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VIAS DE ACESSO AO PESCOÇO CIRURGIA CATARINA ALIPIO MEDICINA UNIMES Cirurgia I PRÁTICA Aula 03- Vias de acesso ao pescoço: Divisão anatômica do pescoço: - O pescoço é dividido em trígonos como forma de facilitar a localização de estruturas, lesões ou afecções. - Tomamos como ponto de referência o músculo esternocleidomastóideo. - Trígono anterior: • Limites: ✓ Margem medial e anterior do músculo ECM. ✓ Manubrio esternal. ✓ Base da mandíbula. ✓ Linha média do pescoço. • Conteúdo: - Região supra hióidea: glândulas parótidas e submandibular, nervo hipoglosso, assoalho da boca, nervo marginal da mandíbula (ramo facial). - Região infra hióidea: cartilagens tireoide e cricóide, glândula tireoide e paratireóides, esôfago cervical (esquerda), nervo laríngeo superior e recorrente. • Trígonos anteriores: limites. - Trígono submandibular: ventre anterior e ventre posterior do músculo digástrico e base da mandíbula. - Trígono submentual: 2 ventres anteriores do músculo digástrico, osso hioide e mandíbula. - Trígono carótico: margem posterior do ECM, ventre superior do músculo omo-hióideo e ventre posterior do músculo digástrico. - Trígono muscular: margem medial do músculo ECM, músculo omo-hioideo, corpo do osso hioideo e manúbrio esternal. - Trígono posterior (ou cervical lateral): • Limites: ✓ Borda posterior do músculo ECM. ✓ Borda do músculo trapézio. ✓ Clavícula. ✓ Osso occipital. Catarina Alipio XXII-B Isabella Occhiuto XXII-B Página 29 Cirurgia I PRÁTICA • Ele é dividido em trígono occipital (superior) e trígono omoclavicular (inferior) , pelo ventre inferior do músculo omo-hioideo. • Conteúdo: - Nervo acessório. - Músculo omo-hióideo. - Fossa smupraclavicular: artéria e veia subclávias, ducto linfático e pleura. - Região carotídea: são as estruturas que passam abaixo do músculo ECM. • Artéria carótida comum e sua bifurcação. • Veia jugular interna. • Nervo vago. Infecções cervicais: • O espaço entre as fáscias viscerais e a fáscia pré vertebral (profunda) tem comunicação com o mediastino. • Infecções neste espaço podem evoluir com mediastinite (40% de óbito). • Drenagem cervical ampla, mediastinal e pleura bilateral. Zonas do pescoço para o trauma: - Divide o pescoço em espaços horizontalmente. • Zona 1: se estende da cartilagem cricóide até as fossas sub/supra clavicular e fúrcula esternal. - Alta mortalidade e difícil manejo. • Zona 2: da cartilagem cricóide até o ângulo da mandíbula. - É a zona mais acometida, mas também a de mais fácil acesso, por ser uma região grande e bem exposta. • Zona 3: do ângulo da mandíbula até a base do crânio. - Difícil abordagem cirúrgica e alta mortalidade. - Glândula parótida faz um “sanduíche” sobre o nervo facial (cuidado em cirurgias da parótida para não lesar o nervo e causar paralisia facial). - Estrutura mais importante dessa zona é a artéria carótida interna (vai para o SNC), de difícil acesso. Catarina Alipio XXII-B Isabella Occhiuto XXII-B Página 30 Bainha carotídea: Cirurgia I PRÁTICA Níveis linfonodais: - Nível 1: • 1a: submentoniano. • 1b: submandibular. - Nível 2: jugulocarotídeos superiores. • 2a: anterior. • 2b: posterior. - Nível 3: jugulocarotídeos médios. - Nível 4: júgulocarotídeos inferiores. - Nível 5: triângulo posterior. - Nível 6: compartimento anterior. Músculos pré-tireoideanos: - São vistos ao rebatermos o músculo ECM. • Músculo esterno-hióideo: é o mais longo. • Músculo esterno-tireoideo: é o mais profundo. • Músculo tireo-hidoideo: é o de menor significância. • Músculo omo-hióideo. Conteúdo do pescoço: - Osso hioide (formato de C). - Traqueia (anéis traqueais). - Istmo da glândula tireoide. - Cartilagem cricoide. - Membrana cricotireóidea. - Cartilagem tireoide. Vias de acesso: - A melhor via de acesso no abdome é a laparotomia mediana. - A melhor via de acesso no tórax é toracotomia antero-lateral (bilateral - open box). - A melhor via de acesso no pescoço é a incisão em colar: 2 dedos acima da fúrcula esternal e sobre acompanhando a borda anterior do músculo esternocleidomastóideo, bilateralmente, gerando grande exposição. Catarina Alipio XXII-B Isabella Occhiuto XXII-B Página 31 Eles fazem parte da deglutição: quando deglutimos, esses músculos mobilizam a laringe para cima, para que o alimento siga seu percurso pela laringe e fecha a faringe. O músculo ECM protege 3 estruturas nobres: - Lateral e posterior: veia jugular interna. - Medial e anterior: artéria carótida comum (bifurca na altura da mandíbula em interna - SNC - e externa - vasos faciais). - No meio: nervo vago (X). Cirurgia I PRÁTICA Cricotireoidostomia: - Definição: • Via de acesso à VAI em situações de urgência (deve ser retirado em no máximo 24 horas e depois fazer a traqueostomia se necessário). - Isso porque a cânula da cricotireoideostomia está sob as cordas vocais, além de que se ultrapassar 24 horas, favorece a fibrose e estenose glótica (fecha a glote). • Obstrução (corpo estranho, angioedema ou traumatismo grave). • Falava ou contraindicação da IOT e/ ou ventilação positiva. • Procedimento realizado através da membrana cricóidea (entre a cartilagem tireoide e cricoide). - Contraindicações: • Ausência de referência anatômica. • Distorção anatômica (bócios, tumores). • Doença laríngea aguda (infecção ou trauma). • Crianças < 12 anos (membrana ainda é muito pequena e de difícil acesso). - Cricotireoidostomia X Traqueostomia: • Mais rápida e fácil que a traqueostomia por ser mais superficial (tem pele, subcutâneo e fáscia cervical superficial). • Não requer manipulação da coluna cervical. • Menores complicações. • Temporária. - Materiais: • Lâmina de bisturi nº 11. • Afastador traqueal (gancho). • Pinça de Trosseau (ou similar). • Cânula de traqueostomia. • Tubo orotraqueal com balão inflável. - Existem 3 formar de se fazer uma cricotireoidostomia: • Por punção com jelco: não é uma via área definitiva e serve apenas como uma ponte terapêutica, com menor ventilação. Punciona-se a membrana com um jelco. É uma boa escolha para pacientes com dificuldade de intubação. • Percutânea: por punção com cateter (similar a cateter de acesso venoso central) ou Técnica de Seldinger, onde faz a punção da membrana e é passado um fio guia até a carina e a cânula é inserida. Boa para profissionais sem treinamento cirúrgico. • Técnica cirúrgica propriamente dita: é feita uma ampla incisão transversa entre as cartilagens cricoide e tireoide e divulsão da abertura, para dar passagem à cânula. Após inserção da cânulas, deve-se insuflar o cuff e conectar o dispositivo a um sistema de ventilação. Catarina Alipio XXII-B Isabella Occhiuto XXII-B Página 32 Cirurgia I PRÁTICA - Técnica: • Extensão cervical se possível, imobilizar traqueia com a mão dominante, palpação da MCT. • Incisão de 3 a 5 cm, palpar a membrana e confirmar a anatomia. • Incisão < 1cm da MCT horizontal (transversal). • Tração traqueal cranialmente com o afastador. • Dissecção/ dilatação do acesso. • Inserção da cânula e confirmação da posição via ausculta torácica. fixação do tubo/ cânula. - Como encontrar o ponto certo? Na linha mediana do pescoço, sente o osso hioide que é uma saliência e vai descendo, onde vamos encontrar uma fenda que é a membrana tireohioidea (não serve), sente-se outra saliência, que é a cartilagem tireoide e desce novamente onde terá um afundamento que é a membrana cricotireoidea, faz uma incisão transversa, abre as estruturas com o auxílio de um Kelly e passa a cânula e insufla o ar para prender ela. Traqueostomia: - Definição: • Realizado em situações em que se prevê a necessidade, não necessariamente emergencial (acesso definitivo à via aérea). • É um procedimento cirúrgico e mais demorado que a cricotireoidostomia, leva cerca de 30 minutos. • Aborda os anéis traqueais.Catarina Alipio XXII-B Isabella Occhiuto XXII-B Página 33 Cirurgia I PRÁTICA • Mais difícil, pois passa por mais estruturas para chegar na luz traqueal (istmo da tireoide, músculos pré tireoideanos, veias tireoidenas inferiores…). - Materiais: • Bisturi número 3. • Pinças hemostáticas curvas (ex: Kelly). • Materiais de síntese. • Afastador de Farabeuf. • Material para assepsia e antissepsia. • Anestésico local. • Cânula traqueal. - Técnica: 1. Posição do paciente: em hiperextensão. 2. Assepsia: deve ser feita desde o manúbrio e respeitando a ordem da área da incisão para a periferia, sempre no mesmo sentido e descartar a gaze sempre que cegar na periferia (não pode voltar o material). 3. Colocação do campo: o campo fenestrado deve ser colocado, com o sentido de retangular a incisão, seja ela longitudinal ou transversa. 4. Local da incisão: 2 dedos acima do manúbrio ou fúrcula esternal ou 2cm abaixo da cartilagem tireoide. 5. Anestésico local: deve ser infiltrado na pele e subcutâneo na altura da incisão. Sempre aspirar ante de injetar. 6. Incisão: a transversal é mais estética e a longitudinal é mais fácil (é a que o professor usa). Deve ser feita na pele, músculo platisma e no subcutâneo. • Cuidado com as veias jugulares anteriores, se elas sangrarem, faz-se a ligadura dos vasos. 7. Camada muscular: é feita a dissecação dos músculos pré tireoideanos, seguindo pela linha média que é avascular. 8. Istmotomia (ou istmectomia): em pessoas que tem o istmo muito grande que impossibilita a visualização da traqueia. Em pessoas com o istmo da glândula tireoide normal, pode somente rebatê-lo e empurrar-lo para cima com uma pinça. Com isso é possível acessar a traqueia. 9. Abertura da traqueia: nesse momento deve-se revisar a hemostasia, checar os materiais e fazer a abertura da parede traqueia entre o 2º e o 4º anel (melhor local abaixo da glote). 10. Introdução da cânula de traqueostomia: é passada a cânula com o cuff insuflado. • Inserir a cânula apontada para cima e rodar (e se ela for de plástico, insuflar o ar). 11. Fixação: fixa-se o dispositivo com pontos simples na volta do tubo para que ele fique firme. Catarina Alipio XXII-B Isabella Occhiuto XXII-B Página 34 Cirurgia I PRÁTICA - Indicações: na prática a traqueostomia é pouco utilizada pelo seu tempo de demanda, sendo mais empregada em… • Alterações anatômicas (tumores). • Prevenção contra sequelas fonatórias ou estenose da traqueia em indivíduos sob ventilação mecânicas prolongada. • Outras: obesidade, apneia obstrutiva do sono, hipoventilação… - Complicações: • Falso trajeto (a única cartilagem completa da via aerea é a cricoide, o restante da parede posterior é membranoso, a cânula pode ultrapassar e chegar no esôfago). • Seletividade (comum em pacientes brevelíneos, com uso de cânulas longas). • Enfie subcutâneo, hemorragias, fístula traqueoesofáica, infecções locais e pneumotórax. - Pós operatório: requisição de Raio X de tórax, avaliação de fisioterapia e fonoterapia, troca do curativo, aspiração e limpeza da cânula intermediária. Catarina Alipio XXII-B Isabella Occhiuto XXII-B Página 35
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