AULA ANATO- uretra masculina e feminina e pelve óssea

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AULA ANATO- URETRA MASCULINA E FEMININA, PELVE ÓSSEA
URETRA MASCULINA:
-É um longo tubo de paredes musculares; se estende do óstio interno da uretra (situado na parede muscular da bexiga, no nível do colo da bexiga) até o óstio externo da uretra (uma abertura em fenda situado na extremidade da glande do pênis);
- Conduz urina e sêmen para o exterior;
- Apresenta cerca de 20 cm de comprimento; e é dividida em 4 partes conforme as estruturas que ela atravessa, de proximal para distal temos:
 Parte intramural da uretra (situada na espessura do músculo detrusor no colo da bexiga urinária);
Parte prostática: situada no interior da próstata, atravessando-a;
Parte membranácea: situada no interior do diafragma urogenital, composto pelo músculo transverso profundo do períneo;
Parte esponjosa: é a maior; situada no interior do corpo esponjoso do pênis;
- As uretras intramural e prostática são conhecidas em conjunto como uretra proximal ou pélvica, já que essas 2 partes se situam no interior da pelve; já as duas partes mais distais (parte membranácea e esponjosa) formam a parte distal da uretra masculina ou parte perineal, já que se situam no períneo;
PARTE INTRAMURAL DA URETRA: é pequena, com cerca de 1 cm de comprimento; 
Atravessa o colo da bexiga circundada pelo músculo esfíncter interno da uretra (composto pelo próprio músculo detrusor que forma a parede da bexiga);
Também é denominada parte pré prostática da uretra;
O seu comprimento e calibre variam conforme a bexiga esteja se enchendo ou esvaziando-se;
PARTE PROSTÁTICA: caracteriza-se por apresentar na sua parede posterior uma elevação denominada crista uretral; sendo que a cada lado dessa crista estão os seios prostáticos, que recebem a desembocadura dos vários dúctolos prostáticos, ejetando na uretra prostática a secreção prostática; é a parte mais dilatada e distensível; 
No centro da crista uretral há uma elevação arredondada, denominada colículo seminal; que apresenta uma abertura central em fenda que dá acesso a uma pequena cavidade de fundo cego em seu interior, denominada utrículo prostático.
O utrículo prostático é o vestígio embriológico remanescente do canal uterovaginal, cujas paredes adjacentes na mulher vão constituir o primórdio do útero e de uma parte da vagina;
Abaixo e a cada lado da abertura do utrículo há as 2 aberturas que constituem os óstios dos 2 ductos ejaculatórios; assim é na uretra prostática que os espermatozoides e o sêmen entram em contato com a via urinaria;
PARTE MEMBRANÁCEA: é a parte mais estreita e menos distensível; é curta como a intramural, apresentado cerca de 1 cm;
Atravessa o músculo transverso profundo do períneo (que compõe o diafragma urogenital) na sua parte mais anterior, que é denominada esfíncter externo da uretra; ambos esses músculos são voluntários;
Se relaciona póstero-lateralmente com as 2 glandulas bulbouretrais;
PARTE ESPONJOSA/PENIANA: é a parte mais móvel e longa, com cerca de 15 cm de comprimento e 0,5 cm de calibre ou diâmetro; porém esse 0,5 cm de calibre é alargado no início e no final da uretra esponjosa; no bulbo do pênis ocorre uma dilatação intrabulbar; da mesma forma no interior da glande nota-se uma dilatação, denominada fossa navicular da uretra esponjosa; 
Apresenta em seu interior vários pequenos orifícios, denominadas lacunas uretrais, que são a desembocadura das glândulas uretrais;
Também apresenta na sua dilatação/fossa intrabulbar a desembocadura dos 2 ductos bulbouretrais das glândulas de mesmo nome situadas no interior do músculo transverso profundo do períneo;
- CURVATURAS DA URETRA MASCULINA:
A uretra masculina apresenta de 20 a 22 cm de comprimento e em sua posição anatômica normal apresenta 2 curvaturas: uma mais distal na transição raiz com o corpo do pênis e uma mais proximal, na transição da uretra membranácea com o início da esponjosa, uma região algumas vezes denominada parte bulbar da uretra esponjosa, já que situa no interior do bulbo do pênis;
Uma sonda introduzida no interior da bexiga através da uretra ao penetrar na uretra a sonda tem que vencer essas 2 curvaturas para atingir o interior da bexiga urinaria; a curvatura peniana mais distal é facilmente retificada pela elevação do corpo do pênis, o cuidado maior deve ocorrer com a curvatura situada no interior do períneo na transição od bulbo do pênis e a uretra membranácea;
- VASCULARIZAÇÃO DA URETRA MASCULINA:
Em sua parte mais proximal (na uretra intramural e prostática): Ramos prostáticos da artéria vesical inferior e muitas vezes também da artéria retal média; a drenagem venosa dessa parte é feita para o plexo venoso prostático situado ao redor da próstata; dessa forma o sangue venoso da uretra proximal é encaminhado desse plexo para a veia ilíaca interna;
Em sua parte distal (uretra membranácea e esponjosa): Artéria dorsal do pênis, que é um ramo terminal da artéria pudenda interna, que por sua vez é ramo da ilíaca interna; a drenagem venosa dessa região é feita pela veia dorsal profunda do pênis, que tende a lançar o seu sangue venoso na veia pudenda interna, que é tributária da ilíaca interna;
- DRENAGEM LINFÁTICA DA URETRA MASCULINA:
A uretra intramural, prostática e membranácea tem a sua linfa drenada por vasos linfáticos que desembocam nos linfonodos ilíacos internos;
Já a uretra esponjosa tem a sua linfa drenada para os linfonodos ingnais profundos; uma parte da linfa normalmente vai para os linfonodos ilíacos internos;
- INERVAÇÃO DA URETRA MASCULINA:
As partes intramural, prostática e membranácea seguem um padrão de inervação típico da pelve; assim são inervados pelo SNA, recebendo fibras simpáticas através dos nervos esplâncnicos lombares, que conduzem fibras de L1 e L2; essas fibras simpáticas ganham o plexo hipogástrico superior e através dos nervos hipogástricos atingem o plexo hipogástrico inferior/ pélvico e posteriormente o plexo nervoso vesical, especialmente o prostático, que é considerado uma expansão inferior do vesical; já as fibras parassimpáticas chegam ao plexo nervoso prostático e hipogástrico inferior através dos nervos esplâncnicos pélvicos, que se originam de S2, S3, e S4; essas fibras tingem diretamente o plexo hipogástrico inferior e a seguir o prostático; Principal ação das fibras simpáticas: contração do esfíncter interno da uretra, evitando o refluxo do sêmen para a bexiga durante a ejaculação; e as fibras parassimpáticas, que são motoras para o músculo detrusor da bexiga, produzindo a micção, também inibem o esfíncter interno da uretra, permitindo a sua abertura e o esvaziamento da bexiga;
As fibras sensitivas dessas 3 partes da uretra caminham em direção ao SNC através dos nervos esplâncnicos pélvicos, portanto entram na medula entre S2 e S4;
Já a uretra esponjosa possui uma inervação de origem perineal, sendo inervada pelo nervo dorsal do pênis, que é um ramo do pudendo; esse nervo pudendo recebe fibras de S2, S3 e S4; 
O nervo dorsal do pênis e indiretamente o pudendo também inervam o esfíncter externo da uretra;
URETRA FEMININA:
É mais curta e retilínea em relação à masculina; apresenta de 4 a 5 cm de comprimento e 5 a 6 mm de calibre. Isso faz com que o cateterismo vesical seja um procedimento com maior facilidade para ser executado;
Se estende do óstio interno da uretra (localizado no colo da bexiga) até o óstio externo (localizado no vestíbulo da vagina, que é o espaço entre os lábios menores do pudendo);
O óstio externo da uretra está mergulhado nas dobras da mucosa do vestíbulo da vagina e está situado entre a glande do clitóris anteriormente e o óstio da vagina posteriormente; em uma posição ginecológica observamos que o óstio externo situa-se nessa posição inferiormente ao clitóris e superiormente ao óstio da vagina; 
A vagina, junto com a uretra feminina, atravessa alguns músculos em seu trajeto da pelve para o períneo; esses músculos são: diafragma da pelve ou levantador do ânus, músculo transverso profundo do períneo ou esfíncter externo da uretra e os músculos bulboesponjosos; 
A uretra feminina apresenta também glândulas uretrais em grande partede sua de sua extensão que se unem em 2 ductos (um a cada lado) parauretrais; os orifícios desses ductos se abrem inferiormente e a cada lado do óstio externo da uretra; essas glândulas uretrais são homólogas embriologicamente à próstata masculina;
O músculo esfíncter externo da uretra existe e se situa no espaço profundo do períneo; já o esfíncter interno que se situaria como a parte do músculo detrusor da bexiga, situado no colo da bexiga, é um esfíncter que ainda recebe discussão acerca da sua real existência, função e eficácia como um esfíncter;
- VASCULARIZAÇÃO DA URETRA FEMININA:
Artérias pudenda interna e vaginal, já que a uretra feminina está implantada na parede anterior da vagina, sendo possível até palpar cálculos na uretra feminina através da palpação da parede anterior da vagina durante um toque vaginal;
As veias que drenam a uretra feminina possuem os mesmos nomes, função e trajeto das artérias;
- INERVAÇÃO: semelhante à da masculina; a parte inicial ou pélvica recebe inervação através do SNA, que chega até ela pelo plexo vesical; assim recebe inervação simpática e parassimpática; e as fibras sensitivas dessa área mais interna da uretra encaminham-se ao SNC através dos nervos esplâncnicos pélvicos penetrando na medula de S2 a S4; a parte mais externa ou inferior da uretra, que se situa no períneo é inervada pelo nervo pudendo; e as fibras viscerais da uretra pélvica não tem ação na parte perineal da uretra feminina, sendo que nessa parte perineal a inervação é somente sensitiva e somática através do nervo pudendo, e as fibras chegam em S2, S3 e S4;
PELVE ÓSSEA:
Composta pelos 2 ossos do quadril (direito e esquerdo) articulados entre si anteriormente através da sínfise púbica e posteriormente com o sacro através das 2 articulações sacroilíacas D e E;
Possui um componente adicional, o cóccix, que é a parte terminal e atrófica da coluna vertebral;
Compondo o anel pélvico, observamos anteriormente a presença do disco interpúbico, que é uma fibrocartilagem que une os corpos dos 2 ossos púbis;
Cada osso do quadril é composto no início da vida por três partes: íleo, ísqueo e Púbis; 
-Acidentes ósseos: Asa do iléo com a sua margem superior Crista ilíaca; internamente essa asa apresenta uma depressão denominada fossa ilíaca; a crista ilíaca termina anteriormente em uma projeção denominada espinha ilíaca anterosuperior; a seguir há uma incisura e logo mais abaixo uma nova projeção, que é a espinha ilíaca anteroinferior; essa face do íleo recebe o nome de face pélvica, pois está voltada para o interior da pelve maior ou falsa; a superfície oposta é a face glútea da asa do íleo; na transição entre o íleo e o púbis, em seu ramo superior, há a eminência ileopúbica; no ísqueo há seu corpo, que junto com uma parte do corpo do íleo e do ramo superior do púbis formarão uma cavidade para se articular com a cabeça do fêmur, denominada acetábulo; o ísqueo apresenta um corpo e um ramo, sendo que na sua parte mais inferior na transição do corpo para o ramo há uma grande área rugosa denominada túber isquiático; o ísqueo apresenta posteriormente 2 grandes incisuras separadas por uma projeção que se projeta para a área central da pelve, essa projeção é a espinha isquiática, que separa a incisura isquiática maior da menor; o púbis, a cada lado, apresenta um corpo e 2 ramos, um superior e um inferior, a união contínua entre o ramo do ísqueo e o ramo inferior do púbis é denominada ramo ísqueo-púbico; há uma grande abertura que comunica a cavidade pélvica com a região medial da coxa, denominada forame obturado; as incisuras isquiáticas maior e menor são fechadas por tecido fibroso que compõe 2 ligamentos e são transformadas em uma grande forame isquiático maior e outro menor, que farão a comunicação entre a cavidade pélvica, a região glútea e o períneo; o corpo do púbis apresenta uma margem anterior denominada crista púbica, que termina lateralmente em uma projeção óssea, rugosa e arredondada denominada tubérculo púbico; e superiormente no ramo superior do púbis há uma elevação rugosa e longitudinal denominada linha pectínea, que se continua com a linha arqueada presenta na face medial do osso íleo; a união dos ramos inferiores de ambos os ossos púbis forma um ângulo cujo vértice se encontra na parte inferior da sínfise púbica, esse é o ângulo subpúbico, que é suavizado pelo ligamento púbico inferior/ arqueado da sínfise púbica, que transforma o ângulo em um arco subpúbico; no sacro há 4 forames sacrais anteriores de cada lado, asas D e E do íleo e a margem anterior de S1, denominada promontório sacral; as vértebras sacrais são fundidas constituindo o sacro, que é um osso único; ó cóccix projeta-se em direção à parte inferior central da pelve e é composto usualmente por 4 vertebras coccígenas que diminuem de tamanho na proporção que se caminha distalmente;
- Ligamentos na pelve óssea: podem compor cápsulas para as articulações sacroilíacas; superiormente ligando o íleo aos processos transversos da 4° ou 5° vértebras lombares, há os ligamentos ileolombares D e E; anteriormente aos corpos vertebrais e unindo-os há o ligamento das articulações intervertebrais, denominado ligamento longitudinal anterior; a cápsula de cada articulação sacroilíaca é reforçada anteriormente pelos ligamentos sacroilíacos anteriores; unindo a espinha ilíaca anterossuperior ao tubérculo púbico há o ligamento ingnal, que é a parte inferolateral espessada da aponeurose do músculo obliquo externo da parede anterolateral do abdome; o ligamento ingnal é um limite entre a parede abdominal e a coxa; posteroinferiormente há 2 fortes faixas de tecido fibroso unindo as partes laterais do sacro ao túber e espinha isquiática, denominados ligamentos sacrotuberal e sacroespinal, que é menor a anterior ao sacrotuberal; acima e abaixo do disco interpúbico da sínfise púbica há o ligamento púbico superior e inferior/ arqueado da sínfise púbica; fechando parcialmente o forame obturado, porem deixando uma área (canal obturatório) para a passagem de vasos e nervos obturatórios há a membrana obturadora; os ligamentos capsulares da articulação coxofemoral/ do quadril ( essa articulação não pertence estritamente à pelve, mas se relaciona intimamente com ela) são: íleofemoral e pubofemoral;
- LIMITES DA PELVE ÓSSEA: 
A pelve como uma parte do cíngulo do membro inferior e como uma parte inferior do tronco cumpre diversas finalidades, como sustentar o peso do corpo quando a pessoa está em pé ou sentada, proporciona fixação, origem ou inserção a vários músculos e ligamentos do abdome, da pelve e do membro inferior, transfere o peso do esqueleto do tronco para os membros inferiores afim de transmitir esse peso ao solo, proporciona sustentação às vísceras da cavidade abdominopélvica e protege essas vísceras de lesões externas, proporciona uma base para os corpos eréteis do pênis durante a ereção, uma vez que os corpos cavernosos se inserem nos ramos do ísqueo, é uma constituinte do canal do parto, já que é uma região que o feto deve atravessar para se exteriorizar durante o nascimento;
A pelve é dividida em 2 grandes partes: pelve maior/falsa e pelve menor/verdadeira;
A pelve maior é denominada de falsa pois é a parte inferior da cavidade abdominal, onde se situam órgãos abdominais, como o íleo, colo sigmoide, ceco, apêndice vermiforme, etc;
A pelve menor é denominada de verdadeira pois aloja os órgãos próprios da pelve, como a bexiga urinaria, o útero e outros componentes do sistema genital feminino, o reto, os órgãos genitais masculinos internos e etc;
O limite entre a pelve maior e menor é dado pela margem da pelve, que é óssea; a pelve menor apresenta um aspecto cilíndrico (mais comum na mulher) ou um aspecto afunilado (mais comum nos homens); há também uma angulação que compõe o eixo longitudinal da pelve, uma vez que esta apresenta uma inclinação em relação ao abdome, esse é o eixo pélvico; essa inclinação pélvica nos mostra que na posição anatômica normal assume uma posição inclinada, de modo que a parte superior do sangue do sacro é deslocada anteriormenteao cóccix, que se situa deslocado mais posteriormente e, assim, a posição normal da pelve é tal que a espinha ilíaca anterior superior está no mesmo plano vertical da superfície anterior da sínfise púbica; 
Enquanto o músculo diafragma da pelve fecha a parte inferior da pelve, separando-a do períneo, a abertura superior da pelve não apresenta nenhum limite divisório físico que a separa da cavidade abdominal; assim, a cavidade pélvica é continua com a abdominal, por isso é denominada cavidade abdominopélvica de maneira mais correta;
A pelve verdadeira é delimitada superiormente por uma grande abertura que a comunica livremente com a cavidade abdominal, sendo denominada abertura superior da pelve; e inferiormente ela está separada do períneo através da abertura inferior da pelve, que é fechada parcialmente pelo musculo diafragma da pelve; a cada lado os limites da abertura superior da pelve são (de posterior para anterior): o promontório do sacro, a margem da asa do sacro, a linha arqueada do íleo, a linha pectínea e a própria superfície superior do corpo do púbis e da sínfise púbica; assim, conclui-se que a abertura superior é praticamente toda óssea;
Já a abertura inferior da pelve menor é osteofibrosa, sendo delimitada anteriormente pelo arco púbico (pelos 2 ramos inferiores dos ossos púbis), pelo ramo do ísqueo até os túberes isquiáticos a partir daí pelos ligamentos sacrotuberais; através do forame isquiático maior, de cada lado, há a comunicação entre o interior da pelve e a região glútea; 
- DIFERENÇAS ENTRE A PELVE FEMININA E MASCULINA:
A pelve masculina, por apresentar inserções e fixações ósseas e musculares de músculos mais poderosos que os femininos, torna-se uma pelve mais grosseira e pesada;
A mulher necessita ter uma pelve adequada ao mecanismo do parto no momento do nascimento da criança; 
A abertura e o tamanho do ângulo subpúbico é maior na mulher do que no homem; esse ângulo na pelve feminina é geralmente maior que 80°, ficando quase sempre em torno de 90°; já na masculina é menor que 70°, ficando em torno dos 60°; sendo essa a característica que mais diferencia as duas pelves entre si;
O arcabouço ósseo da pelve masculina é mais pesado/grosseiro do que o da feminina, que apresenta um aspecto mais delicado com ossos mais finos;
A abertura superior da pelve feminina tende a ser arredondada, ovalada e larga, sendo maior que a da pelve masculina, que possui um aspecto próximo a uma forma de um coração/cordiforme;
A pelve maior feminina é rasa, pois as asas do íleo são mais horizontarizadas/ abertas; já a masculina é mais profunda, pois as asas do íleo são mais fechadas/ verticalizadas;
A pelve menor na mulher é mais larga, rasa, curta e cilíndrica; já no homem é mais estreita, longa, profunda e afunilada; 
O forame obturado na pelve feminina tende a ser mais oval ou triangular; e na pelve masculina mais arredondado ou ovalado;
A incisura isquiática maior e mais aberta e alargada na pelve feminina; e na masculina é mais fechada, podendo lembrar o aspecto de uma letra “v” invertida;
O acetábulo na pelve feminina é menor que na masculina;
O sacro na pelve feminina tende a ser mais largo e apresentar uma menor curvatura anterior do que o sacro na pelve masculina, que tende a ser mais estreito e curvo, sendo menos adaptado ao mecanismo do parto;
- DIÂMETROS DA PELVE FEMININA: 
São importantes, pois os maiores diâmetros da cabeça, dos ombros e da pelve do feto necessitam atravessar os menores diâmetros da pelve óssea feminina para que ocorre um parto bem-sucedido; assim, na ginecologia e na obstetrícia a pelve feminina é dividida em 3 áreas denominadas estreitos: o estreito superior, médio e inferior; de modo que o superior corresponde à abertura superior da pelve, o médio ao nível das espinhas isquiáticas e o inferior à abertura inferior da pelve;
Diâmetros do estreito superior: -ânteroposteriores/conjugados (são 3: o mais superior, que vai da margem/ extremidade superior da sínfise púbica até o promontório do sacro é denominado diâmetro conjugado anatômico ou verdadeiro, possui cerca de 11 cm usualmente; do mesmo modo da extremidade inferior da sínfise púbica até o promontório sacral há o diâmetro conjugado diagonal, que mede na maioria das mulheres 12 cm; entre os diâmetros conjugados anatômico e diagonal há o diâmetro conjugado/ anteroposterior mais importante, que é denominado diâmetro conjugado verdadeiro obstétrico, que vai da parte media ou da parte da sínfise púbica que se projeta mais posteriormente até o promontório sacral, é o menor diâmetro, uma vez que o corpo do púbis que compõe a sínfise púbica possui uma angulação posteriormente, essa área possui cerca de 10,5 cm na maioria das mulheres); 
Diâmetros do estreito médio: o mais importante é a distância entre as 2 espinhas isquiáticas, sendo um diâmetro mais transversalmente posicionado, essa distância interespinal mede 10 cm de comprimento; 
Diâmetros do estreito inferior: há um diâmetro anteroposterior denominado conjugado de saída/exitus, que mede na maioria das mulheres 9,5 cm; mas como a articulação sacroccígena se torna embebida por hormônios e substancias no final da gravidez, o cóccix tem a possibilidade de ser empurrado pela própria cabeça fetal em direção posterior, aumentando esse diâmetro de 9,5 cm para 11cm; 
Assim, observando-se que os diâmetros da cabeça fetal se situam em torno de 9,5 a 13,5cm, podemos perceber que os diâmetros mais importantes da pelve feminina são o conjugado obstétrico e a distância interespinal, uma vez que esses 2 diâmetros estão em torno dos 10cm, sendo possível que o feto adapte, durante o parto, os seus maiores diâmetros aos maiores diâmetros da pelve feminina; os diâmetros da cabeça fetal são conhecidos como diâmetros do polo cefálico do feto, como: diâmetro occiptofrontal (que mede cerca de 12cm), diâmetro occiptomentoniano (mede cerca de 13,5cm) e diâmetros submentopregmático (9,5cm) e subocciptopregmático (9,5cm, é o que usualmente o feto apresenta na pelve feminina para atravessar os menores diâmetros da pelve); quando os diâmetros fetais são menores que os menores diâmetros da pelve feminina o parto ocorre sem riscos; 
É possível, examinando a mulher através do toque vaginal com o dedo médio, termos uma estimativa dos diâmetros menores da pelve feminina; dessa forma, o médico pode tentar tocar o promontório sacral e medir essa distância do ponto mais externo, que geralmente corresponde à sínfise púbica, ele estará tendo uma estimativa do diâmetro conjugado diagonal, uma vez que o óstio externo da vagina se encontra inferiormente à sínfise púbica; e a introdução dos dedos ocorre abaixo dessa sínfise, portanto o dedo estará medindo o diâmetro da extremidade inferior da sínfise púbica até o promontório sacral; se a estimativa do diâmetro conjugado diagonal for maior do que 12cm significa que os diâmetros conjugados obstétricos e os demais são suficientes para a passagem da cabeça fetal, tendo 10cm ou mais, enquanto a cabeça fetal apresenta um diâmetro de 9,5cm;
Normalmente não se consegue tocar o promontório da pelve feminina durante o toque vaginal, o que é um indicio de que o diâmetro conjugado diagonal é bem longo, ultrapassando os 12cm.