Vias de Acesso ao Torax

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VIAS DE ACESSO AO TÓRAX
CIRURGIA
CATARINA ALIPIO
MEDICINA UNIMES
Cirurgia I PRÁTICA
Aula 01 - Anatomia do tórax: 
Linhas do tórax: 
- PAREDE ANTERIOR: 
• Linha médio esternal (mediana anterior): passa 
verticalmente/ sagitalmente sobre o ponto médio do esterno. 
• Linha hemiclavicular (medioclavicular): passa verticalmente 
sobre o ponto médio das clavículas e coincide com os 
mamilos. 
• Linha paraesternal: é paralela ao esterno e passa à meia 
distância entre as linhas medioesternal e hemiclavicular.
- PAREDE LATERAL: 
• Linha axilar:
- Anterior: desce verticalmente da prega axilar anterior. 
- Posterior: desce verticalmente da prega axilar posterior. 
- Média: desce no ponto médio entre as linhas axilares 
anterior e posterior. 
• Onde se faz as drenagens e as toracotomias ântero-
laterais (no 5º EIC) com paciente deitado. 
- PAREDE POSTERIOR: 
• Linha mediana posterior (medioespinal): passa verticalmente 
sobre os processos espinhosos das vértebras. 
• Linha paravertebral: passa no ponto médio entre as linhas 
mediana posterior e escapular. 
• Linha escapular: tangencia verticalmente a margem medial 
da escápula. 
Parede anterior do tórax:
- CLAVÍCULA:
• Extremidade 
esternal. 
• Extremidade 
acromial. 
- ESTERNO: longa 
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e estreita placa óssea mediana na parede anterior do tórax que articula-se, por meio das cartilagens 
costais, permitindo a flexibilidade necessária para a respiração. 
• Partes:
- Manúbrio (superior). 
- Corpo (meio). 
- Processo/ apêndice xifóide (inferior). 
• Ângulo esternal (de Louis): entre o manúbrio (inclinado 
para trás) e o corpo do esterno (inclinado para frente). 
- É uma sindesmose do manúbrio esternal (sem mobilidade). 
- Marca o ponto de referência para o 2º arco costal. 
• Referência para palpação dos espaços intercostais. 
- COSTELAS E CARTILAGENS COSTAIS: são fitas 
ósseas, que estendem-se das vértebras torácicas 
posteriormente até a parede anterior do tórax, onde se 
ligam indiretamente ao esterno através das cartilagens 
costais (facilmente quebráveis). 
• São 12 pares:
- 1ª a 7ª verdadeiras: se articulam diretamente com o 
esterno através das cartilagens costais. 
- 8ª a 10ª falsas: fixam indiretamente ao esterno e 
formam o rebordo costal (marca o limite inferior da 
caixa torácica. 
- 11ª e 12ª flutuantes: não fazem ligação com o esterno. 
Parede posterior do tórax:
- Pontos de referência:
• Processo espinhoso da 7ª vértebra. 
• Ângulo da escápula. 
• Costelas 11ª e 12ª) flutuantes. 
- VÉRTEBRAS TORÁCICAS: T1 a T12 no plano mediano 
posterior. 
- ESCÁPULA: 
• Ângulo inferior da escápula: ponto de referência para 
toracocentese e toracotomia póstero-lateral. 
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Músculos do tórax:
- Músculo serrátil anterior: saí posteriormente em direção às 
costelas (2ª a 9ª). 
- Músculo peitoral maior: mais superficial. 
• Daí do ponto médio da clavícula e forma uma aponeurose na 
margem do esterno. 
• Forma um leque. 
• É o limite da axila. 
• Importância cirúrgica: não lesioná-lo (ou lesioná-lo o 
mínimo possível).
- Em uma toracotomia ântero-lateral, preferir rebater a 
musculatura ao invés de cortar as fibras musculares. 
- Ele não é acometido em uma esternotomva mediana. 
- Músculo peitoral menor: mais profundo. 
• Preso da 2ª a 6ª costela até a escápula. 
- Músculos intercostais: função na respiração. 
• Intercostais internos: se estendem da extremidade medial 
dos EIC até o ângulo da costela. 
- Fibras oblíquas com direção inferior e posterior. 
• Intercostais externos: se estendem do tubérculo costal até a junção 
costocondral. 
- Fibras oblíquas com direção inferior e anterior.
• Íntimos: parte mais interna com ação de inspiração (entre o interno e 
o íntimo há a passagem de um feixe vasculho-nervoso: veia, artéria e 
nervo intercostais) 
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Músculos subcostais
Cirurgia I PRÁTICA
- Músculos subcostais: preso internamente e 
posterior às costelas. 
- Músculo transverso do tórax: preso 
internamente e anterior às costelas. 
- Músculos escalenos: músculo do pescoço 
que se liga às primeiras costelas. 
- Diafragma:
• Cúpula 
diafragmática. 
• Pleura 
diafragmática 
(brillante). 
MOVIMENTOS RESPIRATÓRIOS:
- São coordenados por dois grupos de músculos principais:
• Musculatura intercostal: aumenta do diâmetro ântero-posterior da caixa torácica. 
• Musculatura diafragmática: aumenta o diâmetro supero-inferior da caixa toracica. 
- Gera uma pressão negativa para que o ar entre nos pulmões. 
- Inspiração no indivíduo que está dormindo é predominantemente diafragmática (ventilação mais 
autônoma). 
- O indivíduo acordado, trabalha mais a caixa torácica e também pode controlar a respiração 
diafragmática quando quer. O sistema nervos autônomo é controlado pela vontade do paciente. 
Conteúdo da cavidade toracica:
VÍSCERAS:
- PULMÕES:
• Pulmão esquerdo: 
- 2 lobos (superior e inferior). 
- 1 incisura (oblíqua). 
- Língua (prolongamento da margem anterior do lobo 
superior, entre a incisura oblíqua e a incisura cardíaca). 
- Faces e impressões: 
• Face diafragmática (na base do pulmão).
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Cirurgia I PRÁTICA
• Face costal (das costelas). 
• Impressão do arco da aorta. 
• Impressão cardíaca (profunda). 
- Brônquio fonte esquerdo (mais horizontalizado e 
mais fino que o brônquio fonte direito, que é mais 
grosso e mais verticalizado). 
• Pulmão direito:
- 3 lobos (superior, médio e inferior). 
- 2 incisuras (oblíqua e horizontal). 
- Faces e impressões:
• Impressão do esôfago. 
• Impressão cardíaca (mais leve). 
- Brônquio fonte direito (mais verticalizado e mais 
grosso): risco de aspiração e intubação unilateral. 
• Hilo pulmonar: vemos os anéis cartilaginosos do 
brônquio, as artérias (pressão baixa) e veias 
pulmonares. 
- CORAÇÃO:
• Inserido no saco pericárdico (pericárdio visceral + parietal). 
• Situado no mediastino médio inferior. 
- TRAQUEIA.
- VASOS DA BASE:
• Arco aórtico: vaso espesso com PA de 120,80 mmHg que saí do ventrículo esquerdo. 
• Veia cava superior: têm pressão negativa (para “aspirar” o sangue para o átrio direito). Se forma pela 
tributação de 2 ramos principais, dos troncos braquiocefálicos direito e esquerdo. 
- Tronco braquiocefálico recebe sangue da veia jugular e da veia subclávia. 
- Possui parede mais fina. 
- Entra no átrio direito. 
• Tronco pulmonar: saí do ventrículo direito em direção 
aos pulmões e se bifurca nas artérias pulmonares. 
• Veias pulmonares: direitas superior e inferior, e 
esquerdas superior e inferior que desembocam no átrio 
esquerdo. 
• Artéria carótida: é um ramo direto do arco da aorta, do 
lado esquerdo, e um ramo do tronco braquiocefálico 
(ramo da aorta), do lado direito. 
- TIMO.
- ESÔFAGO: passa posteriormente à traqueia. 
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Cirurgia I PRÁTICA
REVESTIMENTOS: visceral e parietal
- PLEURA: saco seroso de dupla parede. 
• Pleura parietal tem continuidade com a pleura visceral, formando os 
recessos. 
- Recessos pleurais;
• Costodiafragmático ou costofrênico: onde acumula líquido 
(quando fazemos um Rx do paciente em pé, apresenta velamento, 
fica esbranquiçado, e se tiver um pneumotórax fica tudo preto). 
• Costomediastinal. 
• Retroesofágico. 
• Frênico-mediastínico. 
• Infrapericárdico. 
- PERICÁRDIO: produz líquido seroso que 
permite que o coroa funcione sem atrito. 
• Saco pericárdico: saco de 2 camadas que envolve o coração. 
• Cavidade pericárdica: espaço entre o pericárdio seroso parietal e visceral. 
Anatomia cirúrgica do tórax:

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No raio X: 
- Líquido: branco. 
- Ar: preto 
Cirurgia I PRÁTICA
Acesso ao tórax:
Classificação:- Quanto à indicação:
• Eletiva: fazemos a toracotomia póstero-lateral.
- Para abranger o esôfago: fazemos uma toracotomia póstero-lateral direita (porque o esôfago fica 
mais desse lado). 
- Abrange o hilo pulmonar. 
• De urgência: sempre fazemos a toracotomia ântero-lateral. 
- Quanto ao acesso:
• Aberta ou convencional. 
• Video-assitida. 

Tipos de incisões cirúrgicas:
• Esternotomia mediana. 
• Toracotomia ântero-lateral. 
• Toracotomia posterolateral.
• Toracotomia axilar. 
Indicações:
• Câncer de pulmão e esôfago. 
• Cirurgia cardíaca/ aórtica. 
• Trauma torácico. 
• Pneumotórax persistente. 

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Cirurgia I PRÁTICA
Pericardiocentese:
- Punção aspirativa do saco pericárdico ou Punção de 
Marfan. 
- Para tirar o paciente do choque do tamponamento cardíaco 
(estase jugular, bulhas rítmicas hipofonéticas e ausculta 
pulmonar normal). 
- Feita no ângulo entre o processo xifóide e o rebordo 
costal, do lado esquerdo (lado direito em situs inversus), 
com a agulha entrando à 45º apontada para o mamilo 
esquerdo. 
• Equivale à janela pericárdica. 
- Acompanhar com FAST ou ECG (se a agulha tocar o 
miocárdio provoca arritmia - extra sístole). 
- Seguir com cirurgia.
- Pode ser total, parcial ou combinada. 
Toracocentese:
- Punção com a finalidade diagnóstica ou terapêutica do derrame pleural pela remoção do acúmulo de 
líquido anormal ali presente.
• Transforma um pneumotórax hipertensivo em um pneumotórax simples. 
- Entra com a agulha no ângulo inferior da espinha da escápula, na borda superior da costela 
inferior (evitar o feixe vasculho-nervoso costal). 
- TÉCNICA: 
• O paciente deve estar sentado com os braços apoiados em anteparo. Após preparar o material e 
realizar a assepsia o médico deve posicionar-se por atrás do paciente e proceder da seguinte 
maneira:
• Anestesia: aspirar o anestésico com uma seringa acoplada à agulha 40 x 12 mm, em seguida com a 
agulha 30 x 7 mm puncionar na borda superior da 
costela inferior, na região lateral à musculatura 
paravertebral e medial à ponta da escápula 
ipsilateral ao lado do derrame.
• Punção: após anestesiar, nova punção deve ser 
realizada no local previamente anestesiado, porém 
desta vez com jelco selecionado acoplado à seringa 
de 20 ml. Deve-se introduzi-lo lentamente sob 
aspiração negativa. Após aspiração do líquido 
pleural, e, portanto, confirmação do dispositivo no 
espaço interpleural, deve-se retrair um pouco a 
agulha metálica, deixando o jelco, e coletar cerca de 
40 ml para estudo. Após coleta do material, retrair 
todo o mandril metálico e acoplar o equipo ao cateter 
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Cirurgia I PRÁTICA
plástico estando a ponta distal do equipo dentro do frasco para coleta da secreção a ser 
drenada. Interrompa o procedimento após retirada de cerca de 1000 ml a 1500 ml de líquido ou após 
o paciente apresentar tosse. Faça um curativo com gaze e esparadrapo no local da punção.
- Resultado da toracocentese:
• Quando a secreção é serosa, fluída (amarelo citrina), não fazemos nada. 
• Quando a infecção é bem proteica, mucosa, com polimorfonucleares, mandamos o paciente para 
drenagem. 
Drenagem torácica:
- Exame físico:
• Inspeção. 
• Percussão:
- Som claro pulmonar: normal. 
- Timpânico: pneumotórax. 
- Maciço: hemotórax (geralmente é trauma). 
- PNEUMOTORAX: situação urgente. 
• Classificar em aberto ou fechado. 
• Algum trauma que fez com que vazasse ar para o espaço pleural. 
• Paciente apresenta: estase jugular, expansibilidade diminuída no hemitorax afetado, percussão 
timpânica, MV diminuídos. 
• Fazemos uma punção torácica de alivio primeiramente (no 2º EIC anteriormente) para transformar 
esse pneumotórax hipertensivo em um pneumotórax simples e depois fazemos a drenagem 
propriamente dita.
- Todo paciente clinicamente instável deve ser submetido à punção do 2º espaço intercostal para 
alívio imediato do sintomas, seguido de drenagem torácica. 
- TÉCNICA: drenagem torácica. 
• Incisão transversa no 5º EIC na linha axilar média para 
cima. 
• Utilizando uma pinça com ponta romba do tipo “Kelly 
curva”, faça uma abertura com cerca de 1,5 cm na 
pleura e introduza o dedo na cavidade pleural. 
• Fazer a medição e inserir o dreno (que tem orifícios e é 
radiopaco). 
• Se vier sangue é hemotórax: conectar um selo d’água 
para drenagem. 
- Se o paciente drenar mais que 500 ml rapidamente, já 
é um paciente cirúrgico. 
• Fixamos o dreno com um ponto em “U”. 
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• Podemos deixar o dreno até 7 dias em casos de trauma geral e de 3 a 4 dias em casos de 
pneumotórax espontâneo. 
• Ao retirar o dreno, não damos ponto, colocamos um “esparadrapão”. 
Esternotomva mediana:
- Só vale para cirurgia eletiva (coração, timo, vasos da base, tireoide…). 
• Amplo acesso ao coração. 
- INDICAÇÕES:
‣ Grandes bocios mergulhanetes. 
‣ Acesso aos vasos da base, pericárdio, coração, timo, 
traqueia proximal. 
‣ Diérerse com serra de esterno ou formão. 
‣ Hemostasia com serra de osso. 
‣ Síntese com fios de aço, abrangendo o esterno.
- TÉCNICA: 
• Corta a pele, subcutâneo e periósteo (com bisturi frio para não dar osteomielite, pois o bisturi quente, 
queima o periósteo que para de ser nutrido). 
• Faz uma incisão no pescoço para passar o dedo e abrir o esterno, e outra incisão para tirar o 
apêndice xifóide e também passar dedo. 
• Com o dedo, faz a dissecção no espaço retroesternal, soltando o saco pericárdico e tentando 
chegar ao máximo um dedo próximo do outro nas incisões. 
• Com uma serra específica, vamos martelando e serrando o osso esterno, sem comprometer o saco 
pericárdico. 
• Colocar cera de osso para reduzir o sangramento (sangra muito). 
• Com o afastador, abre o esterno. 
• Para suturar o esterno, é com fio de aço que envolve o esterno, bem ao lado de suas margens, 
tomando muito cuidado com as artérias mamárias. 
Toracotomia ântero-lateral:
- Melhor via de acesso para o trauma. 
- Paciente em DDH. 
- Vantagem: pode estender para o outro lado, cerrando o esterno 
transversalmente (open book ou Shell). 
- Mais adequado no 5º espaço intercostal esquerdo.
• Abre o pericárdio e começa a massagear o coração para reverter a PCR. 
- Dá acesso a coração e pulmões na emergência. 
- Precisa-se fazer ligadura das artérias mamárias, que está passando elo 
5º EIC. 
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- Artérias mamárias em 
visão posterior da 
p a r e d e t o r á c i c a 
anterior. 
Cirurgia I PRÁTICA
• Contagem dos espaços intercostais:
- Ângulo de Luis (entre o manúbrio e corpo do esterno): refere-se à 2ª costela e embaixo, o 2º EIC. 
- Qualquer incisão torácica deve ser acima do processo xifóide (que refere-se à cúpula 
diafragmática). 
Toracotomia póstero-lateral:
- Não serve para o trauma, é usada em cirurgias eletivas. 
• Ex: cirurgia de esôfago. 
- Feita em decúbito lateral. 
- O braço do paciente fica em cima de um suporte e usamos como referência o ângulo da escápula 
para frente, no 5ª EIC.
- Início abaixo a escápula ao longo do espaço intercostal. 
- Evitar seccionar músculos serráreis, grande dorsal e peitoral maior, afastando-os ou difusionado-os. 
- Síntese com fios absorvíveis envolvendo ambos arcos costais.

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