Emergências hipertensivas

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES
A elevação da pressão arterial (PA) é uma queixa comum em pronto-socorro, correspondendo a 3-25% dos atendimentos e englobando desde mau controle ambulatorial até, muito menos frequentemente, as emergências hipertensivas.
Os termos “urgências hipertensivas” (UH) e “emergências hipertensivas” (EH) surgiram em 1993 a partir do V Joint National Committee on Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, como proposta de classificação funcional das crises hipertensivas. Consideramos UH quando há elevação acentuada da PA sintomática, sem lesão aguda ou disfunção iminente de órgão-alvo. Em contraste, as EH tipicamente têm elevação acentuada da PA (PA sistólica [PAS] > 180 mmHg e PA diastólica [PAD] > 120 mmHg), com lesão aguda ou piora de lesão crônica de órgão-alvo. 
Emergências hipertensivas
	Emergência hipertensiva
	Achados mais comuns
	Tratamento
	Drogas de escolha para controle de PA
	Encefalopatia hipertensiva
	Confusão, letargia, alterações visuais, crises convulsivas, alteração no exame de fundo de olho, rebaixamento do nível de consciência
	Suporte clínico, controle da PA, tratamento das convulsões
	Nitroprussiato, labetalol
	Acidente vascular encefálico
	Déficit neurológico novo, alterações do nível de consciência
	Trombólise, trombectomia mecânica, controle de PA (hemorrágico, HSA)
	Nitroprussiato
	Edema agudo de pulmão
	Dispneia, expectoração rósea, ansiedade, sudorese, taquipneia, estertores no exame físico
	Ventilação mecânica não invasiva, diuréticos, controle de PA, controle de fator desencadeante
	Nitroglicerina, nitroprussiato
	Síndrome coronariana aguda
	Dor torácica, alterações de ECG
	Intervenção coronariana percutânea ou trombólise
	Esmolol, labetalol, nitroglicerina, metoprolol
	Dissecção aguda de aorta
	Dor torácica intensa de início súbito, sudorese, palidez, síncope, assimetria de PA e de pulso, novo sopro aórtico
	Controle rápido da PA com alvo de PAS ≤ 120 mmHg e FC ≤ 60 bpm ou menor valor tolerável e analgesia
	Esmolol, labetalol, metoprolol, nitroprussiato
	Insuficiência renal aguda
	Diminuição do débito urinário, edema, dispneia (congestão pulmonar)
	Tratamento da congestão e distúrbios eletrolíticos, diálise, se necessário
	Hidralazina, betabloqueadores em geral
	Crise adrenérgica
	Ansiedade, dor torácica, midríase fotorreagente, hipertermia
	Alfabloqueadores, betabloqueadores (só usar após bloqueio alfa adequado), bloqueadores de canal de cálcio e bloqueadores do sistema renina-angiotensina
	Em crises associadas a intoxicação por simpaticomiméticos, o uso de benzodiazepínicos é em geral suficiente para tratar a hipertensão.
	Eclâmpsia/pré-eclâmpsia
	Proteinúria, alterações visuais, crises convulsivas
	Sulfato de magnésio, controle de PA
	Hidralazina, labetalol
	Papiledema agudo
	Progressão para encefalopatia hipertensiva
	Suporte, controle pressórico. Pode ser feito com medicações via oral
	Nitroprussiato. Pode-se usar medicações orais como clonidina 0,2 mg ou inibidores da ECA
	Interrupção abrupta de clonidina ou outros bloqueadores simpáticos
	Taquicardia, sudorese, sintomas adrenérgicos
	Benzodiazepínicos, evitar betabloqueadores
	Clonidina, doxasozin, bloqueadores dos canais de cálcio e, se níveis muito elevados, nitroprussiato
Fentolamina seria alternativa, se disponível
	Uso de cocaína, anfetamina, inibidores da monoamina oxidase
	Taquicardia, sudorese, sintomas adrenérgicos
	Controle pressórico, evitar betabloqueadores
	Clonidina, doxasozin, bloqueadores dos canais de cálcio e, se níveis muito elevados, nitroprussiato
Fentolamina seria alternativa, se disponível
	Hipertensão perioperatória
	Pode ser assintomática ou decorrente de complicações do procedimento cirúrgico
Raramente caracteriza uma EH
	Tratamento da dor e outras complicações
	Várias, incluindo bloqueadores de canais de cálcio. Raramente são necessários agentes parenterais
	Crises de feocromocitoma
	Taquicardia, sudorese, sintomas adrenérgicos
	Se hipotensão, reposição volêmica. Evitar betabloqueadores
	Clonidina, doxasozin, bloqueadores dos canais de cálcio e, se níveis muito elevados, nitroprussiato
Fentolamina seria alternativa, se disponível
ACHADOS CLÍNICOS
Os pacientes com uma emergência hipertensiva devem ter sua pressão arterial aferida nos dois braços e eventualmente nos quatro membros, de preferência em um ambiente calmo e repetidas vezes, até a estabilização (no mínimo três medidas). Deve-se rapidamente coletar informações sobre a PA usual do paciente e sobre situações que possam desencadear o seu aumento (ansiedade, dor, sal, comorbidades, uso de fármacos anti-hipertensivos – dosagem e adesão) ou que possam aumentar a PA (anti-inflamatórios, corticoides, simpaticomiméticos, álcool). O uso de drogas ilícitas é um fator de risco para crises hipertensivas, devendo ser questionado ativamente, principalmente no tocante ao uso de drogas adrenérgicas, como a cocaína.
No exame neurológico, devem-se buscar alterações do nível de consciência, como agitação e sonolência, déficit de força ou sensibilidade e rigidez de nuca, que pode ser um indicativo de hemorragia subaracnóidea. Deve-se também testar os reflexos em mulheres grávidas ou no puerpério, sendo a hiper-reflexia um dos sinais de eclâmpsia. A assimetria de pulso ou de PA, assim como um novo sopro aórtico e abdominal, pode indicar uma dissecção de aorta. Sinais de congestão pulmonar, dispneia e tosse com expectoração rósea podem ser indicativos de edema pulmonar.
Na avaliação inicial do paciente com pressão arterial elevada, o mais importante é excluir lesão aguda, contínua e de órgão-alvo, o que indicaria um diagnóstico de emergência hipertensiva em vez de hipertensão assintomática grave. O exame de fundo de olho ou a ultrassonografia de nervo óptico é essencial nessa avaliação. 
Achados que sugerem emergências hipertensivas (EH) ou urgências hipertensivas (UH)
	· Sintomas neurológicos generalizados, como agitação, delírio, estupor, convulsões ou distúrbios visuais
	· Traumatismo craniano agudo
	· Sintomas neurológicos focais, que podem ser causados por um acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico
	· Hemorragias retinianas agudas, exsudatos ou papiledema na fundoscopia direta
	· Náuseas e vômitos, que podem ser um sinal de aumento da pressão intracraniana
	· Desconforto torácico (isquemia miocárdica ou dissecção da aorta)
	· Dor aguda dorsal (dissecção da aorta)
	· Dispneia
	· Gestação (pré-eclâmpsia ou eclâmpsia)
	· Moscas volantes, edema de membros inferiores, proteinúria
	· Uso de drogas que podem produzir um estado hiperadrenérgico, como cocaína, anfetaminas, fenciclidina ou inibidores da monoamina oxidase, ou descontinuação recente de clonidina ou outros agentes simpatolíticos
EXAMES COMPLEMENTARES
Os exames complementares devem ser solicitados de acordo com a suspeita diagnóstica. No caso de UH, a solicitação de exames complementares não é geralmente indicada, pois aumentam desnecessariamente os custos e o tempo de permanência do paciente no hospital, sem alterar a conduta.
São indicados, na suspeita de EH, os seguintes exames:
· Hemograma completo.
· Ureia e creatinina para avaliação da função renal.
· Eletrólitos e um exame de sedimento urinário para avaliar proteinúria, leucocitúria e hematúria.
· Marcadores de hemólise: bilirrubina, haptoglobina, LDH, pesquisa de esquizócitos (pacientes com hipertensão maligna-acelerada podem ter hemólise intravascular ou microangiopática).
Outros exames são indicados para condições específicas associadas:
· Suspeita de síndrome coronariana aguda: solicitar marcadores de necrose miocárdica.
· Edema agudo de pulmão: solicitar BNP ou nT-pro-BNP.
· Dissecção de aorta: considerar realizar dosagem do D-dímero.
Os exames de imagem são úteis e devem ser direcionados para a suspeita diagnóstica:
· Eletrocardiograma: deve ser solicitado em paciente com dor torácica e suspeita de edema agudo de pulmão; pode apresentar alterações do segmento ST ou sinais de sobrecarga ventricular.
· Radiografia de tórax: deve ser solicitada em pacientecom dor torácica e suspeita de edema agudo de pulmão; o alargamento de mediastino pode ser indicativo de dissecção aguda de aorta. Também pode mostrar sinais de congestão pulmonar.
· Tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) de crânio: deve ser solicitada em paciente com sintomas neurológicos e suspeita de acidente vascular encefálico (AVE); pode ser normal em AVE isquêmico ou indicar sangue em AVE hemorrágico e hemorragia subaracnóidea. Também pode mostrar edema cerebral difuso na encefalopatia hipertensiva.
· Angiotomografia de aorta: é o padrão-ouro para diagnóstico de dissecção aguda de aorta.
· US point of care: faz o diagnóstico de hipertensão intracraniana, pode visualizar dissecção de aorta e possibilita avaliação da função cardíaca e de congestão pulmonar.
· Ecocardiografia transesofágica: pode ajudar na investigação de dissecção de aorta.
Investigação de lesões de órgãos-alvo nas emergências hipertensivas
	Sistema cardiovascular
	· Clínica: dor ou desconforto no tórax, abdome ou dorso, dispneia, fadiga e tosse
	· Exame físico: frequência cardíaca, ritmo, alteração de pulso, galope, sopros cardíacos, vasculares e estase jugular, além de congestão pulmonar, abdominal e periférica
	· Exames complementares: ECG, monitorização eletrocardiográfica, saturação de O2, radiografia de tórax, ecocardiograma, marcadores de necrose miocárdica, hemograma com plaquetas, LDH e angiotomografia
	Sistema nervoso
	· Clínica: tontura, cefaleia, alteração de visão, audição ou fala, nível de consciência ou coma, agitação, delírio ou confusão, déficits focais, rigidez de nuca, convulsão
	· Exames complementares: tomografia, ressonância e punção lombar
	· Fundoscopia: papiledema, hemorragias, exsudatos, alterações nos vasos (como espasmos), cruzamentos arteriovenosos patológicos, espessamento na parede arterial e aspecto em fio de prata ou cobre
	· US de nervo ótico: investigação de hipertensão intracraniana
	Sistema renal e geniturinário
	· Clínica: alterações no volume ou na frequência miccional ou no aspecto da urina, hematúria, edema, desidratação, massas e sopros abdominais
	· Exames complementares: urina I, creatininemia, ureia sérica, sódio, potássio, cloro e gasometria
ECG: eletrocardiograma; LDH: lactato desidrogenase; US: ultrassonografia.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O principal diagnóstico diferencial das crises hipertensivas são as chamadas pseudocrises hipertensivas, em que pacientes apresentam achados de níveis pressóricos elevados associados a queixas de dor torácica atípica, estresse psicológico agudo e síndrome de pânico, que possivelmente são a etiologia da elevação de níveis pressóricos. Pacientes com pseudocrise hipertensiva devem ser tratados com repouso, analgésicos ou tranquilizantes e não com agentes anti-hipertensivos.
TRATAMENTO
Urgências hipertensivas
Quando são excluídas lesões de órgãos-alvo, trata-se de uma UH. Inicialmente, deve-se checar se o paciente tem acompanhamento médico e verificar sua adesão ao tratamento. Na maioria dos pacientes, não é necessário controle da PA no pronto-socorro. Pelo contrário, uma terapia anti-hipertensiva rápida e agressiva pode levar à isquemia cerebral ou miocárdica ou à injúria renal aguda, caso os níveis pressóricos caiam abaixo do limite da autorregulação da perfusão desses órgãos. Em pacientes com diagnóstico prévio e tratamento de hipertensão, devem-se retomar as medicações de uso ambulatorial e reforçar a importância da adesão a medicamentos e dietética, além de, se necessário, aumentar a dose das medicações ou adicionar uma nova classe. Em pacientes sem diagnóstico prévio, pode-se iniciar o tratamento no DE, devendo-se encaminhá-los para o acompanhamento ambulatorial.
Em algumas situações, devemos reduzir a PA dos pacientes em UH em horas. Pacientes com alto risco de eventos cardiovasculares iminentes, como aqueles com doenças da aorta ou aneurismas cerebrais, beneficiam-se de um controle de PA em horas. Nessa situação, devem-se utilizar medicamentos por via oral e com meia-vida curta. Entre as opções estão captopril (6,25-12,5 mg), clonidina (0,2 mg) e hidralazina (12,5-25 mg). O objetivo é a redução de 20 a 30 mmHg na pressão sistólica em algumas horas. Uma alternativa é o uso de medicações de efeito prolongado, como a anlodipina ou a clortalidona, com avaliação ambulatorial em 1 ou 2 dias.
Emergências hipertensivas
As emergências hipertensivas são divididas conforme o órgão-alvo atingido. 
Medicações nas emergências hipertensivas
	Medicação
	Diluição
	Dose
	Classe
	Contraindicação
	Nitroprussiato de sódio
	1 ampola (50 mg/2 mL) em 248 mL de SG 5%, protegido da luz – 200 µg/mL
	0,25-10 µg/kg/min
Obs.: deve ser realizada em equipo protegido da luz
	Nitrato
	Infarto agudo do miocárdio, gestante
	Nitroglicerina
	50 mg (10 mL da solução 5 mg/mL) em 240 mL de SG 5% ou SF – 0,2 mg/mL
	5-100 µg/min
	Nitrato
	
	Labetalol
	–
	Bolus de 20 mg, seguido de 20-80 mg a cada 10 min, com dose total de 300 mg
	Alfa e betabloqueador
	Asma, DPOC, insuficiência cardíaca, bradicardia, uso de cocaína
	Esmolol
	2.500 mg (10 mL da solução 250 mg/mL) em 240 mL de SG 5%, RL ou SF – 10 mg/mL
	Dose de ataque de
0,5-1 µg/kg em 1 minuto seguida de manutenção de 50-200 µg/kg/min
	Betabloqueador cardiosseletivo
	Insuficiência cardíaca, uso de cocaína
	Metoprolol
	–
	Bolus de 5 mg a 1-2 mg/min, podendo haver repetição a cada 5 min, com dose máxima de 20 mg
	Betabloqueador beta-1 seletivo
	Insuficiência cardíaca, uso de cocaína
	Hidralazina
	–
	Bolus de 10-20 mg – ação em 10-20 minutos
	Vasodilatador arteriolar direto
	
	Nimodipino
	–
	60 mg de 4 em 4 horas
	Bloqueador de canal de cálcio
	
	Nicardipina
	–
	20-40 mg 3 vezes/dia
	Bloqueador de canal de cálcio
	
DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; RL: solução de ringer lactato; SF: soro fisiológico; SG 5%: solução de glicose a 5%.
Metas pressóricas nas emergências hipertensivas
	AVCi – candidatos a terapia fibrinolítica
	Antes do trombolítico: < 185 mmHg de sistólica e < 110 mmHg de diastólica
Após o trombolítico: < 180 mmHg de sistólica e < 105 mmHg de diastólica
	AVCi – não candidatos a terapia fibrinolítica
	< 220 mmHg de sistólica e < 120 mmHg de diastólica
Exceção a casos com infarto agudo do miocárdio, edema agudo de pulmão, dissecção de aorta ou encefalopatia hipertensiva (sugerida por náuseas, vômitos, cefaleia e agitação) associada.
	AVCh
	< 180 mmHg de sistólica e < 105 mmHg de diastólica
Se PIC disponível, manter PPC > 70 mmHg
< 140 × 90 mmHg, se < 6 horas do início dos sintomas
	HSA
	PAS < 160 mmHg
	Dissecção de aorta
	< 120 mmHg de sistólica e 60 mmHg de pressão arterial média
	Crise de feocromocitoma
	PAS < 140 mmHg na primeira hora
	Pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia
	PAS < 140 mmHg na primeira hora
	Infarto agudo do miocárdio e angina instável
	140 mmHg de sistólica e 90 mmHg de diastólica
	Nos demais casos, reduzir a pressão arterial sistólica em 20-25% de minutos a uma hora.
Nas próximas 2 a 6 horas, reduzir para 160 mmHg de sistólica e 100 mmHg de diastólica.
Nas próximas 24 a 48 horas, reduzir para níveis normais.
	AVCh: acidente vascular cerebral hemorrágico; AVCi: acidente vascular cerebral isquêmico; HSA: hemorragia subaracnóidea; PAS: pressão arterial sistêmica; PIC: pressão intracraniana; PPC: pressão de perfusão cerebral.
INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO, TERAPIA INTENSIVA E SEGUIMENTO
Todos os pacientes com EH têm indicação de internação e, em muitos casos, manejo em UTI. As UH não necessitam internação hospitalar, exceto em raras circunstâncias, e, na maioria das vezes, não precisam de qualquer tratamento no DE. O seguimento ambulatorial deve ser rápido em pacientes com UH e EH, pois apresentam alto índice de complicações em curto e médio prazo e, em grande número de casos, apresentam causas secundárias de HAS, que podem ser tratadas e corrigidas.
 FIGURA 5 Manejo de pacientes com pressão elevada no pronto-socorro.
AVCi: acidente vascular cerebral isquêmico; AVCh: acidente vascular cerebral hemorrágico; HSA: hemorragia subaracnóidea; PAD: pressão arterialdiastólica; PAS: pressão arterial sistólica; UTI: unidade de terapia intensiva.
Fonte: Emergências clínicas, abordagens práticas. 14.ed.