Encefalite e Meningite

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INTRODUÇÃO 
• Tem grande variabilidade desde 
doenças mais leves e comuns a 
mais graves e raras que podem 
levar a morte do paciente 
• Manifestações clínicas mais 
comuns são febre, cefaleia e 
alteração do estado mental 
• Importantíssimo o exame do LCR 
LIQUIDO CEFALORRAQUIDIANO (LCR) 
• Tem dois espaços bem definidos, 
que são o subaracnóideo e o 
ventricular 
• Espaço ventricular corresponde aos 
ventrículos laterais, o terceiro e o 
quarto 
• Os ventrículos são revestidos por 
epêndima que separa o 
parênquima do LCR. 
• Dentro dos ventrículos tem o plexo 
coroide que produz LCR com média 
de 0,32 a 0,37 ml/min no adulto, 
correspondendo a 432 a 533 ml em 
24 horas renovando o volume total 
de LCR 3 vezes durante esse 
tempo. 
• Espaço subaracnóideo fica entre 
as duas laminas leptomeníngeas, 
pia-máter e aracnoide, com divisão 
anatômica em dois 
compartimentos (intracraniano e 
raquidiano, que mantem intimo 
contato com as estruturas 
cerebrais e medulares 
respectivamente) 
• O LCR é responsável por manter a 
homeostase do SNC, já que retira 
produtos do catabolismo 
encefálico, estabiliza a 
temperatura e protege todo o 
neuroeixo contra traumatismo 
cranioencefálico, já que ele 
distribui de forma uniforme todas 
as forças de impacto, evitando com 
que estruturas encefálicas lesam 
de forma direta. Então a analise do 
LCR é sempre indicada na suspeita 
de infecções no SNC 
• A BHE é responsável por isolar o 
SNC do restante do corpo, 
protegendo-o contra invasão de 
agentes externos. Dela dependem 
as diferenças nas concentrações de 
substancias no sangue e no LCR 
• Infecções agudas ou crônicas 
podem causar alteração na 
barreira ou produção/absorção do 
LCR, levando a um aumento da 
pressão intracraniana por esse e 
outros mecanismos como edema 
cerebral, abcessos, hemorragias 
cerebrais, etc. 
COLETA DE LCR 
• Através de punção lombar 
• Punção cisternal subocciptal é 
usada apenas quando 
impossibilitada a lombar. Em 
decúbito lateral a pressão liquórica 
é a mesma que a intracraniana 
• Pressão intracraniana é 
normalmente entre 5 e 20cmH2O, 
em obesos pode ser até 25 
• É feita com o paciente em decúbito 
lateral-direito em posição fetal 
• Realizada no espaço L4-L5 ou L3-
L4, já que a medula espinhal 
termina no máximo na L2 
• O normal é transparente e límpido 
com presença principalmente de 
linfócitos e monócitos com 
contagem celular global de 3 a 5 
céls/mm3 
• Antes de iniciar a coleta, deve-se 
verificar se não há 
contraindicações ao procedimento, 
como: lesões cutâneas no local da 
punção; RNI > 1,4; plaquetas < 
50.000/mm3; uso de heparina, 
cumarínico ou outro 
anticoagulante; lesões 
intracranianas com efeito de massa 
e risco de herniação cerebral 
 
• A análise básica do LCR inclui 
manometria (medida da 
pressão antes e após a coleta), 
cor e aspecto, análise 
citológica, bioquímica e 
microbiológica 
• A presença de hemácias no LCR 
coletado indica hemorragia, 
que pode ter ocorrido no 
momento da punção (por 
acidente) ou ter sido 
ocasionada por sangramento 
primário em SNC 
MENINGITES 
• Inflamação das meninges que são 
as membranas que envolvem o 
SNC 
• Normalmente é infecção aguda da 
pia-máter e aracnóide 
(leptomeninges) e estende pelo 
espaço subaracnódeio, sendo 
chamada de leptomeningites 
EPIDEMIOLOGIA 
• Meningites agudas comunitárias 
são normalmente causadas por 
vírus, em especial enterovirus 
como Echovirus e Coxsachie B 
• Meningites agudas bacterianas 
tem maior morbidade e 
mortalidade e são causadas 
principalmente por Streptococcus 
pneumoniae (pneumococo), 
Neisseria meningitidis 
(meningococo) e Listeria 
monocytogenes (listéria) 
• Nas meningites nosocomiais, 
ocorre aumento da incidência de 
infecções bacterianas 
estafilocócicas e por 
enterobactérias dependendo da 
flora hospitalar e do procedimento 
neurocirúrgico 
FISIOPATOLOGIA 
• Os enterovírus são transmitidos via 
oral-fecal e crescem no trato 
intestinal. Possuem um período 
breve de incubação e depois 
ocorre viremia com possibilidade 
de infecção das meninges, além de 
outros órgãos dependendo do 
tropismo do vírus 
• Os três principais agentes que 
causam meningite bacteriana 
aguda fazem parte da flora 
nasofaríngea e dependem de 
antígenos capsulares o9u de 
superfície para sobreviver no 
tecido 
• Aos uma bacteremia, os três 
principais agentes causadores de 
meningite possuem preferência 
única pelas meninges 
• Causam reação inflamatória nas 
leptomeninges, LCR e ventrículos 
causando hipertensão 
intracraniana secundária 
QUADRO CLÍNICO 
• Febre, cefaleia intensa, rigidez de 
nuca e distúrbios de consciência. 
No entanto, nem todos podem 
estar presentes, com menos da 
metade dos pacientes 
apresentando todos os quatro 
sintomas 
• Crises epilépticas e sinal focal 
podem estar presentes em até 1/3 
dos pacientes, enquanto apenas a 
minoria dos casos possui em sua 
fase aguda alterações de nervo 
óptico 
• Meningite aguda viral causa menor 
repercussão sistêmica 
• A Coagulação intravascular 
disseminada é frequentemente 
associada ao meningococo, 
cursando por vezes com 
plaquetopenia e necessidade de 
transfusão para realização de 
punção lombar. 
• Se ocorrerem petéquias, a 
evolução for muito rápida, ou se 
ocorrer choque circulatório, deve-
se suspeitar de meningite 
meningocócica 
• Pneumocócica normalmente 
precede por infecções pulmonares, 
ouvidos, seios da face ou válvulas 
cardíacas. Suspeitada em pacientes 
muito idosos, alcoólatras e 
esplenectomizados 
• A por haemophilus influenzae 
precedida por infecções 
respiratorias altas e otites em 
pacientes não vacinados 
DIAGNÓSTICO 
• O estudo do líquor através de 
punção é o exame indicado para o 
diagnóstico das meningites. 
Permite ainda a identificação do 
agente etiológico e a definição da 
melhor terapia antibiótica através 
da realização de antibiograma. O 
risco de herniação do 
procedimento é relativamente 
baixo, correspondendo a cerca de 
1% em adultos, e está associado a 
punção em pacientes com lesões 
focais com efeito expansivo ou 
com hipertensão intracraniana 
descompensada. 
• No que diz respeito ao estudo do 
Líquor nas meningites bacterianas, 
observamos um aspecto turvo e 
purulento, com uma pressão de 
abertura elevada, maior que 20 cm 
de água, presença de pleocitose 
com contagem de leucócitos 
comumente acima de 1000 células, 
e predomínio de neutrófilos. 
Proteinorraquia encontra-se 
elevada e a glicose costuma estar 
amplamente consumida, no geral, 
menor que 1/3 da glicose sérica 
CONDUTA INICIAL 
• TC de crânio antes da punção 
lombar em pacientes 
imunossuprimidos, com doenças 
prévias de SNC, com convulsões 
recentes, papiledema, nível de 
consciência alterado ou déficit 
neurológico focal 
• Se existe suspeita de meningite 
bacteriana aguda, duas 
hemoculturas devem ser feitas 
• Após as hemoculturas e a punção 
lombar deve-se iniciar 
dexametasona 0,15mg/kg 15 a 20 
minutos antes da primeira dose de 
antibioticoterapia 
• Dexametasona de 10mg nos 
adultos por via endovovenosa de 6 
em 6 horas por 4 dias 
• Se o LCR for compatível com 
meningite bacteriana aguda e o 
gram sugerir bactéria, o AB deve 
ser direcionado para o patógeno 
do gram 
• O pneumococo é um diplococo 
gram positivo 
• O meningococo é um diplococo 
gram negativo 
• Listeria é um bacilo gram positivo 
• Hemófilo é um bacilo gram 
negativo 
• Se o LCR indicar meningite viral 
aguda é feito apenas suporte 
clínico 
• Se por algum motivo existir 
demora para realização dos 
procedimentos, a 
antibioticoterapia deve ser 
prontamente iniciada após a coleta 
das hemoculturas, e idealmente 
dentro da primeira hora de 
admissão hospitalar 
TRATAMENTO 
• Baseado na idade e em fatores 
predisponentes à infecção por 
patógenos específicos• Adultos sem FR → Cefalosporina 3ª 
geração 
• Idosos → associar o de cima à 
ampicilina para cobertura de 
Listeria monocytogenes 
• Traumas penetrantes, 
neurocirurgia recente, etc → cobrir 
patógenos gram positivos e bacilos 
gram negativos com vancomicina 
associada a cefalosporina com 
cobertura para pseudomonas 
aeruginosa ou carbapenêmico 
• A administração endovenosa deve 
ser feita durante todo o 
tratamento 
• Novas punçoes devem ser feitas se 
o paciente não melhorou após 48 
horas de tratamento 
antimicrobiano, principalmente 
pelo risco de cepas resistentes à 
penicilinas e betalactâmicos 
• Meningococo ou hemófilo 
precisam ficar em isolamento até 
48 horas 
ENCEFALITE 
• Inflamação no parênquima 
encefálico 
• Pode ocorrer meningite associada 
(meningoencefalite) 
EPIDEMIOLOGIA 
• Herpes vírus, arbovírus e 
enterovírus são os agentes mais 
comuns 
• Herpes simples tipo 1 (HSV-1) é a 
mais comum 
• Nos imunodeprimidos ocorre 
muito por varicela zoster (VZV) e 
citomegalovírus (CMV) 
FISIOPATOLOGIA 
• A infecção aguda do HSV-1 causa 
gengivoestomatite 
• Depois da fase inicial, o vírus fica 
no gânglio trigemial e lá assume a 
forma latente 
• A reagudização da infecção causa 
lesões cutâneas papulovesiculares 
e pruriginosas em algum dos ramos 
do trigêmeo 
• Após reagudizar, o HSV-1 pode ir 
por duas vias para o SNC: 
Terminações nervosas do nervo 
olfatório ou as trigemiais 
• Pelo nervo olfatório, ocorre intensa 
necrose hemorrágica do lobo 
temporal inferomedial e frontal 
médio-orbital 
• Pelos trigemiais, já que inervam as 
meninges, justifica lesões em 
topografias não habituais 
• A pelo arbovírus ocorre de 5 a 15 
dias depois da picada do mosquito 
transmissor 
QUADRO CLÍNICO 
• Presença de quadro febril com dor 
de cabeça, alteração do nível de 
consciência e sinais e sintomas de 
disfunção cerebral 
• Anormalidades de função 
encefálica 
o Cognitiva → Distúrbios 
agudos da memória 
o Mudanças de 
comportamento → 
Alucinações, psicose, 
agitação, desorientação, 
mudança da personalidade 
o Alterações neurológicas 
focais → Anomia, afasia, 
hemiparesia, hemianopsia 
o Crises epilépticas 
DIAGNÓSTICO 
• Exames gerais como hemograma, 
VHS (velocidade de 
hemossedimentação), proteína C 
reativa, RX de tórax e 
hemoculturas para diferenciar 
quadro viral de outro 
• Análise química e citologia básica 
do LCR; pesquisa de vírus 
específicos no LCR por técnica PCR; 
detecção de anticorpos específicos 
de vírus no LCR 
• Ressonância magnética é mais 
sensível que TC 
• Achados típicos de infecção por 
HSV-1 são edema ou hemorragia 
no lobo temporal e giro do cíngulo 
• Já na VZV pode ter encefalomielite, 
ventriculite e arterite de pequenos 
e grandes vasos associados a 
infartos isquêmicos e hemorrágicos 
• Eletroencefalografia (EEG) é 
indicador precoce e sensível do 
envolvimento cerebral e mostra 
anormalidades de base 
CONDUTA INICIAL 
• Se ocorre suspeita clinica de 
encefalite viral aguda, deve-se 
iniciar tratamento com aciclovir 
10mg/kg via endovenosa de 8 em 8 
horas por 14 dias antes que um 
diagnóstico etiológico seja possível 
• Devem ser tratados na UTI com 
ventilação mecânica disponível 
• Crises epilépticas devem ser 
controladas com fenitoína EV 
TRATAMENTO 
• Encefalite herpética no adulto 
deve-se usar aciclovir 10mg/kg EV 
a cada 8 horas por pelo menos 14 
dias. VZV pode ser tratada por esse 
esquema também, mas quando 
grave, associa-se dexametasona 
em altas doses 
• Encefalite por CMV deve-se usar 
ganciclovir 5mg/kg EV a cada 12 
horas 
DELIRIO X DELIRIUM 
• Delirium é transtorno de base 
orgânica que tem como principal 
sintoma a alteração quantitativa da 
consciência, causando um estado 
de “confusão” 
• Já o delírio é caracterizado por 
alteração no juízo de realidade 
com convicção irremovível e 
crença inabalável 
• No delirium, as alterações do 
estado de consciência são 
flutuantes e transitórias com 
comprometimento cognitivo como 
rebaixamento do nível de 
consciência e atenção com 
confusão mental, pensamento 
ilógico, e desorganização de 
discurso, agitação psicomotora. 
Inicio normalmente é agudo 
variando de horas a poucos dias 
• O delírio desenvolve juízos falsos 
que o impossibilita de discernir o 
que é real e o que é imaginação, ou 
seja, ideias delirantes