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Vias de Acesso ao Pescoço

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VIAS DE ACESSO AO PESCOÇO
CIRURGIA
CATARINA ALIPIO
MEDICINA UNIMES
Cirurgia I PRÁTICA
Aula 03- Vias de acesso ao pescoço:
Divisão anatômica do pescoço: 
- O pescoço é dividido em trígonos como forma de facilitar a localização de estruturas, lesões ou 
afecções. 
- Tomamos como ponto de referência o músculo esternocleidomastóideo. 
- Trígono anterior:
• Limites:
✓ Margem medial e anterior do músculo ECM. 
✓ Manubrio esternal. 
✓ Base da mandíbula.
✓ Linha média do pescoço. 
• Conteúdo:
- Região supra hióidea: glândulas parótidas e 
submandibular, nervo hipoglosso, assoalho da 
boca, nervo marginal da mandíbula (ramo facial). 
- Região infra hióidea: cartilagens tireoide e 
cricóide, glândula tireoide e paratireóides, esôfago 
cervical (esquerda), nervo laríngeo superior e 
recorrente. 
• Trígonos anteriores: limites.
- Trígono submandibular: ventre anterior e ventre 
posterior do músculo digástrico e base da 
mandíbula. 
- Trígono submentual: 2 ventres anteriores do 
músculo digástrico, osso hioide e mandíbula. 
- Trígono carótico: margem posterior do ECM, 
ventre superior do músculo omo-hióideo e ventre 
posterior do músculo digástrico. 
- Trígono muscular: margem medial do músculo ECM, músculo omo-hioideo, corpo do osso 
hioideo e manúbrio esternal. 
- Trígono posterior (ou cervical lateral):
• Limites:
✓ Borda posterior do músculo ECM. 
✓ Borda do músculo trapézio. 
✓ Clavícula. 
✓ Osso occipital.
Catarina Alipio XXII-B Isabella Occhiuto XXII-B Página 29
Cirurgia I PRÁTICA
• Ele é dividido em trígono occipital (superior) e trígono omoclavicular (inferior) , pelo ventre inferior 
do músculo omo-hioideo. 
• Conteúdo:
- Nervo acessório.
- Músculo omo-hióideo. 
- Fossa smupraclavicular: artéria e veia subclávias, ducto linfático e pleura. 
- Região carotídea: são as estruturas que passam abaixo do músculo ECM. 
• Artéria carótida comum e sua bifurcação. 
• Veia jugular interna. 
• Nervo vago. 
Infecções cervicais:
• O espaço entre as fáscias viscerais e a fáscia pré vertebral (profunda) tem comunicação com o 
mediastino. 
• Infecções neste espaço podem evoluir com mediastinite (40% de óbito). 
• Drenagem cervical ampla, mediastinal e pleura bilateral. 
Zonas do pescoço para o trauma:
- Divide o pescoço em espaços horizontalmente. 
• Zona 1: se estende da cartilagem 
cricóide até as fossas sub/supra 
clavicular e fúrcula esternal. 
- Alta mortalidade e difícil manejo. 
• Zona 2: da cartilagem cricóide até 
o ângulo da mandíbula. 
- É a zona mais acometida, mas 
também a de mais fácil acesso, 
por ser uma região grande e bem 
exposta.
• Zona 3: do ângulo da mandíbula 
até a base do crânio. 
- Difícil abordagem cirúrgica e alta mortalidade. 
- Glândula parótida faz um “sanduíche” sobre o nervo facial (cuidado em cirurgias da parótida para 
não lesar o nervo e causar paralisia facial). 
- Estrutura mais importante dessa zona é a artéria carótida interna (vai para o SNC), de difícil 
acesso. 
Catarina Alipio XXII-B Isabella Occhiuto XXII-B Página 30
Bainha carotídea:
Cirurgia I PRÁTICA
Níveis linfonodais:
- Nível 1:
• 1a: submentoniano. 
• 1b: submandibular. 
- Nível 2: jugulocarotídeos superiores. 
• 2a: anterior. 
• 2b: posterior. 
- Nível 3: jugulocarotídeos médios. 
- Nível 4: júgulocarotídeos inferiores. 
- Nível 5: triângulo posterior. 
- Nível 6: compartimento anterior. 
Músculos pré-tireoideanos:
- São vistos ao rebatermos o músculo ECM. 
• Músculo esterno-hióideo: é o mais longo. 
• Músculo esterno-tireoideo: é o mais profundo. 
• Músculo tireo-hidoideo: é o de menor significância. 
• Músculo omo-hióideo.
Conteúdo do pescoço:
- Osso hioide (formato de 
C). 
- Traqueia (anéis traqueais). 
- Istmo da glândula 
tireoide. 
- Cartilagem cricoide. 
- Membrana cricotireóidea. 
- Cartilagem tireoide. 
Vias de acesso:
- A melhor via de acesso no abdome é a laparotomia mediana. 
- A melhor via de acesso no tórax é toracotomia antero-lateral (bilateral - 
open box). 
- A melhor via de acesso no pescoço é a incisão em colar: 2 dedos acima 
da fúrcula esternal e sobre acompanhando a borda anterior do músculo 
esternocleidomastóideo, bilateralmente, gerando grande exposição. 
Catarina Alipio XXII-B Isabella Occhiuto XXII-B Página 31
Eles fazem parte da deglutição: quando 
deglutimos, esses músculos mobilizam 
a laringe para cima, para que o 
alimento siga seu percurso pela laringe 
e fecha a faringe. 
O músculo ECM protege 3 estruturas nobres:
- Lateral e posterior: veia jugular interna. 
- Medial e anterior: artéria carótida comum 
(bifurca na altura da mandíbula em interna - 
SNC - e externa - vasos faciais). 
- No meio: nervo vago (X).
Cirurgia I PRÁTICA
Cricotireoidostomia:
- Definição:
• Via de acesso à VAI em situações de urgência (deve ser retirado em no máximo 24 horas e depois 
fazer a traqueostomia se necessário). 
- Isso porque a cânula da cricotireoideostomia está sob as cordas vocais, além de que se 
ultrapassar 24 horas, favorece a fibrose e estenose glótica (fecha a glote).
• Obstrução (corpo estranho, angioedema ou traumatismo grave). 
• Falava ou contraindicação da IOT e/ ou ventilação positiva. 
• Procedimento realizado através da membrana cricóidea (entre a cartilagem tireoide e cricoide). 
- Contraindicações:
• Ausência de referência anatômica. 
• Distorção anatômica (bócios, tumores). 
• Doença laríngea aguda (infecção ou trauma). 
• Crianças < 12 anos (membrana ainda é muito pequena e de difícil acesso). 
- Cricotireoidostomia X Traqueostomia:
• Mais rápida e fácil que a traqueostomia por ser mais superficial (tem pele, subcutâneo e fáscia 
cervical superficial). 
• Não requer manipulação da coluna cervical. 
• Menores complicações.
• Temporária.
- Materiais:
• Lâmina de bisturi nº 11. 
• Afastador traqueal (gancho). 
• Pinça de Trosseau (ou similar). 
• Cânula de traqueostomia. 
• Tubo orotraqueal com balão inflável. 
- Existem 3 formar de se fazer uma cricotireoidostomia:
• Por punção com jelco: não é uma via área definitiva e serve apenas como uma ponte terapêutica, 
com menor ventilação. Punciona-se a membrana com um jelco. É uma boa escolha para pacientes 
com dificuldade de intubação. 
• Percutânea: por punção com cateter (similar a cateter de acesso venoso central) ou Técnica de 
Seldinger, onde faz a punção da membrana e é passado um fio guia até a carina e a cânula é 
inserida. Boa para profissionais sem treinamento cirúrgico. 
• Técnica cirúrgica propriamente dita: é feita uma ampla incisão transversa entre as cartilagens 
cricoide e tireoide e divulsão da abertura, para dar passagem à cânula. Após inserção da cânulas, 
deve-se insuflar o cuff e conectar o dispositivo a um sistema de ventilação.
Catarina Alipio XXII-B Isabella Occhiuto XXII-B Página 32
Cirurgia I PRÁTICA
- Técnica:
• Extensão cervical se possível, imobilizar traqueia com a mão 
dominante, palpação da MCT. 
• Incisão de 3 a 5 cm, palpar a membrana e confirmar a 
anatomia. 
• Incisão < 1cm da MCT horizontal (transversal). 
• Tração traqueal cranialmente com o afastador. 
• Dissecção/ dilatação do acesso.
• Inserção da cânula e confirmação da posição via ausculta 
torácica. fixação do tubo/ cânula. 
- Como encontrar o ponto certo? Na linha mediana do pescoço, sente o osso hioide que é uma 
saliência e vai descendo, onde vamos encontrar uma fenda que é a membrana tireohioidea (não serve), 
sente-se outra saliência, que é a cartilagem tireoide e desce novamente onde terá um afundamento que 
é a membrana cricotireoidea, faz uma incisão transversa, abre as estruturas com o auxílio de um Kelly e 
passa a cânula e insufla o ar para prender ela. 
Traqueostomia:
- Definição:
• Realizado em situações em que se prevê a necessidade, não necessariamente emergencial (acesso 
definitivo à via aérea). 
• É um procedimento cirúrgico e mais demorado que a cricotireoidostomia, leva cerca de 30 minutos. 
• Aborda os anéis traqueais.Catarina Alipio XXII-B Isabella Occhiuto XXII-B Página 33
Cirurgia I PRÁTICA
• Mais difícil, pois passa por mais estruturas para chegar na luz traqueal (istmo da tireoide, 
músculos pré tireoideanos, veias tireoidenas inferiores…).
- Materiais:
• Bisturi número 3. 
• Pinças hemostáticas curvas (ex: Kelly). 
• Materiais de síntese. 
• Afastador de Farabeuf. 
• Material para assepsia e antissepsia. 
• Anestésico local. 
• Cânula traqueal. 
- Técnica:
1. Posição do paciente: em hiperextensão. 
2. Assepsia: deve ser feita desde o manúbrio e 
respeitando a ordem da área da incisão para a periferia, 
sempre no mesmo sentido e descartar a gaze sempre 
que cegar na periferia (não pode voltar o material). 
3. Colocação do campo: o campo fenestrado deve ser 
colocado, com o sentido de retangular a incisão, seja 
ela longitudinal ou transversa. 
4. Local da incisão: 2 dedos acima do manúbrio ou 
fúrcula esternal ou 2cm abaixo da cartilagem tireoide. 
5. Anestésico local: deve ser infiltrado na pele e 
subcutâneo na altura da incisão. Sempre aspirar ante 
de injetar. 
6. Incisão: a transversal é mais estética e a longitudinal é 
mais fácil (é a que o professor usa). Deve ser feita na 
pele, músculo platisma e no subcutâneo. 
• Cuidado com as veias jugulares anteriores, se elas 
sangrarem, faz-se a ligadura dos vasos. 
7. Camada muscular: é feita a dissecação dos músculos pré tireoideanos, seguindo pela linha 
média que é avascular. 
8. Istmotomia (ou istmectomia): em pessoas que tem o istmo muito grande que impossibilita a 
visualização da traqueia. Em pessoas com o istmo da glândula tireoide normal, pode somente 
rebatê-lo e empurrar-lo para cima com uma pinça. Com isso é possível acessar a traqueia. 
9. Abertura da traqueia: nesse momento deve-se revisar a hemostasia, checar os materiais e fazer a 
abertura da parede traqueia entre o 2º e o 4º anel (melhor local abaixo da glote). 
10. Introdução da cânula de traqueostomia: é passada a cânula com o cuff insuflado. 
• Inserir a cânula apontada para cima e rodar (e se ela for de plástico, insuflar o ar).
11. Fixação: fixa-se o dispositivo com pontos simples na volta do tubo para que ele fique firme. 
Catarina Alipio XXII-B Isabella Occhiuto XXII-B Página 34
Cirurgia I PRÁTICA
- Indicações: na prática a traqueostomia é pouco 
utilizada pelo seu tempo de demanda, sendo mais 
empregada em…
• Alterações anatômicas (tumores). 
• Prevenção contra sequelas fonatórias ou 
estenose da traqueia em indivíduos sob 
ventilação mecânicas prolongada. 
• Outras: obesidade, apneia obstrutiva do sono, 
hipoventilação…
- Complicações:
• Falso trajeto (a única cartilagem completa da via 
aerea é a cricoide, o restante da parede posterior 
é membranoso, a cânula pode ultrapassar e 
chegar no esôfago). 
• Seletividade (comum em pacientes brevelíneos, 
com uso de cânulas longas). 
• Enfie subcutâneo, hemorragias, fístula 
traqueoesofáica, infecções locais e pneumotórax. 
- Pós operatório: requisição de Raio X de tórax, 
avaliação de fisioterapia e fonoterapia, troca do 
curativo, aspiração e limpeza da cânula 
intermediária. 
Catarina Alipio XXII-B Isabella Occhiuto XXII-B Página 35

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