Cirurgia - Coloprocto 2 - Doença diverticular

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CIRURGIA II – COLOPROCTOLOGIA
DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS
(DDC - DIVERTICULOSE)
Etiologia
· Divertículos podem ser adquiridos ou congênitos;
· Constitucional: obesidade;
· Funcional: constipação;
· Estresse: cólon irritável;
· Fatores dietéticos;
· Afetam intestino delgado e cólon;
· Divertículos congênitos: herniações de toda a espessura da parede intestinal;
· Divertículos adquiridos: mais frequentes > herniações da mucosa e submucosa através da camada muscular > mais comumente em pontos de menor resistência (pontos de entrada de artérias retas colônicas) > são pseudodivertículos.
Diverticulose do cólon – Classificação clínica
· Prevalência: maior em países industrializados:
· Até 30 anos: raro;
· 5% por volta dos 40 anos;
· 30% aos 50-60;
· 50% aos 60-70;
· 65% com 85 ou mais;
· O gênero não influencia;
· Os divertículos geralmente são múltiplos > predominam no sigmoide;
· Podem ser encontrados em qualquer lugar do colon;
· Variam de 3 mm a 3 cm;
· ATENÇÃO: estágio pré-diverticular > aspecto serrilhado no enema;
· Duas formas de diverticulose colônica:
1. Forma hipertônica (myosis coli) > predomina nos países ocidentais e em pessoas entre 40 e 50 anos de idade.
· Patogênese: fenômeno de pulsão > aumento da pressão intracolônica força as camadas mucosa e submucosa provocando sua herniação atravéees de pequenas fendas na camada muscular > por onde penetram os vasos retos;
· Principal fator de risco: dieta pobre em fibras vegetais > aumenta a pressão colônica, já que reduz o volume do bolo fecal > com lúmen menor, as paredes colônicas podem se tocar em alguns pontos, criando compartimentos de alta pressão durante os movimentos peristálticos (fenômeno da segmentação);
· Sigmoide: região de menor calibre do cólon > lei de Laplace > segmento de maior pressão intraluminal;
· Características: apresenta espessamento da camada muscular, com redução do lúmen; 
· Curiosidade: ceco é o de maior tensão na parede;
· Apresenta divertículos pequenos: maior associação com diverticulite;
2. Forma simples em massa > a pressão intraluminal está normal nesse caso e ocorre degeneração pela idade (fraqueza da parede). A base é larga e pode ocorrer em qualquer lugar do cólon.
· Patogênese: geralmente com divertículos distribuídos por todo o cólon > provavelmente se deve à fraqueza da camada muscular por uma alteração na composição das fibras colágenas > é o que acontece em doenças genéticas como a Síndrome de Ehler-Danlos.
· Complicações clássicas:
· Diverticulite (25%);
· Hemorragia digestiva baixa (15%).
Manifestações clínicas
· Doença diverticular não complicada:
· Maioria dos pacientes são assintomáticos;
· Pode ocorrer dor ou desconforto abdominal em hipogastro/fossa ilíaca esquerda (FIE) > com possibilidade de alterações no hábito intestinal (fezes em cíbalos = coprólito = fezes duras, tipo de carneiro/capivara e outros animais que eu não sou obrigado a saber);
· Maior parte das vezes o paciente só descobre porque vai fazer outro exame, principalmente quando perto dos 50 anos de idade;
· Dor típica que nos faz pensar em diverticulite: pressão profunda na FIE com rápida descompressão > mas, essa dor não faz com que o paciente altere a sua rotina e pode até administrar um analgésico, tolerando bem esse desconforto;
· Distensão abdominal: não forma direito as fezes, muitos gases ficam presentes na região dos cólons;
· Descarga de muco: vários divertículos no intestino, revestidos de mucosa = produção de muco, principalmente quando em processos inflamatórios instalados, mesmo que esse processo não seja tão intenso;
· ATENÇÃO, QUESTÃO DE PROVA: Tríade de Saint, que é a ocorrência concomitante dos 3 sinais abaixo:
· Diverticulose do cólon;
· Hérnia de hiato;
· Colelitíase (litíase biliar);
· Obs.: ocorre principalmente em mulheres;
· Síndrome do cólon irritável: é diagnóstico diferencial > alteração do hábito intestinal, alguma distenção abdominal.
· Antes de falar sobre a forma não complicada, é necessário falar sobre a forma pseudotumoral da diverticulose:
· Paciente com sintomas obstrutivos, dor abdominal, sinais de irritação peritonial, cólicas, mudança do habito intestinal, distenção > faz TC, não sabe identificar se é um câncer ou forma pseudotumoral > parte para uma colonoscopia ou laparotomia, não consegue diferenciar macroscopicamente > então é necessário fazer uma ressecção (colectomia, como se fosse câncer, com cirurgia dos linfonodos) > apenas depois o patologista avisa que era uma doença diverticular crônica, que é o mesmo que a forma pseudotumoral;
· Então ter grande quantidade de divertículos com esses sintomas e se complicar com obstrução: tem que ser operado, caso não tenha o diagnóstico de doença diverticular anteriormente;
· Doença diverticular complicada:
· Diverticulite aguda: em suas 4 classificações possíveis;
· Estou falando de um paciente acima de 50 anos de idade, normalmente, com dor em FIE;
· Antes dos 50 anos de idade pode até chegar com esses sintomas, com sintomas parecidos com gripe. Sempre bom lembrar que o paciente deu a queixa, precisa-se começar a pensar nas hipóteses;
· Dor em faixa superior no abdome: pensar em pancreatite;
· Dor no pé da barriga do lado direito: pensar em apendicite;
· Dor no pé da barriga do lado esquerdo: pensar em diverticulite;
· Sem compromisso em identificar diretamente > sempre considerar a idade e o gênero do paciente;
· Descompressão brusca com dor: início recente = diverticulite aguda = abdome agudo inflamatório;
· Questionar sobre o apetite e alterações no hábito intestinal;
· Questionar se o paciente já fez uma TC de abdome ou colonoscopia na vida > se fez, é bem provável que o paciente informe sobre alguma alteração > ajuda a pensar no diagnóstico mais correto;
· Se pensei nesse diagnóstico: NÃO SOLICITAR colonoscopia, é proscrito > se suspeitar de diverticulite aguda,é necessário solicitar uma TC. Mas, por que não solicitar uma colonoscopia? Porque a técnica do exame, é necessário injetar ar no cólon. Se eu tenho um processo inflamatório, diverticulite, é uma área de fraqueza e se estiver inflamado, é mais fraco ainda o tecido > com o aumento da pressão pode levar a uma peritonite fecal (Hinchey IV);
· Quando pode-se fazer a colonoscopia: 30 dias após o tratamento do paciente ser estabelecido > para diagnósticos diferenciais, cirurgias eletivas.
· TC do abdome com contraste: é necessário saber o que é pus ou parede abdominal > necessita-se pelo menos do contraste endovenoso. Pode-se via oral, retal e endovenoso (triplo contraste) > mas, na emergência é difícil lidar com essa situação;
· E se o paciente descobriu a diverticulite em um exame de colonoscopia? Não é desejável, mas, é possível que ocorra. Por isso, é necessária uma anamnese e um EF de qualidade para que, caso tenha o mínimo sinal de diverticulite, não se faça a colonoscopia;
· Rotina radiológica de abdome agudo: descarta perfuração no abdome.
· Abcesso/peritonite (classificação de Hinchey):
· Obstrução: cirurgia eletiva!
· Fístula: é comum perceber, por exemplo, secreção fecaloide na vagina. Verificar se a paciente tem cirurgia abdominal prévia, se fez radioterapia, se tem alguma história ou exame de alguma moléstia diverticular = nesse caso é importante acreditar na paciente = provável que tenha uma fístula colovesical;
· Hemorragia digestiva baixa.
Principais locais de acometimento
· Sigmóide: 88,4%
· Somente sigmoide: 40,3%
· Descendente: 50%
· Transverso: 32,6%
· Ascendente: 28,8%
· Ceco: 23%
· Todo o cólon: 17,3%
Propedêutica
· Radiografia simples do abdome;
· Clister opaco: pouca utilidade, mas, se tiver que usar, apenas para o planejamento cirúrgico de um paciente em cirurgia eletiva > aquele paciente com crises de diverticulite e precisa de uma cirurgia para retirar o segmento do intestino mais doente como forma de tratamento e prevenção de futuras crises;
· Tomografia;
· USG;
· Colonoscopia.
· Paciente passou pelo tratamento clínico com sucesso e agora, após de 30 dias, já se pode fazer a colonoscopia para que o rastreamento das causas dessa diverticulite (ou outra causa)sejam identificadas > Alguns pacientes apresentam obstrução em algumas regiões do cólon, que levam à estenose > nesses casos, é difícil transpassar com o colonoscópio essa região > é indicação de cirurgia eletiva;
· Nesse caso acima, o paciente não tem diverticulite, mas, crises de diverticulite aguda, com processos inflamatórios frequentes. Hoje em dia a cirurgia não acontece com frequência, já que existe a colonoscopia virtual > coloca-se a sonda de Folley, insuflando ar > paciente na máquina de TC, faz-se a reconstrução e é possível, então, de identificar todo o cólon. Essa colonoscopia identifica pólipos, por exemplo, que deverão passar pela ressecção.
Enema opaco
· Está caindo em desuso, já que a tomografia faz os cortes sagitais, axiais > e consegue algo muito próximo;
· Hoje existe a colonografia virtual > reconstrução dos cortes de uma TC > não detecta algumas vezes apenas estruturas muito pequenas;
· Mostra onde a doença é mais importante. No caso dessa imagem seria necessária a cirurgia para a retirada da região esquerda do cólon;
· Não usar o bário, sempre usar iodo como contraste. Com o bário pode formar um barioma (como um fecaloma, mas com bário). Além disso, o bário é arriscado para uma peritonite.
Diagnóstico diferencial:
· Síndrome do Intestino Irritável;
· Neoplasias; 
· Apendicite: pode dar dor do lado esquerdo, dependendo da ponta do apêndice > referir a dor. Diverticulite também pode apresentar dor na FID;
· Endometriose: muito frequente. É subdiagnosticada, negligenciada muitas vezes. Muitos GOs tem dificuldade de alcançar esse diagnóstico > é a camada do endométrio que se espessa ao longo dos 28 dias pela influencia dos hormônios > sem gestação, cessa o estímulo hormonal e ocorre a menstruação > o endométrio descama e ocorre o refluxo, que pelas trompas, se deposita na cavidade pélvica > endometriose superficial está restrita ao aparelho ginecológico, e recebe nomes diferentes de acordo com o local em que se encontra. Se forma um cisto ovariano, eu chamo de endometrioma. Se está “recheando” a parte muscular do útero, adenomiose. De forma geral é endometriose e profunda quando atinge órgãos visinhos, é possível mesmo no pulmão e no diafragma, no umbigo (diagnosticada como hérnia umbilical). Observação: essa apresentação em profundidades deve ser explicada apenas para o paciente > o médico deve falar em milímetros de tamanho e localização da área afetada;
· Quem tem endometriose procura o serviço médico por dois motivos:
· Intertilidade é a principal causa;
· Dor geralmente associada ao período perimenstrual > dismenorreia. O sofrimento transita entre leve e muito alto, algumas até precisam de uma administração de morfina para sanar a dor > então é difícil identificar se a dor pode ser apenas por causa da endometriose ou outra causa. Mas, sempre é necessário suspeitar do diagnóstico. 
· A endometriose tem semelhança com a forma pseudotumoral da diverticulose, por isso precisa-se investigar corretamente. A maioria dos médicos acreditam que a US é suficiente para diagnosticar, mas, não é > é muito útil para mapear a região, entretanto, e isso depende de um profissional habilitado (operador dependente) > o indicado é uma RM entregue para um radiologista experiente para que o diagnóstico seja o mais correto possível, já que é difícil de diferenciar. 
· Colite isquêmica;
· DIP: processo inflamatório!
· Estenose por radiação: a radioterapia precisa ser feita para doenças pélvicas extraperitoneais. Felizmente novos aparelhos mais precisos são focados na lesão. O problema atual é “queimar” as estruturas adjacentes > e a região abdominal possui em sua maior parte os órgãos do TGI > pode levar por exemplo a uma colite por radiação, que também é semelhante a forma pseudotumoral da diverticulose.
Tratamento clínico
· Aumentar ingesta de alimentos ricos em fibras;
· Aumentar a ingesta hídrica: 2 a 2,5 litros de água por dia;
· Considerar que o divertículo formado não vai desaparecer. A dieta apenas vai contribuir para que não se formem mais divertículos > sem divertículos, evita-se a diverticulite e uma hemorragia digestiva;
· Antiespasmódicos/analgésicos para a cólica da síndrome do intestino irritável: não usar opiáceos, > aumentam a pressão intracolônica; 
· O que tem de novo: mesalazina (A mesalazina é indicada para o tratamento das doenças inflamatórias do intestino. A mesalazina é também indicada para o tratamento sintomático da doença diverticular do cólon, associado ou não com terapia à base de antibióticos como ampicilina/sulbactam ou rifaximina). Também é usada para Doença de Chron. É de uso tópico, local, no intestino, atacando direto a mucosa inflamada. Ao contrario dos AINES, não tem efeito sistêmico ou colateral. Começou de maneira offlabel, mas, já existem trabalhos com os usos, de forma intermediária, e é prescrito atualmente como a única forma de sanar o quadro clínico do paciente.
· Indicações:
· Um ou mais ataque de dor no FIE do abdome, acompanhando febre, leucocitose com evidências clínicas e radiológicas de diverticulite:
· Especialmente em pacientes com idade inferior a 50 anos de idade;
· Exames radiológicos com evidências de extravasamento de contraste;
· Sintomas urinários;
· Obstrução intestinal.
· Alterações radiológicas que impossibilitam a diferenciação com lesão neoplásica;
· Após reanimação de episódio de hemorragia maciça.
Classificação de Hinchey (para lembrar):
Tratamento clínico (importante lembrar):
· Repouso alimentar;
· Hidratação parenteral;
· Antibióticos;
· Antiespasmódicos;
· Reavaliação clínica constante (estado geral);
· Monitorização dos sinais vitais;
· Acompanhamento do leucograma e da prova e função inflamatória.
Sobre o tratamento clínico:
· Estágio I e II de Hinchey: melhora entre 70 e 100% dos casos;
· Estágio I: dieta pobre em fibra, não quero a máxima distenção nesse primeiro momento.
· Entrar com antibiótico VO > para cobrir Gram – e anaeróbios > Ciprofloxacina + Metronidazol;
· Paciente vai ser tratado em domicílio: ter certeza que o paciente entendeu a gravidade do problema dele > não deixar para terceiros > entre 48 e 72 precisa retornar para que o médico confirme que o quadro geral melhorou (febre, dor...) > ter certeza que entre os 7 a 10 dias de medicamento haverá evolução correta do quadro > boa evolução clínica laboratorial, orientado, libera o paciente com os antibióticos;
· Estágio II: Má evolução clínica: internação do paciente, zera a dieta e inicia a administração de antibióticos EV > após 48h, se apresentar evolução clínica favorável > liberar o paciente com medicação antibiótica VO e pede o retorno após 48 a 72 horas.
· Antibiótico EV: Ceftriaxone + Metronidazol > quando enviar para casa, substituir Ceftriaxone por Ciprofloxacina e Metronidazol permanece, facilita a alteração do medicamento com mesmo princípio ativo.
· O tratamento cirúrgico implica em maior morbimortalidade.
Tratamento cirúrgico: quando operar?
· Operação imediata: estágios III (talvez: nesse caso, considera-se a laparotomia como método cirúrgico em diversos meios e por fiversos médicos) e IV de Hinchey;
· Estágio III (considerações da possibilidade de não levar para a cirurgia):
· Abcesso mínimo: o antibiótico é suficiente > abcesso local > drenagem > punçõees guiadas com US, TC. No caso da mulher é possível pelo saco de Douglas > não costuma doer;
· Abcesso maior: antibiótico não é suficiente, quando multiloculado e generalizado > levar para a cirurgia, são múltiplas lojas, não é possível puncionar todas elas e sanar o problema apenas com antibióticos.
· Estágio IV:
· Laparoscopia: lavar, aspirar todas as lojas, aspiração da cavidade, dieta zero, antibióticos, alta para o paciente e esperar uma boa evolução > é a forma de transformar uma cirurgia de ressecção imediata para uma cirurgia eletiva, quando o paciente estiver apto a escolher junto com o médico o melhor método cirúrgico.
· Outras situações, importante lembrar:
· Falha no tratamento clínico nos estágios I e II de Hinchey;
· Diverticulite evoluindo com obstrução;
· Hemorragia que não cessae/ou pessoas de sorte que podem ter hemorragia com a diverticulite.
· A remoção cirúrgica do fator causal implica em ressecção segmentar do cólon (hemicolectomia), lavagens e aspiração intraperitoneal exaustivas, que podem ser seguidas das seguintes opções táticas:
· A maioria das vezes isso não é possível, já que o paciente em grande parte das vezes está em sepse e não há tempo para seguir esse roteiro > alternativa: cirurgia de Hartmann > Fechamento da extremidade distal com exteriorização da extremidade proximal, como colostomia - operação de Hartmann;
· Anastomose colo-cólica primária com ou sem colostomia proximal;
· Para essas ressecções, independente da anastomose primária com ou sem proteção de uma colostomia, tem sido dada importância para a margem distal e proximal de ressecção > preciso preparar onde será feita a anastomose, já que tem tanto divertículo que na anastomose pode permanecer divertículos > não é ideal que isso ocorra!
Segmento comprometido ou ressecações mais amplas? (apenas curiosidade):
· Benn e cols numa revisão com 501 pacientes operados:
· Anastomose entre cólon proximal e sigmóide distal (novo episódio em 12,5% - reoperação em 3,4%);
· Anastomose entre cólon proximal e reto (novo episódio em 6,7% - reoperação em 2,2%);
· Conclui que todo sigmóide deve ser removido;
· Wolff e cols num estudo com 61 pacientes operados e acompanhados por até 9 anos:
· Progressão da doença em 14,7% (forma mínima);
· Crise de diverticulites repetidas em 11,4%;
· Conclui desfavorável a ressecções mais amplas de caráter preventivo.
Ressecação com anastomose primária:
· O intestino não deve estar distendido (obstrução);
· O intestino não deve conter fezes > o problema é o extravasamento das fezes e não elas em si;
· As partes a serem anastomosadas não devem estar edemaciadas > já que é um processo inflamatório, nem sempre será possível encontrar a região sem edema;
· O segmento distal deve estar acima da reflexão do peritônio (reto alto, só quero pegar a transição, não quero fazer uma ressecção de metade do reto);
· Não deve haver contaminação fecal da cavidade as condições gerais de saúde do paciente devem ser boas (choque, depressão imune, duração do processo infeccioso);
· Se todos os segmentos estiverem acometidos por uma inflamação: não é comum! É mais comum apenas no sigmoide. Porém, em caso extremo, não tem como fazer ressecção com anastomose, o paciente precisa de uma colectomia total > mas, é uma conduta de bom senso frente ao achado cirúrgico;
· Sociedade Americana dos Cirurgiões Colorretais e Comitê Científico da Associação Européia para Cirurgia Endoscópica recomenda a operação de Hartmann para os estádios III e IV de Hinchey;
· O alto índice de morbimortalidade, como foi observado por Illert e col, está mais na dependência do estádio de evolução da infecção peritoneal do que no tipo de procedimento cirúrgico adotado;
· A limpeza exaustiva da cavidade parece ter papel relevante no resultado do tratamento;
· Vários trabalhos foram reunidos e o total de 422 pacientes tratados com ressecção e anastomose primária, foram analisados. A mortalidade variou de 0 a 10%, com média de 4,2%;
Cirurgia de Hartmann:
· Essa técnica é rápida, evita a preocupação com anastomose, permite ressecção mais ampla do segmento afetado;
· Tornou-se mais fácil com o advento dos grampeadores, para os que fazem a reconstrução do trânsito intestinal;
· As grandes desvantagens dessa operação são a colostomia terminal e suas frequentes complicações e o segundo tempo que exige um procedimento cirúrgico de grande porte, nem sempre livre de intercorrências, nem sempre de fácil execução;
· Embora a operação de Hartmann continue sendo a preferência da maioria dos cirurgiões, as ressecções com anastomose primária em um ou dois tempos ocupam lugar de destaque no tratamento da DDC complicada;
· Em 1352 casos tratados por diversos autores (de 1980 - 1989) a mortalidade variou de 0 a 37%, com média de 10,6%.
· A taxa global de complicações variou de 13 a 95%, com média de 40%.
· No segundo tempo dessa operação envolvendo 381 pacientes, em publicações de 13 diferentes autores feitas entre 1980 e 1989, a mortalidade foi de 1,6% e as outras complicações de 19,8%;
· Em quanto tempo posso fazer a reconstrução: paciente privado = 1 mês/paciente do SUS fica com a colostomia e entra na fila de espera, já que o pronto socorro não para de fazer cirurgia de Hartmann, que são as diverticulites complicadas > manda para o ambulatório de proctologia, que também tem os pacientes com câncer colorretal, que também precisam de cirurgia de prioridade > então sempre prioriza-se a cirurgia de câncer em relação ao fechamento da colostomia > e chegam as ordens judiciais para que sejam feitas as cirurgias. 
Conclusões do professor
· A DDC complicada deve inicialmente ser avaliada para tratamento conservador;
· O estabelecimento do trânsito intestinal no mesmo ato urgente do tratamento da DDC complicada tem sido sistematicamente proposto;
· Outros reservam essa tática para as situações que se enquadrem na classe I e II de Hinchey, eventualmente, III (quando se pode fazer laparoscopia), evitando seu uso para os "casos" classificados como Hinchey IV;
· A operação de Hartmann, em que pese sua popularidade, tem sido lentamente abandonada a favor da anastomose primária (desde que seja possível), principalmente porque aquele procedimento, por si, não acrescenta vantagens práticas, quando comparado com esse último;
· Quando se faz Hartmann, tiro o segmento doente, fecho o segmento distal e exteriorizo o proximal com colostomia. Porém, faço isso quando tenho que ir muito baixo, no reto. Quando consigo levar esse segmento distal na pele, eu prendo essa ponta distal na ferida operatória (chama-se de fístula mucosa).
· A operação de Hartmann necessita habilidade técnica na sua execução, demora o mesmo tempo, apresenta maior índice de morbi-mortalidade, impõe um segundo ato operatório, no qual as complicações não são desprezíveis e, além disso, é muito mais cara para o paciente, para a instituição e para a comunidade > mas, continua sendo a mais utilizada para a diverticulite.