Capítulo- CIF (Classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde)

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Capítulo 1: CIF (Classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde).
 
A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) faz parte do grupo de Classificações Internacionais de Saúde estruturada pela Organização Mundial de Saúde (OMS), cujos objetivos principais são proporcionar uma linguagem uniformizada e padronizada a fim de que ocorra interação e compreensão entre os profissionais de saúde, o poder público e inclusive as pessoas com limitações ou incapacidades, além disso, proporcionar uma sustentação científica para entendimento e estudos dos determinantes de saúde e das condições referentes à saúde, essa classificação também tem como objetivo a comparação de informações entre países e serviços. 
Segundo Castaneda et al. 2014, A CIF é um sistema de classificação que descreve a funcionalidade e a incapacidade relacionadas às condições de saúde, refletindo uma nova abordagem que deixa de focalizar apenas as consequências da doença, mas também classifica a saúde pela perspectiva biológica, individual e social em uma relação multidirecional.
Sendo uma classificação importante que tem aplicação universal, a CIF engloba suas informações em duas grandes partes:
1-Funcionalidade e Incapacidade;
2-Fatores contextuais.
 	A primeira relaciona-se com as funções e estruturas dos sistemas orgânicos do corpo e também com as atividades e participação do indivíduo em seu contexto social e individual. E a segunda relaciona-se com os fatores ambientais e também pessoais, entretanto estes últimos não classificados pela CIF, pois apresentam socialmente e culturalmente grandes modificações. Os componentes da funcionalidade e incapacidade são expostos através de três construtos que funcionam com a utilização de qualificadores, onde as funções e estruturas do corpo são representadas por meio de alterações fisiológicas e anatômicas respectivamente e os componentes da atividade e participação são expostos por dois construtores: capacidade e desempenho. Já os fatores contextuais que se refere aos fatores pessoais e ambientais, o construtor primário deste é relativo a aspectos facilitadores ou limitadores (barreiras) no ambiente físico, social e atitudinal. 
Castaneda et al, 2014 apud Cieza et al, 2009 afirmam que este modelo de entendimento da funcionalidade e da incapacidade é fundamental para o diagnóstico clínico das consequências das condições de saúde, atribuições e gestão das intervenções, além da avaliação dos resultados de tratamento.
Além disso pode-se dizer que com o aumento de produções científicas por profissionais de saúde bem como de políticas públicas que visem a inclusão social de indivíduos que apresentam determinadas condições de saúde, há uma maior necessidade da utilização da CIF como instrumento de auxílio no alcance dessa meta. Como afirma Lamari 2015, na busca para incentivar a efetividade desde a avaliação até a reabilitação da funcionalidade que precedem e vão além da doença, observa-se a necessidade eminente de aplicabilidade da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) nos estudos.
Codificação geral pela CIF
A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) tem por objetivo a codificação de diferentes estados de saúde e de estados relacionados com a saúde. Sendo uma ferramenta elaborada para servir a várias disciplinas e setores diferentes, a CIF possui múltiplas finalidades que visam melhorar o entendimento acerca das condições de saúde do indivíduo. Portanto propõe-se ao utilizador dessa ferramenta a leitura de sua introdução à CIF a fim de conhecer suas particularidades antes de estudar as regras de codificação. Além disso, é importante que esses utilizadores possam receber informações acerca da utilização dessa classificação por um órgão competente a isso. Para compreensão global da classificação CIF, é importante que o utilizador conheça a estrutura dessa classificação que segue um padrão hierárquico, sendo essa definida a partir dos seguintes termos:
· Partes da classificação: essas correspondem a duas subdivisões dessa classificação, sendo assim há a parte 1 que engloba a funcionalidade e incapacidade e a parte 2 que por sua vez engloba os fatores contextuais;
· Componentes: consistem em cada parte das subdivisões das partes, sendo os componentes funções e estruturas do corpo e atividades e participação (parte 1) e os componentes fatores ambientais e fatores pessoais (parte 2), sendo esse último termo não classificado pela CIF, devido a sua grande variedade;
Esses componentes são identificados por prefixos em cada código: b (de body) para Funções do Corpo, s (de structure) para Estruturas do Corpo, d (de domain) para Atividades e Participação (podendo esse d ser substituído por a e p para nomear atividades e participação respectivamente) e e (de environment) para Fatores Ambientais.
· Domínios: esses tratam-se de conjuntos práticos e lógicos de funções fisiológicas relacionadas, de estruturas anatómicas, de ações, tarefas ou áreas da vida. Os domínios compõem os diferentes capítulos e blocos (as categorias com suas classes e subclasses) dentro de cada componente;
· Categorias: esse termo corresponde são classes e subclasses dentro do domínio de um componente, ou seja, são unidades de classificação;
· Níveis: compõem a ordem hierárquica e fornecem indicações até ao nível de detalhe das categorias (nível de detalhe dos domínios e das categorias). O primeiro nível engloba todos os itens do segundo nível e assim sucessivamente.
Sendo assim as letras b, s, d e e já citadas anteriormente são seguidas por um código numérico iniciado pelo número do capítulo que corresponde ao domínio (um dígito – no exemplo a seguir representado pelo b7), seguido pelo segundo nível correspondente a categoria (dois dígitos – no exemplo a seguir representado pelo b730) e o terceiro e quarto níveis que equivalem as classes e subclasses respectivamente (um dígito cada – sendo a classe representada no exemplo a seguir por b7305), somente estruturas e funções possuem itens de nível quatro.
Por exemplo, na classificação das funções do Corpo existem os seguintes códigos, com exceção do quarto nível que pode ou não está presente na classificação: 
b7 Funções neuromusculoesqueléticas e relacionadas com movimento.
b730 Funções da força muscular.
b7305 Força dos músculos do tronco. 
De acordo com as necessidades do utilizador, pode-se empregar-se, em qualquer nível, um qualquer número de códigos aplicáveis nesse nível. Pode ser utilizado mais de um código em cada nível para descrever uma determinada situação de um indivíduo. Os códigos podem ser independentes ou inter-relacionados.
Há também os construtos que são definidos a partir da utilização de qualificadores com seus códigos relevantes para identificar o estado de saúde ou estado relacionado com a saúde do indivíduo. Sendo assim os construtos são separados de acordo com as partes e cada componente, sendo para a parte 1 os seguintes:
· Mudanças nas funções do corpo (orgânicas);
· Mudanças na estrutura do corpo (anatômicas);
· Capacidade;
· Desempenho.
E para Parte 2, o constructo é:
· * Facilitadores ou barreiras em fatores ambientais. Enfatizando assim que os fatores ambientais nos quais o indivíduo está inserido podem influenciar o seu estado de saúde de maneira positiva ou negativa.
Para o melhor esclarecimento de determinado estado de saúde ou estado relacionado com a saúde do indivíduo por meio dos códigos da CIF é necessário o uso de um ou mais qualificadores que serão os responsáveis por indicar a magnitude do nível de saúde ou a gravidade do problema, por exemplo. Os qualificadores são codificados usando um, dois ou mais dígitos após um ponto. A utilização de qualquer código deve vir acompanhada de, pelo menos, um qualificador. Sem qualificadores, os códigos não têm significado (por definição, a OMS interpreta códigos incompletos como a ausência de problema – xxx.00). Sendo assim o primeiroqualificador é utilizado para os componentes funções e estruturas do corpo, já os qualificadores de capacidade e desempenho são usados para atividades e participação respectivamente, enquanto que os qualificadores para os fatores ambientais descrevem a extensão dos problemas no respectivo componente.
Todos os componentes são quantificados através da mesma escala genérica. Essa será relacionada com o constructo para determinar o estado de saúde, uma vez que a magnitude da condição de saúde bem como a gravidade do problema apresentada pelo indivíduo será quantificada de acordo com a relação entre a escala e o construto, assim ter um problema pode significar uma deficiência, limitação, restrição ou barreira, dependendo do constructo. As palavras de qualificação apropriadas, como se indica nos parênteses abaixo, devem ser escolhidas de acordo com o domínio de classificação relevante (xxx. precede o dígito dado ao domínio de segundo nível):
	xxx.0 NÃO há problema
	Nenhum, ausente, insignificante
	0-4%
	xxx.1 Problema LIGEIRO
	Leve, pequeno, ...
	5-24%
	xxx.2 Problema MODERADO
	Médio, regular, ...
	25-49%
	xxx.3 Problema GRAVE
	Grande, extremo, ...
	50-95%
	xxx.4 Problema COMPLETO
	Total, ...
	96-100%
	xxx.8 não especificado
	 
	 
	xxx.9 não aplicável
	 
	 
Tabela 1: Escala genérica de quantificação dos componentes;
2.2. Codificação específica para cada componente:
2.2.1. Codificação do componente Funções do corpo:
São as funções fisiológicas dos sistemas orgânicos, incluindo as funções psicológicas. Essas são codificadas por meio de um código de números que se inicia pelo número do capítulo, em seguida o segundo nível e posteriormente terceiro e quarto nível, essas funções dos sistemas orgânicos possuem somente um qualificador que é posicionado após a categoria para indicar o grau ou extensão da alteração na função do corpo.
A seguir na tabela 1 apresenta-se o qualificador comum com escala negativa para indicar a extensão ou magnitude de uma deficiência:
	xxx.0 NENHUMA deficiência
	Nenhuma, ausente, escassa, ...
	0-4%
	xxx.1 deficiência LIGEIRO
	Leve, pequena, ...
	5-24%
	xxx.2 Deficiência MODERADO
	Média...
	25-49%
	xxx.3 Deficiência GRAVE
	Grande, extrema...
	50-95%
	xxx.4 Deficiência COMPLETA
	Total...
	96-100%
	xxx.8 Não especificada
	 
	
	xxx.9 não aplicável
	 
	 
Exemplo: bxxx. ___
 Qualificador (indica o grau ou extensão da alteração na função). 
 Categoria da função
2.2.2. Codificação do componente Estruturas do corpo:
As estruturas do corpo são as partes anatômicas do corpo como órgão, membros e seus componentes. Essas são codificadas por um código de números que se inicia pelo número do capítulo precedido da letra s, em seguida o segundo nível e posteriormente terceiro e quarto nível, este componente estrutura possui três qualificadores que são alojados após a categoria, onde o primeiro indica o grau ou extensão da alteração na estrutura do corpo, o segundo descreve a natureza da modificação e o terceiro a topografia (localização) da mudança.
A seguir, na tabela 2 apresenta-se o primeiro qualificador comum com escala negativa para indicar a extensão ou magnitude de uma deficiência:
	xxx.0 NENHUMA deficiência
	Nenhuma, ausente, escassa, ...
	0-4%
	xxx.1 deficiência LIGEIRO
	Leve, pequena, ...
	5-24%
	xxx.2 Deficiência MODERADO
	Média...
	25-49%
	xxx.3 Deficiência GRAVE
	Grande, extrema...
	50-95%
	xxx.4 Deficiência COMPLETA
	Total...
	96-100%
	xxx.8 Não especificada
	 
	 
	xxx.9 não aplicável
	 
	 
Na tabela 3 mostra-se o segundo qualificador que é utilizado para indicar a natureza da alteração estrutural:
	0 Nenhuma mudança na estrutura
	1 ausência total
	2 Ausência parcial
	3 Parte adicional
	4 Dimensões aberrantes
	5 Descontinuidade
	6 Posição desviada
	7 Mudanças qualitativas na estrutura, incluindo acumulação de fluidos
	8 Não especificada
	9 Não aplicável
E na Tabela 4 seguinte apresenta-se o qualificador que corresponde a topografia (localização da alteração):
	0 Mais de uma região
	1 Direita
	2 Esquerda
	3 Ambos os lados
	4 Parte anterior
	5 Parte posterior
	6 Proximal
	7 Distal
	8 Não especificada
	9 Não aplicável
 Exemplo: sxxx. ____ ____ ____
 
 Localização da alteração (3º Qualificador)
 Natureza da alteração (2º Qualificador)
 Grau ou extensão da alteração (1ºQualificador)
 	 Categoria da estrutura 
2.2.3. Codificação do componente Atividades e Participação:
Sendo componentes da parte 1 da classificação, atividades e participação formam uma única lista de domínios. Esses referem-se a particularidades do cotidiano do indivíduo, como a execução de tarefas e o envolvimento em determinada situação da vida. Diante desses componentes deve-se levar em consideração a limitação de atividades e a restrição na participação que podem estar relacionadas com o estado de saúde do indivíduo.
Para a codificação desses componentes é necessária a utilização de dois qualificadores, sendo eles: o qualificador de desempenho, que ocupa a posição do primeiro dígito após o ponto, e o qualificador de capacidade que ocupa a posição do segundo dígito após o ponto. O código que identifica a categoria da lista de Atividades e Participação e os dois qualificadores formam a matriz de informação padrão. Por exemplo:
 dxxx. ___ ___
Qualificador de capacidade (sem ajuda) (segundo qualificador).
Qualificador de desempenho (primeiro qualificador).
 
O qualificador de desempenho descreve o que um indivíduo faz no seu ambiente habitual. Como o ambiente habitual inclui um contexto social, o desempenho registado por este qualificador pode ser entendido como "envolvimento numa situação da vida" ou "a experiência vivida" das pessoas no contexto real em que vivem. Nesse contexto são incluídos os fatores ambientais – todos os aspectos do mundo físico, social e atitudinal. Já o qualificador de capacidade descreve a aptidão de um indivíduo para executar uma tarefa ou ação do seu cotidiano em ambientes nos quais este está inserido diariamente, para isso é necessária a utilização de um ambiente “padronizado” a fim de neutralizar o impacto variável dos diferentes ambientes sobre a capacidade desse indivíduo, essas características do ambiente uniforme ou padrão podem ser codificadas utilizando-se o componente dos fatores ambientais para um melhor detalhamento. Este constructo visa indicar o nível mais alto provável de funcionalidade que uma pessoa pode atingir num dado domínio, num dado momento. Há também qualificadores opcionais, esses correspondem aos terceiro e quarto qualificadores, que proporcionam ao utilizador a possibilidade de codificar a capacidade com assistência e o desempenho sem auxílio respectivamente. Também os qualificadores adicionais que correspondem ao quinto dígito que é reservado para qualificadores que podem ser desenvolvidos no futuro, como um qualificador para envolvimento ou satisfação subjetiva.
Sendo assim os qualificadores de capacidade e de desempenho podem ainda ser utilizados com e sem dispositivos de auxílio ou assistência pessoal, e de acordo com a seguinte escala (na qual xxx. significa o número de domínio do segundo nível):
	xxx.0 NENHUMA dificuldade
	xxx.1 Dificuldade LIGEIRA
	xxx.2 Dificuldade MODERADA
	xxx.3 Dificuldade GRAVE
	xxx.4 Dificuldade COMPLETA
	xxx.8 não especificada
	xxx.9 não aplicável
Tabela 5: Escala de quantificação dos componentes atividade e participação;
	
Qualquer um dos qualificadores pode ser utilizado para cada uma das categorias das listas. Contudo, essas informações transmitidas diferenciam-se em cada caso. Quando ambos os qualificadores são utilizados, o resultado é uma agregaçãode dois constructos, onde o primeiro após o ponto equivale a capacidade e o segundo ao desempenho. Assim se apenas um qualificador é utilizado, o espaço não utilizado não deve ser preenchido com .8 ou .9, portanto deve ser deixado em branco, já que estes dois dígitos são valores utilizados na avaliação e isto implicaria que o qualificador está sendo utilizado.
	 dxxx. ­­___ ___ ___ ___
	 Qualificador de desempenho sem auxílio (4° qualificador);
 Qualificador de capacidade com auxílio (3°qualificador);
 	 Qualificador de capacidade sem auxílio (2°qualificador);
 Qualificador de desempenho (1° qualificador).
2.2.4. Codificação de fatores ambientais:
Sendo um componente da parte 2 da classificação, o qual corresponde a fatores contextuais, os fatores ambientais tratam-se de ambiente físico, social e atitudinal onde o indivíduo está inserido diariamente. Esses devem ser considerados para cada componente da funcionalidade e são codificados de acordo com três convenções.
· Convenção 1: Os fatores ambientais são codificados independentemente, sem relacionar esses códigos com as funções orgânicas, com estruturas anatômicas ou com atividades e participação;
· Convenção 2: Os fatores ambientais são codificados para todos os componentes;
· Convenção 3: Os fatores ambientais são codificados em todos os itens, usando os códigos dos qualificadores de capacidade e desempenho no componente Atividades e Participação.
Os fatores ambientais devem ser codificados sob o ponto de vista da pessoa cuja situação está sendo relatada. Por exemplo, as rampas com piso liso podem ser codificadas como um facilitador para uma pessoa em cadeira de rodas, mas como uma barreira para um deficiente visual. O qualificador indica até que ponto um fator é um facilitador para as atividades do indivíduo ou uma barreira a essas.
A seguir na tabela 6 apresenta-se a escala positiva e negativa que indica a extensão em que um fator ambiental age como barreira ou facilitador. A utilização de um ponto sozinho denota barreira enquanto que a utilização do sinal + denota um facilitador como indicado abaixo:
	xxx.0 NENHUM
	xxx+0 NENHUM Facilitador
	xxx.1 Barreira LIGEIRA
	xxx+1 Facilitador LIGEIRO
	xxx.2 Barreira MODERADA
	xxx+2 Facilitador MODERADO
	xxx.3 Barreira GRAVE
	xxx+3 Facilitador SUBSTANCIAL
	xxx.4 Barreira COMPLETA
	xxx+4 Facilitador COMPLETO
	xxx.8 barreira, não especificada
	xxx+8 facilitador, não especificado
	xxx.9 não aplicável
	xxx.9 não aplicável
 
2.3. Exemplos de codificação:
Por iniciativa própria, após dois meses de dores no ombro direito (dominante), uma mulher com 36 anos procurou uma clínica de fisioterapia para tratamento. Relatou que, no início, sentia dores ao fechar o sutiã e disse não ter sofrido nenhum trauma. Essa era a primeira vez que precisava de atendimento devido a uma lesão no ombro. A intensidade da dor vinha aumentando desde o início e, regularmente, afetava o sono quando se deitava ao lado direito. Além da dor, a paciente relatou ter dificuldades para limpar a casa, estender os braços acima da cabeça e levar a mão às costas. Seus sinais e sintomas, no momento que procurou a clínica, eram consistentes com capsulite primária no ombro direito.
· Codificação para funções:
- Qualidade de sono: b1343.2 (dificuldade moderada relatada pela paciente);
Estender os braços acima da cabeça e levar a mão às costas:
- Mobilidade do ombro: b7200.8
· Codificação para estruturas:
Articulação do ombro: s7201.891 (Articulações da região do ombro);
Cápsula do ombro: s7208.891 (Estrutura da região do ombro, outra especificada).
· Codificações para atividades e participação:
Dificuldades para limpar a casa: d6402.8 (Limpar a habitação com dificuldade não específica);
Fechar o sutiã: d540.8 (Vestir-se, outra especificada com dificuldade não específica).
Afetava o sono quando se (deitava ao lado direito - d4201 Auto transferir-se na posição de deitado). 
KU é um homem de 90 anos de idade. Apresenta úlcera de pressão próxima ao maléolo lateral do membro inferior esquerdo. Ele está acamado, minimamente responsivo e dependente para todos os movimentos no leito e atividades de alimentação. Ele consegue engolir, mas come muito pouco. O tratamento até agora consiste em um acentuado desbridamento e curativo. Embora o tratamento tenha reduzido a secreção amarela, houve uma pequena mudança na área da ferida no último mês.
A úlcera de pressão tem 6 x 5 cm e 3 cm de profundidade na área mais profunda. Não há saída de exsudato. Aproximadamente 70% da ferida estão vermelhas e granuladas e 30% estão cobertos com secreção amarelada.
· Codificações para funções:
Responsividade: b16719.3 (Expressão da linguagem, não especificada em dificuldade grave)
Movimentação: b7102.4 (Mobilidade geral das articulações com dificuldade completa)
Deglutição: b51050.0 (Deglutição oral sem dificuldades).
· Codificações para Estruturas:
Maléolo lateral (MIE): s75020.472 
· Codificações para Atividades e participação: 
Comer: d550.1 (dificuldade leve para comer).
Paciente MRC, 90 anos, hipertensa, com diagnóstico de Alzheimer (G31) e acometida em 31/05/2007 por AVE isquêmico confirmado pela RNM com evidência de lacuna isquêmica em região de lobo parietal à direita, além de outros achados como involução cerebral e desmielinização acentuada. Apresenta-se acamada, pouco colaborativa, alternando estados de lucidez e torpor. Ao exame: Pa 120/80mmhg, redução de murmúrio vesicular em bases de ambos hemitoráx com creptações precoces disseminadas, padrão espástico/flexor de MS esquerdo, apresentando tendência à protrusão escapular, rotação interna e mão em garra, com quadro álgico à amplitude de movimento passiva. Padrão espástico extensor de MI esquerdo, com déficit circulatório (lentificação no enchimento capilar – leito ungueal) e hipotrofia muscular evidente. Apresenta pouca movimentação ativa, evoluindo gradativamente para restrição de ADM e quadro de síndrome da imobilidade por falta de estímulos funcionais apropriados. Possui ainda disfunção renal com quadro de calculose urinária podendo ser agravado pela imobilidade no leito.
· Codificações para Funções:
Redução do murmúrio vesicular em bases de ambos hemitoráx com creptações precoces disseminadas: b4409.4 (Funções da respiração, não especificada em dificuldade grave);
Movimentação: b789.4 (Funções do movimento, outras especificadas e não especificadas apresentam uma deficiência completa);
Funções renais: b610.3 (Funções renais com dificuldades grave);
Tônus muscular em hemicorpo esquerdo: b7352.4
· Codificações para Estruturas:
Região de lobo parietal à direita: s11002.351
Membro superior esquerdo: s730.472
Membro inferior esquerdo: s750.472
Rim: s6100.472
 3.0. Considerações finais:
A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) engloba sistematicamente o indivíduo, podendo ser aplicada em qualquer pessoa com ou sem limitações. A CIF permite descrever situações relacionadas com a funcionalidade do ser humano e as restrições e serve como enquadramento para organizar esta informação. Sendo uma classificação da saúde e dos estados relacionados com a saúde, essa é utilizada por setores como, seguros, segurança social, trabalho, educação, economia, política social, desenvolvimento de políticas e de legislação em geral e alterações ambientais.
 Ela estrutura a informação de maneira útil, integrada e facilmente acessível. Esta classificação é de extrema importância, pois proporciona uma maior interação e socialização de informações relacionadas à saúde norteando os profissionais de saúde, pessoas com incapacidades e ademais fornecendo uma melhor base científica, além de auxiliar na elaboração de trabalhos científicos bem como de políticas públicas que visam a inclusão social de indivíduos acometidos por problemas relacionados com a saúde. 
4.0. Referências:
1. CASTANEDA, Luciana; BERGMANN, Anke; BAHIA, Ligia. The InternationalClassification of Functioning, Disability and Health: a systematic review of observational studies. Revista Brasileira de Epidemiologia, v. 17, n. 2, p. 437-451, 2014;
2. LAMARI, Neuseli. AVALIAÇÃO AMPLIADA DA FUNCIONALIDADE, DA INCAPACIDADE E DA SAÚDE. Arquivos de Ciências da Saúde, v. 22, n. 4, p. 7-8, 2015;
3. BRUMITT, Jason; JOBST, Erin E. Casos clínicos em fisioterapia ortopédica. AMGH Editora, 2015;
4. Lafiex, Fisioterapia - Recursos Terapêuticos - UFVJM. Disponível em:<http://rtufvjm.blogspot.com.br/2009/09/estudo-de-casos-clinicos.html>. Acesso em 19/11/2016.
5. Rodrigo Queiroz, mobilidade funcional em fisioterapia. Disponível em: < http://mobilidadefuncional.blogspot.com.br > Acesso em: 19-11-2016.
6. Organização Mundial da Saúde. (2004). Classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde (CIF). Lisboa, Portugal: Direcção Geral da Saúde.