Hemostasia: Processo de Coagulação Sanguínea

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➔ Processo fisiológico que tem como objetivo manter o sangue em estado fluido dentro dos vasos sanguíneos, sem que 
haja hemorragia ou trombose
➔ Em circunstâncias normais, as plaquetas circulantes não interagem com o endotélio vascular
◆ Da mesma forma, em condições de integridade vascular, o fator tecidual não está em contato com o sangue 
circulante
➔ Em condições fisiológicas, as células endoteliais, que revestem os vasos sanguíneos, expressam substâncias com 
propriedades anticoagulantes (NO, prostaciclina, glicosaminoglicanos, antitrombina, proteína C, proteína S)
HEMOSTASIA PRIMÁRIA
➔ Mecanismos locais causam vasoconstrição e alteração da permeabilidade local causando desvio do fluxo sanguíneo 
para vasos colaterais com formação de edema
◆ O edema local e o sangue extravasado ajudam a comprimir o vaso
➔ As plaquetas participam do processo de hemostasia através da formação de tampão plaquetário nos locais de lesão
FASE CELULAR
➔ Quando ocorre lesão vascular, elementos da matriz extracelular que compõem o subendotélio e o fator tecidual são 
expostos ao sangue circulante
◆ O fator tecidual liga-se ao fator (F) VII e F VIIa, desencadeando reações bioquímicas envolvendo proteínas 
plasmáticas (zimogênios de serinoproteases e cofatores), células (plaquetas e células endoteliais) e íons 
(principalmente o cálcio)
➔ A ativação plaquetária acontece como resposta ao dano vascular e/ou estímulo químico (pela trombina, ADP, 
tromboxane A2 ou epinefrina)
◆ A adesão plaquetária resulta da ligação do complexo de superfície glicoproteína Ib/IX (GpIb/IX) ao FVW, 
presente no subendotélio vascular
● O FVW liga-se ao colágeno exposto e sofre mudanças em sua conformação
➔ O próximo passo é resultado da liberação de grânulos pelas plaquetas, como ADP e tromboxane A2, que ativam e 
recrutam outras plaquetas para o sítio de lesão
◆ As plaquetas ativadas expressam, em sua superfície, o complexo plaquetário IIb/IIIa (GPIIb/IIIa), que se liga 
ao fibrinogênio circulante, mediando a formação do tampão plaquetário
FASE PLASMÁTICA
➔ Culmina com a geração de trombina e a formação da fibrina, proteína que ancora o tampão plaquetário
◆ A formação da trombina se dá a partir de reações de ativação de zimogênios circulantes no plasma, que são 
convertidas para suas formas ativas (proteases) 
◆ Essas reações de conversão podem ser aceleradas a partir de co-fatores, tais como Va e VIIIa, essenciais para 
a formação dos complexos tenase e protrombinase
◆ A fibrina é formada a partir do fibrinogênio pela ação da trombina
◆ Quando formado, o coágulo de fibrina é frágil e friável, devendo, então, ser estabilizado pela ação do F XIII 
(fator estabilizante da fibrina)
➔ Quando formado, o coágulo de fibrina é rapidamente digerido pela plasmina, proteína ativa do sistema fibrinolítico 
endógeno (origina os produtos de degradação da fibrina e os dímeros D)
➔ Iniciação
◆ Dano vascular expõe o endotélio
◆ Plaquetas aderem ao local danificado
◆ FVW se liga ao colágeno exposto e à glicoproteína Ib (plaqueta)
◆ Plaquetas se ligam ao colágeno pela glicoproteína VI
◆ Dano vascular expõe o Fator Tecidual (FT)
◆ Fator tecidual (FT) se liga ao Fator VII circulante no plasma
◆ FT-FVII = ativa o FVII
◆ FT-FVIIa = ativa os fatores IX e X
◆ FXa se liga ao FVa = conversão de protrombina em trombina (pouca quantidade, mas serve)
➔ Amplificação
◆ Aquele pouquinho de trombina age nos receptores plaquetários e nos fatores de coagulação
◆ Trombina-Glicoproteína Ib = mudança de conformação da trombina → clivagem dos Ativadores de Protease 
Plaquetária (proteínas transmembranas) = ATIVAÇÃO PLAQUETÁRIA
◆ Daí a plaqueta muda o formato; aumenta a expressão de Fosfatidilserina que serve pra formação dos 
complexos de amplificação; libera os grânulos alfa e denso (ADP, estimula a adesão adjacente)
◆ Trombina → FVIII e FV (ativação) / Trombina-FVIII = separa o FVW do FVIII
◆ No final, temos plaquetas ativadas com fatores Va e VIIIa na superfície
ADESÃO PLAQUETÁRIA
Enquanto isso...
➔ Propagação
◆ Proteínas se ligam a essas plaquetas ativadas com os fatores Va/VIIIa na superfície, formando complexos 
tenase e protrombinase
◆ Aqueeele FIXa, ativado lá na iniciação, pode se ligar ou não ao FVIIIa
● FIXa-FVIIIa = complexo tenase → ativa o FX na superfície da plaqueta
● FXa-FVa = complexo protrombinase → conversão de protrombina em trombina
◆ A trombina cliva o fibrinogênio → converte em monômeros de fibrina → agregam-se em protofibrilas
◆ A trombina ativa o FXIII → estabiliza as protofibrilas → ESTABILIZAÇÃO DO COÁGULO
◆ A trombina ativa o FXI na superfície → ativa o FIXa = ↑ geração do FXa
◆ A trombina cliva outro Ativador de Protease Plaquetária → mais estabilidade pro coágulo
➔ Fibrinólise
◆ Ação do sistema fibrinolítico, que é formado por: plasminogênio, ativador do plasminogênio tecidual, 
plasminogênio urocinase, inibidores do plasminogênio (PAI-1 e 2), α2 -antiplasmina, α2-Macroglobulina, 
inibidor Fibrinolítico Ativado pela Trombina
◆ Plasminogênio adere ao coágulo + ativador do plasminogênio tecidual = Plasmina
● A fibrina também tem dedo nisso, ajuda na conversão
◆ Plasmina cliva resíduos da molécula de fibrina e de lisinas = produtos de degradação da fibrina → 
PROPAGAÇÃO DA FIBRINÓLISE
◆ Agem como reguladores da fibrinólise o PAI-1, α2-AP e TAFI
➔ Mecanismos de controle
◆ Ocorre em diferentes etapas e envolvem basicamente quatro vias
● a) a via do inibidor do FT (TFPI), que inibe o F Xa e F VIIa nos estágios iniciais do processo da coagulação
● b) a via da antitrombina (AT), que é o inibidor primário da trombina, assim como de outras proteases 
ativadas (fatores Xa, IXa, XIa, XIIa e calicreína)
● c) a via da proteína C (PC), que regula a inativação dos cofatores Va e VIIIa
○ A PC é um zimogênio dependente da vitamina K, que tem como receptor uma proteína 
transmembrana, a trombomodulina (TM), que também interage com a trombina
○ A proteína S (PS), proteína dependente da vitamina K, age como cofator dessa reação
● d) a via dependente da proteína Z (PZ), que é um inibidor específico do F Xa
➔ São doenças hemorrágicas resultantes da deficiência de um ou mais dos fatores da coagulação, devido à(s) 
mutação(ões) nos genes que codificam esses fatores
➔ Pacientes acometidos por coagulopatias hereditárias podem apresentar sangramento de gravidade variável, 
espontâneos ou pós-traumáticos, presentes ao nascimento ou diagnosticados ocasionalmente (em pré-operatório ou 
exame periódico)
➔ Entre as coagulopatias hereditárias, a DVW é a mais comum, seguida pelas hemofilias
◆ São consideradas coagulopatias raras as deficiências de fatores I, II, V, VII, X, XI e XIII
HEMOFILIA
➔ A hemofilia A (hemofilia clássica) e a hemofilia B (doença de Christmas) são doenças hemorrágicas hereditárias, 
decorrentes de deficiências quantitativas ou qualitativas dos fatores VIII e IX
➔ São herdadas como condições recessivas ligadas ao cromossomo X, acometendo quase que exclusivamente 
indivíduos do sexo masculino
➔ Epidemiologia
◆ Estima‑se que a prevalência das hemofilias A (80% dos casos) é de 1:5.000 a 1:10.000, enquanto a B é de 1:35.000 
a 1:50.000 nascimentos masculinos, respectivamente
◆ Não existe um grupo étnico que apresente uma maior ou menor incidência dessa doença
◆ Após a criação de um cadastro com controle nacional, o número de pacientes ultrapassa 10 mil casos no Brasil
HEMOFILIA
➔ Etiopatogenia
◆ São doenças de transmissão recessiva ligada ao cromossomo X, sendo transmitidas a indivíduos do sexo 
masculino através de mães portadoras da mutação
◆ Em cerca de 30% dos casos, a doença origina-se a partir de uma mutação de novo, fenômeno que pode ocorrer 
na mãe ou no feto (casos esporádicos)
◆ Os genes que codificam os fatores VIII e IX estão localizados no braço longo do cromossomo X 
● Os defeitos genéticos da hemofilia A compreendem deleções, inserções e mutações por todo o gene do 
fator VIII
● Aproximadamente 40% dos casos de hemofilia A grave são causados pela inversão do intron 22 do genedo fator VIII
● As mulheres quando portadoras do gene mutante são habitualmente assintomáticas
➔ Classificação
◆ A frequência e a gravidade do quadro hemorrágico estão relacionadas com as concentrações plasmáticas do 
fator deficiente
● A gravidade da doença é diretamente proporcional ao grau de deficiência do fator
◆ De modo geral, as hemofilias A e B são classificadas, de acordo com níveis plasmáticos do fator VIII ou IX, em:
● graves (inferiores a 1%), moderadas (entre 1 e 5%) e leves (> 5 até 40%)
◆ As formas leves de hemofilia podem dificultar o diagnóstico, especialmente se o paciente nunca foi submetido 
a cirurgia
➔ Manifestações clínicas
◆ Não é possível diferenciar a hemofilia A da hemofilia B somente através de critérios clínicos
◆ Aparecimento de sangramentos, que ocorrem após traumatismos de intensidade mínima
◆ Muitas manifestações hemorrágicas peculiares às hemofilias, como as hemartroses e os sangramentos 
musculares, muitas vezes acontecem sem associação com traumas evidentes
◆ A função plaquetária é normal, não há sangramentos após pequenos ferimentos cortantes
◆ Nas formas leves de hemofilia, os sangramentos somente ocorrem após traumas ou cirurgias, porém podem 
apresentar hemartroses espontâneas
● Muitas vezes é diagnosticada somente na idade adulta
HEMOFILIA
➔ Manifestações clínicas
◆ Na hemofilia moderada, os hematomas e hemartroses nem sempre estão associados a traumatismos 
evidentes
● Essas últimas manifestações não são tão intensas quanto na hemofilia grave, mas se não forem 
tratadas adequadamente podem evoluir com instabilidade articular, resultando em sangramentos 
importantes e frequentes, fazendo com que a doença se expresse de maneira mais grave
◆ Pacientes com deficiências graves apresentam manifestações hemorrágicas de repetição e hemartroses 
graves
● Estão sujeitos a hemorragias graves, que podem comprometer órgãos vitais
◆ Quando o nível plasmático do fator deficiente é superior a 40% não há manifestações hemorrágicas
◆ No período neonatal somente surgem sangramentos se o recém-nascido é submetido a traumatismos ou 
cirurgias (por exemplo, postectomia)
● As manifestações hemorrágicas surgem quando começam a engatinhar
● Nessa ocasião os sangramentos orais são frequentes, principalmente os originados da mordedura da 
língua e dos lábios, tendendo a ser intermitentes e podendo persistir por semanas
● Quando a criança começa a andar, surgem as hemorragias articulares e musculares, além das 
equimoses pós-traumáticas
◆ As hemartroses constituem as manifestações hemorrágicas mais comuns dos hemofílicos, principalmente na 
forma grave
HEMOFILIA
➔ Manifestações clínicas
● Articulações mais acometidas: joelhos, cotovelos, tornozelos, ombros, coxofemorais e punhos
● Usualmente começam aos 2 ou 3 anos de idade
◆ Os hematomas musculares constituem a segunda causa mais comum de sangramento em pacientes 
hemofílicos graves, podendo ocorrer espontaneamente ou após pequenos traumatismos
● Em pacientes com hemofilia grave eles podem aumentar progressivamente e dissecar em todas as 
direções, acarretando consequências muito sérias, devido à compressão de estruturas nobres
● Síndrome de Volkmann, fibrose, hemorragias retro e intraperitoniais
◆ A hematúria é uma manifestação comum, ocorrendo em 2/3 dos hemofílicos, em geral após os 12 anos de 
idade
● Usualmente é autolimitada e repetição não leva à alteração significante da função renal, a longo prazo
◆ A presença de sangramento gastrintestinal, na forma de hematêmese e/ou melena, não é incomum
● Na maioria dos casos de sangramento é persistente/recorrente, há uma lesão anatômica (gastrite ou 
úlcera péptica são dez vezes mais frequentes na população hemofílica)
● Pesquisar varizes esofágicas
◆ O sangramento intracraniano é o mais perigoso, ocorrendo após traumatismos ou espontaneamente
● A prevalência do sangramento intracraniano apresenta dois picos, na infância, sobretudo em 
recém-nascidos, e após os 50 anos de idade
HEMOFILIA
➔ Diagnóstico
◆ Baseia-se na quantificação da atividade coagulante dos fatores VIII e IX, respectivamente
◆ A suspeita diagnóstica baseia-se na história clínica hemorrágica e/ou antecedente familiar
◆ Avaliação clínica
● O paciente hemofílico grave terá história de hemorragias desde a infância, com o aparecimento 
posterior de sangramentos intra-articulares, hematomas musculares pós-traumáticos e mesmo 
espontâneos
○ A presença de sangramentos pós-exodontias e procedimentos cirúrgicos, principalmente 
amigdalectomia, é outro sintoma característico
● As formas leves de hemofilia podem trazer problemas diagnósticos, especialmente se o paciente nunca 
foi submetido a cirurgia
● Pesquisar o histórico de sangramentos entre parentes do sexo masculino na família materna
◆ Laboratorial
● Contagem plaquetária, tempo de sangramento e do Tempo de Protrombina (TP) estão normais
● A intensidade do prolongamento do Tempo de Tromboplastina Parcial ativado (TTPa) irá depender da 
gravidade da hemofilia e do reagente utilizado
● Nos pacientes com mais de 20% do fator VIII, o TTPa está discretamente prolongado ou no limite 
superior da normalidade
HEMOFILIA
➔ Tratamento
◆ Inclui o uso de terapia de reposição de concentrado do fator deficiente, tratamento adjuvante, preventivo e o 
tratamento das complicações associadas à hemofilia
◆ O maior objetivo do tratamento da hemofilia é a prevenção das hemartroses, uma vez que a artropatia 
hemofílica é a maior causa de morbidade nesses pacientes
◆ A reposição com concentrados de fator da coagulação é o componente mais importante da terapia
◆ A profilaxia primária consiste na reposição contínua, regular e prolongada de fator, em crianças < 2 anos de 
idade, iniciada depois da primeira hemartrose ou mesmo antes de qualquer sangramento articular 
clinicamente evidente
◆ As manifestações hemorrágicas dos pacientes hemofílicos devem ser tratadas com a infusão do fator 
deficiente
◆ Considerar que o nível hemostático do fator a ser alcançado varia com o tipo e a localização do sangramento 
ou com o procedimento a ser realizado
◆ A desmopressina (DDAVP) pode ser utilizada como modalidade terapêutica nos pacientes com hemofilia A 
leve e moderada
◆ As drogas antifibrinolíticas têm sido usadas como terapia adjuvante nos sangramentos de mucosas
● contraindicadas na presença de hematúria
◆ Evitar AAS, AINES
DOENÇA DE VON WILLEBRAND
➔ Doença hemorrágica resultante de defeito quantitativo e/ou qualitativo do FVW
➔ Epidemiologia
◆ É a mais comum, com prevalência de até 1% da população de acordo com estatísticas internacionais
◆ Manifesta-se clinicamente em cerca de 125 indivíduos por milhão (aproximadamente o dobro da prevalência 
da hemofilia A)
◆ No Brasil, não se conhece a prevalência dessa doença, embora ela pareça ser subdiagnosticada, uma vez que 
o número de casos de DVW registrados é bastante inferior ao de pacientes com hemofilia
◆ Afeta ambos os sexos
➔ Etiopatogenia
◆ Na maioria dos casos, a DVW é herdada como caráter autossômico dominante, resultante de mutações no 
gene que codifica o FVW, localizado no cromossomo 12
● nos tipos 1, 2A e 2B ele é autossômico dominante; nos tipos 2N e 3 é autossômico recessivo
● O FvW possui duas funções principais: propiciar a adesão de plaquetas ao subendotélio do vaso lesado e 
formar complexo com o F VIII:C, protegendo-o de sua ativação prematura
● A formação inadequada do FvW ou a formação normal em quantidade baixa leva à deficiência na 
adesão plaquetária com prejuízo na hemostasia primária e diminuição da meia-vida do F VIII:C
➔ Classificação
◆ Sete subtipos da doença: 1, 2A, 2B, 2M, 2N, 3 e tipo plaquetário
◆ Os subtipos 1 e 3 são defeitos quantitativos e o subtipo 2 (2A, 2B, 2M e 2N) é qualitativo
QUANTITATIVAS
DVW TIPO 1 DVW TIPO 3
Mais comum, 70-80% dos casos Ocorre em 0,5% dos pacientes
Autossômico dominante com penetrância incompleta Autossômica recessiva (pais heterozigotos, oligossintomáticos ou assintomáticos)
Deficiências parciais do FVW Deficiência virtualmentecompleta do FVW
Manifestações hemorrágicas = ↓FVW Manifestações hemorrágicas graves, sangramentos cutâneos e mucosos, hemorragias musculares e intra-articulares
Ristocetina e FVW são proporcionais
FVW < 5UI/dL
Atividade de cofator de ristocetina < 5 UI/dL
 Capacidade de ligação ao colágeno < 5 UI/dL Fator VIII coagulante 10 UI/dL
Redução da secreção de FVW
Depuração aumentada do FVW Intensa redução da síntese do FVW
QUALITATIVAS
DVW TIPO 2
SUBTIPO 2A SUBTIPO 2B SUBTIPO 2M SUBTIPO 2N
autossômica dominante (2A pode ser recessiva)
↓ da adesão plaquetária 
dependente do FVW 
deficiência seletiva dos 
multímeros de alto peso 
molecular
maior afinidade pela 
glicoproteína Ib das plaquetas
↓ adesão plaquetária dependente 
do FV, sem associação com 
deficiência seletiva dos multímeros 
de alto peso molecular
pode ser confundida com 
hemofilia A leve
↓ da capacidade de ligação do 
FVW ao fator VIII
↓ desproporcional da interação 
FVW-Plaquetas ou 
FVW-Colágeno
↑ agregação plaquetária 
induzida por baixas 
concentrações de ristocetina
 trombocitopenia variável
relação desproporcionalmente 
baixa entre ristocetina e o FVW 
plasmático
relação desproporcionalmente 
baixa entre fator VIII e FVW
(quantificar a ligação!)
anormalidades na formação dos 
multímeros
↑ sensibilidade intrínseca à 
clivagem pela ADAMTS-13
↓ multímeros de alto peso 
molecular + proteólise das 
subunidades do FVW
Formação/secreção normal dos 
grandes multímeros;
Ligação anormal FVW-Plaquetas 
ou FVW-Colágeno
mutações homozigóticas ou 
heterozigóticas
DOENÇA DE VON WILLEBRAND
➔ Quadro clínico
◆ Os pacientes com DVW de leve intensidade são, em geral, assintomáticos, sendo, não raro, diagnosticados 
após trauma ou cirurgia
◆ Indivíduos sintomáticos apresentam frequentemente sangramentos cutâneo-mucosos, tais como equimoses, 
epistaxe, menorragia, hemorragia gengival e digestiva
◆ O uso de derivados do AAS e AINES pode precipitar eventos hemorrágicos
◆ Em mulheres, história de sangramento no pós-parto e menorragia sem causa aparente, em especial desde a 
menarca, deve levantar suspeita de DVW
◆ Sangramentos profundos, como hemartroses, hematomas e hemorragia intracraniana, são raros, podendo 
ocorrer no subtipo 3
➔ Diagnóstico
◆ Avaliação clínica:
● Procurar histórico pessoal e familiar de manifestações hemorrágicas (epistaxe, menorragia, 
hemorragia pós-exodontia, equimose, gengivorragia, etc)
● Pesquisar comorbidades! (hipotireoidismo, cardiopatias, doenças autoimunes, etc)
● Ao exame físico, procurar sangramentos, equimoses, hematomas
● Perguntar intensidade, duração, tempo de regressão
DOENÇA DE VON WILLEBRAND
➔ Diagnóstico
◆ Laboratorial
● Os principais testes diagnósticos são o cofator ristocetina, dosagem do FVW e fator VIII
● TPPA normal não exclui o diagnóstico da doença
● A plaquetopenia pode estar presente no subtipo 2B
● O F-VIII e FVW são proteínas de fase aguda, que se elevam em processos inflamatórios, gravidez, uso de 
anticoncepcionais orais, exercício físico, estresse e doença hepática
● Sua dosagem pode mascarar o diagnóstico
● Essas dosagens encontram-se reduzidas no hipotireoidismo e em indivíduos do grupo sanguíneo O 
(menor meia-vida plasmática)
➔ Tratamento
◆ 3 estratégias: 
● Aumentar a concentração plasmática de FVW (estimulando a secreção endógena com vasopressina)
● Reposição do FVW através de infusão de concentrado de FVW
● Uso de agentes que promovem hemostasia e cicatrização tecidual (não altera a concentração 
plasmática de FVW)
◆ Correção do FVW para além de 50% de atividade coagulante na vigência de hemorragia
● Pode ser atingida com:
○ desmopressina (pacientes responsivos, com hemorragias de leve a moderada intensidade)
DOENÇA DE VON WILLEBRAND
➔ Tratamento
○ infusão de concentrado de fator VIII contendo FVW 
◆ pacientes com DVW tipos 1 e 2A não responsivos à desmopressina e tipos 2B, 2N e 3 ou 
qualquer subtipo mediante hemorragias graves
○ Antifibrinolíticos podem ser utilizados
◆ Desmopressina
● análogo sintético da vasopressina que aumenta as concentrações plasmáticas do fator VIII coagulante 
e do FVW
● promove a liberação do FVW, especialmente os multímeros de alto peso molecular, dos corpúsculos de 
Weibel-Palade do endotélio vascular, com mediação pela AMPc, e liberação do fator VIII coagulante das 
células dos sinusóides hepáticos
● Dose habitual: 0,3 microgramas/kg, por via subcutânea ou IV, diluída em 30-50mL de solução salina e 
infundida em 15-30 minutos
● Efeitos colaterais: rubor, cefaleia, taquicardia, hipotensão arterial, fadiga, náusea, dor abdominal
◆ Antifibrinolíticos (ex.: Transamin)
● Fazem a inibição da fibrinólise tecidual e consequente estabilização do coágulo, ligando-se 
reversivelmente ao plasminogênio
DOENÇA DE VON WILLEBRAND
➔ Tratamento
◆ Estrógenos
● aumentam as concentrações plasmáticas do FVW, aparentemente, por estimulação direta da célula 
endotelial
● O uso continuado de ACO contendo estrogênios pode ser eficaz contra a menorragia em situações em 
que os antifibrinolíticos foram ineficientes
◆ Prednisona
● na hematúria, tanto os antifibrinolíticos como os concentrados de fator aumentam o risco da formação 
de coágulos com consequente cólica renal
● atua nos capilares renais e não propicia a formação de coágulos maiores
● Dose: 0,5 mg/kg/dia, por 5 dias, e 0,25 mg/kg/dia, nos 5 dias subsequentes
◆ Hemostasia local
● uso local de selantes de fibrina é indicado nas exodontias e nas postectomias, sempre associado à 
aplicação local e sistêmica de droga antifibrinolítica
COAGULOPATIAS RARAS
➔ Deficiência do fator XI
◆ autossômica recessiva, prevalente em indivíduos de origem judaica
◆ apresenta quadro clínico heterogêneo, com sangramento de gravidade moderada, frequentemente após 
trauma ou procedimentos cirúrgicos
◆ apesar de incomuns, pode haver sangramentos espontâneos
➔ Afibrinogenemia
◆ autossômico recessivo
◆ sua clínica varia e as hemorragias podem ser de intensidade leve a grave
● os episódios hemorrágicos, embora precoces, são geralmente pós-traumáticos, podendo os indivíduos 
acometidos permanecer assintomáticos por longos períodos
● as hemorragias mais frequentes são menorragia, sangramentos gengivais e epistaxes
➔ Hipofibrinogenemia
◆ fibrinogênio < 100 mg/dl
◆ apresentam manifestação clínica quando associadas a trauma ou quando a concentração de fibrinogênio é 
inferior a 50 mg/dl
➔ Disfibrinogenemia
◆ caracterizadas pela síntese de moléculas com estrutura anômala com função alterada (defeito qualitativo)
◆ A maioria dos pacientes é assintomática, podendo, entretanto, haver história de hemorragia ou trombose
COAGULOPATIAS RARAS
➔ Deficiência de protrombina (fator II)
◆ autossômico recessivo
◆ quadro clínico heterogêneo, com sangramentos de leve a moderada intensidade, dependendo do nível 
funcional do fator
◆ sangramentos ocorrem após trauma, níveis funcionais inferiores a 1% associam-se a espontâneo
➔ Deficiência de fator V
◆ autossômico recessivo, podendo acontecer por deficiência de síntese (defeito quantitativo) ou por alteração 
funcional (defeito qualitativo)
◆ as manifestações hemorrágicas são, em geral, moderadas e incluem equimoses, menorragia e epistaxes
◆ hematomas musculares extensos e hemartroses são raros
➔ Deficiência de fator VII
◆ quadro clínico variável e nem sempre tem relação com os níveis de fator VII circulante
◆ apresentação clínica exuberante, caracterizado por menorragia, epistaxes e, raramente, hematomas, 
hemartroses e hemorragia intracraniana pode ser visto quando os níveis de fator VII são inferiores a 1.0 U/dl
➔ Deficiência de fator X
◆ herança autossômica recessiva
◆ hemorragias de intensidade moderada a grave, de acordo com o nível funcional do fator circulante
◆ tendem a ser graves nos pacientes que apresentam fator X inferior a 1,0 U/dl 
◆ mais comuns são nas articulações e mucosas e incluem menorragia. Hemartrose é mais raro
COAGULOPATIAS RARAS
➔ Deficiência do fator XII (moléstia de Hageman), da pré-calicreína e do cininogêniode alto peso molecular
◆ autossômico recessivo
◆ em geral, evoluem sem sintomas, sendo seu diagnóstico, na maioria das vezes, um achado de laboratório 
devido ao prolongamento do TTPA
◆ tem sido relatada a associação da deficiência de fator XII com trombose
➔ Deficiência de fator XIII
◆ autossômico recessivo
◆ tipicamente, os coágulos formados são friáveis e mais susceptíveis à degradação pela plasmina
◆ é característico o sangramento em cordão umbilical que acontece nos primeiros dias de vida
◆ os pacientes com deficiência de fator XIII apresentam hemorragia intracraniana com mais frequência
◆ abortos de repetição e dificuldade de cicatrização de feridas podem se associar à doença
➔ Deficiências combinadas
◆ autossômica recessiva, tendo sido descritas associações tais como: FV e FVIII, FVII e FIX, FVII e FVIII, entre 
outras
◆ o quadro clínico depende da magnitude da deficiência de cada um dos fatores
➔ O TTPA e o TP avaliam a fase plasmática da coagulação e o TS e TT, a fase celular (plaquetária)
➔ Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA)
◆ mede o tempo de ocorrência da coagulação após a adição de fosfolipídios e cálcio ao plasma
◆ valor de referência de cerca de 30 segundos (ou relação inferior a 1.2)
◆ avalia a integridade das vias intrínseca e comum da coagulação, isto é, dos fatores V, VIII, IX, X, XI, XII, 
protrombina, fibrinogênio, pré-calicreína e cininogênio de alto peso molecular
➔ Tempo de protrombina (TP)
◆ mede o tempo de ocorrência da coagulação, após a adição de tromboplastina tecidual e cálcio ao plasma
◆ valor de referência expresso em tempo (em torno de 14 segundos) ou em percentual (70-100%)
◆ expresso em RNI (international normalized ratio), quando utilizado para o controle de anticoagulação oral
◆ avalia a integridade das vias extrínseca e comum, isto é, dos fatores V, VII, X, protrombina e fibrinogênio
➔ Tempo de sangria (TS)
◆ mede a integridade da função plaquetária e da parede vascular
◆ a técnica recomendada é a de Ivy (valor de referência entre 1-9 minutos)
● mede o tempo de cessação após pequena incisão realizada na face anterior do antebraço
◆ a técnica de Duke não é de valor clínico e não deve ser utilizada
● mede o tempo de sangramento após punção da ponta do dedo ou lóbulo de orelha por agulha
◆ prolongado em doenças plaquetárias qualitativas, quantitativas, doenças vasculares primárias e doenças 
resultantes de defeitos de interação entre plaquetas e a parede dos vasos que alteram a adesão plaquetária
➔ Tempo de trombina (TT, TC)
◆ avalia o tempo de coagulação do plasma citratado na presença de trombina, permitindo testar a conversão 
de fibrinogênio a fibrina
◆ avalia diretamente o fibrinogênio funcional, sendo utilizado para investigar defeitos na molécula do 
fibrinogênio
◆ prolongado na existência de heparina, em altas concentrações de imunoglobulinas (por exemplo, na 
macroglobulinemia de Waldenstrom), nas disfibrinogenemias, na hipofibrinogenemia, sendo incoagulável na 
afibrinogenemia
◆ é um bom teste para triagem de PDF (produtos de degradação da fibrina), presente na CIVD e na fibrinólise
➔ Contagem de plaquetas
◆ na vigência de plaquetopenia (plaquetas < 150.000/ mm3 ), deve-se sempre proceder à contagem manual de 
plaquetas
◆ a realização de hematoscopia é importante, uma vez que permite a visibilização do esfregaço de sangue por 
intermédio do microscópio, auxiliando o diagnóstico de várias condições, tais como pseudoplaquetopenia, 
doenças plaquetárias qualitativas, púrpura trombocitopênica trombótica (PTT), entre outras
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
● Hematologia : métodos e interpretação / Alexsandro Macedo Silva, Luciane Maria Ribeiro 
Neto (org.). São Paulo : Roca, 2017
● Hematologia laboratorial : teoria e procedimentos [recurso eletrônico] / Paulo Henrique da 
Silva ... [et al.]. - Porto Alegre : Artmed, 2016. 
● Laboratório de hematologia: teorias, técnicas e atlas / Márcio Antonio Wanderley de Melo / 
Cristina Magalhães da Silveira – 1. ed. – Rio de janeiro: Rubio, 2015.
● Fisiopatologia da doença : uma introdução à medicina clínica [recurso eletrônico] / Gary D. 
Hammer, Stephen J. McPhee ; [tradução: Geraldo de Alencar Serra, Patricia Lydie Voeux ; 
revisão técnica: Renato Seligman, Beatriz GraeffSantos Seligman. - 7. ed. - Porto Alegre: AMGH, 
2016.