Anemias hemolíticas

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Priscilla Prado – turma 22 B 1 
 Anemias hemolíticas 
® Leva à síndrome anêmica aguda. 
® Podem ser adquiridas (anticorpos) ou hereditárias 
® São anemias hiperproliferativas, sem sangramento agudo. 
› Se micro hipo -> talassemia 
› Se micro hiper -> microesferocitose hereditária 
› Se normo normo -> falciforme, AHAI, PTT 
› Se macro -> falciforme, AHAI, PTT 
ANEMIAS HEMOLÍTICAS : provas de hemólise positivas 
1. ADQUIRIDAS : ANTICORPOS + 
- AHAI : hemolítica extravascular com COOMBS + . Quadro clínico de icterícia, sem hemoglobuminúria. 
- PTT : hemolítica intravascular com COOMBS - . 
 
2. HERDITÁRIAS : ANTICORPOS – 
- Falciforme 
- Talassemia 
- Microesferocitose hereditária 
- Deficiência de G6PD 
 
SÍNDROME ANÊMICA AGUDA 
§ Sem hemorragia: a sintomatologia é proporcional à diminuição de Hb e à velocidade da instalação. Pode 
haver taquicardia, dispneia, precórdio hiperdinâmico, hipotensão em casos extremos (Hb < 3). 
§ Com hemorragia: a sintomatologia é proporcional à quantidade de sangue perdida. Hipotensão a partir de 
1,5L perdido, oligúria ou anúria (mecanismo compensatório) 
 
Nas hemorragias agudas, o importante é a clínica! Pois o hemograma pode levar até 24h para apresentar 
alterações consideráveis. 
Priscilla Prado – turma 22 B 2 
 Anemias hemolíticas adquiridas 
® Mais comum em mulheres jovens e pacientes em uso de medicações crônicas ou oncológicos. 
® São sintomas agudos, normalmente o paciente já possui outros distúrbios imunes e histórico familiar 
negativo. 
 
AHAI : anemia hemolítica auto imune 
Fisiopatologia 
1) AHAI por IgG : 50% idiopática e 50% causa secundária. Mais comum em mulheres entre 50 e 60%. 
Linfócito B -> IgG : anticorpo quente -> superfície da hemácia -> favorece a opsonização pelo macrófago 
esplênico = hemólise extravascular. 
 
2) AHAI por IgM 
Linfócito B -> IgM : anticorpo frio -> superfície da hemácia -> ativa sistema complemento -> produção de 
C3b e C3a : opsonizam a hemácia = hemólise extravascular 
 
Causas 
- Idiopática 
- Secundária : causada por lúpus eritematoso sistêmico, neoplasias, doenças linfoproliferativas, doenças 
inflamatórias intestinais. 
 
Achados clínicos 
Taquicardia, astenia, palidez cutânea, icterícia, precórdio hiperdinâmico, cor anêmico (acometimento 
cardíaco), discreta esplenomegalia. Sem colúria pois Br não é eliminada na urina. 
 
 
 
 
 
 
Priscilla Prado – turma 22 B 3 
Achados laboratoriais 
• Hemograma : anemia hiperproliferativa 
normocítica e normocrômica, que 
tende à macrocitose, com anisocitose. 
• Provas de hemólise positivas : 
reticulócito, DHL e Br aumentado, 
haptoglobina reduzida. 
• Esfregaço de sangue periférico : 
esferócitos, pontilhado basofílico, 
policromasia. 
• Testes de COOMBS direto positivo. 
 
Soro de COOMBS direto -> vê anticorpos nas hemácias. Anti-autoanticorpos eritrocitários. Se positivo, 
ocorre aglutinação do soro onde tiver hemácia com anticorpo. 
Soro de COOMBS indireto -> vê anticorpos no sangue. Vê doença hemolítica neonatal – eritroblastose fetal 
(IgG da mãe passa para o feto, que ainda não tem anticorpos grudados nas suas hemácias). 
 
Tratamento na crise 
- Buscar causa para saber onde tratar 
- Suprimir a produção de anticorpo no organismo com corticoide (VO ou EV – depende da gravidade) : 
pulsoterapia de corticoide 
- Infusão de imunoglobulina nos casos graves ou refratários : neutraliza os autoanticorpos circulantes. 
- Não transfundir hemácias, pois pode piorar a crise. 
- Se cor anêmico (comprometimento cardíaco) : transfusão após imunossupressão (corticoide ou 
imunoglobulina – neutralização dos autoanticorpos eritrocitários circulantes). 
 
Tratamento a longo prazo 
- Rituximab : anticorpo contra receptor Cd20 do linfócito B. Ao ligar-se no receptor, mata o linfócito B e 
reduz a produção de auto anticorpos. 
- Esplenectomia : reduz crise hemolítica. 
Priscilla Prado – turma 22 B 4 
PTT : púrpura trombocitopênica trombótica 
Fisiopatologia 
Deficiência da enzima ADAMTS 13 -> não cliva fator de Von Willebrand = molécula grande -> agregação 
plaquetária intensa no endotélio -> trombos = microangiopatia 
Trombo -> reduz lúmen -> hemácias ficam presas -> hemólise INTRAvascular -> libera Hb livre -> piora 
microangiopatia por causar lesão endotelial e atrair mais fator de Von Willebrand 
Causas 
- Idiopática 
- Fatores desencadeantes : gestação, infecção aguda, doenças autoimunes desreguladas como lúpus, 
paciente pós transplante, neoplasia. 
Achados clínicos 
Pêntade clássica : trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática, alterações neurológicas, 
comprometimento renal e febre. A microangiopatia acomete SNC e rins. 
Sinais clínicos – síndrome anêmica aguda, cefaleia, confusão mental, crises convulsivas, déficits 
neurológicos, petéquias, sangramentos diversos. O diagnóstico é sindrômico. 
Achados laboratoriais 
• Hemograma : anemia hiperproliferativa 
normocítica e normocrômica, com 
trombocitopenia e plaquetopenia -> 
anemia microangiopática 
• Provas de hemólise positivas : 
reticulócito, DHL e Br aumentado, 
haptoglobina reduzida. 
• Esfregaço de sangue periférico : esquizócitos, esferócitos, pontilhado basofílico, policromasia. 
• Testes de COOMBS direto negativo 
• Ureia e creatinina elevados por comprometimento renal leve 
• ADAMS 13 reduzido (exame pouco disponível e com muito falso +) 
Tratamento 
Plasmaferese (remoção de grandes fatores de Von Willebrand e reposição de fluidos) 
Imunossupressão. NÃO TRANSFUNDIR PLAQUETAS. 
Priscilla Prado – turma 22 B 5 
 Anemias hemolíticas hereditárias 
® Buscar pelo histórico familiar do paciente. 
® Quadro anêmico crônico desde o nascimento, sem muita sintomatologia mas apresenta agudizações. 
Apresenta outras manifestações clínicas além da anemia. 
® Estudo da hemólise hereditária -> eletroforese de Hb, teste do pezinho, esfregaço de sangue 
periférico, teste de fragilidade osmótica (usa substâncias que modificam o meio osmolar, podendo 
alterar a hemácia devido a fragilidade da membrana – microesferocitose hereditária por ex), 
ektacitometria, dosagem de atividade de G6PD (se suspeita de deficiência de G6PD), prova de falcização 
(da muito falso negativo. Torna o meio hipoxêmico e avalia se hemácia falciza ou não). 
® Síndrome anêmica crônica oligossintomática com episódios de agudizações dos sintomas crônicos : 
falciforme, talassemia major e microesferocitose hereditária. 
® Síndrome anêmica crônica que evolui com sintomas de anemia aguda : deficiência de G6PD (enzima 
anti-oxidante que protege ) e microesferocitose heritária. 
Agudização -> aumento da hemólise. 
 
Hemoglobinopatias 
Hb : 4 cadeias de globina + 4 grupos 
HEME + O2 
Eletroforese de Hb 
HbA1 : 2 alfa e 2 beta (97%) 
HbA2 : 2 alfa e 2 delta (2%) 
HbF : 2 alfa e 2 gama (1% - 
aumentada até 6 meses) 
 
CAUSAS 
- Alteração da cadeia : surgimento de HbS HbC e HbE (muta cadeia ß), hemoglobinopatia B/S e S/C. 
- Diminuição ou ausência de produção da cadeia : talassemias. 
- Persistência da Hb fetal : PHHF. Não gera problemas ao paciente. 
Talassemia : problema quantitativo de Hb. Falciforme : problema qualitativo de Hb. 
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ANEMIA FALCIFORME 
Definição 
Causada por herança homozigótica da HbS : substituição de ácido glutâmico por valina na posição 6 da 
cadeia ß -> HbS é a HbA1 defeituosa. 
Cursa com complicações secundárias à hemólise crônica e ao fenômeno vaso oclusivo (obstrução vascular 
por acúmulo de hemácia foicizada). 
 
Fisiopatologia 
Hemácias que possuem a HbS mudam sua conformação para uma foice após desoxidar. Isso porque as Hb 
se polimerizam e formam uma foice, moldando a membrana eritrocitária. Quando recebe oxigênio 
novamente, retorna ao formato normal. Esse método de foicizar e retornar ao formato normal agride a 
membrana eritrocitária, tornando-a menos elástica e favorecendo a oclusãovascular -> hemólise 
intravascular com isquemia local (1/3). Ao foicizar, faz estresse oxidativo intracelular e modifica seus 
lipídios de membrana, tornando-a estranha aos macrófagos, que irão destruí-la -> hemólise extravascular. 
 
A hemólise intravascular promove liberação de Hb, 
favorecendo a microangiopatia difusa. A oclusão capilar 
pelas hemácias em forma de foice também irá 
favorecer a microangiopatia. 
Hemácia falcizada -> vasoclusão da microcirculação, 
hemólise intra e extravascular. 
 
Espectro da doença 
- Anemia falciforme : recessiva -> só HbS. 
- Traço falcêmico : HbS + HbA1 -> raramente 
sintomático. Imunes à malária. 
- S/ß talassemia : hemolisa muito. 
- Hemoglobinopatia S/C : HbS e HbC -> muito 
sintomático. 
 
Priscilla Prado – turma 22 B 7 
Diagnóstico 
Hemograma com anemia normocítica e normocrônica, hiperproliferativa. Histórico familiar positivo. Provas 
de hemólise positivas. Prova de falcização positiva. Eletroforese de Hb indicando presença de HbS, redução 
ou ausência de HbA1, HbA2 normal ou reduzida e HbF normal ou aumentada. 
 
Esfregaço de sangue periférico com hemácias em foice, 
esquizócitos (hemácias quebradas), (hemácias deturpadas), 
drepanócitos (hemácia em forma de barco), codócitos 
(hemácias em alvo). Policromasia e poiquilocitose. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Priscilla Prado – turma 22 B 8 
Manifestações clínicas 
 
AGUDIZAÇÕES : crises vaso-oclusivas, crise anêmica, síndrome do sequestro esplênico por hiperesplenismo. 
Ocorrem por infecções, variância térmica, estresse endógeno, desidratação, menstruação, álcool. 
 
› NA INFÂNCIA : dactilite, sequestro esplênico, crise aplásica, crise megaloblástica. 
- Crise aplásica : infecção por parvovirus B19, afetando percussores hematopoiéticos. 
- Crise megaloblástica : queda aguda de Hb após exacerbação hemolítica. Então ocasiona consumo de folato. 
› NO ADULTO : crises álgicas, síndrome torácica aguda, priapismo, retinopatia, AVC, colecistite, úlcera 
crônica, abortos. 
› TODA VIDA : AVC isquêmico, síndrome torácica aguda, hemólise crônica. 
 
Manifestações decorrentes da hemólise 
- Anemia e icterícia 
- Colecistite : por deposição de bilirrubina. 
- Úlcera de MMII : úlcera de Marjolin. 
Manifestações decorrentes da vaso-oclusão -> crises álgicas 
- Síndrome torácica aguda : crise álgica torácica decorrente de microinfartos pulmonares por vaso-
oclusão capilar, principalmente na vigência de infecções. Irrita pleura e leva à dispneia, causando hipóxia. O 
diagnóstico é feito com : infiltrado em raio X + dor torácica + febre/tosse/sintoma 
respiratório/hipoxemia/dispneia. 
- Priapismo : vasoclusão peniana com ereção espontânea dolorosa 
- Retinopatia : vasoclusão oftálmica. 
- Acidente vascular cerebral isquêmico : obstrução de vasos intracerebrais, levando à microinfartos. 
- Osteonecrose de cabeça de fêmur. 
- Dactilite : vasoclusão e isquemia nos ossos da mão. 
- Sequestro esplênico : vasoclusão local gerando congestão e visceromegalia -> rouba muito sangue do 
corpo, reduzindo volemia. 
- Úlcera crônica : vasoclusão da derme, gerando hipoxemia e ulceração. 
 
Priscilla Prado – turma 22 B 9 
Tratamento 
Tratamento agudo 
Hidratação + tratamento específico da complicação, por ex: 
- AVC : transfusão para manter HbS < 50% em adultos e < 30% em crianças. 
- STA : analgesia + antibiótico + oxigênio + transfusão. 
- Crise álgica : analgesia com opióide + transfusão se recorrente 
- Priapismo : analgesia + cirurgia com drenagem ou fistulação -> impotência. 
 
Tratamento à longo prazo 
Profilaxia para infecções para evitar exacerbações : eritromicina 3 meses – 5 anos + imunização. 
Hidroxiureia : aumenta HbF, aumenta sobrevida, diminui complicações. NÃO pode engravidar. 
Ácido fólico para evitar crise megaloblástica e quelante de ferro. 
Hemotransfusão para manter HbS baixa. 
Transplante medular se possibilidade -> único modo de cura. Risco de mortalidade de 40%. 
 
ß TALASSEMIA 
Definição 
Oriunda do mediterrâneo, mais comum no Brasil por conta dos povos italianos e gregos. 
Deficiência na síntese de cadeia ß da globina, promovendo deficiência da HbA1 (2 alfa + 2 ß) decorrente 
de uma mutação no gene da cadeia ß do cromossomo 11 = ß representa um gene normal. ß0 representa 
gene ausente e ß+ representa um gene hipofuncionante (defeituoso). 
ß/ß = pessoa normal 
ß0/ ß0 ou ß0 / ß+ = homo / hetero = talassemia major 
ß+ / ß+ = duplo heterozigoto = talassemia intermedia -> major (se produção muito reduzida) 
ß0/ß ou ß / ß+ = heterozigoto = traço talassêmico / talassemia minor 
 
• Traço ß talassêmico : quadro assintomático com discreta anemia. 
• ß intermedia : anemia importante, com média dependência transfusional e hemocromatose secundária. 
• ß major : anemia importante com grande dependência transfusional (14/14d ou 21/21d) e hemocromatose 
secundária. Alta mortalidade (21 anos em média). 
Priscilla Prado – turma 22 B 10 
Teste do pezinho : detecta anemia falciforme e pode detectar talassemia, embora não seja protocolo em 
todos os lugares. 
Sempre realizar diagnóstico diferencial entre ferropriva e talassemia : hipoproliferativa hipo micro x 
hiperproliferativa hipo micro. 
 
Fisiopatologia 
Diminuição da cadeia ß -> não forma HbA1 -> anemia micro hipo 
Cadeia alfa livre em excesso -> forma tetrâmero que precipita dentro da hemácia 
- Se hemácia na medula, leva à destruição intramedular, desencadeando uma eritropoiese ineficaz. 
- Se hemácia circulante, forma corpúsculos de inclusão, desencadenado uma destruição extravascular. 
 
Eritropoiese ineficaz -> aumenta absorção intestinal de ferro = hemocromatose secundária (aumentada 
pelas transfusões sanguíneas) 
Eritropoiese ineficaz -> eritropoiese extramedular = anemia, esplenomegalia, hemólise crônica 
 
Quadro clínico 
TRAÇO TALASSÊMICO 
- Anemia leve ou ausente 
- Microcitose acentuada : hemoglobina pequena 
- Tratamento : aconselhamento genético (pessoa já tem um gene da talassemia) + uso de ácido fólico 
 
ß INTERMEDIA 
- Crianças mais velhas e adolescentes 
- Hb entre 6-9g 
- Hemólise crônica menor 
- Menor deformidade óssea e hepatoesplenomegalia (eritropoiese extramedular menor) 
- Quadro clínico : leve deformidade óssea -> fáscie de esquilo + calota craniana cabeluda. 
- Tratamento : transfusão crônica + reposição de ácido fólico + quelação de ferro (para reduzir 
hemocromatose), transplante de medula óssea. 
Priscilla Prado – turma 22 B 11 
ß MAJOR 
- Quadro clínico após 6 meses de vida (HbF para de ser predominante) 
- Hb muito baixa (3-5g) 
- Deformidade óssea : decorre da sobrecarga medular devido a hemólise crônica. Promove hiperplasia dos 
maxilares e da calota craniana, originando a fáscie em esquilo e a “calota craniana cabeluda”. 
- Hepatoesplenomegalia : devido a eritropoiese extramedular. 
 
 
 
 
 
 
 
- Deficiência do desenvolvimento 
- Tratamento : transfusão crônica + reposição de ácido fólico + quelação de ferro (para reduzir 
hemocromatose), transplante de medula óssea. 
 
Diagnóstico 
- Hemograma com anemia hiperproliferativa hipocrômica e hipocítica. 
- Esfregaço de sangue periférico com codócitos devido o depósito irregular de Hb dentro da hemácia. 
- Provas de hemólise + 
- COOMBS direto – 
- Histórico familiar + 
- Eletroforese de Hb com alteração da HbA1 : traço talassêmico e minor com HbA1 reduzida, major e 
intermedia com ausência de HbA1 e aumento de HbA2 e HbF.