Patologia das mamas

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PAtologia das mamas
Lavínia Vasconcellos Patrus Pena 2021
2020-21
· Anatomia da mama 
· Ductos que se ramificam a partir da mamilo: ducto coletor -> ducto terminal -> ductulos -> lóbulo ou unidade terminal ducto-lobular 
· Tecido entre: tecido fibroadiposo da mama 
· Histologia 
· Unidade terminal ducto-lobular 
· Seta cheia: região de ducto terminal 
· Circulado: dúctulos 
· Seta pontilhada: estroma fibroadiposo ou tecido fibroadiposo 
· Área de imagem negativa: tecido adiposo
· Corte transversal de um ducto ou dúctulo mamário 
· Duas camadas de células 
· Epitelial ou luminal: em contato com o lúmen -> coloidal ou colunar 
· Base: células alongadas -> células mioepiteliais: função de contração 
· Ejeção de leite durante a lactação e suporte estrutural aos lóbulos (pequenos ácinos ramificados a partir de um ducto terminal)
· Linha avermelhada: membrana basal 
· Falsa estratificação 
· Hiperplasia epitelial: aumento do número de camadas de células epiteliais 
Características clínicas 
· Categorias gerais principais: dor, massa palpável e descarga mamilar
Dor (mastalgia ou mastodinia)
· Cíclica ou acíclica: possui ou não associação com ciclo menstrual 
· Lesões inflamatórias (mastites): acíclicas 
· Mastite aguda da lactação: especialmente no início do processo de lactação -> traumas -> fissuras -> entrada de bactérias 
· Abscesso subareolar recidivante: tabagismo como principal fator de risco 
· Produtos tóxicos do tabaco podem ser agressivos ao tecido mamário -> metaplasia escamosa no ducto mamário (originalmente: tecido colunar ou cuboidal) 
· Epitélio escamoso produz ceratina -> obstrução do ducto mamário -> impede drenagem de secreções -> processo infeccioso associado -> abscesso -> pode se abrir na pele da mama da paciente 
· Câncer pode se manifestar como dor mamária, mas não é frequente -> precisa estar bastante avançado acometendo nervos por exemplo 
Massa palpável/"nodularidade" 
· Diferenciar nódulo ou área com maior [] de parênquima mamária (adensamentos ou encaroçamento da mama) 
· Existe possibilidade de ser câncer em 20% dos casos 
· Bem ou mal delimitado, aderido a planos profundos ou não 
Descarga mamilar ou papilar 
· Pode ser láctea: tumor de hipófise produtor de prolactina 
· Secreções com associação a cistos -> coloração variada 
· Pode estar relacionada a câncer (5%) 
· + preocupantes: unilateral, uniductal, espontânea, aspecto em água de rocha (cristalina) e em água de carne (sanguinolenta, com principal causa: papiloma ductal: lesão benigna muito vascularizada no interior nos ductos proximais) 
Propedêutica 
Estudo por imagem 
· Mamografia (dificuldade em mamas muito densas -> sem contraste muito evidente) 
· Ultrassonografia (especialmente para mamas densas) 
· Ressonância magnética nuclear: carcinomas mamários ocultos 
Biópsia de mama 
· Punção aspirativa por agulha fina (PAAF): não é um exame histológico -> pode-se obter células ou grupo de células -> exame citológico 
· Lesões císticas, lesões suspeitas de benignidade 
· Core biopsy (agulha grossa): + utilizado -> fragmentos filiformes da lesão -> histologia da lesão 
· Pode ser em ambiente ambulatorial sob anestesia local 
· Positividade: malignidade 
· Lesões indicativas de malignidade, mas com resultado negativo -> resultado falso-negativo 
· Lesões palpáveis 
· Mamotomia (biópsia a vácuo) 
· Fragmentos ainda maiores 
· Lesões não palpáveis da mama 
· Biópsia excisional: retirar completamente a lesão por meio de uma cirurgia aberta 
Lesões benignas não neoplásicas não proliferativas 
Alterações fibrocísticas da mama 
· Significado: “nódulos irregulares” à palpação + mama densa com cistos na radiografia + achados histológicos benignos
· Epidemiologia: especialmente em pacientes entre 30-45 anos de idade 
· Patogênese 
· Desequilíbrio na resposta ao estímulo hormonal cíclico 
· Áreas diferentes da mama respondem de maneira diferente aos hormônios -> formação de cistos -> ruptura -> reação inflamatória -> crônica -> fibrose 
· Clínica: massa palpável com descarga papilar discretamente opaca ou aspecto multicolorido 
· Importância prática 
· Não há risco de evolução maligna -> não associada a alterações precursoras de câncer de mama 
· Macroscopia: estruturas císticas de diferentes tamanhos
· Microscopia:  
· Estruturas cavitadas = cistos -> alguns revestidos por células epiteliais + globosas e citoplasmas + róseo = metaplasia apócrina 
Lesões benignas não neoplásicas proliferativas 
Hiperplasias Epiteliais 
· 2 ou + camadas de células epiteliais revestindo ductos e lóbulos mamários
· Diagnóstico histopatológico: alterações mamográficas: micro calcificações em associação com a área de hiperplasia 
· Importância clínica e prognóstica -> alguns são precursoras de câncer (como hiperplasia epitelial atípica) 
· Principalmente em pacientes com história familiar de câncer de mama 
Lesões benignas neoplásicas 
Tumores benignos 
Fibroadenoma 
· Tumor benigno + comum da mama 
· Epidemiologia: especialmente entre 20-35 anos de idade 
· Patogênese: relação hormonal 
· Durante a gravidez: fibroadenoma aumenta de volume 
· Pós-menopausa: volume regride 
· Risco pequeno de câncer de mama -> tipos especiais de fibroadenomas = complexos -> dentro da lesão, presença de cistos com + de 3 mm 
· Macroscopia: 
· Lesão nodular, bem delimitada, sólida 
· Pequenas aberturas = fendas = ductos 
· Microscopia: 
· Transição = fina capsula fibrosa -> fibroadenoma: lesão encapsulada e bem delimitada 
· Ductos proliferados de diversos tamanhos e formas -> células de revestimento sem atipias 
· Proliferação de tecido fibroso 
Tumor Phyllodes 
· Semelhança com o fibroadenoma, mas pode ser benigno, localmente agressivo ou maligno em até 20% dos casos (tamanho grande maior que 4 cm, margens irregulares, atipia celular estromal, mitoses, necrose) 
· Padrão de crescimento + rápido que o fibroadenoma e volume da lesão maior 
· Epidemiologia: pico entorno da 5ª década de vida 
· Macroscopia: lesão sólida, com fendas e até áreas císticas 
· Microscopia: proliferação de ductos e estroma (+ celular e + rico em fibroblasto) 
Câncer de Mama 
· Detecção 
· Queixas clínicas/alterações no exame físico 
· Descarga papilar (unilateral, uniductal, espontânea, em aspecto de água de rocha ou hemorrágico)
· Alterações na pele: retrações, abaulamentos, inversão do mamilo 
· Anormalidades mamográficas 
· Achado incidental 
· Investigação de derrames papilares 
· Metástases 
· Fatores de risco 
· Idade: frequentemente em paciente com + de 50 anos de idade 
· História familiar 
· Fatores genéticos (5-10% dos casos): genes supressores de tumor (BRCA1 e BRCA2) 
· Pacientes jovens com menos de 45 anos, tumor bilateral e + resistentes aos tratamentos 
· Algumas doenças mamárias prévias: hiperplasias epiteliais atípicas, carcinoma mamário prévio 
· Fatores hormonais: estímulo estrogênico prolongado  
· Endógeno: menarca precoce, menopausa tardia, as que não engravidaram e não amamentaram, obesidade 
· Exógeno: pílulas contraceptivas (controverso), terapia de reposição hormonal há + de 5 anos 
· Fatores ambientais: alcoolismo, sedentarismo 
· Classificação histopatológica: adenocarcinomas:
· Carcinoma in situ: ductal ou lobular
· Proliferação neoplásica limitada aos ductos e lóbulos pela membrana basal
· Invasor: ductal, lobular e outros
· Penetrou da membrana basal para o estroma
Carcinomas “in situ” 
carcinoma ductal ou intraductal
· População clonal maligna de células limitadas ao interior dos ductos e lóbulos pela membrana basal (células mioepiteliais preservadas, apesar de poderem estar em menor número)
· Frequência aumentou nos últimos anos -> rastreamento funcionando de maneira melhor 
· Probabilidade de evoluir para carcinoma invasor se não tratado 
· Graduação histológica: quantidade de atipias e presença ou ausência de necrose no interior do ducto 
· Baixo grau 
· Sem necrose 
· Poucas atipias nucleares ou celulares 
· Baixa probabilidade de evoluir para carcinoma invasor 
· Grau intermediário 
· Necrose focal, esparsa em poucas áreas 
· Atipias em pequenaquantidade 
· Probabilidade intermediária de evolução 
· Alto grau (comedocarcinoma) 
· Massas sólidas de células pleomórficas com núcleo hipercromático de “alto grau” e áreas de necrose central extensas
· Atipias acentuadas 
· Alta probabilidade de evolução 
· Comuns: fibrose periductal concêntrica e inflamação crônica
· Morfologia 
· Mamografia: área de microcalcificações agrupadas (pontinhos brancas só em uma determinada área da mama) 
· Alteração suspeita de câncer de mama, mas não patognomônica 
· Microscopia: histologia de um ducto mamário 
· Várias camadas de células epiteliais 
· Material róseo = necrose no interior do ducto 
· + presença de microcalcificações (área roxa)  -> não representada na figura 
· Tratamento
· Mastectomia para Carcinoma Intraductal curativa em cerca de 95% dos casos
· Conservação da mama apropriada para muitas pacientes, mas resulta em um leve aumento do risco de recorrência
· Fatores de risco para recorrência: grau, tamanho e margens
· Radioterapia pós-operatória e Tamoxifeno reduzem o risco de recorrência
· Mortes por câncer de mama incomuns, ocorrendo em menos de 2% das mulheres com carcinoma intraductal
Invasor
carcinoma Ductal invasivo
· 50-75% dos cânceres invasores 
· + agressivo que lobular e outros tipos 
· Sobrevida (5 anos): 60% 
· Mamografia: nódulo de aspecto espiculado, com limites mal definidos 
· Macroscopia: lesão firma a endurecida, mal delimitada e espiculada 
· Microscopia: células epiteliais forma túbulos infiltrando o estroma -> revestidos por células atípicas 
· Carcinomas bem diferenciados: formação tubular proeminente, núcleos pequenos arredondados e raras figuras mitóticas
· Carcinomas moderadamente diferenciados: formação tubulares, agrupamentos sólidos ou células infiltrantes únicas, alto grau de pleomorfismo nuclear e presença de figuras mitóticas
· Carcinomas pouco diferenciados: células com núcleo aumentado e irregular, com taxa proliferativa alta e áreas de necrose tumoral
Lobular 
· 10% dos cânceres invasores 
· Sobrevida (10 anos): 80-90% 
· + frequentemente bilaterais e multifocais e taxa elevada de recidiva sistêmica tardia 
· Perda da expressão da E-caderina (células perdem a capacidade de fazer coesão celular de maneira adequada para formar ductos) 
· Macroscopicamente semelhante ao ductal invasor ou até não identificado 
· Microscopia:  
· Fileiras de células pequenas com pouca atipia e sem figuras de mitose 
· Infiltração em fila indiana (células enfileiradas)
· Sem formação tubular
Carcinoma inflamatório 
· Forma rara e grave 
· Definição: condição clínica que pode aparecer em qualquer tipo de câncer de mama 
· Aspecto clínico semelhante a uma inflamação 
· Mama volumosa, avermelhada/eritematosa e com aspecto irregular (como uma casca de laranja) 
· Patogênese: vasos linfáticos da pele da mama obstruídos de forma maciça por células neoplásicas impedindo a drenagem linfática adequada 
· Morfologia: aspecto de casca de laranja (“peau d’orange”)
Disseminação 
· Invasão local: estruturas adjacentes como músculos e costelas 
· Linfática: linfonodos axilares 
· Linfáticos bastante envolvidos = bloqueio da área de drenagem da pele causando linfedema e espessamento da pele (aspecto de casca de laranja)
· Tumores palpáveis: associados a metástases linfonodais axilares em + de 50% dos pacientes
· Hematogênica: vários órgãos acometidos 
· Carcinomas lobulares: cavidades serosas, TGI, meninges 
Fatores prognósticos e preditivos 
· Metástases em linfonodos 
· Tamanho do tumor <1 cm; >3cm 
· Subtipo histológico: ductal com prognóstico pior 
· Grau histológico do tumor 
· Índice prognóstico de Nottingham 
· Receptores hormonais 
· HER2/neu 
· Índice proliferativo: maior = pior prognóstico 
· Invasão linfática e sanguínea = pio prognóstico 
· Angiogênese e linfangiogênese 
Fatores Preditivos de Resposta Terapêutica 
Exame de imunohistoquímica para tumores mamários utiliza uma painel específico de anticorpos que indicam o prognóstico do câncer de mama e auxiliam na determinação do tratamento 
· Receptor de Estrógeno -> ampla expressão = pacientes boas candidatas ao tratamento hormonal (Tamoxifeno) 
· Núcleo das células tumorais -> coloração amarronzada -> tumor fortemente positivo para receptor de estrógeno 
· Her2/neu (c-erb-B2): hiperexpressão: resistência a hormonioterapia: tumor + agressivo com prognóstico pior 
· Membrana das células neoplásicas -> coloração amarronzada -> tumor com forte positividade do Her2/neu 
· Erceptin 
Tumores que expressam RE e RP: menos agressivos, com melhor prognóstico e respondem bem a terapias hormonais, estes correspondem a cerca de 70% dos carcinomas de mama 
· Tumores triplos negativos para estrógeno, progesterona e Her2/neu -> prognóstico pior 
Questão 
A biópsia de mama com agulha grossa: 
I. Permite diagnóstico definitivo, orientando a terapêutica, quando positiva 
II. Permite avaliação imunohistoquímica do tumor 
III. Permite realização em ambulatório/consultório 
IV. Exclui malignidade se o resultado for negativo 
Está correto apenas o contido em: (HOSPITAL CENTRAL CORONEL PEDRO GERMANO-RN- RESIDÊNCIA MÉDICA 2007) 
a) I, II e III 
b) I e III 
c) II e IV 
d) IV 
e) I e IV 
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lAVÍNIA VASCONCELLOS PATRUS pena