Cefaleia

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CONCEITO 
• Extremamente comum, chegando 
a 4% dos atendimentos clínicos. 
• É benigna principalmente se for 
crônica e recorrente 
FISIOPATOLOGIA 
ESTRUTURAS SENSÍVEIS À DOR 
• A cefaleia é causada por tração, 
deslocamento, inflamação, 
espasmos vasculares ou distensão 
de estruturas sensíveis à dor na 
cabeça ou no pescoço. O 
envolvimento apenas de partes 
ósseas não causa dor. 
IRRADIAÇÃO OU PROJEÇÃO DA DOR 
• O nervo trigêmeo (V) carrega a 
sensibilidade de estruturas 
intracranianas da fossa anterior e 
média do crânio (acima do tentório 
cerebelar). Lesões intracranianas 
discretas, nessas localizações, 
podem produzir dor que se irradia 
na distribuição do nervo trigêmeo, 
podendo causar cefaleia frontal 
• Os nervos glossofaríngeo (IX) e 
vago (X) transmitem a 
sensibilidade de parte da fossa 
posterior; a dor originada dessa 
área também pode ser referida à 
orelha ou à garganta, como na 
neuralgia glossofaríngea. 
• Os nervos cervicais superiores (C2-
C3) transmitem estímulos de 
estruturas infratentoriais e 
cervicais, por isso a dor de lesões 
na fossa posterior (causando uma 
cefaleia occipital) frequentemente 
se projeta para o segundo e o 
terceiro dermátomo cervical. 
FATORES PRECIPITANTES 
• Cirurgia dentária ou oftálmica 
recente 
• Exacerbação aguda de sinusite 
crônica 
• Fadiga 
• Estresse ou tensão psicológica 
• Infecção viral sistêmica 
• Menstruação 
• Fome 
• Consumo de sorvete ou alimentos 
com nitrato, tiramina ou 
feniletilamina 
• Álcool pode precipitar cefaleia em 
salvas 
• ACO podem precipitar ou 
exacerbar enxaquecas 
• A tosse em pacientes com lesões 
na fossa posterior pode provocar a 
enxaqueca 
SINTOMAS PRODRÔMICOS (AURAS) 
• Normalmente são escotomas 
cintilantes ou outras alterações 
visuais 
• Muito frequente na enxaqueca 
• Também pode ocorrer em 
distúrbios convulsivos e cefaleias 
pós-ictais 
CARACTERÍSTICAS DA DOR 
• Dor facial 
• Caracterizada por ser latejante ou 
pulsátil na cefaleia tensional e na 
enxaqueca 
• Aperto ou pressão na cabeça é 
muito comum na cefaleia tensional 
• Dor causada por lesões 
intracranianas em massa pode ser 
surda e constante 
• Dor aguda e lancinante (em 
facadas) pode ser causa neurítica 
como uma neuralgia do trigemio 
• Dor de picador de gelo é comum 
em enxaqueca, cefaleia em salvas 
ou arterite de células gigantes 
• O caráter da dor isoladamente não 
é forma confiável para diagnostico 
CEFALEIAS CRONICAS 
ENXAQUECA 
• Cefaleia recorrente, normalmente 
pulsátil e bilateral 
• Pode ser associada a náuseas, 
vômitos, fotofobia, fonofobia e 
mal-estar 
• A crise começa com sintomas 
visuais ou neurológicos 
(normalmente sensoriais), em 
cerca de 15% dos pacientes 
(enxaqueca com aura ou clássica) 
seguido pela fase de cefaleia 
• A maioria é enxaqueca sem 
aura/comum 
• Mais comum em mulheres 
• O início é em idade precoce, sendo 
que cerca de 25% dos casos 
começam durante a primeira 
década de vida, 55% aos 20 anos e 
mais de 90% antes dos 40 anos 
GENÉTICA 
• Tem influência genética 
• HF positiva em ao menos um 
parente de primeiro grau está 
presente na maioria dos casos 
PATOGÊNESE 
• No inicio da aura ocorre 
diminuição do fluxo sanguíneo 
cerebral no córtex occiptal e 
disseminação anterior através do 
córtex de acordo com a 
citoarquitetura 
• Esse esquema juntamente com sua 
taxa de propagação, lembram a 
depressão disseminada, onde uma 
onda lenta de despolarização 
neuronal e glial diminui o fluxo 
sanguíneo e diminui a atividade 
neuronal no despertar 
• A inibição da disseminação da 
depressão pode prevenir a aura da 
enxaqueca 
• Esses achados sugerem que as 
alterações na atividade neuronal, 
mais do que a isquemia, dão 
origem à aura 
• A fase da cefaleia pode ser 
explicada por duas teorias 
• A primeira teoria diz que a dor é 
desencadeada perifericamente 
pelos neurônios trigêmeos 
sensitivos primários que inervam 
as meninges e os vasos sanguíneos. 
Esses neurônios projetam-se para 
o núcleo caudal no tronco cerebral 
e de lá para a substância cinzenta 
periaquedutal, os núcleos 
talâmicos sensoriais e o córtex 
somatossensorial. 
• A outra teoria diz que ocorre um 
distúrbio primário das vias centrais 
da dor, causando com que uma 
informação sensorial que seria 
inócua seja interpretada de forma 
errada como dor de sinalização 
(alodinia) 
ACHADOS CLÍNICOS 
COM AURA 
• Cefaleia é precedida por sintomas 
neurológicos transitórios. As auras 
mais comuns são alterações 
visuais, em especial defeitos 
hemianópicos de campo visual, 
escotomas (pontos cegos) e 
cintilações (pontinhos brilhantes) 
que aumentam de tamanho e se 
disseminam perifericamente 
• Cefaleia unilateral desagradável 
• Normalmente (50%) pacientes 
apresentam crises no máximo uma 
vez na semana 
• Normalmente os episódios duram 
mais que duas horas e menos que 
um dia 
• No segundo e terceiro trimestre de 
gravidez e após a menopausa 
remissões são comuns 
• A enxaqueca clássica tem como 
característica uma dor 
hemicraniana 
• Cefaleia bilateral, portanto, não 
exclui o diagnóstico de enxaqueca, 
assim como uma localização 
occipital, que é uma característica 
comumente atribuída a cefaleias 
tensionais (???) 
• Durante a cefaleia, distúrbios 
associados proeminentes incluem 
náusea, vômito, fotofobia, 
fonofobia, irritabilidade, osmofobia 
(hipersensibilidade a odor) e mal-
estar. Podem ocorrer também 
sintomas autonômicos e 
vasomotores 
• Vertigem (tontura), ataxia (perda 
de equilíbrio e coordenação 
motora) e atordoamento são mais 
comuns na enxaqueca basilar que é 
diferente de AVC pois ocorre a 
“marcha enxaquecosa” que 
significa que o inicio é gradual, e a 
resolução espontânea dos 
sintomas 
• Após os 50 anos a aura pode 
aparecer sem a cefaleia 
(equivalente enxaquecoso) 
SEM AURA 
• Cefaleia que normalmente é 
bilateral e periorbital 
• Bem mais comum que a sem aura 
• Dor latejante, especialmente 
quando grave 
• Pode ter náuseas, fotofobia e 
vômitos 
• Quando a dor persiste, a contração 
associada de músculos cervicais 
pode compor os sintomas 
• Pode ter sensibilidade do couro 
cabeludo 
• Se não tratada, pode durar de 4 a 
72 horas ou acabar logo após 
vomitos 
• Na enxaqueca comum e clássica, a 
compressão da carótida ipsilateral 
ou da artéria temporal superficial 
durante a cefaleia pode reduzir sua 
gravidade 
 
CRÔNICA/TRANSFORMADA 
• Dores praticamente diárias 
• Obesidade, frequencia anterior da 
cefaleia e cafeína são FR 
• Pode ter sintomas enxaquecosos 
ou parecidos com cefaleia 
tensional 
• Um subgrupo comum é o de 
cefaleia decorrente do uso 
excessivo de medicamentos 
FATORES PRECIPITANTES 
• Alguns alimentos (queijos que 
contêm tiramina; carnes, como 
cachorros-quentes ou bacon, com 
nitritos para conservação; 
chocolate contendo feniletilamina, 
mas não chocolate apenas) e por 
aditivos alimentares como 
glutamato monossódico (usada 
para realçar sabor). Jejum, 
emoção, menstruação, fármacos 
(principalmente ACO e 
vasodilatadores como a 
nitroglicerina) e luzes brilhantes 
TRATAMENTO 
• Dividida em medidas para a crise 
atual e para episódios futuros 
AGUDOS 
• Analgésicos clínicos 
• Agonistas de receptor de 
serotonina (triptanos) ou alcaloides 
ergot. 
• Novos fármacos antagonistas dos 
receptores de peptídeos 
relacionados ao gene da 
calcitonina (telcagepant, 
olcegepant) 
• Devem ser tomados 
imediatamente no começo dos 
sintomas para ter a máxima 
eficácia 
• As formas parenterais são 
melhores que as orais 
• Alguns fármacos contra a 
enxaqueca causam náusea como 
efeito colateral, sendo as vezes 
necessário evitar o uso de 
fármacos orais 
• Alcaloides do ergot e triptanos 
estão contraindicados em 
pacientes com hipertensão ou 
outra doença cardiovascular 
PROFILÁTICO 
• Deve ser usado em pacientes quepossuem duas ou mais cefaleias 
por semana, ou naqueles os quais 
o tratamento abortivo é 
inadequado 
• AD tricíclicos, b-bloqueadores, 
anticonvulsivantes e bloqueadores 
dos canais de cálcio devem ser 
tentados neste sentido, a não ser 
que doenças ou medicações 
concorrentes ditem o contrário 
• Na gravidez devem ser usados 
analgésicos narcóticos ou 
sumatriptano (no 1º trimestre), 
outros podem ser teratogênicos 
 
CEFALEIA POR USO DE EXCESSIVO 
MEDICAÇÃO 
• O consumo em excesso de 
medicamentos para tratar 
enxaquecas ou outros tipos de 
cefaleia pode acarretar em uma 
síndrome de cefaleia crônica e 
diária 
• A maioria dos pacientes tem como 
queixa base a enxaqueca, usando 
excessivamente analgésicos 
simples e triptanos. Entretanto, 
pacientes com outros tipos de 
cefaleia e usando outras classes de 
fármacos também são suscetíveis. 
• A maior parte dos pacientes é do 
sexo feminino 
• Cefaleia presente em pelo menos 
15 dias de um mês por pelo menos 
3 meses 
• O tratamento é através da 
abstinência abrupta das 
medicações que causam a cefaleia, 
exceto para analgésicos narcóticos 
ou fármacos sedativos. 
• Corticosteroides podem ser úteis 
para o tratamento da cefaleia por 
abstinência. 
CEFALEIA EM SALVAS 
ACHADOS CLÍNICOS 
• Dores em salvas, breves, não 
latejantes e muito graves que 
duram de 15 minutos a 3 horas 
• Sempre serão unilaterais e 
costumam ocorrer no mesmo lado 
no mesmo paciente 
• Ocorrem normalmente a noite, 
podendo ate mesmo acordar o 
paciente, e recorrem durante o dia 
tendo frequência na mesma hora 
(ritmo circadiano), com período de 
salvas de semanas a meses 
• O paciente pode andar sem parar 
durante a cefaleia 
• Entre as salvas pode ficar sem 
cefaleias de meses a anos 
• A causa é desconhecida, mas foi 
visto uma ativação hipotalâmica 
via RM 
• Quase não tem HF 
• Mais comum em homens e começa 
mais tardiamente que a 
enxaqueca, com média de início 
nos 25 anos 
• A cefaleia pode começar como 
uma sensação de queimação sobre 
a região lateral do nariz ou como 
uma pressão atrás do olho 
• A crise pode ter associação com 
congestão ocular ipsilateral, 
lacrimejamento, congestão nasal e 
síndrome de Horner (pálpebra 
caída) 
• O álcool e medicamentos 
vasodilatadores podem causá-la, 
principalmente se usados em 
períodos susceptíveis 
 
TRATAMENTO 
AGUDO 
• O alívio imediato da dor é 
alcançado pela inalação de 
oxigênio a 100% (7 a 12 L/min 
durante 15 a 20 minutos) ou pela 
administração subcutânea de 
sumatriptano (6 mg, repetidos 
novamente por crise, se 
necessário) 
• Tratamentos abortivos alternativos 
incluem sumatriptano intranasal, 
zolmitriptano ou lidocaína, 
octreotide subcutâneo, e di- -
hidroergotamina por via 
intravenosa, intramuscular, 
subcutânea ou intranasal 
PROFILAXIA DE MANUTENÇÃO 
• Alguns fármacos usados no tratamento 
da enxaqueca (antagonistas dos canais 
de cálcio, triptanos e alcaloides do 
ergot) são úteis para prevenir sintomas 
recorrentes durante período suscetível 
de cefaleias em salvas. O mais usado é 
o verapamil (360 mg/dia, ou de 
liberação contínua, 240 a 480 mg/dia). 
Carbonato de lítio ou xarope de citrato 
de lítio, 300 mg por via oral 1 a 3 vezes 
ao dia, também é eficaz em muitos 
casos. Os níveis séricos de lítio devem 
ser determinados a intervalos 
semanais pelas primeiras semanas, 
devendo ser mantidos abaixo de 1,2 
mEq/L para reduzir a possibilidade de 
efeitos adversos 
• Os fármacos usados na profilaxia 
mantida são suspensos após o período 
susceptível. 
PROFILAXIA TRANSICIONAL 
• Prednisona no início de um ciclo de 
salvas pode ser abortiva, quando 
em doses de 40 a 80 mg/dia por via 
oral, durante uma semana, sendo 
então suspensa por meio de 
redução da dose durante a semana 
seguinte. Metilprednisolona ou di-
hidroergotamina p 
TRATAMENTO INVASIVO 
• Para pacientes que não 
responderam ao tratamento 
medicamentoso 
• Bloqueio ou estimulação do grande 
nervo occipital ou do gânglio 
esfenopalatino, estimulação 
hipotalâmica e ablação do gânglio 
do nervo trigêmeo por 
radiofrequência ou rizotomia 
trigeminal 
CEFALEIA TENSIONAL 
• Cefaleia recorrente crônica de 
causa desconhecida 
• Fisiopatologia desconhecida e 
parece ser causada por tensão 
• Inicia após os 20 anos 
• Caracteriza-se por crises de 
cefaleia não latejante occipital 
bilateral, que não está associada 
com náuseas, vômitos ou 
distúrbios visuais prodrômicos. 
• Varia de horas a dias 
• Dor comparada com faixa apertada 
ao redor da cabeça 
 
• Os fármacos usados incluem 
muitos dos agentes usados para a 
enxaqueca. As crises agudas 
podem responder ao ácido 
acetilsalicílico, fármacos anti-
inflamatórios não esteroides, 
paracetamol, ergotamina ou di-
hidroergotamina. Para o 
tratamento profilático, a 
amitriptilina ou a imipramina 
eficazes, e o propanolol é útil em 
alguns casos. Os inibidores 
seletivos da recaptação de 
serotonina não são úteis. Embora 
muitos pacientes respondam a 
benzodiazepínicos como diazepam, 
5 a 30 mg/dia por via oral, ou 
clordiazepóxido, 10 a 75 mg/dia 
por via oral, esses fármacos devem 
ser usados com parcimônia em 
decorrência de seu potencial de 
adicção. Psicoterapia, fisioterapia e 
técnicas de relaxamento podem 
fornecer benefício adicional em 
casos selecionados