DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS

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DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS – PARTE I
- Pseudodivertículos: orifício da muscular na parede cólica, que é uma área de fraqueza por onde a artéria cólica penetra na parede. Ao penetrar gera um buraco na muscular, onde a mucosa pulsiona e extravasa, herniando, encontrando a serosa, fazendo um pseudodiverticulo. 
- Doença muito frequente, principalmente nas sociedades ocidentais. Tem uma clínica variável
- Avançar da idade aumenta a prevalência
- Pode ser chamada de “diverticulose” – presença de divertículos
- Doença diverticular X diverticulite aguda = NÃO SÃO IGUAIS.
	 Paciente que chega no PA com dor abdominal, ruim, na TC mostra que tem doença diverticular. Diverticulite é uma doença inflamatória/infecciosa que ocorre no divertículo cólico. Ter divertículo por si só é DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS. É abdome agudo inflamatório. 
	QUAL A FISIOPATOLOGIA? Obstrução do lumen do pseudodiverticulo (so tem mucosa e serosa, sem camada muscular) microperfuração inflamação local e adjacente macroperfuração inflamação difusa e abdominal/ quadro generalizado.
	CLÍNICA: dor abdominal hipogástrica ou fossa ilíaca esquerda. Dor progressiva, aumentano intensidade + sintomas constitucionais (náuseas, vômitos, febre, mal estar, hiporexia) + alteração do habito intestinal (constipação ou diarreia – como se fossem uns prodromos).
	COMPLICAÇÕES: peritonite, sepse (taquicardia, hipotensão, oliguria, torpor, disfunções órgão alvo – choque séptico)
· Localização:
· Pode ocorrer em todo o cólon, mas é mais comum no esquerdo e no sigmoide. Quando no cólon esquerdo e sigmoide, ela costuma criar um quadro agudo inflamatório (diverticulite aguda). 
· Do lado direito e ceco ela costuma ter clínica de hemorragia digestiva baixa
· No cólon transverso não tem nada típico acontecendo. 
· Isso tudo é o típico/usual, mas não uma condição engessada.
· Apresentação clínica
· Maioria dos pacientes apresentam-se de forma assintomática (completamente) – cerca de 80%
· Quando ele se torna sintomático, pode ser sintoma inflamatório ou sintoma por sangramento.
· Inflamatório agudo: diverticulite aguda 
· Inflamatório crônico: colite ou sequelas de uma diverticulite já resolvida
· Sangramento digestivo: HDB, na colonoscopia aparece divertículos. 
· Colonoscopia não é o melhor exame, mas é bom porque cumpre o papel. A colono faz muitas vezes um diagnostico incidental, através de uma colono de rastreio. 
· Doença diverticular é a principal causa de HDB: manifesta-se com hematoquezia/enterorragia. Diagnostico se da com a colonoscopia e o manejo é geralmente EXPECTANTE. Pode ser que seja útil uma colono terapêutica, caso haja sangramento vigente no momento do exame pode se considerar uma colectomia direita.
· Diagnóstico
· Imagem: 
· Enema opaco/baritado: contraste “tatua” todo o colon, evidenciando as projeções saculares ao redor do cólon “Sinal do papel bolha”. Esse exame é o padrão ouro para identificar a doença diverticular. MAS não é o de escolha. Está em desuso proibido fazer em abdome agudo inflamatório, pois o bário é um contraste que se extravasa, podendo causar uma peritonite química/irritativa. 
· TC: mostra as projeções saculares, eventualmente no contexto de complicações, evidenciando sinais inflamatórios como liquido livre e borramento de gordura abdominal.
· Diagnostico intraop: é a imagem do divertículo com a optica da VDL
· Cada vez mais o diagnóstico é intraoperatório
· Manejo:
· Depende da clínica da doença
· Paciente assintomático (maioria dos pacientes): medidas de promoção de saúde e rastreio para evitar que se torne sintomático como evitar que se torne sintomático? Perder peso, beber bastante água, comer mais fibras dieta anticonstipante + exercício físico. Caso o paciente continue constipado, podemos lançar mão de agentes laxativos se necessário.
· Ficar atento a sinais de alarme, como dor abdominal forte, sangramento digestivo, perda ponderal, etc.
· Divertículo NÃO causa câncer; doença diverticular dos cólons NÃO aumenta CCR
DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS – PARTE II
· DIVERTICULITE AGUDA
· Formas clínicas:
· Não complicada:
· Microperfuração periviscerite sintomas locais SEM PERITONITE sintomas sistêmicos leves
· Complicada:
· Micro/macroperfuração periviscerite + contaminação grosseira do local sintomas locais PERITONITE LOCALIZADA/DIFUSA sintomas sistêmicos intensos
· Classificação de Hinchey: classifica de I a IV a repercussão cavitaria (diverticulite complicada)
· I. abscesso pericólico ou mesentérico – junto da diverticulite
· II. Abscesso pélvico 
· III. Peritonite purulenta difusa
· IV. Peritonite fecal difusa
· Classificação de Hinchey modificada:
· 0. NÃO COMPLICADA
· Ia. Inflamação/flegmão pericólico (não puncionável – até 4cm)
· Ib. Abscesso pericólico ou mesentérico (puncionável)
· II. Abcesso pélvico 
· III. Peritonite purulenta difusa
· IV. Peritonite fecal difusa 
· Laboratório:
· Leucocitose, desvio a esquerda
· Elevação do PCR
· Diagnóstico:
· Colonoscopia – não deve ser feita na vigência da diverticulite, devido ao risco de perfuração!!!! 
· Tomografia – exame de eleição, feito com contraste venoso. Pode usar contraste retal (IODADO)
· TC ajuda a classificar segundo HINCHEY
· Podemos achar divertículos normais, espessamento da parede cólica, borramento de gordura abdominal (cinza mais claro), líquido livre pericólico, formação de abscessos e coleções, se perfurado pode ter pneumoperitonio, sinais de peritonite difusa. 
· Manejo da diverticulite
· Hinchey 0 antibiótico (ceftriaxona+metronidazol / ciprofloxacino + metronidazol / piperaciclina + tazobactam)
· Venoso ou oral? Depende!!
· Grau de instrução do paciente, do local de moradia, etc...
· Hinchey I antibiótico (mesmo esquema do 0) caso seja IA, doença que não mereça punção e com paciente clinicamente estável. 
· Se for Ib, ou caso o paciente não esteja evoluindo legal, esteja séptico, é necessário drenar o abscesso. SE FALHA cirurgia. 
· Hinchey II abscesso a distância antibiótico + drenagem percutânea (se necessário, mas costuma ser necessária!!). Se falha cirurgia.
· Hinchey III/IV laparotomia exploradora + limpeza da cavidade + cirurgia (retossigmoidectomia à Hartmann – de urgência- retossigmoidectomia com colostomia terminal do colon descendente + sepultamento do coto retal)
· Alternativa à Hartmann laparoscopia + limpeza da cavidade + drenagem (HINCHEY 3, contaminação por pus, por fezes JAMAIS)
· Manejo do paciente APÓS a diverticulite:
· Medidas para os assintomáticos – aumento da ingestão hídrica, aumento do consumo de fibras, atv física, perda ponderal, dieta laxativa promoção de saúde e qualidade de vida
· Cirurgia eletiva (quando indicar? Controverso e não tem bom senso. O fato é em pacientes que tenha episódios recorrentes vale a pena conversar e mostrar riscos x benefícios. geralmente acaba que se opera todo paciente com diverticulite complicada ou que tenha tido complicações severas como fistulas e estenoses) retossigmoidectomia com anastomose (evitar anastomose nos pacientes com comorbidades graves, pacientes graves, ai nesses casos fazemos à Hartmann – retossigmoidectomia com colostomia terminal do colon descendente + sepultamento do coto retal, ou seja, da o ponto e deixa o coto retal “lá”). Alternativa a Hartmann é a cirurgia minimamente invasica com laparoscopia. 
· Vigiar complicações
· Colonoscopia após 4-6 semanas do quadro de diverticulite. O CCR pode simular uma diverticulite, e só teremos certeza desse diagnostico diferencial com o colonoscópio
Complicações da diverticulite
· Complicação pós diverticulite: fistula pós diverticulite
· Fistulizando para o trato urinário
· Fecalúria (fezes na urina)
· Pneumatúria
· ITU de repetição 
· Fístula para o trato ginecológico
· Corrimento patológico, de odor fétido, com cervicite secundaria de repetição
· Perda de gases e fezes pela vagina
· Diagnostico se dá pela TC com contraste fecal ou RMN caso seja necessário
· Tratamento: cirurgia retossigmoidectomia + anastomose
· Complicação pós diverticulite: ESTENOSE CÓLICA
· Diagnostico deTC com contraste ou uma colonoscopia
· Diagnostico diferencial maligno colonoscopia. 
· Tratamento cirúrgico ou endoscópico (dilata com balão – complicação é a lesão do colon que conserta de forma cirúrgica.). se for cirúrgico, será uma retossigmoidectomia + anastomose (padrão)