ATEROSCLEROSE E HIPERTENSÃO

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ATEROSCLEROSE E HIPERTENSÃO 
MARIA EDUARDA T. SEPÚLVEDA 
 
 
ÓXIDO NÍTRICO: 
Vasodilatador pelas células endoteliais 
O agente responsável foi inicialmente chamado de fator 
relaxante derivado do endotélio, porém é conhecido 
atualmente como óxido nítrico (ON). O ON é produzido a 
partir da arginina em uma reação catalisada pelo óxido 
nítrico sintase (ONS). 
A ONS1 e a ONS3 são ativadas por agentes que aumentam 
o Ca2+ intracelular, incluindo os vasodilatadores 
acetilcolina e bradicinina, enquanto a ONS2 é ativada por 
citocinas. 
O ON formado nas células endoteliais se difunde para as 
células do músculo liso do tecido vascular adjacente, onde 
ativa a guanililciclase solúvel, produzindo guanosina 
monofosfato cíclica. A GMPc medeia o relaxamento do 
músculo liso vascular. 
Os vasodilatadores que agem por intermédio do ON in vivo incluem não apenas a acetilcolina e a 
bradicinina, como também o polipeptídio intestinal vasoativo (PIV). 
O ON é um importante regulador local do fluxo sanguíneo. O seu amplo papel na regulação do 
sistema vascular é comprovado pelo fato de que a infusão de aminoácidos análogos à arginina, que 
inibem a ONS, causa um aumento na pressão sanguínea. Portanto, parece que a ONS está agindo de 
forma crônica para manter o sistema vascular dilatado. O ON é responsável, em grande parte, pela 
hiperemia reativa, pela vasodilatação e pelo fluxo sanguíneo aumentado, que ocorre em tecidos e 
órgãos, após a remoção de uma obstrução transitória do fornecimento sanguíneo. 
ATEROSCLEROSE: 
 Condição que compromete as artérias de grande e de médio calibre; 
 Espessamentos fibrosos localizados na parede arterial associados a placas infiltradas de lipídios, 
que podem finalmente sofrer calcificação. Placas antigas também estão propensas a sofrerem 
ulceração e ruptura, desencadeando a formação de trombos que obstruem o fluxo. 
 Leva à insuficiência vascular nas extremidades, anormalidades na circulação renal e dilatações 
(aneurismas), e até ruptura, da aorta e de outras grandes artérias. 
- PATOLOGIA: 
O evento inicial da aterosclerose é a infiltração de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) na região 
subendotelial. O endotélio é submetido a uma força de cisalhamento, a tendência a ser distendido ou 
deformado pelo sangue circulante. Esse fato é mais marcante nos pontos onde as artérias se 
ramificam que é onde os lipídios se acumulam ao máximo. 
As LDL são oxidadas ou alteradas de outras maneiras e a LDL alterada é captada pelos macrófagos, 
formando as células espumosas. As células espumosas formam estrias de gordura. As estrias 
aparecem na aorta na primeira década da vida, nas artérias coronárias na segunda década e nas 
artérias cerebrais na terceira e quarta décadas. 
A LDL normal não é captada por macrófagos a uma velocidade suficientemente rápida para que se 
formem células espumosas, contrariamente à LDL oxidada. Os macrófagos expressam uma família 
de receptores varredores que são responsáveis pela sua captação. A LDL oxidada ocasiona diversos 
efeitos deletérios, incluindo o estímulo para a liberação de citocinas e a inibição da produção de ON. 
As células do músculo liso vascular, situadas na vizinhança das células espumosas, são estimuladas e 
se movimentam da média para a íntima, onde proliferam, deposita colágeno e outras moléculas da 
matriz e contribuem para o conjunto da lesão. As células do músculo liso também captam LDL 
oxidada e se transformam em células espumosas. Os lipídios se acumulam tanto intracelular quanto 
extracelularmente. 
Conforme as lesões ateroscleróticas envelhecem, as células T do sistema imune, bem como os 
macrófagos, são atraídas para elas. A “sopa” intercelular das placas contém uma variedade de 
substâncias prejudiciais à célula, incluindo o ozônio. Os fatores de crescimento e as citocinas 
envolvidas na migração e na proliferação celulares também são produzidos pelas células do músculo 
liso e pelas células endoteliais, e há evidências da presença de elementos responsivos à força de 
cisalhamento no DNA flanqueador de genes relevantes nas células endoteliais. 
As placas amadurecem, com a formação de uma capa fibrosa sobre elas. As placas com capas 
defeituosas ou quebradas estão mais propensas à ruptura. As lesões, por si só, podem alterar os vasos 
a ponto de ser ocluídos, porém costuma ser a ruptura ou a ulceração das placas que desencadeia a 
trombose, bloqueando o fluxo sanguíneo. 
Uma característica da aterosclerose, que vem recebendo considerável atenção, é a sua associação 
com a liberação deficiente de ON e com a vasodilatação imperfeita. Conforme mencionado, a LDL 
oxidada inibe a produção de ON. Se a acetilcolina for infundida via cateter em artérias coronárias 
normais, os vasos se dilatam; entretanto, se for infundida quando a aterosclerose estiver presente, os 
vasos se contraem. 
 
- RELAÇAÕ COM O COLESTEROL E OUTROS LIPÍDIOS DA DIETA: 
Transformação de um monócito em um macrófago capaz de captar lipídio envolve o aparecimento 
de um tipo único de receptor da LDL oxidada na sua superfície, o receptor varredor (do tipo 
scavenger), e os monócitos são estimulados a produzir esses receptores pela ação do fator 
estimulador de colônia de macrófagos, secretado pelas células endoteliais e pelas células do músculo 
liso vascular. Quando os complexos receptor-LDL oxidada se formam, são internalizados e os 
receptores reciclam para a membrana, enquanto o lipídio é armazenado. 
Obviamente, o acúmulo de lipídio nas células espumosas é um 
evento importante para a progressão de lesões ateroscleróticas 
e sabe-se que a redução do colesterol plasmático retarda o 
progresso da aterosclerose. 
Como os lipídios são relativamente insolúveis, são 
transportados como partículas de lipoproteína especiais, o que 
aumenta a sua solubilidade. O colesterol e os triglicerídios 
vindos da alimentação são armazenados nos quilomícrons 
envoltos por proteínas nas células do epitélio intestinal. Sob a 
ação da lipase da lipoproteína, essas partículas liberam 
triglicerídios para os depósitos de gordura e para os músculos, 
e os quilomícrons remanescentes são capturados pelo fígado. 
O fígado também sintetiza colesterol e o armazena com 
proteínas específicas para formar as lipoproteínas de densidade 
muito baixa (VLDL). Essas partículas de lipoproteína entram 
na circulação e sob a ação da lipase doam triglicerídios para os 
tecidos. Dessa forma, elas se transformam nas lipoproteínas de densidade intermediária (ILD) rica 
em colesterol e nas lipoproteínas de baixa densidade (LDL). A LDL fornece colesterol para os 
tecidos e para todas as células, para a produção de membranas celulares e outros fins, além precursor 
de todos os hormônios esteróides. Conforme mencionado, a LDL oxidada é captada pelos 
macrófagos e pelas células do músculo liso nas lesões ateroscleróticas. 
Por outro lado, as lipoproteínas de alta densidade (HDL) capturam o colesterol das células 
periféricas e o transportam para o fígado onde é metabolizado, mantendo baixos os níveis de 
colesterol no plasma e nos tecidos. Por essa razão, ela é conhecida como “colesterol bom”, ao 
contrário do colesterol da LDL, que é o “colesterol ruim”. Atualmente estão sendo feitos esforços no 
sentido de aumentar a HDL, por meio de fármacos, no tratamento da aterosclerose. 
 
 
 
Como reduzir o colesterol plasmático? 
 
 
 
- MANIFESTAÇÃO CLÍNICA: 
 As placas ateroscleróticas calcificadas são ocasionalmente detectadas no filme de raios X e é 
possível a visualização angiográfica de paredes arteriais deformadas. 
 A aterosclerose é geralmente assintomática até que uma de suas complicações se desenvolva. 
 Nas artérias coronárias, o estreitamento aterosclerótico que reduz em mais de 75% o seu lúmen 
causa angina de peito, a dor torácica que resulta do acúmulo de substâncias causadoras da dor no 
miocárdio. Tipicamente, a dor se instala durante o exercício e desaparececom o repouso. 
Quando as lesões ateroscleróticas causam coagulação e oclusão de uma artéria coronária, o 
miocárdio servido pela artéria morre (infarto do miocárdio). 
 Na circulação cerebral, o bloqueio arterial no local das placas ateroscleróticas ocasiona acidente 
vascular encefálico trombótico (AVE). 
 Na aorta abdominal, a aterosclerose extensa pode levar a um aneurisma e à ruptura do vaso. 
 Nos vasos renais, a constrição localizada de uma ou de ambas as artérias renais causa 
hipertensão renovascular. 
 Na circulação das pernas, a insuficiência vascular leva à claudicação intermitente (fadiga e dor 
frequente durante a caminhada, que é aliviada pelo repouso). Se a circulação de um membro 
estiver fortemente com�prometida, a pele poderá sofrer ulceração, produzindo lesões difíceis de 
serem curadas. A gangrena também poderá ocorrer. 
- FATORES DE RISCO: 
 O estrogênio aumenta a remoção de colesterol pelo fígado e a progressão da aterosclerose é mais 
lenta em mulheres na pré�menopausa do que em homens. Além disso, a terapia de reposição 
com estrogênio protege o sistema cardiovascular em mulheres na pós-menopausa. 
 Por outro lado, altas doses de estrogênio aumentam a incidência de coágulos sanguíneos e, 
mesmo baixas doses, produzem um leve aumento na coagulação. 
 O efeito dos níveis plasmáticos aumentados de homocisteína e de moléculas relacionadas, como 
a homocistina e a tiolactona de homocisteína (hiper-homocistinemia são associados à 
aterosclerose acelerada e a magnitude da elevação no plasma é positivamente correlacionada 
com a gravidade da aterosclerose (a homocisteína representa uma fonte significativa de H2O2 e 
de outras formas reativas de oxigênio e isso pode acelerar a oxidação da LDL). A homocisteína 
é um intermediário na síntese da metionina. Ela é metabolizada por enzimas que são 
dependentes da vitamina B6, da vitamina B12 e do ácido fólico. A suplementação alimentar com 
essas vitaminas reduz a homocisteína plasmática. 
 As evidências de que a diminuição dos níveis plasmáticos de colesterol e de triglicerídios, e a 
elevação dos níveis plasmáticos de HDL, reduzem e, em alguns casos, reverte o processo 
aterosclerótico são atualmente indiscutíveis. A desejada redução nos níveis de lipídios pode 
algumas vezes ser alcançada apenas com a restrição alimentar de colesterol e de gorduras 
saturadas, muito embora o controle da dieta desencadeie um aumento compensatório na síntese 
de colesterol pelo corpo. Quando o tratamento alimentar não é adequado, utilizado fármacos que 
inibem a redutase hepática 3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA). 
 Nos casos de hipercolesterolemia grave instalada, devida à presença de receptores de LDL 
congenitamente deficientes. 
 O tratamento antioxidante com agentes como o α-tocoferol, a vitamina E e o betacaroteno tem 
sido utilizado para inibir a oxidação da LDL. 
 Homens que fumam um maço de cigarros por dia apresentam um aumento de 70% na sua taxa 
de mortalidade por doença cardíaca isquêmica. O ato de parar de fumar reduz o risco de morte e 
de infarto do miocárdio. Os efeitos deletérios do fumo incluem o comprometimento endotelial 
causado pela hipoxia induzida pelo monóxido de carbono. 
 Em virtude da força de cisalhamento aumentada imposta ao endotélio por uma pressão 
sanguínea elevada, a hipertensão representa outro importante fator de risco alterável para a 
aterosclerose. A diminuição da pressão sanguínea tem o seu maior efeito sobre a redução da 
incidência de acidente vascular encefálico (AVE), porém também ocorrem efeitos benéficos na 
doença cardíaca isquêmica. 
 No diabetes, ocorrem complicações microvasculares e macrovasculares. A incidência de infarto 
do miocárdio é duplicada, quando comparada aos não-diabéticos; a deficiência circulatória grave 
nas pernas com gangrena é relativamente comum; ocorre um número maior de AVE trombótico, 
e a insuficiência renal é um problema sério. 
 A síndrome nefrótica e o hipotireoidismo também aceleram a progressão da aterosclerose e são 
condições tratáveis. 
 
 Qual é o suposto mecanismo de formação da placa esclerótica? 
 Cite alguns caminhos pelos quais as placas ateroscleróticas podem causar doença 
cardiovascular. 
 Enumere cinco fatores de risco tratáveis que aceleram a progressão da aterosclerose. 
 
HIPERTENSÃO: 
A hipertensão é uma síndrome de múltiplas causas. Na maioria dos casos, a causa permanece 
desconhecida e os casos são agrupados sob a denominação de hipertensão essencial. Entretanto, 
estão sendo continuamente descobertos mecanismos que relacionam a hipertensão em novos grupos 
da categoria. A hipertensão essencial é geralmente chamada de hipertensão primária e a hipertensão 
da qual se conhece a causa, de hipertensão secundária. 
- PATOGÊNESE: 
A hipertensão é geralmente definida como uma pressão superior a 140/90 mmHg. 
a pressão sistólica normalmente se eleva ao longo da vida e a pressão diastólica aumenta até a idade 
de 50 a 60 anos, porém cai em seguida, de modo que a pressão de pulso continua a aumentar. 
 
A causa mais comum de hipertensão é a resistência vascular periférica aumentada. Entretanto, como 
a pressão sanguínea é igual ao produto da resistência periférica total pelo débito cardíaco, elevações 
prolongadas no débito cardíaco também podem causar hipertensão. Além disso, o volume sanguíneo 
aumentado causa hipertensão, e a viscosidade sanguínea aumentada, se for marcante, pode elevar a 
pressão arterial. 
 
- APRESENTAÇÃO CLÍNICA: 
A hipertensão, por si só, não causa sintomas. Dores de cabeça, fadiga e tontura são normalmente 
atribuídas à hipertensão, porém sintomas não-específicos. 
Achados clínicos também estão ausentes na hipertensão precoce e as alterações visíveis costumam 
ser encontradas apenas nos casos graves avançados. Que podem incluir a retinopatia hipertensiva (i. 
e., arteríolas estreitadas observadas em exame fundoscópico) e, em casos mais graves, hemorragias e 
exsudatos na retina acompanhados de inchaço da cabeça do nervo ótico. 
O bombeamento prolongado contra uma resistência periférica elevada causa hipertrofia ventricular 
esquerda, sendo detectada por ecocardiografia e dilatação cardíaca, observada em exame físico. É 
importante auscultar com o estetoscópio sobre os rins, porque, na hipertensão renal, o estreitamento 
das artérias renais pode causar ruídos. Esses ruídos costumam ser contínuos durante o ciclo cardíaco. 
Tem sido recomendada a avaliação da pressão sanguínea em resposta ao ato de se levantar. 
Geralmente ocorre um aumento da pressão sanguínea ao se levantar, em caso de hipertensão 
essencial, provavelmente devido a uma resposta simpática hiperativa à postura ereta. A maior parte 
dos indivíduos com hipertensão essencial (60%) apresenta atividade normal da renina plasmática e 
esta se encontra elevada em 10%. Entre�tanto, 30% apresentam baixa atividade da renina 
plasmática. A secreção da renina pode ser reduzida pelo volume sanguíneo expandido em alguns 
desses pacientes. 
A aterosclerose é acelerada e esta, por sua vez, leva à insuficiência cardíaca isquêmica, com angina 
de peito e infartos do miocárdio, AVE trombóticos e hemorragias cerebrais e insuficiência renal. 
Outra complicação da hipertensão grave é a encefalopatia hipertensiva, na qual se observa confusão 
mental, consciência desordenada e convulsões. Essa condição, que requer tratamento vigoroso, é 
provavelmente devida ao espasmo arteriolar e ao edema cerebral. 
Na hipertensão maligna, observa-se necrose fibrinóide disseminada da média com fibrose, na íntima 
das arteríolas, estreitando-as e levando à retinopatia grave progressiva, à insuficiência cardíaca 
congestiva e à insuficiência renal. Quando não-tratada, a hipertensão maligna costuma ser fatal no 
prazo de um ano.