Monitorização em Anestesia

Prévia do material em texto

ANESTESIA E MONITORIZAÇÃO
1 - INTRODUÇÃO
Monitorização é um termo muito ligado à anestesia, pois veio para melhorar bastante o prognóstico. Então, monitorizar significa vigiar e preservar a segurança do paciente, tentando manter o paciente o mais estável possível, evitando os efeitos indesejáveis.
Então, a monitorização permite: identificar as alterações fisiológicas durante a anestesia; permite e verifica as possíveis correções e previne eventos adversos (maior objetivo). Anestesiologista tenta evitar o desequilíbrio hemodinâmico do paciente.
2. MONITORIZAÇÃO NO PASSADO
Era classicamente realizada através dos sentidos do médico que estava realizando, principalmente do sentido visual da respiração (observava o paciente como um todo: tiragem, respiração, aspectos das mucosas, pulso etc). Posteriormente surgiu o esfigmomanômetro e o estetoscópio que auxiliaram nessa monitorização para aferir a pressão arterial e detectar possíveis alterações. 
3. RESOLUÇÃO CFM 1802/2206
Tal resolução regulamenta a monitorização atualmente, em que tem algumas situações mínimas para realizá-la:
· Monitorização contínua da CIRCULAÇÃO: pressão arterial não invasiva (dispositivo de manguito) e cardioscópio (traçado eletrocardiograma);
· Monitorização contínua da OXIGENAÇÃO: oximetria de pulso (informações também sobre a circulação);
· Monitorização contínua da VENTILAÇÃO (obrigatório apenas para anestesia geral): paciente com via aérea artificial ou ventilação mecânica artificial (invasiva ou não) ou exposto a agentes capazes de desencadear a hipertermia maligna (catabolismo: produção elevada de gás carbônico) - Capnografia (monitorização da concentração de gás carbônico expirado).
OBS.: A temperatura é também muito importante de verificar: hiper ou hipotermia.
3. MONITORIZAÇÃO PADRÃO 
Precisa de pessoas especializadas (anestesista), além de material adequado.
3.1. OXIGENAÇÃO
Faz tanto pelo sentido visual (exame clínico: acianótico ou não, como está a respiração do paciente), quanto por aparelhos para observar saturação do oxigênio (SpO2), concentração de oxigênio administrado no paciente (FiO2 - fração inspirada de O2), fração de concentração de gás carbônico expirado (EtCO2 - pela capnografia) e a saturação venosa de oxigênio (StO2);
3.2. VENTILAÇÃO
Faz tanto visual (exame clínico: aspecto respiratório do paciente), ausculta respiratória, frequência respiratória (FR), Vt-Vmirt, Paw, c, R, Crases;
3.3. CIRCULAÇÃO
Faz-se também visual (observar a cor do paciente), pulso (cheio....), ausculta, frequência cardíaca (cardioscopia - não invasiva), pressão arterial (s-m-d), eletrocardiograma, fração de concentração de gás carbônico expirado (EtCO2);
3.4. TEMPERATURA
Pode ser intermitente ou contínua (locais: faringe, bexiga, reto, ouvido próximo à membrana timpânica). Padrão ouro: artéria pulmonar.
Obrigatória para procedimentos com duração >30min. Deve ser mantida entre 36,5 a 37,5ºC. Pode-se usar manta térmica.
Hipotermia: <36ºC; redução de 1 a 2ºC na temperatura central no transoperatório
 Complicações: Triplica a incidência de infecção na ferida
 Aumenta perda sanguínea e necessidade de hemotransfusão
 Triplica a incidência de eventos cardíacos mórbidos
 Retarda a recuperação anestésica
OBS.: Temperatura precisa cair muito para que o organismo faça autorregulação
Hipertermia: >37,8ºC
Paciente perde calor na cirurgia por condução, irradiação, convecção e evaporação.
Crianças: controlam bem a temperatura; perdem muito calor
Corpo humano possui 2 compartimentos: Central: tronco e cabeça
Periférico: braços e pernas
2 a 4ºC inferior à temp. do central
Anestesia no neuroeixo e termorregulação:
Reduz os limiares de vasoconstricção e tremores
Pct tende a fazer mais hipotermia (ex.: idoso)
Temperatura deve ser monitorizada (artéria pulmonar, sublingual, nasofaringe, timpânica, esofágica)
Padrão ouro da monitorização: cirurgia >30min
com bloqueio do neuroeixo
com idosos
Termômetros eletrônicos são mais indicados
4. 
Antigamente utilizavam-se apenas olhos (inspeção: mucosa hidratada ou não e a cor, pele hidratada ou não, turgência venosa ou não), mãos (palpação: pulsos periféricos), ouvidos (ausculta: precondição ou esofágico, em que o segundo tem uma acurácia melhor pela proximidade com o coração).
APARELHO DE ANESTESIA APRESENTA: monitor multiparâmetros com cardioscopia (ECG), pressão arterial invasiva ou não, oximetria de pulso; capnografia fica junto aos monitores de gases (concentração inspirada de O2, concentração de halogenados inspirada e expirada); vaporizadores (universal ou calibrado - transforma líquido para vapor); central de gases (oxigênio puro ou com óxido nitroso ou com ar comprimido, halogenados - gases carbônicos); respirados; cal sodada (função de absorver o CO2 expirado para que não volte para o paciente).
OBS.: Principais intercorrências detectadas: desconexão, hipoventilação, intubação esofagiana/brônquica, hipovolemia, pneumotórax etc. em que a oximetria de pulso detecta a maior quantidade de intercorrências, mas não pode ser utilizado sozinho, sempre usar associado à cardioscopia e capnografia.
MONITORIZAÇÃO PODE SER:
Não invasiva: VANTAGENS - baixo custo, fácil aplicação, fácil manutenção; DESVANTAGENS - demora a ser medida (tempo de latência maior: tempo para inflar manguito e isso demora um certo tempo, interferências de movimentação, perfusão baixa, posição adequada do manguito;
Invasiva: DESVANTAGENS - custo elevado, maiores riscos (corpo estranho), necessita de pessoal especializado, tempo de instalação é maior, manutenção é mais difícil e cara; VANTAGENS - mais precisa e maior rapidez.
5. OXÍMETRIA DE PULSO
5.1. Indicação
Tem a função de verificar a saturação de hemoglobina pelo oxigênio. Em que tem como indicação para fazer o controle da oxigenação (analisa as trocas gasosas que o paciente está realizando, se está ocorrendo corretamente, além de analisar a perfusão), monitora a circulação (apresenta curva, de acordo com os batimentos cardíacos, apresentando o valor absoluto - saturação de oxihemoglobina, e a frequência cardíaca), avalia a apneia do sono, verifica analgesia pós-operatória com narcóticos (pacientes com doença terminal ou dor crônica que não estão em UTI), regulagem de ventiladores (paciente em ventilação mecânica avalia a concentração inspirada de oxigênio, que não deve ser muito elevada por ser prejudicial ao paciente: baixa concentração de O2 analisando a saturação). Como regra geral, a oximetria serve para a detecção precoce e confiável da hipoxemia (baixa saturação de oxigênio: 90-92% no mínimo, em que abaixo disso o paciente apresenta cianose). 
5.2. Monitoração da Circulação
Além disso, analisa a pressão arterial (pressão sistólica), teste de Allen, frequência de pulso (frequência cardíaca), reimplantes microvasculares (pacientes com insuficiência arterial: saturação), posicionamento cirúrgico não usual (depende de cada cirurgia, em que há umas posições que podem prejudicar a circulação, podendo lesar algum feixe vasculonervoso), disritmias (não mostra o tipo, mostra apenas o ritmo regular ou não), diminuição do débito cardíaco (curva de batimentos: curva se achata), controle da administração de gás oxigênio.
5.3. Uso Clínico
Oximetria de pulso é utilizada em centros cirúrgicos, salas pós-anestésicas (efeito residual), UTI, salas de exames complementares (endoscopia, imagem: sedação) e transporte de pacientes (dentro de hospitais ou entre hospitais).
5.4. Princípios Físicos
O funcionamento da oximetria de pulso se baseia em dois princípios:
1) Sinal pulsátil: emite-se uma luz (dois comprimentos de onda: oxi e desoxihemoglobina absorvem um comprimento, já a metahemoglobina absorve outro comprimento de onda) que irá atravessar o dedo (componente arterial - sinal pulsátil principalmente, além de músculos, ossos e componente venoso) e irá ser absorvido por um receptor e será processado e enviado para o aparelho com a informação.
2) Hemoglobina oxidada (HbO2) e Hemoglobina reduzida (Hb) possuem diferentes espectros (baseado na espectrofotometria), com emissão de luz vermelhae infravermelha, em que a hemoglobina reduzida absorve mais no comprimento de onda de 660 nm e a hemoglobina oxidada absorve mais no comprimento de onda entre 910-940 nm.
OBS.: Não se tem apenas hemoglobina oxidada e reduzida, há também a metahemoglobina e a carboxihemoglobina, que não são detectadas pelo oxímetro comum, pois ele só disponibiliza a saturação funcional (oxihemoglobina, a partir dele subtrai para obter a desoxigemoglobina). Então, se tiver níveis elevados de metahemoglobina irá ocorrer erro na leitura com oxímetro funcional. Nesse caso usa-se oxímetro com saturação fracionada, em que mostraria o percentual de todas as hemoglobinas. Porém, a maioria dos pacientes não possui tal patologia (níveis elevados de meta e carboxihemoglobina). Porém, tais hemoglobinas são importantes em grandes centros (cidades muito poluídas), principalmente em pessoas que trabalham na rua como taxistas, motoristas, fumantes que possuem níveis mais elevados de carboxihemobloginas. Deve-se ter um maior cuidado com esses e se possível fazer uma gasometria arterial para comprovar. Porque se a carboxihemoglobina estiver elevada, maior será a saturação da oxímetria, ou seja, irá supervalorizar a oxihemoglobina (isso em oxímetro comum). O mesmo ocorre com metahemoglobina (congênita ou desenvolvida).
Diminuição IRREAL dos valores da saturação de oxigênio, como: hemoglobina <10mg/dL (anemia), corantes na pele (índigo carmim, azul de metileno, verde indocianina), esmaltes de unha (verde, azul e preto: cores escuras e brilhantes), pigmento de pele (pacientes negros: muita melanina), baixa saturação de oxigênio (menor que 60%: quanto maior a queda, menor a acurácia da oxímetria de pulso), iluminação (fluorescente, cialítica - foco cirúrgico). 
Vantagens da oximetria de pulso: uma monitorização de fácil aplicação (contínua e não invasiva), que permite instalação e interpretação fáceis, com alta precisão (até saturação de 90% tem margem de erro em 2% para mais ou para menos, e quanto menor a saturação maior a margem de erro, já a saturação em 70% a margem de erro sobre para até 13%), tempo de resposta as variações de 1 a 50 seg., diminuição do número de coletas de gasometria (PaO2), pulso audível com sonoridade que pode variar com a saturação (timbre diferente para cada tipo de saturação e o anestesista nota, então não pode desligar jamais). 
Existem vários tipos de sensores: testa, dedo, pé, asa do nariz, próprio para recém-nascidos. O ideal é que você use o sensor adequado para cada local, de tamanho apropriado, de uma boa qualidade. Existem sensores descartáveis, mas não fazem parte de nossa realidade. Em relação ao cuidado sempre limpar e armazená-los de forma correta após cirurgia, durante a operação protegê-los da luz intensa porque quando é fluorescente pode dar valores abaixo do normal. Quando ficar difícil usar os sensores de periferia, principalmente por causa de edema, usar o sensor de luz refletida. Tempo de resposta: variam depende do local onde está o sensor, ex: na orelha o tempo de resposta é menor do que no dedo, mais eficiente. Precisão do algoritmo varia de aparelho para aparelho e as saturações menores de 90% perde-se em acurácia.
Fatores que causam erros e Interferências: baixa perfusão tecidual (paciente hipovolêmico); hipotermia (causa vasoconstricção - hipoperfusão). Nos casos de vasoconstricção, pode-se fazer uma injeção de anestésico local com vasodilatador ou acolchoa o paciente protegendo-o da hipotermia; anemia intensa; movimentação do paciente, caso não esteja em anestesia geral ou movimentação da mesa pelo médico; posição do sensor; luz externa (fluorescente). 
6. MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL
Pode ser indireta ou não invasiva onde se usa o dispositivo de manguito e a direta ou invasiva onde é feita a punção arterial e introduzida uma agulha ou um cateter ligado a um sensor. No primeiro método, tem-se a pressão sistólica e diastólica, na invasiva tem-se a pressão arterial média (PAM). Com o uso de fórmulas ou através de aparelhos com a oscilometria pode-se estabelecer a PAM, entretanto não é tão eficaz quanto a medida direta.
 
Mecanismo medida indireta: ocorre a obstrução do fluxo sanguíneo naquele determinado segmento e depois é liberada a obstrução. Através da mensuração do retorno do fluxo, tem-se o valor da pressão. Pode-se fazer somente com o manguito e a palpação da artéria radial, nesse caso só se terá a pressão sistólica e pode-se usar o manguito e o estetoscópio tendo-se assim a pressão sistólica e diastólica. Essa é a forma manual de medição não invasivo. Deve se utilizar a braçadeira ideal para cada idade (diâmetro do braço x 1,2) tendo que cobrir 50% do perímetro do braço.
Frequência de medições: a cada 5 minutos.
Existe também a medição através da eletromecânica, pelo método da oscilometria onde se tem o aparelho e ele mesmo afere a pressão do paciente. Ele vai obstruir o fluxo e na hora que retornar as oscilações são transmitidas ao aparelho e ele mostra a pressão arterial. Fornece a pressão sistólica, diastólica e média (calculada pela amplitude do pulso – melhor acurácia). Sofre muitas interferências: movimentação do manguito, seja por movimentação do paciente ou movimentação externa pelo cirurgião; arritmias (demora mais tempo para dar o resultado e ainda pode vir alterado); compressão excessiva; intervalo entre as medições é variado de aparelho para aparelho.
Deve ser levado em conta ainda, a posição do membro em relação ao coração. Se o membro estiver na altura do coração, a pressão vai ser mais real. Se o paciente tiver em decúbito lateral vai tender a dar pressões maiores, pelo efeito da gravidade. 
Correlação da medição invasiva e não invasiva: Nos níveis de pressão normal, possuem uma boa correlação. A disparidade muito grande entre os métodos só acontece em pacientes hipertensos ou quando está bem hipotenso, nesses casos a invasiva é melhor.
7. CARDIOSCOPIA
Mostra a atividade elétrica do coração, não fornece nenhum dado sobre função mecânica do coração (DC, volume sistólico). O ECG normal utiliza 12 derivações, diferente do que realizado na monitorização, que possui apenas 3 ou 5 derivações. O sistema de 3 derivações é adequado para medição da frequência cardíaca e para detecção de arritmias peri-operatórias (melhor derivação DII longo – melhor visualização da onda P, alternativa para ela é a V1). Contudo, não é recomendado para monitorização do segmento ST e para detecção de isquemia (usa-se as precordiais, principalmente a V5 e depois a V4).
OBS.: A frequência cardíaca de pulso tem maior relevância do que a frequência cardíaca do ECG.
Baseia-se na análise de ondas e segmentos. Importante para o diagnóstico de arritmias peri-operatórias (melhor derivação DII longo – melhor visualização da onda P, alternativa para ela é a V1), isquemia do miocárdio (usa-se as precordiais, principalmente a V5 e depois a V4). Mostra o traçado e a frequência cardíaca, funcionamento do marca-passo, alterações hidroeletrolíticas (hiperpotassemia – Onda T alta; hipermagnesemia - aparecimento de onda U), toxidade de fármacos (digitálicos – pode ocorrer bloqueios atrioventriculares). Tudo isso pode ser diagnosticado através da cardioscopia quando associada ao eletrocardiograma, quando se tem somente a cardioscopia apenas se suspeita. Sempre bom na visita pré-anestésica, principalmente os pacientes cardiopatas fazer um eletro prévio e ver se houve modificação no traçado. 
Posicionamento dos eletrodos deve ser feito nos locais apropriados, caso contrário acontece alterações no traçado. Só não se coloca na posição padrão quando é limitado pela cirurgia (cirurgias de ombro, tórax, mama devem ser feitas adequações). Antes de colocar os eletrodos faz-se limpeza da pele para retirar excesso de oleosidade, coloca-se gel para aumentar a condutância, se houver pelos atrapalhando se faz a tricotomia para acoplar melhor o eletrodo. O cardioscópio de 5 eletrodos é melhor, porque tem uma maior amplitude de detecção de eventos, tanto arrítmicos quanto isquêmicos. O de TRÊS ELETRODOS VÊ SOMENTE AS FRONTAIS(DI, DII, DIII, avR, avL e avF), NÃO SE VÊ AS PRECORDIAIS.
Localização:
- V1 – 4º espaço IC à direita;
- V2 – 4º espaço IC à esquerda; 
- V3 – em uma linha média entre V2 e V4;
- V4 – linha hemiclavicular 5º espaço IC esquerdo;
- V6 – linha hemiaxilar 5º espaço IC esquerdo;
- V5 – entre V4 e V6;
Sensibilidade: V4 vê-se 61% dos fenômenos isquêmicos, V5 vê-se 75%. DII+V5 = 80% e V4+V5 = 90%; DII+V4+V5 = 98%. Como só pode escolher uma escolhe-se V5.
O filtro é a capacidade do aparelho de filtrar os artefatos e oferecer uma melhor leitura. Geralmente tem que se usar na modalidade monitor que não pega muito artefato e tem um bom espectro de amplitude diagnóstica, e quando se usa a modalidade diagnóstico vai ser um espectro muito mais amplo e pega-se mais artefatos.
Eletrodos invasivos: esôfago, traqueia assim ficam mais próximos ao coração. Não se faz rotineiramente. Pode ocorrer micro choques, queimaduras. Pode-se fazer também o eco transesofágico durante a cirurgia. 
Interferências na leitura do eletrocardiograma: queda do eletrodo durante a cirurgia, instalação errônea dos cabos; seleção da derivação; tremores do paciente; bisturi elétrico; modo monitor e diagnóstico (sendo o monitor melhor); mudança da posição do paciente; afastadores e compressas perto do diafragma podendo deslocá-lo; ventiladores; volemia; volume ventricular; atividades do SNA. 
8. CAPNOGRAFIA 
O capnógrafo é responsável por medir a produção de CO2 quando expelido. Geralmente é posto entre a ventilação artificial e a prótese ventilatória. Além de medir a produção de CO2 ele avalia a perfusão pulmonar, a ventilação alveolar para ver se está ocorrendo de maneira adequada. Ela indica se está havendo hipoventilação, embolia pulmonar, entre outras ocorrências, permitindo assim detecção precoce de eventos adversos. 
Além de ser um monitor da ventilação é um monitor do equipamento, exemplo: ele detecta quando a cal sodada está velha, não retendo mais o CO2 (retira o gás carbônico do ar para voltar ao paciente). Quando há alguma desconexão do aparelho, quando há problema nos diafragmas (eleva na expiração e abaixa na inspiração), detecta problemas na intubação/ventilação; problemas da circulação e metabolismo.
Alterações da curva: paciente com febre, situação de hipercatabolismo – elevada produção de CO2 (hipotermia provoca o contrário); tireotoxicose – elevado catabolismo.
Paciente em choque também gera alterações na curva: periferia está hipoperfundida, com alta produção de CO2, mas se ele tá chocado não há retorno venoso para levar para o pulmão. Então o CO2 vai ficar retido na periferia. Logo será expelido pouco CO2 (formar uma curva bem pequena). A curva inicia normal e à medida que o paciente vai chocando a curva vai se achatando. Por isso que o capnógrafo é um excelente monitor de circulação sanguínea. Quando o paciente retorna à circulação espontânea, aí tende a voltar o fluxo e carrear o CO2 para ser eliminado, então a curva aumenta. O capnógrafo é ainda o aparelho de maior acurácia para detectar se a intubação foi realizada corretamente, porém, deve-se esperar um pouco, porque às vezes durante o procedimento vai um pouco de O2 e CO2 para o estômago, dando assim uma curva alterada, mas depois fica reto.
Eventos mais comuns responsáveis por mortes nas salas de cirurgia:
- Morte por lesão cerebral – diminuiu bastante ao longo das décadas;
- Acidentes respiratórios – diminuiu bastante graças aos aparelhos de monitorização;
- Eventos cardiovasculares – aumentaram por conta do aumento da expectativa de vida. Assim recebem-se mais pacientes graves com problemas cardíacos;
Curvas: Expiração é a parte elevada da curva. Observa-se a frequência, o ritmo, a altura da curva, a distância da base e a forma da onda. 
Curva maior que 90º está retendo CO2
Gráfico parou: pct parou, extubou ou fio desconectado
Curva alterada: auscultar pct, rever todo o circuito de fiação, manter o pct na ventilação manual
Pct asmático e com DPOC retém muito CO2
Hipercarbia progressiva: na inspiração, a concentração tá aumentando. Causas: aumento do metabolismo aumenta a produção de CO2; aumento da temperatura corporal; começo de hipoventilação (ventilação não está adequada para manter um aporte bom de O2 para o paciente então ele vai entrar mais em anaerobiose e produzir mais CO2); absorção de CO2 exógeno (ocorre nas cirurgias laparoscópicas – infla-se CO2 na cavidade abdominal, gás bem difusível para dentro do pulmão); alcalose metabólica com compensação com uma acidose respiratória (diminui-se a Frequência Respiratória para reter mais CO2 e a quantidade vai aumentando aos poucos). Em cirurgias em que é necessário garrotear um membro, como nas ortopédicas, ao final da cirurgia libera-se o garrote e como aquele membro antes hipoperfundido vai liberar grandes quantidades de CO2 causando uma hipercarbia progressiva.
Hipocarbia: A onda é menor. Acontece nos casos de hiperventilação do paciente ocorrendo maior liberação de CO2; hipotermia (vasoconstricção, então vai haver menos sangue para levar o CO2 – diminui-se o metabolismo, então não vai haver muito CO2, contrário do choque); no choque diminui-se o retorno venoso e assim tendo a expelir menos CO2.Toda vez que se ver alteração da forma da curva, procura-se o que está causando se é uma doença, como DPOC, obstrução das vias aéreas ou algum problema na maquinaria como bolhas de catarro obstruindo, tubo dobrado.
OBS: Quando o paciente é extubado o capnógrafo apresenta uma linha reta.
Hipocarbia progressiva: Paciente está perdendo sangue e começando a entrar em choque e a hipotensão vai fazer a curva do capnógrafo ficar assim. Na parada cardíaca acontece a mesma coisa, paciente entra em uma situação de baixo débito. Circulação extracorpórea, o sangue não vai passar pelo pulmão do paciente. Embolia Pulmonar a produção de CO2 está normal, mas tende a fazer hipocarbia porque somente uma área do pulmão estará perfundida, então só aquela parte que vai conseguir expelir CO2, se fizer a gasometria vai saber se está normal ou alterada. Reinalação da cal sodada não volta para a linha de base, assim vai se reinalar CO2. 
Forma de curva no DPOC: no início há uma dificuldade, uma respiração forçada no primeiro minuto. Então a curva tende a ser elevada.