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CASO CLÍNICO 5
Gabriela Bertoletti Olmi
R1 do Programa de Clínica Médica do Hospital Geral de Caxias do Sul
Dia 8 de Abril de 2021
From the Department of Endocrinology, Diabetes, and Metabolism, 
Johns Hopkins 
University School of Medicine, Baltimore
N Engl J Med 2021;384:1248-60.
Copyright © 2021 Massachusetts Medical Society
Relato de caso
Mulher de 64 anos com história de diabetes tipo 2 há 10 anos apresenta-se para uma consulta de 
rotina. Ela não monitora seus níveis de glicose no sangue rotineiramente em casa. Ela não tem 
retinopatia ou neuropatia. Ela ouviu dizer que certos medicamentos para diabetes podem reduzir o 
risco de doenças cardiovasculares. O que você aconselharia? 
 HPP
• IAM há 4 anos
• DM tipo 2
• HAS
• DLP
 Medicações contínuas: Metformina 500mg 2cp/2x ao dia, Losartana 50mg/d, 
Hidroclorotiazida 25mg/d, Atorvastatina 40mg/d, AAS 100mg/d
 Exame Físico: PA 128X75mmhg / IMC 33
 Exames Laboratoriais: Hbglicada 7,9% / CT 155 / LDL 54 / HDL 78 / TG 126 / TFG 76 / 
Relação Alb/CreUri 25
Prevalência do Problema Clínico
 O diabetes afeta mais de 450 milhões de pessoas em todo o mundo 
com prevalência global de 9,3%. 
 O diabetes tipo 2 é responsável por 90 a 95% de casos e é 
caracterizada pela perda progressiva de secreção adequada de 
insulina, geralmente em pessoas com resistência à insulina. 
 As principais complicações da diabetes são doenças microvasculares 
(retinopatia, neuropatia e nefropatia) e doença macrovascular 
(doença cardíaca coronária, doença vascular periférica e doença 
cerebrovascular). 
 DCV aterosclerótica e IC são as principais causas de morte em 
pacientes com DM tipo 2.
 A prevalência de doença cardiovascular aterosclerótica é duas vezes 
maior em pacientes com diabetes do que naqueles que não tem, 
sendo maior o risco entre as mulheres do que entre homens. 
Estratégias e Evidências
Avaliação
 Uma história detalhada deve ser obtida, um exame físico realizado, 
avaliação da função cardíaca deve ser feita em pacientes com 
sintomas, sinais de doença vascular ou IC (dor no peito ao esforço, 
claudicação, sopros carotídeos e edema).
 A avaliação do risco CVC entre pacientes com DM inclui a avaliação 
do estilo de vida, a presença de fatores de risco CVC, o uso de 
medicamentos para DM, alcance das metas glicêmicas, história de 
complicações microvasculares ou macrovasculares e a estratificação 
dos riscos de DCV aterosclerótica, IC e DRC. 
Estratégias e Evidências
Avaliação
 Uma abordagem centrada no paciente, com tomada de decisão 
compartilhada em relação ao desenvolvimento de um plano de 
tratamento deve ser enfatizado. 
 O risco de 10 anos de DCV aterosclerótica deve ser calculado.. A 
estimativa de risco pode ajudar a informar as decisões clínicas em 
relação às terapias preventivas, com exceção das estatinas, que são 
rotineiramente recomendadas independentemente do risco calculado 
de doença cardiovascular aterosclerótica entre pacientes com 
diabetes.
Estratégias e Evidências
Tratamento
 O objetivo do tratamento do DM é prevenir ou retardar a progressão 
das complicações e melhorar a qualidade de vida. Uma abordagem 
abrangente, incluindo mudança de estilo de vida e tratamento 
farmacológico, provou ser eficaz. 
 Esta seção analisa várias abordagens de tratamento, incluindo o uso 
de metas glicêmicas, modificação do estilo de vida e fatores de risco 
cardiovascular, e o uso de medicamentos para redução da glicose. 
 Foram comparados os alvos glicêmicos em relação aos resultados 
microvasculares e macrovasculares. 
Estratégias e Evidências
Tratamento – Alvos glicêmicos
 No Estudo Prospectivo de Diabetes do Reino Unido (UKPDS 33), 3.867 
pacientes de 25 a 65 anos de idade com DM foram aleatoriamente 
designados para receber tratamento intensivo para redução da glicose com 
insulina ou (sulfoniluréia, clorpropamida, glipizida, ou glibenclamida) ou 
tratamento convencional com dieta. O nível médio de hbglicada nos dois 
grupos durante o período de teste era de 7% e 7,9%, respectivamente.
 Em comparação com o tratamento convencional, o tratamento intensivo para 
redução da glicose reduziu significativamente o risco de complicações 
microvasculares ao longo de 10 anos de acompanhamento do estudo. 
 A maioria das complicações microvasculares durante a observação de longo 
prazo, e os riscos de IAM (15%) e morte relacionada ao diabetes (27%) que 
surgiram foram significativamente menores no grupo que haviam sido 
alocados para tratamento intensivo do que no grupo alocado para 
tratamento convencional. 
Estratégias e Evidências
Tratamento – Alvos glicêmicos
 Na Ação para controlar o risco cardiovascular em diabetes (No ensaio 
ACCORD), a redução intensiva dos níveis de glicose (ou seja, reduzir 
os níveis de Hbglicada abaixo de 6%) em comparação com o 
tratamento padrão resultou em aumentos de morte por DCV e por 
qualquer causa durante o período de teste. 
 Consequentemente, a maioria dos profissionais recomendam uma 
meta inicial de Hbglicada abaixo de 6,5%-7% para homens e 
mulheres não grávidas, se a meta for alcançável sem o 
desenvolvimento de hipoglicemia clinicamente significativa ou outros 
efeitos adversos.
Estratégias e Evidências
Tratamento – Modificação do Estilo de Vida e Diminuição 
dos Fatores de Risco CVC
 O gerenciamento do estilo de vida é enfatizado no momento em que 
o diabetes é diagnosticado e durante todo o curso da doença, assim 
como o controle dos fatores de risco CVC (ex: obesidade, dieta, 
sedentarismo, HAS dislipidemia e tabagismo) e o uso de 
medicamentos preventivos (estatinas e agentes antiplaquetários), de 
acordo com as diretrizes clínicas atuais para pacientes com diabetes. 
 Um grande ensaio randomizado envolvendo participantes com 
sobrepeso ou obesos com DM mostrou que a perda de peso, reduziu 
vários fatores de risco para DCV. Em um pequeno ensaio envolvendo 
pacientes com DM, o risco de eventos CVC foi significativamente 
menor com interações multifatoriais (mudanças no estilo de vida 
seguidas de tratamento farmacológico visando diminuicão dos fatores 
de risco CVC) do que com a terapia convencional. 
Estratégias e Evidências
Tratamento - Medicamentos para Redução da Glicose 
 Uma orientação proposta mais recente enfatiza um nível mais amplo 
de preocupações de segurança. Ensaios de resultados 
cardiovasculares pós-comercialização foram conduzidos para agentes 
no inibidor dipeptidilpeptidase-4 (DPP-4) (Ex Sitagliptina, Linagliptina, 
Saxagliptina), Agonista do receptor do peptídeo semelhante ao 
glucagon (GLP-1) (Ex:Victoza®, Liraglutida) e cotransportador sódio-
glicose classes de inibidores tipo 2 (SGLT2) (Ex anagliflozina, 
dapagliflozina e empagliflozina).
 Afim de acumular um número suficiente de eventos ao longo de uma 
mediana de 2 a 5 anos de acompanhamento, cada um desses ensaios 
envolveu aproximadamente 5.000 a 15.000 participantes, a maioria 
dos quais tinha doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, 
com o restante sendo de alto risco.
Estratégias e Evidências
Tratamento - Medicamentos para Redução da Glicose 
 O desfecho primário foi um evento cardiovascular adverso importante, 
incluindo IAM não fatal, AVCl não fatal ou morte por doença cardiovascular. 
 Os achados desses estudos não apenas indicaram segurança CVC mas 
também mostraram superioridade de agentes específicos nas classes de 
agonista do receptor de GLP-1 e inibidor de SGLT2 em relação aos 
desfechos CVC. 
 Consequentemente, a maioria dos profissionais recomenda o uso dessas 
drogas para redução do risco CVC em pacientes com DM que 
estabeleceram doença cardiovascular aterosclerótica e em pacientes 
específicos com alto risco de doença cardiovascular, independentemente 
de seus alvos glicêmicos.
Estratégias e Evidências
Tratamento - Insulina
 Os resultados dos estudos dos efeitos da insulina nos desfechos 
cardiovasculares foram inconsistentes, metformina + controle do 
estilo de vida + redução do fator de risco de DCV não foi