Cirurgia - Coloprocto 1 - Doenças orificiais

Prévia do material em texto

DOENÇAS ORIFICIAIS 
DOENÇAS BENIGNAS
· Fissura
· Hemorroidas
· Fistulas
· Abscessos
· Lipoma
· DSTs
DOENÇAS MALIGNAS
· Linhagem epidermoide câncer de anus e canal anal – contato sexual.
Fissuras
· A queixa principal da fissura anal é a dor. Paciente relata que tem medo de evacuar, pois senti muita dor no momento da evacuação e no momento seguinte. 
· Lesão no canal anal abaixo da linha pectínea 
· Mais comum em adultos jovens 
· Ocorre igualmente em ambos os sexos
· Pode ser aguda ou crônica. 
Etiologia 
· Primária: associada a constipação 
· Secundária: Crohn, Sífilis (principal), Tuberculose, Gonorreia, Clamydia, Herpes, Aids e outras. 
· Fator traumático
· Ruptura do epitélio por fezes ressecadas ou diarréicas associada ao uso de papel higiênico círculo vicioso dor/não evacua/maior ressecamento.
Nós temos duas musculatura ao redor do ânus, o esfíncter circular interno (musculatura lisa – involuntário - mais próximo do óstio anal) e circundando o primeiro músculo tem o m. esfíncter circular externo (musculatura esquelética – voluntário). Ao acontecer a lesão do epitélio (pode ser microtraumas) de maneira inconsciente a musculatura do esfíncter interno vai se tornar hipertônica e com isso vai acontecer o aprisionamento do sangue no canto do ânus e no outro canto vai faltar sangue, causando a isquemia que vai evoluir para a necrose e isso acontecendo na borda do ânus é chamado de fissura. Essa fissura dói e de maneira inconsciente acontece mais hipertonia e com isso mais isquemia e mais ferida e mais dor e mais hipertonia e assim criando um ciclo vicioso. Paciente relata que senti muita dor. Essa hipertonia é tão significativa que o tto da fissura é o relaxamento dessa musculatura. 
· O ânus é em formato elíptico e contém ângulos. Na anatomia humana o ângulo é um lugar difícil de se passar ou chegar sangue, então em um processo de isquemia é o local onde a isquemia vai ser mais percebida (comissura anal anterior ou posterior (mais frequente)). O local de mais ocorrência das fissuras é as 6 (principal) as 12 horas. 
· Existe fissura lateral? SIM, mas é mais possível que ela seja secundária, possivelmente causada por Cronh ou sífilis, sendo necessária fazer uma colonoscopia ou uma retoscopia. Isso muda também a técnica cirúrgica, ao invés de fazer uma esfinrectomia, se faz fissurectomia e mandar para o patologista (para saber se é uma DST). 
· LEMBRAR que o exame proctológico faz parte do exame físico é OBRIGATÓRIO para pacientes que possuem queixas coloproctológicas. A fissura é percebida na inspeção e recomenda-se que não se faça o toque retal, visto que o paciente já está com dor e não a necessidade para o dx da fissura. 
Sintomas 
· Dor: tipicamente pós-evacuações durando minutos, mas há casos onde dura horas. 
· Sangramento: em geral pouco volume - pode ocorrer sangramento, pois a fissura é uma ferida.
Exame 
· Diagnóstico feito pela inspeção
· Importante para diferenciar entre as primárias (linha média) e secundárias (laterais)
· Importante para diferenciar entre aguda e crônica. 
· Agudas: lesão superficial sem fibrose 
· Crônicas: bordas fibrosadas, fundo branco onde se visualiza o EAI e a tríade da fissura anal crônica (plicoma sentinela, fissura e papila anal hipertrófica). 
QUESTÃO DA PROVA: SABER DIFERENCIAR A FISSURA AGUDA E CRÔNICA
Fissuras 
· Fissura anal aguda 
 
O que é uma queixa aguda? Inicio recente de 2 ou 3 semanas. 
· Fissura anal crônica 
Crônica quando é principalmente acima de 4 semanas. 
· Tríade da fissura anal crônica – Ao se analisar a fissura da para perceber uma borda elevada a exposição da fibra muscular de maneira organizada + plicoma sentinela + papilite hipertrófica 
· Plicoma anal sentinela - Paciente relata que a dor diminuiu e que agora senti que o ânus está úmido (com prurido) e afirma ter surgido uma carocinho na borda anal, chamado de plicoma sentinela (fissura está em uma transição anoderma). Então, existem dois tipos de tecido querendo cicatrizar a mucosa e a pele, lembrando que a mucosa tem maior velocidade de cicatrização e assim forma um excesso de pele chamado plicoma. PLICOMA FICA PARA O LADO DE FORA
· Papila anal hipertrófica – O plicoma está no lado de fora, mas no lado de dentro tem uma alteração em uma estrutura, na linha pectínea nós temos glândulas chamadas de papilas anais e ai nesse local existe uma reação inflamatória (edema, inchaço), por consequência dessa inflamação essa glândula vai ter que trabalhar mais produzindo mais muco e dando a sensação de ânus úmido e nessa maior atividade ela (glândula) acaba se hipertrofiando. FICA PARA O LADO DE DENTRO. 
· Pode ter a crônica agudizada, é o paciente que está com dor e com algum episódio de sangue, mas não procura o tto. Quando o paciente procura ajuda ele afirma já ter tido isso mais vezes e afirma que já naquele momento da consulta a dor já passou. 
Exames complementares 
· Em geral não necessários 
· Manometria ano-retal: útil para avaliar o tônus do EAI e externo - procedimento realizado para avaliar pacientes com constipação ou incontinência fecal. O exame mede basicamente as pressões dos músculos do esfíncter anal, a sensação no reto e os reflexos neurais que são necessários para executar os movimentos normais do intestino. O paciente, em seguida, deita-se sobre seu lado esquerdo. Uma pequena sonda flexível, do calibre de um termômetro, com um balão na extremidade é inserido no reto. O cateter é conectado a um aparelho que mede basicamente pressões. Durante o procedimento, o pequeno balão anexado ao cateter pode ser inflado no reto para avaliar as vias de reflexos normais.
A pressão de repouso traduz a musculatura do esfíncter interno. A outra pressão é a de incremento ou contração (pede para o paciente prender o ânus) sendo do músculo esfíncter anal externo. A causa fissura é o aumento da pressão do músculo esfíncter interno. 
Tratamento 
· Aguda – grande resposta apenas com o tto conservador 
· Dieta rica em fibra
· Não usar papel higiênico 
· Não usar álcool e condimentos
· Existe medicamento tópico que responde bem 
· Fissura anal crônica 
· Mesmo tto conservador – mas a maioria precisa de um tto cirúrgico. 
· Relaxamento do Esfincter Anal Interno – sempre deve tentar o tto clínico primeiro 
· Nitratos: causa muito cefaleia 
· Bloqueador dos canais de cálcio (Diltiazem) – manipulado na forma de pomada + xilocaína + vit A + vit C
· Toxina botulínica (caro) – tentativa de relaxar a musculatura – dura 3 a 4 meses. 
· Cirurgia (ótima resposta) – Esfinctrotomia interna lateral – ao lado do ânus na posição de 3 horas e faz um corte de 0,5 cm e através desse corte com uma pinça eu separo os músculos interno e externo e com essa pinça se descola o musculo esfíncter interno da mucosa e assim se secciona parcialmente esse músculo, por consequência ocorre um relaxamento e o sangue volta a circular nessa região de ferida. 
O receio da cirurgia é seccionar o músculo e o paciente ter uma incontinência fecal. 
Qual a função do esfíncter anal interno? O músculo esfíncter anal interno participa da incontinência, é ele que mantem o ânus fechado devido a pressão, mas a grande função do esfíncter interno é que quando as fezes cai no canal anal ele sente e avisa o cérebro (mole, dura ou gases) e com isso a pessoa estiver próximo do banheiro ela vai ou se não tiver ela vai contrair o esfíncter anal externo e joga novamente esse conteúdo para o reto. No adulto jovem principalmente homem ela não tem ‘’tanta’’ importância, mas agora em uma mulher de 70 anos de idade com 10 partos normais + 20 anos de menopausa, essa paciente deve estar na beira da incontinência e ai vou e faço um pique nesse músculo (0,5 cm) e com isso ela se tornou incontinente. Então, até para se proteger se faz a manometria antes de operar, porque ai você confirma se o paciente tem uma hipertonia. 
Fizeram uma pergunta e não entendi – resposta: o próprio software da manometria existe uma fisioterapia acoplado a ele chamado de Biofeedback e com isso eu faço o paciente treinar essa musculatura e também peço para os fisioterapeutasque ministram aulas de pilates, punpuarismo que acabam trabalhando essa musculatura do assoalho pélvico trabalhar com esses pacientes. Outros pacientes acabamos indicando o marca-passo para poder contrair essa musculatura. 
Pergunta: E a fissura de causa secundária? – resposta: Eu fiz a manometria e vi que a fissura é lateral e não tem hipertonia do músculo esfíncter interno, ou seja, a pressão de repouso é normal. O que fazer com esse paciente? Não se deve fazer a esfrinctrotomia, mas vou lá na fissura e recorto com sobra essa fissura e mando para biópsia, depois avanço um retalho para cobrir essa ferida, então muda a técnica quando o paciente tem uma fissura secundária.
Abscesso ano-retal
· 90% primárias – teoria criptogênica – existem glândulas próximas a linha pectínea que produzem muco que serve para facilitar a passagem das fezes. Não se sabe o porque, mas essas glândulas passam a crescer de maneira anômalas e formar um trajeto em direção a pele da nadega .
· 10% secundárias 
· Corpo estranho – tubo de blade, cabeça de boneco, osso de frango, espinha de peixe, palito de dente. 
· Trauma 
· Tumor 
· Radiação 
· Tuberculose 
· Actinomicose 
· Crohn
· Fissura 
· Infecção 
· Mais comum em homens (3:1)
· 3º ou 4º décadas 
Classificação 
 
· Perianal 
· Tipo mais comum (40%) drenagem assim que se faz o diagnóstico – glândula de tamanho normal, percebe-se ao lado do ânus uma nodulação dura. 
· ATB em casos especiais – pacientes imunocomprometidos 
· Associado à fistula em 35% dos casos 
· Abrir a fístula se for identificada – a fistula tem um orifício interno que coincide com a linha pectínea, o orifício externo na pele próximo do ânus. O abscesso ano-retal é uma fistula anal incompleta, tem o orifício interno e tem parte do trajeto, mas não encontrou o orifício externo de drenagem. Então, na hora que eu for tratar esse abscesso e fazer a drenagem se transforma uma fistula incompleta em completa. 40% desses pacientes vão evoluir no futuro para uma fístula tradicional 
 
Se eu quiser tratar a fístula vai ter que cateterizar o trajeto, então por onde eu seccionei eu introduzo um estilete (não é igual o estilete da papelaria), então uma vez cateterizado o tto da fístula é abrir todo o trajeto e para fazer a retirada do estilete só se deve seccionar o músculo esfíncter anal interno, tomar muito cuidado para não atingir o músculo esfíncter anal externo (pode dar incontinência). Então, se começa a cortar o esfíncter anal interno e chegar no externo ai tem que parar e se for uma porção superficial pode cortar, mas se tiver grande porção do músculo, para e vem aqui na ponta e amarra um fio inabsorvivel (cetem) pego o estilete e puxo e o fio se passa por dentro do trajeto, corto o estilete e fico com as duas pontas, dou um laço e ajusto nessa musculatura, drenei o abscesso e cateterizei a fistula e deixei o cetem. Qual a função do cetem? Ele é um corpo estranho e ai vai fazer uma reação fibrótica e vai formar uma fibrose nessa região. 4 semanas depois volta para fazer o segundo tempo da fistulotomia que é retirar o cetem, mas não é recortar o fio e puxar ele, o fio deve sair inteiro, porque deve terminar de cortar aquele músculo em cima da fibrose que se formou. 
· Isquiorretal 
· Responsável por 25% dos abscessos 
· Associado com fístula em 25%
· Trajeto fistuloso geralmente transesfincteriano – é o que passa no meio do esfíncter externo.
 
· Interesfincteriano (submucoso) 
· Chamado de submucoso (termo consagrado, mas incorreto)
· O trajeto passa entre o esfíncter interno e externo e quando for tratar só corta o externo. 
· Associado com fissura em 25% dos casos. 
· Anestesia sempre que necessário
· Canaleta de drenagem (inclui o esfíncter interno).
· Aspecto da canaleta de drenagem 
· As vezes é necessário sutura nas bordas com a finalidade de hemostasia. 
· O paciente apresenta uma dor muito forte ao toque retal, provavelmente se encostou no abscesso submucoso. Cuidado com o paciente masculino, porque anteriormente pode-se encostar na próstata inflamada (prostatite) e ele também sentir muita dor. 
 
· Abcesso pós-anal profundo
· Drenagem por via endoanal - 
· Entre o cóccix e o ânus 
· No toque o paciente tem muita dor, na topografia por fora não se consegue ver nada. 
· O diagnostico se faz por meio RM 
· Supraesfincteriano
· Raro
· Fatores associados: DM e obesidade
· Geralmente após cirurgia abominal prévia, diverticulite, doença pélvica
· Supraelevador 
· Cuidado na drenagem – o orifício interno não está na linha pectínea na maioria das vezes, ele tem um trajeto extraesfincteriano 
· Drenagem logo que se faz o diagnóstico. 
· Anestesia depende do abscesso do médico. 
· A fistulotomia associada só deve ser feita com segurança. 
· Cuidado com os abscessos interesfincterianos – pode não fazer o diagnóstico – fazer RM
Fístulas
Etiologia 
· Abscessos (criptoglandular)
· Fase crônica 
Quadro clínico
· Quadro de abscesso que após drenagem permanece com drenagem de secreção piogênica. 
· Geralmente não há dor 
· Geralmente palpa-se trajeto fistuloso
O paciente chega e fala que surgiu um caroço ao lado do ânus e que melhorou quando drenou uma secreção amarelada, chegou a cicatrizar, mas que algumas semanas depois voltou a drenar (ficou dolorido) e não parou de vazar. Ele tem esse caráter, pois cicatriza e começa a acumular secreção lá dentro e vai formando como se fosse um abscesso. 
Então entre o ânus e o orifício externo eu consigo palpar o trajeto, se você pegar uma caneta e colocar por de baixo do papel e for por cima da caneta da para perceber o trajeto tubular nessa caneta (é o que se palpa nessa situação). 
Diagnóstico 
· Usualmente só pela história e exame físico. 
· Exames de imagem raramente necessários - RM
Classificação
· Interesfincteriana - 1º mais comum
· Trans-esfincteriana – 2º mais comum
· Supre-esfincteriana 
· Extra-esfincteriana
Na cateterização se pega o estilete e passa do orifício interno para o orifício externo, eu tenho que ir contando (músculo esfíncter interno) para poder tirar o estilete, agora eu vou cortando aqui até chegar no externo. Então, qual eu tenho que passar o cetem? Interesfecteriana ou na transfecteriana? Transfecteriana. 
Tratamento 
· Somente cirurgia 
· Fistulotomia (abertura do trajeto) x Fistulectomia (quando se retira o trajeto todo envelopado). 
· Lei de Goodsall-Salmon – trajeto da fístula - 
· Sedenho 
Doença Hemorroidária
Existem dois encanamentos (vasos sanguíneos) um responsável por levar o sangue e o outro responsável pelo retorno sanguíneo, esses são a artéria e a veia. O coração é uma bomba que é responsável por jogar sangue para o corpo todo e esse sangue para a periferia pelas artérias, quando esse sangue vai para a região do ânus ele tem que retornar pela veia hemorroidária. Então, a doença hemorroidária é uma insuficiência venosa (dificuldade de o sangue retornar) e com isso a veia fica varicosa. 
Na região do ânus existe três veias hemorroidárias, quando acontece o estufamento das veias ocorre também o estufamento da mucosa do ânus, chamado de mamilo hemorroidário. Geralmente, esses mamilos são encontrados as 6, 7 e ás 11 horas (imagina o ânus como um relógio). 
· A queixa principal de quem tem doença Hemorroidária? SANGRAMENTO (sinal que representa) – as veias estão estufadas e qualquer tipo de contato (fezes ressecadas, fezes diarreicas, papel higiênico) causa lesão nessas veias e com isso o sangramento. 
Único evento que a Hemorroida dói é quando tem trombose hemorroidária, mas o paciente pode sentir ardência, desconforto e tudo isso pode estar relacionado a ingesta de alimentos condimentados. 
Se o paciente chegar e falar Dr. eu tenho um sangramento vivo, indolor que eu percebo ao evacuar ou quando eu passo o papel percebo que sai sujo de sangue. 
Como diferenciar a dor da trombose hemorroidária da dor a fissura anal? A dor da fissura é marcada pela evacuação, já a da TH doi o dia tudo, sem relação com a evacuação, dor constante. 
· Veias Hemorroidárias são componentes anatômicos. 
· Doença Hemorroidárias – congestão,dilatação e aumento dos corpos cavernosos. 
Etiopatogenia 
· Predisposição familiar – em relação aos hábitos diários e não genéticos. 
· Fatores dietéticos 
· Ocupação 
· Constipação – principal causa 
· Diarreia crônica 
· Gravidez
· Hábito defecatório errado.
Classificação
· Interna – acima da linha pectínea
· Externa – pós a linha pectínea
· Mista – têm os dois tipos. 
· É o plexo hemorroidário que engurgitado vai prolaba e também tem o plexo hemorroidário externo que ingurgitando vai acabar surgindo a doença hemorroidária externo que fica pós a linha pectínea. 
· Os locais habituais são as 1, 5 e 9 horas e a variada é 3, 7 e 11 horas 
Para classificação das hemorroidas, pede para ao paciente fazer força para evacuar (manobra de valsava). 
· Grau I – Mamilo não exterioriza – surgiu acima da linha pectina
· Grau II – Exterioriza, mas a redução é espontânea. 
· Grau III – Mamilo exterioza, mas o retorno é manual. 
· Grau IV – Mamilo exterioza, mas não reduz mesmo manual. 
No grau 1 e 2 o tto clínico é conservador – não existe medicamento para doença hemorroidária se não seja a trombose. Entende-se que a obstipação intestinal crônica é a principal causa da hemorroida, por isso no tto dessas classes pede-se para o paciente modificar alimentação (rica em fibra e água) para melhorar a consistência e também diminuir a força que faz quando evacua. Além disso, outro fator que interfere é a força que faz nas atividades diárias (semelhante a manobra de valsava), então evitar fazer força. Além disso, ensinar o paciente a evacuar. Enquanto o paciente se adapta as novas mudanças instruídas se passa um laxante a base de fibra para melhorar a evacuação até que as outras mudanças comecem a surgir o efeito. Orientar o paciente a evitar papel higiênico, usar roupa intima de 100% algodão. 
Gestantes? Lembrar que nas gestantes ocorre uma modificação hormonal e isso causa uma mudança da atividade intestinal e também no terceiro trimestre pelo tamanho do útero pressiona a veia cava inferior é pressionada e com isso compromete o retorno venoso. 
Quadro clínico 
· Sangramento 
· Prolapso
· Exsudação perianal 
· Dermatite
· Prurido 
· Desconforto anal 
· Não há dor 
Diagnóstico 
· História - 
· Exame proctológico:
· Posição genitopeitoral ou em lateral esquerdo com as pernas fletidas, raramente se coloca em posição de litotomia para fazer o exame. 
· Inspeção – estática e dinâmica (pede para o paciente fazer a força de cocô)
· Palpação do períneo 
· Palpar o ânus – contração do ânus 
· Toque retal – luva + lubrificante a base de água – fazer movimento circular na mucosa anal – o normal é como se tivesse passando o dedo na mucosa da boca. 
· Anuscopia – 
· Retossigmoidoscopia/Colonoscopia – quando o paciente tem queixas que não são compatíveis com os achados do exame físico como sangue nas fezes, mas eu vejo que não são compatíveis com o que achado e como pré-operatório. Se faz retossigmoidoscopia para quem tem menos de 40 anos de idade e sem história famíliar de câncer ou colonoscopia como exame pré-operatório para essa paciente. 
Tratamento 
· Gerais 
· Não usar papel higiênico 
· Corrigir hábito evacuatório 
· Dieta rica em fibras 
· Estimular ingestão de líquidos 
· Combater a constipação 
· Banhos de assento 
· Pomadas tópicas 
· Grau I e II – tto clínico
· Escleroterapia – cateterizar o vaso e jogar uma substância esclerosante. 
· Crioterapia – usa-se gelo – nitrogênio liquido. 
· Fotocoagulação
· Ligadura elástica – o mais feito – é feita em consultório, mas existe também a macroligadura que existe uma estrutura especifica para se colocar na ponta do colonoscópio. 
A ligadura elástica você tem uma pistola e o elástico vai na ponta e ai passo a pinça por dentro e pego o mamilo hemorroidário e traciono, hoje se usa a bomba de vácuo e ai ela suga o mamilo para dentro desse bojo e uma vez dentro a pistola empurra o elástico e prende o mamilo. Isso ao longo de 1 ou 2 semanas necrosa e cai. A ligadura elástica se usa muito para aquele paciente que tem como queixa o sangramento constante, vou examinar e o paciente tem uma doença hemorroidário grau I ou II de tamanho pequeno ou médio, geralmente esse paciente já fez uso de outros medicamentos indicados pelo farmacêutico e não houve resultado. 
· Cirurgia 
· Externos, mistas e Grau III e IV - 
Só o grau da doença é suficiente para que o médico defina a indicação cirúrgica? NÃO, mas é 50% da decisão e o resto é a análise dos sintomas. Qual é o sintoma principal de quem tem doença hemorroidária? Sangramento, então eu preciso entender com que frequência e intensidade ocorre o sangramento e o impacto na qualidade de vida. Ele pode falar que a cada 10 evacuações ocorre o sangramento em 1 ou 2, mas é um sangramento que assusta o paciente (intenso) e o paciente vive a preocupação de estar pendendo sangue, ou seja, tem impacto na qualidade de vida. Existe paciente em que a queixa principal não é o sangramento, mas sim o prolabado e isso incomoda muito ter que voltar com a mão, então nesses também deve-se fazer a cirurgia. 
· Técnicas 
· Aberta (Milligan-Morgan) – 1937 - 
· Fechada (Ferguson) 
Tanto a aberto quanto a fechada consiste em recortar o mamilo hemorroidário, descolarar da musculatura esfincteriana e ai ele passa a ficar preso pelo pedículo vascular, ou seja, na onde está a veia e ai vai lá e liga na origem e resseca. Se a ferida ficar aberta (Milligan-Morgan) ou se der uns pontinhos para fechar essa ferida (Ferguson). Independe de qual maneira for fazer a base técnica é essa. 
Jogo uma solução salin para descolar o mamilo da musculatura esfincteriana e ai recorto na forma de raquete, depois que descolei eu vou na base e amarro e recorto por cima pode onde eu liguei e deixo a ferida aberta. Se a ferida ficar aberta (Milligan-Morgan) ou se der uns pontinhos para fechar essa ferida (Ferguson).
Se acaso houver 3 mamilos não se pode ressecar os três, porque entre cada mamilo ressecado deve sobrar uma ponte de mucosa de 1 cm, porque toda cicatrização em área circular vai levar a algum grau de estreitamento e se não respeitar essa técnica o estreitamento pode ser severo, resultando em uma complicação chamada de estenose anal. Então, se escolhe os 2 mamilos maiores e se tira, não se sabe o porque mas o mamilo que ficou tem um tendência a involuir, no entanto se ele vim dar problemas no futuro é o caso de se avaliar e ver qual medida é a melhor. 
Deve-se dar ATB profilático para esse paciente que fez a cirurgia? Para se dar ATB profilático tem o intuito de prevenir infecções no sitio cirúrgico, para isso eu levo em consideração qual o grau de contaminação dessa cirurgia, se ela é uma cirurgia limpa, contaminada ou potencialmente contaminada e alguns ainda acrescentam uma 4º classificação chamada de infectada. O que passa aqui? coco, então não tem porque fazer ATB profilático e nem terapia. É só lavar com água e sabão. 
E se o paciente for HIV ou é DM ou tomo algum medicamento imunossupressor e ai tem correntes que falam que tem que passar ATB profilático (eu sigo essa corrente) e tem as que falam que não se deve passar ATB. 
O pós-operatório de hemorroida dói? SIM, na primeira semana é desconfortável principalmente no momento da evacuação, mas existe uma estratégia medicamentosa que vai melhorar bastante esses sintomas. 
· Stapler (Longo) – grampeador longo é indicado no grau 3 (prolapso circular), se tem os 3 mamilos colabando e reduz só com a ajuda digital. A vantagem é que se trabalha acima da linha pectínea, assim o pós-operatório do paciente é sem dor. 
Tem que saber se o paciente prática sexo anal – porque se praticar tem que comunicar o paciente que pela permanência dos grampos pode machucar o pênis do parceiro. 
· THD – ligadura elástica ‘’chique’’ – se localiza o vaso com o doppler, por meio do anuscópio tem uma canaleta que se passa o ponto e laça o vaso e vai chuleando esse vaso até chegar na linha pectínea. E ai pego essa ponta do fio e leva lá na onde começou. Com esse método além de ligar o vaso ainda reduz o prolapso. A desvantagem é que é um procedimentocaro que o convênio não paga 
Plicoma 
· Dobra da pele 
· Tratamento sintomático/cirúrgico 
· Paciente se incomoda, porque dificulta a higiene e isso acumula resíduos, causando prurido. 
 (trombose hemorroidária)
Trombose Hemorroidária 
‘’Paciente relata TH como dor constante e que percebeu o surgimento abrupto de um caroço dolorido no ânus.’’ 
· Aparecimento abrupto – devido a dificuldade do retorno venoso nas veias hemorroidária chega um momento que o sangue fica ‘’parado’’ e com isso forma-se um trombo e nessa região se cria uma resposta inflamatória (dor e edema). 
· Dor forte – essa dor é proporcional ao tamanho do nódulo e a quantidade também. Sendo mais forte quanto maior o nódulo e a quantidade deles. 
· Sangramento 
· Tratamento
· Nunca reduzir 
· Tratamento varia – clínico (diosmina + pomada anti-inflamatória (não pode para gestante)) ou cirúrgico –
· Nas gestantes fazer uma trombectomia com anestesia local e proibir fazer o parto normal. 
· Retirada dos trombos