ISTs e DSTs - Ginecologia

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p. 1 Rafael Calvano 
GINECOLOGIA – ISTS E DSTS 
A DST, doença sexualmente transmissível, se dá 
quando o paciente já tem a doença propriamente dita 
instalada. Já as ISTs, infecções sexualmente 
transmissíveis, é quando há a infecção pelo vírus, há 
o microorganismo presente no corpo, mas a doença 
ainda não se instalou. 
A flora vaginal normal contém lactobacilos aeróbios 
gram positivos que geram um ácido protetor da 
mucosa vaginal, além de outros aeróbios gram 
negativos. É importante dizer que a Candida spp 
também faz parte naturalmente da flora vaginal. 
Quando encontramos microorganismos como 
clamídia, Neisseria gonorrhoeae, Treponema 
pallidum, Trichomonas vaginalis, além de HPV, 
Herpes e HIV, isso nos indica que existem 
microorganismos naquela flora vaginal que são 
patógenos. 
Alguns principais fatores de risco para ISTs são: 
✓ Idade abaixo dos 30 anos; 
✓ Novos ou múltiplos parceiros sexuais; 
✓ Parceiros com ISTs; 
✓ História prévia/presença de outra IST; 
✓ Uso irregular de preservativos; 
SÍFILIS 
Infecção por uma espiroqueta chamada Treponema 
pallidum, sendo que a infecção se dá por relação 
sexual, transmissão sanguínea e transmissão 
vertical (transplacentária; mãe-feto; é bem pior o 
prognóstico para o bebê). Cerca de 10 a 90 dias após 
o contato sexual, a sífilis começa a demonstrar 
manifestações primárias, com uma apresentação de 
cancro duro. O cancro duro é um sinal 
patognomônico de sífilis. É importante entendermos 
que nem todos os tiveram contato com o treponema 
vão desenvolver a doença, depende de vários fatores 
principalmente imunológico, somente cerca de 1/3 
torna-se infectado. Por isso citei a diferença de DST 
e IST no começo do resumo. 
Depois da sífilis primária, o paciente evolui para a 
sífilis secundária, apresentando sintomas bem 
gerais, com linfoadenomegalias e lesões de pele. 
Normalmente se essa doença se estende até no 
máximo 1 ano de evolução, ela é denominada latente 
precoce. Até essa fase todas essas classificações 
são caracterizadas atualmente como sífilis recente. 
O grande problema é quando há um quadro que se 
estende por mais de um ano de evolução, sendo 
assim chamada de sífilis latente tardia. É importante 
ainda citar que pode haver remissão de 1 a 30 anos 
depois do quadro sintomático, caracterizando então 
a sífilis terciária. 
Resumindo, a sífilis é primária quando se instala de 
10 a 90 dias após o contato sexual e apresenta a 
manifestação patognomônica de cancro duro, e 
evolui para sua fase secundária com manifestações 
gerais com linfoadenomegalias e lesões de pele, 
podendo ainda evoluir para uma fase tardia 
remissiva chamada terciária de 1 a 30 anos após a 
infecção. Caso o quadro sintomático se estenda por 
no máximo um ano, ela é chamada latente precoce e 
caso ultrapasse o período de um ano é chamada 
latente tardia. 
O cancro duro é uma lesão única, indolor, com borda 
bem definida e regular, base endurecida e fundo 
limpo, além de ser indolor. Essas lesões ocorrem 
nos locais de entrada da bactéria, podendo ocorrer 
tanto em região genital quanto região oral. 
A sífilis secundária compreende de lesões cutâneas, 
papulosas e eritematosas acastanhadas. São lesões 
que podem atingir abdome e região palmo-plantar. 
A aparição de condilomas planos pode ocorrer, e 
devemos ter cuidado nos diagnósticos diferenciais 
pois o condiloma plano não tem relação com HPV. 
Além destas podem ocorrer lesões orais e alopecia 
em clareiras. 
Já a sífilis terciária pode aparecer de 2 a 40 anos 
após o início da infecção, e tem característica de 
acometer o SNC (pegando meninges, gomas do 
cérebro e causando até paralisia do 7º nervo), 
causar acometimento psiquiátrico (com demência), 
cardiovascular (aneurismas de aorta, estenose de 
coronárias), compartimento ósseo, do aparelho 
renal e por fim a morte. Com isso conseguimos tirar 
a conclusão que a sífilis terciária tem um 
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prognóstico absurdamente ruim e que deve ter um 
manejo com muito cuidado. 
Mais uma vez recapitulando: sífilis primária e 
secundária = recente (até 1 ano de infecção); sífilis 
terciária = tardia (+ de um ano de infecção). 
Os exames para a realização do diagnóstico são: 
✓ Testes treponêmicos: FTA-AbS, IgM e IgG, TPHA, 
Elisa, é o que dá resultado mais rápido, em cerca 
de 10 dias. Detectam anticorpos específicos 
contra o treponema, e por esses anticorpos 
serem produzidos muito rápido esse exame tem 
resultado antes. São anticorpos que duram por 
toda a vida. 
✓ Testes não-treponêmicos: VDRL e RPR, demoram 
mais para positivar, cerca de 90 dias. Detectam 
anticorpos anticardiolipina não específicos para 
o treponema. Eles demoram mais para positivar 
e podem positivar em outras patologias também, 
mas são úteis para seguimento. 
O diagnóstico da sífilis é basicamente feito com a 
correlação dos dados clínicos, resultados dos testes 
laboratoriais, histórico de infecções passadas e 
investigação de exposições recentes. 
Devemos ter atenção ao início do tratamento 
imediato com apenas um teste nas seguintes 
situações: 
➢ Presença de sinais e sintomas de sífilis primária 
ou secundária; 
➢ Gestantes; 
➢ Pessoas com chances de perda do seguimento; 
➢ Pessoas sem diagnóstico prévio de sífilis; 
Basicamente é o seguinte: 
 Se houver somente um teste de VDRL, mas 
houver lesão de cancro duro, TRATA!! 
 Se a paciente estiver grávida e houver um teste 
positivo, TRATA!! 
 Se você suspeitar que a paciente não vai mais 
voltar, TRATA!! 
O tratamento para a sífilis é basicamente com uso 
da penicilina benzatina, sendo ela a única droga com 
eficácia garantida durante a gestação. É feita 
aplicação na região glútea ou vasto lateral da coxa. 
É importante detectarmos na anamnese se a 
paciente fez algum procedimento cirúrgico estético 
com a inserção de silicone em algum local 
recomendado de aplicação da medicação, pois isso 
pode prejudicar o tratamento. Nesses casos é 
indicado optar pelas medicações alternativas. 
 
 
 
 
 
 
 
Quando não se consegue determinar a fase, o 
estadiamento, mas com VDRL alterado, faz-se 3 
doses de penicilina 1,2 milhões. 
Reação de Jarish – Herxheimer: exacerbação das 
lesões cutâneas após a primeira dose da penicilina. 
Isso acontece por causa da morte dos treponemas, 
causando eritema, dor, prurido, mal-estar geral, 
febre cefaleia e artralgia. É importante ser citado 
que não é uma reação alérgica, e sim apenas um 
resultado do aumento de anticorpos não sendo 
necessário interromper o tratamento. Pode ser 
controlada com analgésicos mediante necessidade. 
Caso realmente haja reação alérgica à penicilina, 
pode-se realizar o tratamento da sífilis com: 
✓ Doxiciclina (não utilizar em gestantes; categoria 
X); 
✓ Ceftriaxona (só trata a mãe, e não protege o 
bebê); 
✓ Eritromicina (também só trata a mãe); 
✓ Caso haja muita necessidade de tratar tanto a 
mãe quanto o feto, pode-se realizar a 
dessensibilização da penicilina, mas a paciente 
tem que estar monitorada e em CTI. 
Existem algumas orientações a serem seguidas 
quanto ao tratamento: 
➢ Reforçar a importância do tratamento e 
seguimento dele; 
➢ Tratar na UBS; 
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➢ Intervalo máximo entre as doses de 14 dias, 
sendo necessário reiniciar o esquema se 
ultrapassar esse período; 
➢ Guardara documentação do tratamento e anotar 
no cartão (Dose / Droga / Data); 
➢ As parceiras sexuais da paciente devem ser 
tratadas presumivelmente com apenas uma 
dose de penicilina benzatina 2,4 milhões. É 
fundamental a busca ativa para diagnóstico e 
tratamento dessas parceiras. 
➢ No caso de testes reagentes, seguir as 
recomendações para o tratamento da sífilis em 
adultos. 
O monitoramento do tratamento deve ser seguido 
principalmente com o controle do VDRL quantitativo 
de 3/3 meses por um período total de um ano. É 
muito importante citar que nas gestantes esse 
controle deve ser mensal durante toda a gravidez e 
de um ano após o parto. Deve-se avaliar também a 
queda da titulação do VDRL, sendo que o ideal é de 
duas diluições para cada três meses, ou seja, se no 
primeiro teste de monitoramento o resultado vier de 
1:128, o ideal é que caia em três meses para 1:32, 
sendo esse o resultado da diluição de 1:128 para 1:64, 
e assim depois para 1:32. Além disso tudo, é 
importante avaliar o tratamento do parceiro da 
paciente, além de notificar todos os casos, já que é 
uma doença de notificação compulsória. 
Caso haja a não redução da titulação em duas 
diluições no intervalo de 6 meses para uma sífilis 
primária após o tratamento adequado, ou até mesmo 
aumento dessa titulação em duas diluições em 
qualquer momento do seguimento, devemos ter 
atenção para a condição de retratamento. Além 
disso, é importante checar se há persistência ou 
recorrência dos sinais e sintomas em qualquer 
estágio do tratamento. Caso essas situações 
ocorram, é indicado repetir a penicilina benzatina 
em uma dose de 7,2 milhões Ui, além de investigar a 
exposição sexual de risco, e também investigar 
sintomas neurológicos e oftalmológicos, além de 
realizar punção lombar. 
 
 
HERPES 
Infecção por um vírus da família Herpesviridae, 
sendo que o HSV-1 predomina nas lesões orais e o 
HSV-2 predomina nas lesões genitais. Esses dois são 
os principais subtipos a serem estudados nessa aula 
e são presentes na saliva, urina, fluido seminal, 
secreções vulvares, vaginais e cervicais. A 
contaminação se dá pelo contato, com período de 
incubação de 3 a 7 dias, e com duração de 14 dias. É 
importante entendermos que o vírus pode ficar 
latente, recidivando quando há alguma condição que 
diminua a imunidade do paciente. 
Paciente tem contato íntimo com alguém 
contaminado e passa a apresentar lesões 
infectantes ou até mesmo superfície da mucosa 
assintomática. Com isso ocorre a replicação do HSV 
local acometendo células da epiderme e derme. 
Cerca de 7 dias após o contágio entra-se na fase de 
apresentação de sintomas clínicos e transmissivos, 
e com um total de 20 dias corridos entra no período 
de latência. 
A fase de latência é assintomática e o paciente não 
transmite. Pode haver migração viral para os 
gânglios nervosos sensitivos, sendo que o HSV-2 
acomete raízes dorsossacrais e o HSV-1 o nervo 
trigêmeo. 
O quadro clínico revela para nós que a primo-
infecção normalmente é mais severa, e o paciente 
tem apresentação de lesões eritemato-papulosas 
que evoluem para vesículas sobre base eritematosa 
e essas lesões são dolorosas em região genital. 
Além disso paciente pode apresentar febre, mal-
estar, mialgia, disúria e linfoadenomegalia. 
O diagnóstico é feito basicamente pelo exame físico, 
visualizando as lesões vesiculares e eritematosas, 
PCR do fluido ou secreção (que pode negativar em 24 
a 48h), PCR de sangue (painel de DST), citologia por 
meio de Tzanck (células multinucleadas), além de 
principalmente sorologia para Herpes IgM e IgG. 
 
 
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Tratamento é feito basicamente usado aciclovir, 
fanciclovir ou valaciclovir, sendo que é muito 
importante diagnosticar e tratar até no máximo o 
terceiro trimestre em caso de gestantes. É 
importante dizer que após a infecção primária, cerca 
de 90% das pacientes desenvolvem novos episódios 
em 12 meses por reativação viral. Essa que pode 
ocorrer por exposição ultravioleta, traumatismo 
locais, menstruação, estresse, antibioticoterapia 
prolongada e/ou imunodeficiência. As recorrências 
normalmente acontecem no mesmo local que a 
lesão havia aparecido, geralmente em zonas 
inervadas pelos mesmos nervos sensitivos sacrais, 
visto que há acometimento dos mesmos. Essas 
lesões regridem espontaneamente em cerca de 7-10 
dias. 
Recomenda-se cesárea sempre que houver lesões 
herpéticas ativas! 
HPV 
Também conhecido como Papilomavírus Humano, o 
HPV tem diversos subtipos com diferentes 
prognósticos. Alguns principais de baixo potencial 
oncogênico são: 6, 11, 40, 43, 44, 54. Já os principais 
de alto potencial oncogênico são: 16, 18, 31, 33, 35. É 
interessante citar que o tempo médio entre a 
infecção pelo HPV e o aparecimento dos sinais e 
sintomas pode variar de meses até anos. 
Cerca de 75-80% das pessoas sexualmente ativas 
são portadoras do HPV! 
O HPV se infiltra na célula e causa maturação e 
montagem de novos vírus, com replicação do ADN do 
vírus. Essa fase já demonstra uma lesão de baixo 
grau se feito o estadiamento dessa paciente, que 
pode evoluir para uma lesão de alto grau e até 
mesmo um carcinoma invasor. 
O HPV pode se apresentar em três tipos de fases 
diferentes, sendo elas a fase latente, subclínica e 
clínica. 
A fase latente não apresenta sinais ou sintomas e 
pode durar por anos. 
Já a fase subclínica apresenta lesões somente 
visíveis em exames complementares, como por 
exemplo colpocitologia, colposcopia, biópsia, 
captura híbrida, e revela lesões específicas: 
➢ LSIL – NIC I 
➢ HSIL – NIC II, NIC III e Ca in situ 
➢ NIV 
➢ NIVA 
➢ PIN 
➢ NIA 
Por fim, a fase clínica apresenta lesões visíveis com 
os condilomas, que são lesões indolores e muito 
vascularizadas. 
O diagnóstico de HPV é feito principalmente por: 
✓ Exame físico; 
✓ Colpocitologia; 
✓ Colposcopia / Anuscopia; 
✓ Biópsia; 
✓ Citologia de canal anal; 
✓ Captura Híbrida; 
A visualização de coilócitos, binucleação e vacúolo 
em volta do núcleo nos dá certeza de infecção por 
HPV. 
O tratamento das lesões causadas pelo HPV depende 
de cada tipo de lesão. Em relação aos condilomas o 
tratamento recomendado é: 
✓ Imiquimode 50mg/g de creme para aplicar sobre 
as lesões 3x por semana; 
✓ Podofilina 10 – 25% também para aplicar sobre 
as lesões 1x por semana; 
✓ Ácido tricloroacético (ATA) 80-90% para aplicar 
sobre a lesão 1x por semana; 
✓ Eletrocauterização; 
✓ Exerese cirúrgica; 
✓ Crioterapia; 
✓ Laser de CO2; 
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Já para o tratamento das lesões precursoras de CA 
de colo uterino, seguem as seguintes 
recomendações: 
✓ Conização a frio; 
✓ Conização com aparelho de alta frequência; 
✓ Excisão de zona de transformação com aparelho 
de alta frequência; 
É importante termos noção que se houver uma 
paciente gestante com a infecção por HPV, pode-se 
fazer o uso do ácido tricloroacético, e não se deve 
utilizar podofilina e imiquimode. A via de parto é de 
acordo com a indicação obstétrica. 
Já para crianças é imprescindível pensar em abuso 
sexual, ou até mesmo uma mãe portadora de 
condilomas que manipula a genitália do bebê. 
Por fim, devemos orientar os parceiros(as) a 
procurar um atendimento médico para ser 
EXAMINADO, mas não dizer que necessariamente 
eles estão infectados com o vírus. 
NEISSERIA GONORHOEAE 
É um diplococo gram negativo, intracelular, que tem 
tropismo pelo epitélio colunar e transicional 
geniturinário. Pode infectar a conjuntiva, faringe e 
até mesmo articulações,e é o principal agente das 
uretrites gonocócicas. 
É um dos primeiros patógenos da DIP, e a infeção por 
esse genococo facilita a transmissão do HIV. 
CHLAMYDIA TRACHOMALIS 
Bacilo gram negativo intracelular obrigatório, que 
tem tropismo pela uretra, conjuntiva, trompas e 
endocérvice. É o principal agente da DIP, sendo que 
tem 17 sorotipos diferentes. Os sorotipos D e K 
causam infecções genitourinárias, e os sorotipos L1, 
L2 e L3 causam o linfogranuloma venéreo. 
O quadro clínico compreende de uma pápula que 
pode ulcerar no local da inoculação, geralmente no 
prepúcio ou glande nos homens e na vulva ou parede 
vaginal nas mulheres. A linfadenopatia inguinal é a 
manifestação clínica mais comum surgindo 
semanas após a lesão primária. Trata-se de gânglios 
dolorosos e unilaterais que podem formar 
abscessos e perfurar (bubões). Paciente também 
pode apresentar febre e mal-estar. 
O tratamento é basicamente com doxiciclina 100 mg 
12/12h VO por 14 dias, sendo que pacientes gestantes 
devem ser tratadas com azitromicina. Os parceiros 
das pacientes devem ser tratados com ou sem 
sintomatologia. 
CANCRO MOLE 
Agente etiológico é o Haemophilus ducrey, que é um 
cocobacilo gram negativo. O cancro mole também 
pode ser chamado de lesão cancroide, e tem um 
período de incubação de 3 – 7 dias. 
No quadro clínico a mulher pode ser portadora e 
assintomática, mas quando tem sintomas ela pode 
apresentar pápulas dolorosas que se desenvolvem 
de 3 – 7 dias após o contágio, com formação de uma 
pústula em 48h depois. Acaba sofrendo uma erosão 
e se transforma em uma úlcera, e a tendência é a 
formação de múltiplas úlceras. Essa úlcera tem base 
amolecida, bordos irregulares, e é recoberta por um 
exsudato fétido. São lesões dolorosas e o 
interessante é que também pode apresentar 
adenopatia inguinal (bubão inguinal), com tendência 
a supuração unilateral. 
O diagnóstico é feito principalmente pelo exame 
físico, bacterioscopia para gram (punção do bubão 
ou raspado das bordas da lesão), cultura em meio 
ágar chocolate e PCR (tem alto custo). 
Tratamento é feito da seguinte forma: 
✓ Azitromicina 1g, dose única, via oral, OU; 
✓ Ceftriaxona 250mg, dose única, intramuscular, 
OU; 
✓ Ciprofloxacino 500mg, 12/12h por 3 dias, via oral, 
OU; 
✓ Eritromicina 500 mg, 8/8h por 7 dias. 
✓ O tratamento das parceiras sexuais é 
recomendado mesmo quando assintomáticos. 
 
 
 
 
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DONOVANOSE 
Agente etiológico é a Klebsiella granulomatis, que é 
um bacilo gram negativo. O período de incubação é 
de cerca de 30 dias até 6 meses (com média de 50 
dias). 
O quadro clínico compreende de: 
✓ Pápula indolor; 
✓ Única ou múltipla; 
✓ Localização subcutânea, geralmente nos lábios 
ou no introito vaginal; 
✓ Lesão que evolui para úlcera de bordo plano ou 
hipertrófica, com fundo granulomatoso, 
vermelho-vivo; 
✓ Pode evoluir para lesões vegetantes; 
✓ Pode surgir lesões satélites; 
O diagnóstico compreende basicamente da 
identificação dos corpúsculos de Donovan 
encontrados em materiais de biópsias ou raspados 
das lesões. 
Por fim, o tratamento recomendado pelo CDC é uso 
de azitromicina 1g, VO, 1x por semana ou 500mg/dia 
por 21 dias ou até o desaparecimento das lesões. 
Além desse existe o tratamento alternativo com: 
✓ Doxiciclina 100 mg 12/12h VO por 21 dias ou até 
desaparecimento das lesões; 
✓ Ciprofloxacina 750 mg, VO 12/12h por 21 dias ou 
até a cura clínica; 
✓ Estearato de eritromicina 500mg, VO, de 6/6h por 
21 dias e cura das lesões; 
✓ Sulfametoxazol / trimetropim (800 mg + 160 mg) 
VO 12/12h por 21 dias e a cura das lesões; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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