Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
ESQUIZOFRENIA Kaplan & Sadock. Compêndio de Psiquiatria, 11ª ed. Rayane Aguiar – P5 A esquizofrenia engloba um grupo de transtornos com etiologias heterogêneas e inclui pacientes com apresentações clínicas, resposta ao tratamento e cursos da doença variáveis. Os sinais e sintomas variam e incluem alterações na percepção, na emoção, na cognição, no pensamento e no comportamento. A expressão dessas manifestações varia entre os pacientes e ao longo do tempo, mas o efeito da doença é sempre grave e geralmente de longa duração. O transtorno costuma começar antes dos 25 anos, persiste durante toda a vida e afeta pessoas de todas as classes sociais. O espectro da esquizofrenia: Os médicos devem entender que o diagnóstico de esquizofrenia tem base inteiramente na história psiquiátrica e no exame do estado mental. Não existe um exame laboratorial para esse transtorno. Os 4 A´s: sintomas fundamentais (ou primários) específicos da esquizofrenia: distúrbios associativos do pensamento, especialmente frouxidão, distúrbios afetivos, autismo e ambivalência, resumidos como os quatro As: associação, afeto, autismo e ambivalência. sintomas acessórios (secundários): alucinações e delírios. Epidemiologia: 1 em cada 100 Gênero e idade: A esquizofrenia é igualmente prevalente em homens e mulheres. O início é mais precoce entre homens. As idades de pico do início são entre 10 e 25 anos para os homens e entre 25 e 35 anos para as mulheres. Doenças clínicas: Pessoas com esquizofrenia têm taxa de mortalidade mais alta em decorrência de acidentes e de causas naturais do que a população em geral. Abuso de substância: Abuso de substância é comum na esquizofrenia. A prevalência ao longo da vida de abuso de qualquer droga (que não o tabaco) é, muitas vezes, superior a 50%. Pessoas com esquizofrenia têm uma prevalência mais alta de abuso de drogas de rua comuns. Tem havido um interesse particular na associação entre Cannabis e esquizofrenia. Os pacientes que relatavam níveis elevados de uso de Cannabis (mais de 50 ocasiões) tinham seis vezes mais risco de desenvolver o transtorno, comparados com não usuários. Nicotina: Até 90% dos pacientes com esquizofrenia podem ser dependentes de nicotina. ETIOLOGIA Fatores genéticos: Existe uma contribuição genética a algumas, talvez todas, formas de esquizofrenia, e uma alta proporção da variação na suscetibilidade ao transtorno se deve a efeitos genéticos cumulativos. a probabilidade de uma pessoa ter esquizofrenia está correlacionada com a proximidade da relação com um parente afetado (p. ex., parente de primeiro ou segundo graus). Fatores bioquímicos Hipótese da dopamina: A formulação mais simples da hipótese da dopamina na esquizofrenia postula que o transtorno resulta do excesso de atividade dopaminérgica. A teoria evoluiu a partir de duas observações. Primeiro, a eficácia e a potência da maioria dos antipsicóticos (i.e., antagonistas do receptor da dopamina [ARDs]) estão correlacionadas a sua capacidade de agir como antagonistas do receptor de dopamina tipo 2 (D2). A liberação excessiva de dopamina em pacientes com esquizofrenia foi associada à gravidade de sintomas psicóticos positivos. Serotonina: As hipóteses atuais postulam o excesso de serotonina como uma das causas de sintomas tanto positivos como negativos na esquizofrenia. A atividade antagonista de serotonina consistente da clozapina e de outros antipsicóticos de segunda geração, junto com a eficácia da clozapina para dimimuir sintomas positivos em pacientes crônicos, contribuiu para a validade dessa proposição. Norepinefrina: A anedonia – o comprometimento da capacidade para gratificação emocional e a diminuição da capacidade de experimentar prazer – há muito tem sido observada como um aspecto proeminente da esquizofrenia. Uma degeneração neuronal seletiva no sistema neural de recompensa da norepinefrina poderia explicar esse aspecto da sintomatologia do transtorno. Gaba: O GABA tem um efeito regulador sobre a atividade da dopamina, e a perda de neurônios GABAérgicos inibidores poderia levar à hiperatividade dos neurônios dopaminérgicos. Neuropatologia: base neuropatológica potencial para o transtorno, principalmente no sistema límbico e nos gânglios da base, incluindo anormalidades neuropatológicas ou neuroquímicas no córtex cerebral, no tálamo e no tronco cerebral. A perda de volume cerebral amplamente relatada em cérebros de indivíduos com esquizofrenia parece resultar da densidade reduzida de axônios, dendritos e sinapses que medeiam as funções associativas do cérebro. Ventrículos cerebrais: Os exames por tomografia computadorizada (TC) de pacientes com esquizofrenia têm mostrado consistentemente alargamento dos ventrículos laterais e do terceiro ventrículo e alguma redução no volume cortical. Volumes reduzidos da substância cinzenta cortical foram demonstrados durante os primeiros estágios da doença. Simetria reduzida:Há uma simetria reduzida em várias áreas do cérebro na esquizofrenia, incluindo os lobos temporal, frontal e occipital. ESQUIZOFRENIA Kaplan & Sadock. Compêndio de Psiquiatria, 11ª ed. Rayane Aguiar – P5 Sistema límbico: pacientes com o transtorno mostraram diminuição no tamanho da região, incluindo a amígdala, o hipocampo e o giro para-hipocampal. Córtex pré frontal: Há muito tem sido observado que vários sintomas de esquizofrenia imitam aqueles encontrados em pessoas com lobotomias pré-frontais ou síndromes do lobo frontal. Gânglios da base e cerebelo: Os gânglios da base e o cerebelo têm sido de interesse teórico na esquizofrenia por pelo menos duas razões. Primeiro, muitos pacientes exibem movimentos bizarros, mesmo na ausência de transtornos do movimento induzidos por medicamentos (p. ex., discinesia tardia). Esses movimentos podem incluir marcha desajeitada, caretas e estereotipias. Uma vez que os gânglios da base e o cerebelo estão envolvidos no controle dos movimentos, doenças nessas áreas estão implicadas na fisiopatologia da esquizofrenia. Diagnóstico O transtorno é diagnosticado como esquizofrenia quando o paciente exibe dois dos sintomas listados em 1 a 5 do Critério A. O Critério B requer que o funcionamento comprometido, embora não as deteriorações, esteja presente durante a fase ativa da doença. Os sintomas devem persistir por pelo menos seis meses, e não deve haver um diagnóstico de transtorno esquizoafetivo ou transtorno do humor. Subtipos: Cinco subtipos de esquizofrenia foram descritos com base predominantemente na apresentação clínica: paranoide, desorganizado, catatônico, indiferenciado e residual. - Tipo paranoide: O tipo paranoide da esquizofrenia caracteriza--se pela preocupação com um ou mais delírios ou alucinações auditivas frequentes. Classicamente, esse tipo é marcado sobretudo pela presença de delírios de perseguição ou grandeza. Indivíduos com esquizofrenia paranoide tendem a ser tensos, desconfiados, cautelosos, reservados e, às vezes, hostis ou agressivos, mas também ocasionalmente capazes de se comportar de forma adequada em algumas situações sociais. Sua inteligência nas áreas que não são invadidas pela psicose tende a permanecer intacta. - Tipo desorganizado: O tipo desorganizado da esquizofrenia é caracterizado por regressão acentuada para um comportamento primitivo, desinibido e desordenado e pela ausência de sintomas que satisfaçam os critérios para o tipo catatônico. O início desse subtipo costuma ser precoce, ocorrendo antes dos 25 anos de idade. Os pacientes desorganizados em geral são ativos, mas de uma forma não construtiva, sem objetivo. Seu transtorno do pensamento é pronunciado, e o contato com a realidade é pobre. Sua aparência pessoal é desleixada, e o comportamento social e as respostas emocionais são inadequados, com frequência explodindo em risos sem nenhuma razão aparente. Sorrisos caretas incongruentes também são comuns nesses pacientes, cujo comportamento pode ser mais bem descrito como tolo ou insensato. - Tipo catatônico: Sua característica clássicaé um distúrbio acentuado da função motora, que pode envolver estupor, negativismo, rigidez, excitação ou posturas bizarras. Por vezes, o paciente exibe alternância rápida entre extremos de excitação e estupor. As características associadas incluem estereotipias, maneirismos e flexibilidade cérea. O mutismo é particularmente comum. Durante a excitação catatônica, os pacientes necessitam de supervisão constante para impedir que machuquem a si mesmos ou outras pessoas. Pode ser necessário atendimento médico devido a desnutrição, exaustão, hiperpirexia ou autolesões. Sinais e sintomas pré-mórbidos: Nas formulações teóricas sobre o curso da esquizofrenia, sinais e sintomas pré- mórbidos aparecem antes da fase prodrômica da doença. Essa diferenciação implica a existência desses indicadores antes do processo patológico se tornar evidente e que os sinais e sintomas prodrômicos fazem parte da evolução do transtorno. Exame do estado mental Descrição geral: A aparência de um paciente com esquizofrenia pode variar de uma pessoa completamente desleixada, aos gritos e agitada até alguém obsessivamente arrumado, silencioso e imóvel. Seu comportamento pode se tornar agitado ou violento sem motivo aparente, mas isso costuma ocorrer em resposta a alucinações. Outros comportamentos óbvios podem incluir um jeito desengonçado ou rigidez dos movimentos corporais. Pessoas com esquizofrenia muitas vezes são desleixadas, não tomam banho e se vestem com roupas quentes demais para as temperaturas do momento. Outros comportamentos estranhos incluem tiques, estereotipias, maneirismos e, em alguns casos, ecopraxia, na qual imitam a postura ou os comportamentos do examinador. Distúrbios perceptuais ESQUIZOFRENIA Kaplan & Sadock. Compêndio de Psiquiatria, 11ª ed. Rayane Aguiar – P5 ALUCINAÇÕES: As alucinações mais comuns, entretanto, são as auditivas, com vozes muitas vezes ameaçadoras, obscenas, acusatórias ou ofensivas. Duas ou mais vozes podem conversar entre si, ou uma voz pode comentar a vida ou o comportamento da pessoa. Alucinações visuais são comuns. Alucinações cenestésicas: São sensações infundadas de estados alterados em órgãos do corpo. Os exemplos incluem sensação de queimação no cérebro, sensação de pressão nos vasos sanguíneos e sensação cortante na medula óssea. Distorções corporais também podem ocorrer. CONTEÚDO DO PENSAMENTO: Os transtornos do conteúdo do pensamento refletem as ideias, crenças e interpretações de estímulos do paciente. Os delírios, o exemplo mais óbvio de transtorno é do conteúdo do pensamento, são variados na esquizofrenia e podem assumir formas persecutórias, grandiosas, religiosas ou somáticas. Os pacientes podem acreditar que uma entidade externa controla seus pensamentos ou comportamentos, ou, de maneira inversa, que eles controlam eventos externos de forma extraordinária. os pacientes podem pensar que outras pessoas, a televisão ou os jornais estão se referindo a eles (ideias de referência). Outros sintomas da perda dos limites do ego incluem a sensação de que a pessoa se fundiu fisicamente a um objeto externo. FORMA DO PENSAMENTO: Os transtornos da forma do pensamento. são observáveis de modo objetivo na linguagem falada e escrita dos pacientes. incluem frouxidão de associações, descarrilamento, incoerência, tangencialidade, circunstancialidade, neologismos, ecolalia, verbigeração, salada de palavras e mutismo. PROCESSAMENTO DO PENSAMENTO: Os transtornos do processo de pensamento incluem fuga de ideias, bloqueio do pensamento, comprometimento da atenção, pobreza de conteúdo do pensamento, baixa capacidade de abstração, perseveração, associações idiossincrásicas. IMPULSIVIDADE, VIOLÊNCIA, SUICÍDIO E HOMICÍDIO: Pacientes com esquizofrenia podem ser agitados e ter pouco controle dos impulsos quando em surto. Também podem ter menos sensibilidade social. Alguns comportamentos aparentemente impulsivos, incluindo tentativas de suicídio e homicídio, podem ocorrer em resposta a alucinações que comandam o paciente a agir. SUICÍDIO: O suicídio é a principal causa de morte prematura entre pessoas com esquizofrenia. Tentativas de suicídio são cometidas por 20 a 50% dos pacientes. Com frequência, o suicídio na esquizofrenia parece ocorrer “do nada”, sem avisos prévios ou expressões verbais de intenção. O fator mais importante é a presença de um episódio depressivo maior. Um grande estudo farmacológico sugere que a clozapina possa ter particular eficácia na redução da ideação suicida em pacientes afetados pelo transtorno com hospitalizações anteriores. por tentativa de suicídio. Foi demonstrado que medicamentos antidepressivos adjuvantes são eficazes para aliviar a depressão maior concomitante na esquizofrenia. Curso e prognóstico Um padrão pré-mórbido de sintomas pode ser a primeira evidência da doença, embora a importância dos sintomas geralmente seja reconhecida apenas de maneira retrospectiva. De forma característica,os sintomas começam na adolescência e são seguidos pelo desenvolvimento de sintomas prodrômicos em um intervalo de dias a alguns meses. O curso clássico da esquizofrenia é de exacerbações e remissões. Após o primeiro episódio psicótico, o paciente se recupera de forma gradual e funciona de modo relativamente normal por um longo tempo. As recaídas são comuns, e o padrão da doença durante os primeiros cinco anos após o diagnóstico em geral indica o curso do paciente. Os sintomas positivos tendem a tornar-se menos graves com o tempo, mas a gravidade dos sintomas negativos ou deficitários socialmente debilitantes, pode piorar. Embora cerca de um terço de todos os indivíduos com esquizofrenia tenha alguma existência social, ainda que marginal ou integrada, a maioria tem vidas caracterizadas por falta de objetivos, inatividade; hospitalizações frequentes e, no contexto urbano, falta de moradia e pobreza. Tratamento Embora os medicamentos antipsicóticos sejam o pilar do tratamento para a esquizofrenia, pesquisas revelaram que intervenções psicossociais, incluindo psicoterapia, podem contribuir para a melhora clínica. Hospitalização: A hospitalização é indicada para fins de diagnóstico; estabilização da medicação; segurança do paciente devido a ideação suicida ou homicida; e comportamento flagrantemente desorganizado ou inadequado, incluindo a incapacidade de cuidar das necessidades básicas, como alimentação, vestuário e abrigo. Farmacoterapia: A introdução da clorpromazina, em 1952, pode ser a contribuição mais importante para o tratamento de uma doença psiquiátrica. Os antipsicóticos diminuem a expressão do sintoma psicótico e reduzem as taxas de recaída. Aproximadamente 70% de pacientes tratados com qualquer antipsicótico alcançam a remissão. Os medicamentos usados para tratar a esquizofrenia têm uma ampla variedade de propriedades farmacológicas, mas todos têm em comum a capacidade de antagonizar os receptores de dopamina pós--sinápticos no cérebro. Os antipsicóticos podem ser classificados em dois grupos principais: os convencionais, mais antigos, que também são ESQUIZOFRENIA Kaplan & Sadock. Compêndio de Psiquiatria, 11ª ed. Rayane Aguiar – P5 chamados de antipsicóticos de primeira geração, ou antagonistas do receptor de dopamina, e os mais recentes, que têm sido chamados de antipsicóticos de segunda geração, ou antagonistas de serotonina e dopamina (ASDs). A clozapina, o primeiro antipsicótico eficaz com efeitos colaterais extrapiramidais desprezíveis, foi descoberta em 1958 e estudada pela primeira vez durante a década de 1960. Entretanto, em 1976, foi observado que estava associada com um risco substancial de agranulocitose. Fases do tratamento Tratamento da psicose aguda: Os sintomas psicóticos agudos requerem atenção imediata. O tratamento durante a fase aguda concentra-se em aliviar os sintomas psicóticos mais graves. Essa fase em geral dura de 4 a 8 semanas. A esquizofrenia aguda normalmente está associada com agitação grave, que pode resultar de sintomas como delírios assustadores,alucinações ou desconfiança ou de outras causas. Os médicos têm inúmeras opções para tratar a agitação resultante da psicose. Os antipsicóticos e os benzodiazepínicos podemacalmar os pacientes com bastante rapidez. Uma vantagem dos antipsicóticos é que uma única injeção intramuscular de haloperidol, flufenazina, olanzapina ou ziprasidona, muitas vezes, resultará em efeito calmante sem sedação excessiva. Ziprasidona e olanZapina intramusculares são semelhantes a seus equivalentes orais em não causar efeitos colaterais extrapiramidais substanciais durante o tratamento agudo. Isso pode ser uma vantagem importante em relação ao haloperidol ou à flufenazina, que podem causar distonias ou acatisia assustadoras em alguns pacientes. Uma formulação oral de rápida dissolução de olanzapina também pode ser útil como uma alternativa a uma injeção intramuscular. Os benzodiazepínicos também são eficazes para agitação durante a psicose aguda. O lorazepam tem a vantagem de uma absorção confiável quando administrado por via oral ou intramuscular. O uso de benzodiazepínicos também pode reduzir a quantidade de antipsicótico necessária para controlar pacientes psicóticos. Tratamento durante as fases de estabilização e manutenção: Na fase estável ou de manutenção, a doença está em um estágio relativo de remissão. Os objetivos durante essa fase são prevenir recaída psicótica e ajudar os pacientes a melhorar seu nível de funcionamento. Falta de adesão: A falta de adesão ao tratamento antipsicótico de longo prazo é muito alta. Estima-se que 40 a 50% dos pacientes deixem de usar seu medicamento em 1 ou 2 anos. A adesão aumenta quando medicamentos de ação prolongada são usados em vez dos orais. Flufenazina e haloperidol têm formulações de ação prolongada injetáveis. Formulações de longa ação de risperidona, paliperidona, aripiprazol e olanzapina também estão disponíveis. Antes de considerar um paciente resistente a determinada droga, é importante assegurar-se de que ele tenha recebido uma tentativa adequada do medicamento. Uma tentativa de 4 a 6 semanas em uma dose adequada de um antipsicótico é considerada apropriada para a maioria das pessoas. Se um paciente respondeu mal a um ARD convencional, é improvável que responda bem a outro ARD. Provavelmente seja mais útil mudar para um ASD. A clozapina é eficaz para pacientes que respondem mal aos ARDs. Quando a clozapina foi comparada com a clorpromazina em um grupo de indivíduos gravemente psicóticos, a clozapina foi bem mais eficaz em quase todas as dimensões de psicopatologia, incluindo sintomas positivos e sintomas negativos. Tratamento dos efeitos colaterais: Para medicamentos de baixa potência, é provável que esses efeitos colaterais incluam sedação, hipotensão postural e efeitos anticolinérgicos, enquanto os de alta potência tendem a causar efeitos colaterais extrapiramidais. Efeitos colaterais extrapiramidais: Estas incluem reduzir a dose do antipsicótico (que é mais comumente um ARD), adicionar um medicamento antiparkinsoniano, e mudar o paciente para um ASD, que tem menos probabilidade de causar esses efeitos. Os medicamentos antiparkinsonianos mais eficazes são os anticolinérgicos. Os beta- bloqueadores de ação central, como o propranolol, também costumam ser eficazes para tratar acatisia. A maioria dos pacientes responde a dosagens de 30 e 90 mg por dia. Alguns indivíduos são muito sensíveis a efeitos colaterais extrapiramidais na dose necessária para controlar sua psicose. Para muitos deles, os efeitos colaterais do medicamento podem parecer piores do que a própria doença. Esses pacientes devem ser tratados rotineiramente com um ASD, porque esses agentes resultam em bem menos efeitos colaterais extrapiramidais do que os ARDs. A risperidona pode causar efeitos colaterais extrapiramidais mesmo em doses baixas – por exemplo, 0,5 mg –, mas a gravidade e o risco são maiores com doses mais altas – por exemplo, mais de 6 mg. A olanzapina e a ziprasidona também estão associadas com parkinsonismo e acatisia relacionados à dose. Outros efeitos colaterais: Sedação e hipotensão postural podem ser efeitos colaterais importantes para pacientes que estão sendo tratados com ARDs de baixa potência, como perfenazina. Todos os ARDs, bem como os ASDs, elevam os níveis de prolactina, o que pode resultar em galactorreia e menstruação irregular. ESQUIZOFRENIA Kaplan & Sadock. Compêndio de Psiquiatria, 11ª ed. Rayane Aguiar – P5 Efeitos colaterais da clozapina: A clozapina tem inúmeros efeitos colaterais que tornam difícil sua administração. O mais grave é um risco de agranulocitose. Pacientes com esquizofrenia normalmente exibem disfunção cognitiva sutil nas esferas de atenção, função executiva, memória de trabalho e memória episódica.
Compartilhar