Terapia Nutricional Enteral

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Terapia Nutricional 
Enteral 
 
TERAPIA NUTRICIONAL: Conjunto de 
procedimentos terapêuticos para manutenção ou 
recuperação do estado nutricional do paciente 
por meio da Nutrição Enteral e/ou Parenteral. 
 
TN Enteral → dieta por sonda ou 
complementos/suplementos enterais por via oral. 
Deve ser escolhida sempre que possível por sua 
importância na manutenção do trofismo intestinal 
pela infusão de nutrientes, assim como na 
manutenção da competência imunológica. 
 
É indicada quando a função gastrintestinal está 
adequada (total ou parcialmente funcionante). 
Tem menos complicações e baixo custo. 
 
ESTRATÉGIAS DE USO DA TNE 
 NEE (nutrição enteral exclusiva) 
 NE intermitente como suplementação, 
alternada com a dieta oral 
 Utilização conjunta de NE e Nutrição 
Parenteral (NP) 
 
Nutrição Enteral Precoce 
Aquela realizada entre 24-48h após a internação 
hospitalar, em pacientes estáveis 
hemodinamicamente e com o TGI funcionante. 
 
ALTERAÇÕES INTESTINAIS DURANTE TNP 
E TNE 
 ↓ linfócitos do GALT (tecido linfoide 
associado ao intestino) 
 ↓ produção e liberação de IgA na superfície 
mucosa que bloqueia a aderência da bactéria 
no epitélio 
 ↓ liberação de muco, e enzimas 
antimicrobianas = maior exposição do 
antígeno ao lúmen intestinal 
 ↓ integridade do epitélio devido ao 
comprometimento das tight junctions = 
favorece a penetração de patógenos 
alterando a permeabilidade da mucosa 
 ↑ inflamação sistêmica levando a 
consequências deletérias para o indivíduo. 
 
INDICAÇÕES COMUNS 
 Ingestão oral inadequada para prover de 66 
a 75% das necessidades diárias nutricionais 
 Repleção nutricional no pré-operatório (10-14 
dias antes de cirurgia de grande porte em 
pacientes em risco nutricional grave) 
 Alguns pós-operatórios imediatos (cirurgias 
gastrointestinais, de cabeça e pescoço); 
 Pacientes com trauma grave (TNE precoce) 
 Magnitude dos efeitos colaterais do tratamento 
(cirurgia, radioterapia, quimioterapia, etc) 
 
Critérios de indicação 
Via oral: Suplementos nutricionais enterais estão 
indicados quando a ingestão alimentar for < 70% do 
VET em até 3 dias. 
 
Via sonda: Impossibilidade de uso da via oral ou 
ingestão oral < 60% do VET nos últimos 3 dias. 
 
Suplementos nutricionais 
Existem vários suplementos disponíveis no mercado, 
de diferentes fabricantes, para uso por via oral. O 
produto escolhido deve considerar a conduta 
nutricional adequada para cada indivíduo. Não 
substituem refeições. 
 
Dieta completa → contém todos os nutrientes (PTN, 
LIP, CHO, fibras, vitaminas e minerais). 
Dieta artesanal → dieta produzida em casa para 
passar pela sonda (no liquidificador/processador). 
 
CONTRA-INDICAÇÕES 
 Vômitos intratáveis (dificulta manter a sonda e 
pode provocar a migração do tubo para o 
esôfago ou faringe) 
 RGE intenso 
 Obstrução intestinal distal ao tubo (provoca 
acúmulo de alimentação enteral proximalmente 
= distensão intestinal grave, dor abdominal e 
ruptura do intestino) 
 Sangramento gastrointestinal agudo 
 Diarreia intratável 
 Pacientes com fístula de alto débito 
(>500ml/dia; o estímulo intestinal provocado 
pela NE pode elevar o débito da fístula → perdas 
consideráveis de líquidos, eletrólitos e proteínas 
pela fístula) 
 Isquemia intestinal (alteração da perfusão: 
alimento não será absorvido, ex: obstrução 
arterial crônica/aterosclerose, etc) 
 Choque grave (estado de insuficiência 
circulatória em que há fluxo sanguíneo reduzido 
para o intestino delgado e/ou outros tecidos, 
exs: sepse, hemorragias graves, etc) 
 Síndrome do intestino curto (retirada de uma 
parte do intestino em cirurgia) 
 Pacientes com alto risco de aspiração (em coma 
ou estado mental alterado; refluxo grave; 
doenças esofágicas; gastroparesia; disfagia 
grave; histórico prévio de aspiração). 
 
COMPOSIÇÃO DAS DIETAS 
Polimérica: nutrientes íntegros (ex. proteína) 
Oligomérica: parcialmente hidrolisada 
Monomérica: a mais hidrolisada (AAs livres) 
 
VIAS DE ACESSO 
Sonda nasoenteral → sonda inserida em 
passagem nasal. Terapia indicada para < 6 
semanas. 
Nasogástrica - até o estômago 
Nasoduodenal – até o duodeno 
Nasojejunal – até o jejuno 
 
Ostomia alimentar → sonda inserida em abertura 
criada artificialmente numa superfície corporal 
(gastrostomia, duodenostomia e jejunostomia). 
Terapia indicada para > 6 semanas. 
 
Sonda localizada na posição pós-pilórica reduz o 
risco de aspiração pulmonar (previne pneumonia 
aspirativa). 
 
O nutricionista nunca deve liberar a 
administração de uma dieta enteral sem a 
certificação do posicionamento da sonda, que 
deve ser registrado no prontuário do paciente. O 
posicionamento da sonda gástrica ou jejunal deve 
ser confirmado por radiografia. 
 
MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO 
Administração Intermitente 
Injeção em bolo (Bólus) 
Administração com seringa de 60 mL em 
intervalos predeterminados, iniciando com 50 a 
100 mL por vez até 250 a 350 mL (até 30mL/min 
em 5 a 10 min, em sonda gástrica). Mais usada em 
domicílio e não em nível hospitalar. 
 
Intermitente gravitacional (gotejamento por 
gravidade) 
Consiste em fracionar o volume total que se 
deseja infundir, de forma que sejam infundidos 
150 a 350ml de dieta enteral por cerca de 60 a 90 
minutos, com intervalo de 3 a 4 horas. 
 
Gotejamento com utilização da bomba de infusão 
Administrada por um período de horas, seguida de 
um intervalo que antecede a próxima etapa de 
administração. Na região gástrica é priorizado nos 
casos de risco eminente de refluxo e aspiração da 
dieta. Velocidade de infusão de alimentação no 
intestino delgado em adultos – não ultrapassar 125 
mL/h. 
 
Em todos os casos, proceder à irrigação da sonda 
enteral com 20 a 30 mL de água potável antes e após 
administrar cada frasco de dieta. Recomenda-se que 
o volume não ultrapasse 250mL por etapa. 
 
Quanto mais crítica a ocorrência clínica, maior o 
impacto na fisiologia do TGI, reduzindo sua 
capacidade funcional e tolerância aos volumes. 
Nestes casos, aumentar o fracionamento ou tentar 
administração contínua. 
 
Exemplo de esquema de administração 
 
Dieta para gastrostomia (densidade calórica de 1,2 kcal/mL) 
1º dia: 600mL → 100mL 6x/dia = 720 kcal 
2º dia: 900mL → 150mL 6x/dia = 1080 kcal 
3º dia: 1,2L → 200mL 6x/dia = 1440 kcal 
4º dia: 1,5L → 250mL 6x/dia = 1800 kcal 
5º dia: 1,8L → 300mL 6x/dia = 2160 kcal 
 
PRESCRIÇÃO DIETÉTICA (1º dia): Dieta polimérica 
normocalórica, administrada por gastrostomia, no volume 
de 100mL de 3/3h por gotejamento gravitacional. 
 
Administração contínua 
Usa a bomba de infusão. Oferta da dieta por 24h, sem 
intervalos, favorecendo a administração de grandes 
volumes de dieta. Pode ocorrer no estômago, 
duodeno e jejuno. É o método preferencial quando a 
sonda está posicionada no intestino delgado, e tem a 
vantagem de impedir retenção gástrica, reduzindo o 
risco de aspiração associado à nutrição intermitente. 
No estômago é priorizada nos casos de risco 
eminente de refluxo e aspiração da dieta. 
 
É oferecido 25-150 mL/hora/dia: 
 Iniciar com 25 a 30 mL/hora/dia e aumentar 
gradativamente (cerca de 25 mL/h a cada dia) 
conforme a tolerância, até velocidade máxima de 
100 a 150 mL/hora 
 Pacientes em estado crítico ou situações 
específicas, a infusão pode iniciar-se com 10 
ml/hora. 
 
A administração contínua é interrompida de 6 a 8 
horas para a irrigação da sonda enteral com 20 a 30 
mL de água potável. 
 
Deve-se registrar e checar todos os horários em que 
é administrada a NE no prontuário do paciente. Se 
não for administrada em algum horário, anote o 
motivo. 
 
OSMOLARIDADE DA DIETA 
Quantidade de partículas (componentes da dieta 
(PTN, CHO, LIP, vitaminas, minerais e fibras) 
dissolvidas em 1L de solução. Valores são 
expressos em miliosmóis por litro (mOsm/L) e 
constam das informações técnicas de cada dieta 
enteral. 
 
Classificação 
Osmolaridade Classificação mOsm/L 
Baixa Hipotônica 280-300 
Normal Isotônica 300-350 
Alta Hipertônica 550-750 
Muito altaAcentuadamente 
hipertônica 
> 750 
 
Componentes que influenciam a 
osmolaridade da dieta 
 CHO simples (monossacarídeos e 
dissacarídeos): efeito osmótico maior que os 
CHOs de maior peso molecular (amido). 
 Proteínas hidrolisadas 
 Aminoácidos cristalinos 
 Minerais e eletrólitos (sódio, cloreto, 
potássio, etc) pela propriedade de 
dissociação em partículas menores 
 TAG de cadeia média por serem mais 
solúveis que os TAG de cadeia longa 
 
Quanto mais componentes hidrolisados contiver 
na formulação, maior será o valor da sua 
osmolaridade. 
 
Hiperosmolaridade 
Uma osmolaridade muito alta no estômago vai 
retardar o esvaziamento gástrico. Diretamente na 
luz intestinal provoca aumento da secreção 
líquida intestinal para diluir essa solução, 
resultando em diarreia e tontura, e uma resposta 
exagerada da insulina com consequente 
hipoglicemia (síndrome de Dumping). 
 
Alimentação hiperosmolar → diarreia, cólicas, 
vômitos e/ou náuseas. O corpo pode aceitar uma 
dieta hiperosmolar se a transição é gradual. 
Infundida preferencialmente no estômago. 
 
Prevenção da diarreia: considerar osmolaridade 
próxima à do plasma (300 a 350mOsm/L). 
 
Administração e osmolaridades 
Tipo Osmolaridade Localização 
Intermitente 
em bolo 
Isosmolar ou 
levemente osmolar 
Gástrica 
Intermitente 
gravitacional 
Qualquer uma Gástrica 
-- 
Isosmolar ou 
levemente osmolar 
Duodenal e 
jejunal 
Contínua 
Isosmolar ou 
levemente osmolar 
Jejunal 
 
VANTAGENS E DESVANTAGENS 
Localização das sondas 
 GÁSTRICA 
DUODENAL E 
JEJUNAL 
Vantagens 
Maior tolerância a 
fórmulas variadas 
↓ risco de aspiração 
 
Boa aceitação de 
fórmulas 
hiperosmóticas 
↑ dificuldade de saída 
acidental da sonda 
Permite progressão 
+ rápida para 
alcançar o VET ideal 
permite nutrição 
enteral quando a 
alimentação gástrica 
é inoportuna 
Possibilita a 
introdução de 
grandes volumes 
em pouco tempo 
--- 
Fácil 
posicionamento 
Desvantagens 
↑ risco de aspiração 
em pacientes com 
dificuldades 
neuromotoras de 
deglutição 
↑ risco de aspiração 
em pacientes com 
motilidade gástrica 
alterada ou se 
alimentam a noite 
Tosse, náuseas ou 
vômitos favorecem 
a saída acidental da 
sonda nasoenteral 
Desalojamento 
acidental pode 
causar refluxo 
gástrico 
--- 
Requer dietas 
normo/hiposmolares 
 
Tipo de infusão 
 INTERMITENTE JEJUNAL 
Vantagens 
Permite livre 
deambulação 
Maior tolerância a 
dietas 
hiperosmolares 
Tratamento em 
regime domiciliar 
Progressão + rápida 
da terapia 
Dispensa o uso de 
bomba infusora = ↓ 
de gastos 
Para pacientes com 
retardo no 
esvaziamento 
gástrico 
Desvantagens 
↑ risco de RGE e 
aspiração pulmonar 
Dificulta 
deambulação 
Tosse, náuseas ou 
vômitos favorecem 
a saída acidental da 
sonda nasoenteral 
Exige bomba infusora 
= ↑ de gastos 
 
VERIFICAÇÃO DO RESÍDUO GÁSTRICO 
O esvaziamento gástrico deve ser avaliado para 
prevenir regurgitação ou aspiração pulmonar da 
dieta. Verificar diariamente e imediatamente antes da 
administração de uma dieta enteral, ou sempre que 
necessário. 
 
Se a quantidade aspirada for superior a 200 mL ou 
50% do volume infundido na última dieta, não instala 
a próxima dieta e comunica ao médico. 
 
Infusão contínua → resíduo gástrico deve ser menor 
que 20 a 30% da taxa de infusão administrada por 
hora. 
 
POSIÇÃO DO PACIENTE 
Manter decúbito do paciente elevado: cabeceira 
da cama elevada em 30-45º durante a alimentação 
e 30min após (principalmente em pacientes 
dispneicos/com refluxo ou estase gástrica). 
 
A administração em bolo ou intermitente deve ser 
feita com o paciente sentado ou reclinado em 45º 
para prevenir a aspiração. 
 
DESMAME 
Momento que pode tirar a terapia. No geral, o 
paciente deve ser “mantido” em alimentação via 
sonda até que alcance, aproximadamente, 75% de 
suas necessidades nutricionais por meio da via 
oral (este percentual varia um pouco na literatura 
e depende do protocolo/consenso). 
 
Se for o caso, à medida que as dietas orais são 
reiniciadas, a dieta por sonda pode ser infundida 
durante a noite (como por uma bomba infusora), 
administrada entre as refeições ou interrompida 
uma hora antes das refeições para estimular o 
apetite. 
 
SUSPENSÃO 
 Presença de instabilidade hemodinâmica 
 Diarreia grave persistente 
 Vômitos incoercíveis 
 Íleo paralítico 
 Sangramento do TGI 
 Distensão abdominal.