificação das gestantes, busca-ativa de ausentes, identificação de situações de risco e desenvolvimento de atividades de educação em saúde com as gestantes e seus familiares, orientando cuidados básicos de saúde, nutrição e higiene. Técnico de enfermagem Auxiliar na verificação de peso e da pressão arterial, bem como na aplicação de vacinas antitetânica, contra hepatite B e influenza. Enfermeiro Realizar a consulta de pré-natal de gestação de baixo risco intercalada com o médico, solicitando/realizando exames complementares de acordo com o protocolo local de pré-natal e prescrevendo medicamentos padronizados para o programa de pré-natal. Odontólogo Avaliar a saúde bucal da gestante, orientando-a quanto aos fatores de risco, e realizar os tratamentos necessários adequados a cada fase da gravidez.
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