Câncer de próstata

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1 Proliferação Celular 
Hanna Briza 
Módulo II: Proliferação Celular 
 
Problema 4: “É o tratamento doutor?” 
Objetivo 1: Analisar o CA de próstata considerando conceito, 
epidemiologia, etiologia, patogenia, fatores de risco, manifestações 
clínicas, evolução, propedêutica, diagnóstico, diagnóstico diferencial, 
tratamento, prevenção e prognóstico. 
Objetivo 2: Descrever as ações do governo para prevenção do CA de 
próstata. 
Objetivo 3: Descrever as vias de disseminação do CA de próstata. 
Objetivo 4: Descrever o rastreamento do CA de próstata e suas 
controvérsias e divergências. 
CÂNCER DE PROSTATA 
É o tipo de câncer que ocorre na próstata: glândula localizada abaixo da bexiga e 
que envolve a uretra, canal que liga a bexiga ao orifício externo do pênis. Quanto 
mais avançado é um tumor mais mutações ocorrem, conferindo maior 
agressividade. 
Estas células se multiplicam mais velozmente que as células normais da próstata. 
As células neoplásicas têm a capacidade de invadir os tecidos e se disseminam por 
órgãos distantes, seja por via linfática (comprometendo os gânglios) ou sanguínea 
(principalmente os ossos). 
 
 
 
ANATOMIA DA PRÓSTATA 
 A próstata é uma pequena glândula sexual masculina produtora do líquido 
prostático, rico em frutose responsável pela nutrição dos espermatozoides. 
Sua localização é bastante peculiar, de forma que sua face posterior está em 
contato com o reto (daí a importância do exame do toque retal) e sua face superior 
em contato direito com a bexiga. Além dos pequenos ductos prostáticos, a glândula 
é percorrida pela primeira porção da uretra (a uretra prostática). Esta relação 
anatômica torna-se importante para a fisiopatologia da anúria devido à hiperplasia 
desta glândula. 
 
 
 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 No Brasil, o adenocarcinoma de próstata é o tipo mais comum de câncer em 
homens depois dos tumores de pele não melanoma, e a sexta neoplasia mais 
frequente dentre todas as neoplasias. 
 Assim como em outros cânceres, a idade é um fator de risco importante, 
ganhando um significado especial, uma vez que tanto a incidência como 
a mortalidade e morbidade do tratamento aumentam após a idade de 
50 anos. 
 A incidência do câncer de próstata aumenta com a idade e compromete 
aproximadamente metade dos homens aos 80 anos de idade. Contudo, 
 
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apesar da alta prevalência da doença nessa faixa etária, a maioria dos 
pacientes nunca virá a desenvolver manifestações clínicas, fazendo que 
muitos pacientes morram com câncer da próstata e não do câncer da 
próstata. 
 A estimativa nacional é de pouco mais 61 mil casos novos – uma taxa de 
incidência de 61,8 casos/100.000 homens-ano – representando cerca de 
30% de todas as neoplasias malignas no sexo masculino. 
 Ocorrem cerca de 13 mil óbitos por essa doença por ano, o que dá uma 
taxa de mortalidade de aproximadamente 15 óbitos/100.000 homens-
ano. 
 Trata-se da segunda causa de morte oncológica em homens, perdendo 
apenas para o CA de pulmão. 
 No resto do mundo, o adenocarcinoma de próstata é considerado o 
segundo o câncer mais frequente no sexo masculino, excluídos os 
tumores de pele não melanoma, ficando atrás do câncer de pulmão. 
 Ocorrem cerca de 1 milhão de casos novos/ano. A maior parte desse 
contingente é diagnosticada em países desenvolvidos (75%), locais onde 
a incidência aumentou de forma significativa nas últimas décadas, 
provavelmente um reflexo das práticas de screening adotadas, e não um 
aumento real em sua ocorrência. 
 A dosagem do PSA (antígeno prostático específico) permite a detecção 
precoce durante a fase assintomática, o que pode ser evidenciado pelo 
fato de 60-75% dos tumores atualmente diagnosticados serem 
impalpáveis ao toque retal e restritos à glândula, sem invasão de 
estruturas adjacentes ou metástases à distância. 
 
FATORES DE RISCO 
 
As causas do adenocarcinoma de próstata não são totalmente conhecidas, mas as 
evidências disponíveis sugerem que sua origem depende de múltiplas interações 
entre fatores genéticos e ambientais. 
Nos anos de 1990, estudos moleculares forneceram informações importantes 
relacionadas ao desenvolvimento e à progressão dessa doença com a identificação 
de genes associados à hereditariedade do câncer de próstata e alterações 
genéticas nas células prostáticas que poderiam relacionar o câncer a quadros 
prostáticos infecciosos e inflamatórios. Dentre os principais fatores de risco para o 
desenvolvimento deste tumor, temos: 
IDADE 
A incidência do câncer de próstata aumenta com a idade. A incidência, de certa 
forma, é maior após os 50 anos, alcançando um pico entre 60 e 70 anos de idade. 
A afirmação é tanta que, avaliando uma amostragem de óbitos com indivíduos mais 
velhos que 70 anos, praticamente 100% teriam morrido com câncer de próstata e, 
na sua maioria, assintomáticos. 
O câncer de próstata é, portanto, uma doença própria do homem e da idade. A 
presença da doença em faixas etárias inferiores é mais grave, de forma que o 
comportamento biológico do tumor é bastante agressivo e, muitas vezes, o doente 
quase que não tem chance de cura, uma vez que o diagnóstico é geralmente feito 
com a doença já disseminada. 
HISTÓRIO FAMILIAR 
Indivíduos com antecedentes familiares de câncer prostático possuem maior risco 
de desenvolver a doença. A ocorrência de tumor em um, dois ou três parentes de 
primeiro grau aumenta o risco em 2, 5 e 11 vezes, respectivamente. Estudos 
realizados nos países escandinavos concluiu que fatores hereditários eram 
responsáveis por 42% dos casos de câncer prostático; os restantes eram atribuídos 
a fatores relacionados ao meio ambiente. 
RAÇA 
A incidência na raça negra é maior do que a branca que é, por sua vez, maior que 
na raça asiática. 
FATORES AMBIENTAIS 
Estudos que avaliaram a migração de certos grupos de japoneses para países 
americanos (de modo que estes indivíduos passaram a experimentar do mesmo 
estilo de vida desse continente) apresentaram a mesma incidência da doença que 
os nativos. 
 
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Isso nos leva à conclusão que este tipo de câncer é influenciado por fatores 
ambientais. De fato, a Ásia apresenta o continente com menor incidência em 
câncer de próstata; ao passo em que a Escandinávia e os EUA são os países com 
maior incidência. 
FATORES HORMONAIS 
Existe uma relação hormonal da doença com a biodisponibilidade dos andrógenos. 
FATORES DIETÉTICOS 
Dietas ricas em ácidos graxos insaturados, associados aos fatores genéticos, 
predispõem ao desenvolvimento deste tipo de câncer. Alguns componentes 
naturais dos alimentos, como as vitaminas (A, D e E) e minerais (selênio), também 
parecem desempenhar um papel protetor. 
SÍTIOS DA DOENÇA 
O câncer de próstata pode desenvolver-se em sítios específicos desta glândula 
masculina. De um modo geral, a doença se localiza, preferencialmente, na zona 
periférica (isso facilita o diagnóstico das lesões através do toque retal). As áreas 
central e de transição, onde a incidência é pouco frequente, o diagnóstico digital é 
mais dificultoso, sendo obtido apenas por exames de imagem. Temos, em resumo: 
 Tumores na zona de Transição → 20% 
 Tumores na zona Central → 10% 
 Tumores na zona Periférica → 70% 
Cerca de 90 a 95% das neoplasias prostáticas são adenocarcinomas, e os demais 
casos, mais raros e agressivos, são representados pelos sarcomas, carcinomas 
epidermoides e carcinomas de células transicionais. Os adenocarcinomas estão 
localizados mais frequentemente na zona periférica da glândula. 
O câncer da próstata é um tumor multifocal e heterogêneo, coexistindo áreas de 
maior e menor diferenciações tumorais. A graduação histológica desses tumores é 
definida pelas áreas de maior anaplasia, utilizando-se, preferencialmente, o 
sistema proposto por Gleason. 
ETIOLOGIA 
Modernamente, o Ca de próstata é classificadoem dois subgrupos: 
1. Lesão histológica clinicamente oculta ou “latente”; 
2. Doença clinicamente manifesta. 
Acredita-se que a prevalência de Ca de próstata “latente” seja idêntica em todas as 
etnias e em todas as partes do mundo, sendo proporcional à idade (algo em torno 
de 30% dos homens com 50 anos, e 60-70% dos homens > 80 anos). Já a prevalência 
da doença manifesta é amplamente variável conforme a etnia e a região 
geográfica, além de outros fatores. 
A principal conclusão que pode ser inferida a partir de tais observações é que 
existem dois grandes passos na etiopatogênese dessa neoplasia: 
1. Iniciação (que cria a doença “latente”) 
2. Progressão (que torna a doença “clinicamente manifesta”). São fatores 
de risco para ca de próstata todos os eventos capazes de promover 
iniciação e/ou progressão do processo de transformação neoplásica da 
célula prostática. 
As exatas relações etiopatogênicas ainda não foram plenamente esclarecidas, 
porém, diversas mutações genéticas e alterações epigenéticas já foram bem 
caracterizadas e estão presentes na maioria dos pacientes. 
ALTERAÇÃO GENÉTICAS 
Das modificações na sequência do DNA que são importantes para o câncer de 
próstata, merece destaque a fusão dos genes TMPRSS2 e ERG (ambos no 
cromossomo 22), encontrada em até 50% dos casos. 
O gene TMPRSS2 é “próstata- -específico” e tem sua expressão regulada por 
hormônios androgênios, enquanto o gene ERG (que não responde aos 
androgênios) pertence a uma família de fatores de transcrição para oncogenes, isto 
é, sua expressão aumenta a ativação dos oncogenes. 
A fusão TM-PRSS2-ERG, em última análise, resulta na ativação de múltiplos 
oncogenes em resposta aos androgênios, ratificando o conceito de que os 
hormônios sexuais masculinos são importantes tanto para a iniciação quanto para 
a progressão do Ca de próstata. 
 
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Outras aberrações genéticas fundamentais são os polimorfismos no gene do 
receptor de androgênio (AR). Diversas mutações no AR foram consistentemente 
associadas à progressão do Ca de próstata, por exemplo, a ativação intrínseca do 
receptor (mesmo na ausência de androgênios circulantes o receptor se mantém no 
estado ativado). Esta última mutação parece estar implicada nas fases tardias do 
Ca de próstata metastático, quando a doença se torna “resistente à castração” 
(hormônio-independente). De acordo com alguns experimentos, a ablação 
específica do gene do AR promove regressão tumoral mesmo na fase hormônio-
independente. 
ALTERAÇÕES EPIGENÉTICAS 
Este termo se refere a mudanças no padrão de expressão gênica que não 
dependem de modificações na sequência do DNA. Os genes podem ser estimulados 
ou “silenciados” em resposta a fenômenos bioquímicos como a hipo ou a 
hipermetilação do DNA, a acetilação das histonas (proteínas que “envelopam” o 
DNA) e a interferência no funcionamento do RNA, entre outros. 
O exemplo mais contundente, que na verdade representa a alteração genética 
mais comum do Ca de próstata (100% dos casos), é a hipermetilação do gene 
GSTP1. Este gene codifica uma enzima que protege a célula do estresse oxidativo 
(glutation-S-transferase), e sua hipermetilação diminui os níveis de GSTP1 no 
citoplasma, o que aumenta a exposição do núcleo à ação de radicais livres e acelera 
o surgimento de mutações genéticas cumulativas. A hipermetilação do GSTP1 
parece imprescindível para a iniciação do Ca de próstata 
FISIOPATOLOGIA 
O tipo histológico mais frequente de Ca de próstata é o adenocarcinoma acinar 
(95% dos casos), uma lesão que em 70% das vezes aparece na zona periférica 
(posterior) da glândula, sendo potencialmente alcançável pelo toque retal. Em 80% 
dos casos a doença é multifocal. 
O diagnóstico microscópico de Ca de próstata é um dos maiores desafios dentro da 
patologia clínica! O motivo é que as alterações que denunciam sua presença, ao 
contrário do que acontece com outros tumores, costumam ser sutis, isto é, 
morfologicamente as células malignas não são muito diferentes das células 
prostáticas normais e podem passar despercebidas. 
 
 
 
 
 
 
As células tumorais também se organizam num padrão “glandular”. Contudo, 
olhando ao microscópio com atenção, percebe-se que as glândulas neoplásicas são 
menores do que as glândulas normais, agrupando-se com maior proximidade entre 
si e apresentando pouca ou nenhuma ramificação. A camada externa de células 
basais está tipicamente ausente nas glândulas malignas. 
Analisando as células individualmente, nota-se a presença de um citoplasma 
anfofílico (tonalidade diferente em resposta ao mesmo corante), assim como 
nucléolos proeminentes. Todavia, de um modo geral, não existe um pleomorfismo 
celular acentuado. O grande achado patognomônico de Ca de próstata na biópsia 
é a presença de invasão perineural. 
ESCORE DE GLEASON 
O sistema utilizado para avaliar o grau de diferenciação do adenocarcinoma 
prostático é o escore de Gleason. Ele classifica a citoarquitetura tecidual em 5 graus 
distintos, sendo: 
 O grau 1 o mais bem diferenciado (isto é, o mais “parecido” com o tecido 
normal, com formação de glândulas contidas dentro de nódulos), 
 Grau 5 o menos diferenciado (sem formações glandulares, apenas 
células “soltas” infiltrando o estroma ou formando cordões e ninhos). 
 Os demais graus são intermediários entre esses dois extremos, e sua 
descrição pormenorizada não será feita aqui. 
 
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O importante é compreender que o Gleason se relaciona ao comportamento 
biológico do tumor e, por conseguinte, ao seu prognóstico. 
Como a doença tende a ser multifocal, em geral são encontrados pelo menos 2 
graus distintos na mesma biópsia, e a pontuação final é dada pelo seu somatório. 
Por exemplo: quando o padrão dominante possui grau 3 e o padrão secundário 
possui grau 4, o Gleason final é 7. Quando apenas um padrão é encontrado, deve-
se duplicar seu grau para chegar ao Gleason (ex.: 5 + 5 = 10). Desse modo, o Gleason 
varia de 2 a 10. 
Obs.: Quando três ou mais padrões distintos estão presentes numa mesma 
amostra, são usados para o cálculo do Gleason o padrão dominante e o padrão 
mais indiferenciado, mesmo que este último não seja o segundo mais frequente. 
 
 
 
 
 
Obs.: Recentemente, foi introduzido o conceito de Grupos de Grau, cujo intuito é “refinar” ainda 
mais a capacidade prognóstica do Gleason. 
FORMAS DE DISSEMINAÇÃO 
A disseminação local compromete estruturas periprostáticas como as vesículas 
seminais e a base da bexiga (onde pode causar obstrução urinária). 
A disseminação LINFÁTICA ocorre primeiro para os linfonodos obturadores e, 
depois, os para-aórticos. 
A disseminação HEMATOGÊNICA acomete preferencialmente o esqueleto axial, 
mas o envolvimento de ossos longos e outros órgãos e tecidos também é comum. 
É importante ressaltar que as metástases ósseas em geral são osteoblásticas (isto 
é, têm aspecto “branco” ou radiopaco no RX simples), e o achado de lesões ósseas 
desse tipo é muito sugestivo de Ca de próstata em homens com > 50 anos de idade. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Devido ao screening, a maioria dos pacientes (> 60%) recebe o diagnóstico numa 
fase completamente assintomática, com um tumor de pequeno volume restrito à 
zona periférica da glândula 
Sintomas de obstrução urinária (hesitação, jato intermitente e/ou fraco) 
acompanham a doença localmente avançada que invade a uretra ou o colo vesical, 
fazendo diagnóstico diferencial com HPB. Nesse contexto, apontam para um 
diagnóstico de Ca de próstata a coexistência de hematúria e, principalmente, 
hematoespermia, achados não esperados na HPB isolada. 
São indícios de disseminação linfática locorregional (com obstrução de linfonodos 
pélvicos) o surgimento de edema de membros inferiores e uma vaga sensação de 
“desconforto” pélvico ou perineal constante. 
As metástases esqueléticas costumam ser indoloresno início, mas com o tempo 
queixas como dor óssea crônica (lombar, pelve, quadril) e/ou aguda (fratura 
patológica) vão se tornando mais frequentes. O envolvimento da coluna pode 
ocasionar uma síndrome de com pressão epidural da medula espinhal (paraplegia, 
nível sensitivo, distúrbio esfincteriano). Raramente, o diagnóstico será feito por 
conta de sintomas relacionados às metástases viscerais (ex.: linfangite 
carcinomatosa pulmonar, derrame pleural ou ascite neoplásica, falência hepática, 
deficit neurológico focal). Estas últimas manifestações, por outro lado, não são 
raras nas fases terminais da doença, em particular quando já existe refratariedade 
à terapia de deprivação androgênica. 
Obs.: Os principais sintomas são → hematúria, hematoespermia, edema de MMII 
e desconforto pélvico ou perineal. Além disso, sinais como obstrução urinária, 
diminuição de peso, hematúria (ocasionalmente) e, raramente, sinais de 
compressão medular caracterizam o câncer de próstata. 
RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO 
Segundo o Ministério da Saúde, o rastreio do câncer de próstata deve ser feito da 
seguinte forma: 
 Iniciar aos 50 anos ou aos 45 + fatores de risco (negros, histórico familiar 
etc.). 
 Uma vez iniciado o rastreio, ele deve ser anual. 
 
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 Idade máxima de rastreio: 76 anos. 
A suspeita de câncer da próstata é feita pela observação isolada de níveis elevados 
do PSA ou de alterações texturais ao exame digital da próstata (toque retal ou TR). 
Uma vez avaliados esses dois parâmetros, caso persista a hipótese de tumor, 
deverá ser solicitado estudo ultrassonográfico por via transretal e biópsia por 
agulha fina (sendo necessário a colheita de 12 fragmentos). Portanto, o aumento 
do PSA, o TR anormal complementados por US transretal para biopsia sextante 
definem o diagnóstico do câncer prostático. 
Contudo, PSA aumentado não é diagnóstico definitivo de câncer de próstata, mas 
apenas um indicativo importante. Apenas o toque retal é fundamental para o 
diagnóstico. Nódulos ou alterações texturais ao toque prostático devem ser 
investigados por meio de estudo histológico, especialmente se os níveis de PSA 
estiverem elevados. O valor preditivo positivo para o diagnóstico do tumor quando 
apenas o exame prostático for alterado é bastante baixo, ao redor de 25% a 28%. 
Contudo, exame digital suspeito na presença de níveis de PSA entre 4 a 10 ng/ml 
se associa à presença de tumor em aproximadamente metade dos casos. Níveis 
elevados de PSA associado a um toque sugestivo, a biópsia dirigia por US transretal 
é essencial. 
Toque retal: 
O toque retal é um exame de extrema importância para o diagnóstico do câncer de 
próstata, e depende muito da experiência do médico. É um exame de grande 
utilidade, com 80% de sensibilidade e 90% de especificidade. 
O paciente é deitado na maca em uma posição em que o ânus seja acessível e 
relaxado (deitado de lado, apoiado na mesa de exame, de ventre para cima, etc.). 
O médico vestindo luvas, lubrifica seu dedo indicador em uma solução (com ou sem 
anestésico). Solicitando que o paciente efetue um leve esforço defecatório, para 
facilitar a protrusão da mucosa, o médico insere o indicador no reto passando 
através do ânus e palpa seu interior. Qualquer alteração quanto a consistência ou 
regularidade da glândula deve ser relatada pelo examinador. 
Como 70% dos tumores são de localização periférica, é bastante eficaz o 
diagnóstico por meio deste método. 
 
 
 
 
 
 
Antígeno prostático específico ou PSA 
O antígeno prostático específico ou PSA é uma enzima (glicoproteína) com algumas 
características de marcador tumoral ideal, sendo um grande auxiliar para o 
diagnóstico, monitorização e controle da evolução do carcinoma da próstata (ou 
câncer de próstata). Na hiperplasia benigna da próstata também pode ocorrer um 
aumento de 20% dos níveis de PSA. Deve-se ter em conta que o PSA não é o 
principal critério para diagnóstico, mas serve como um bom indicativo. 
Não há um valor específico para se dizer que um nível de PSA é normal ou anormal. 
Os valores de referência variam com a idade. Contudo, quanto maior o nível de 
PSA, maior é a probabilidade de o câncer estar presente. Vários fatores podem 
causar a flutuação de níveis de PSA. Quando os níveis de PSA sobem com o tempo, 
outros testes poderão ser necessários. Os resultados do teste de PSA referem o 
nível de PSA detectado no sangue. Os resultados são referidos em nanograma por 
mililitro (ng/ml) no sangue. 
De um modo geral, temos as seguintes indicações de biópsia a partir do PSA: 
 
 
 
 
Obs: Estudos recentes mostraram que o screening (PSA + toque) não altera a 
mortalidade e, por isso, vem deixando de ser indicado como medida de estudo 
 
7 Proliferação Celular 
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populacional. Por causa disso, a OMS (assim como o INCA e o Ministério da Saúde, 
que é o órgão que coordena o estudo de câncer no Brasil) orientou que o câncer 
de próstata não deve ser rastreado (segundo o INCA, o único câncer que deve ser 
rastreado é o câncer colorretal, que é acima de 50 anos). Entretanto, nos livros-
texto e nas principais referências, ainda se tem este protocolo citado 
anteriormente. 
Quando o PSA excede os 10 ng/ml ou passa dos 20 ng/ml, é necessária a realização 
de cintilografia óssea para avaliar a eventual presença de metástase óssea (mesmo 
que o paciente esteja assintomático, uma vez que a dor só ocorre se a metástase 
romper o periósteo). 
Considerado órgão-específico, o PSA não é câncer específico. Elevações nos níveis 
séricos do antígeno podem ser observadas em casos de hiperplasia e prostatites. 
Apesar de serem observados valores de PSA superiores a 10 ng/ml em pacientes 
portadores de hiperplasia prostática, isso só ocorre com apenas 2% dos pacientes. 
Como o câncer pode estar presente em cerca de 55% dos pacientes que se 
apresentam com esses níveis de antígeno, mesmo quando o exame digital for 
normal e descartar-se a presença de prostatite aguda, a glândula deve ser 
biopsiada. Por outro lado, a incidência de tumor é desprezível quando os níveis 
séricos do PSA encontram-se abaixo de 2,5 ng/ml e praticamente ausentes quando 
inferiores a 1 ng/ml. 
Quando níveis do PSA estão situados entre 2,5 a 10 ng/ml, o risco da presença de 
neoplasia prostática é de 25%. Nesta situação, a realização rotineira de biópsia 
prostática é discutível, já que 75% dos pacientes não apresentarão tumor nos 
espécimes. 
Obs: A maior parte da produção do PSA se dá na própria glândula. Contudo, 
podemos observar este marcador nos seguintes locais: leite materno, citoplasma 
de células da mama, de câncer de mama, periuretrais no homem. 
Obs: A medição do PSA após uma prostatectomia serve como prognóstico 
importante no câncer de próstata. Pacientes que foram submetidos à retirada de 
próstata que apresentam PSA, significa a permanência da atividade da doença, 
isto é, a margem cirúrgica estava comprometida (o que significa que restou tumor 
nas áreas circunjacentes à ressecção). Admite-se que, pacientes submetidos à 
prostatectomia radical com PSA acima de 0,2 ou 0,4 ng/ml, apresentam doença 
recidivada que, neste caso, pode ser denominada como recidiva bioquímica da 
doença (de forma que nem o toque e nem o exame por imagem sejam capazes de 
detectar a doença). É necessário, neste caso, realizar radioterapia local ou fazer 
uso de hormonioterapia. 
Obs : Embora não seja o principal método de diagnóstico do câncer de próstata, 
o PSA é o melhor teste para um eventual diagnóstico precoce da lesão. O PSA 
diagnostica cerca de 10 a 20 vezes mais do que autopsias de câncer incidental. O 
exame de PSA apresenta baixa especificidade se o toque retal for normal, isto é, 
pode ser que o PSA esteja elevado mas a próstata, ao toque, encontra-se normal 
(como ocorre em outras patologias: infecção, prostatite, retenção urinária aguda, 
etc.). A medição do PSA promoveainda um número exagerado e equivocado (na 
maioria das vezes) de biópsias de próstata (39% têm resultados falso-negativos). 
Por esta razão, o toque retal é imprescindível para o diagnóstico. Em casos de PSA 
elevado com resultado de biópsia negativo, é necessário que o médico passe uma 
certa tranquilidade para o paciente, medicá-lo (desconfiando que se trata de um 
processo inflamatório), repetir o PSA depois de 45 a 60 dias e, se o PSA persistir 
em altas dosagens, a biópsia será indicada. 
 
São fatores que elevam o PSA: 
 Manipulação da próstata (toque retal e atividade sexual 72h antes do 
exame); 
 Prostatite bacteriana; 
 Biópsia (4 semanas antes); 
 Retenção urinária aguda; 
 Hiperplasia benigna da próstata (20% de aumento significativo). 
Além do diagnóstico precoce, o PSA é utilizado, principalmente, para o follow-up 
de pacientes previamente submetidos à prostatectomia radical: níveis de PSA 
menor que 0.2ng/ml 93% dos sem recorrência; níveis de PSA maior que 0.4ng/ml 
100% recidiva bioquímica. Nos casos de recidiva, o médico deve vasculhar a 
procura do local do restabelecimento do tumor, que geralmente, está no 
esqueleto. Hoje existe um consenso na literatura que, pacientes com mais de 0,4 
ng/ml depois de 60 dias do pós-operatório, devem ser submetidos à radioterapia 
local. 
 
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Obs: A complementação por radioterapia também deve acontecer quando o 
tumor adota as seguintes características fisiopatológicas: invasão capsular, 
margem cirúrgica comprometida, presença de vesícula seminal comprometida. 
São contraindicados à cirurgia pacientes cujo câncer de próstata alcançou a 
invasão capsular, de vesículas seminais ou linfonodos próximos. 
Métodos auxiliares para o diagnóstico do câncer de próstata 
1. Ultrassonografia transretal 
2. Tomografia computadorizada 
3. RMN com bobina endorretal 
4. RMN com espectroscopia de prótons 
5. Cintilografia óssea: tem indicação apenas para PSA > 10 ng/ml. 
ESTADIAMENTO 
O estadiamento da doença é dado pelo sistema TNM, auxiliando o médico na 
escolha da conduta correta para abordar o doente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
M1a – metástases para linfonodos não-regionais 
M1b – metástases para ossos 
M1c – metástases para outros sítios (fígado, pulmão, cérebro, etc.). 
 
 
 
 
 
De uma forma geral, lesões com estadiamento acima de T4 (de forma que o tumor 
já invadiu outras estruturas circunjacentes), a abordagem terapêutica deve se 
basear no tratamento hormonal ou radioterapia paliativa, no intuito apenas de 
melhorar a qualidade de vida do paciente. Já tumores confinados à próstata (até 
estadiamento T2), são tratados com finalidade curativa, de forma que a abordagem 
possa ser cirúrgica ou radioterápica (por radiação externa, implante permanente 
ou temporário), à critério do paciente. 
Atualmente, o doente com doença confinada à próstata pode optar por qual 
conduta adotar. Antigamente, como apenas a cirurgia era o tratamento padrão da 
doença, o paciente não dispunha desse leque de opções. Ambas as abordagens 
podem trazer a impotência como efeito adverso, de modo que a radioterapia traz 
sequelas em 30 a 40% dos pacientes, enquanto a cirurgia promove a impotência 
em um percentual bem maior, que pode ser revertida ou amenizada com o 
transplante do nervo sural do membro inferior com o auxílio de um microcirurgião. 
TRATAMENTO 
Os fatores mais importantes para a definição da conduta terapêutica no Ca de 
próstata são: a extensão da doença e as condições clínicas do paciente. 
A doença restrita à próstata é potencialmente curável com o tratamento agressivo, 
e os pacientes mais jovens e com menos comorbidades (maior expectativa de vida) 
são aqueles que efetivamente podem se beneficiar da cura, considerando o longo 
curso evolutivo da maioria dos Ca de próstata. 
 
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O tratamento da lesão confinada à próstata pode ser cirúrgico (prostatectomia 
radical) ou radioterápico. Ambas podem trazer efeitos indesejados, como a 
impotência, sendo a cirurgia bem mais arriscada que o a radioterapia. Contudo, é 
direito do doente optar por uma das duas modalidades de tratamento, sendo o 
papel do médico essencial no esclarecimento dos riscos e benefícios de cada 
procedimento. 
Prostatectomia 
Com o melhor entendimento da anatomia pélvica, reduziram-se 
consideravelmente as taxas de complicações da cirurgia, colocando-a como 
terapêutica de eleição para o câncer localizado da próstata (isto é, até o estadio 
T2). 
A retirada cirúrgica radical da próstata tem o intuito curativo da doença, sob o risco 
de causar impotência (devido à lesão do feixe vasculonervoso responsável pelo 
processo de ereção) entre 22 a 77% dos pacientes (tem íntima relação com a idade 
e técnica preservadora de nervos) e incontinência urinária em 1 a 42% dos 
pacientes. A cirurgia radical consiste na remoção em bloco da próstata e vesículas 
seminais, acompanhada de linfadenectomia das cadeias ilíacas. 
É necessário, portanto, a avaliação da possibilidade de cura do câncer de próstata 
e dos eventuais efeitos indesejados para guiar o paciente neste tipo de tratamento. 
Na década de 80, na descoberta da função do feixe vasculonervoso no processo da 
ereção, buscou-se preservar este conjunto de estruturas ao máximo. 
 
 
 
 
 
Contudo, com o passar dos anos, observou-se uma grande incidência de recidiva 
da doença por presença de margem cirúrgica positiva (isto é, permanência da lesão 
nas margens do tecido circunjacente à próstata retirada, de modo que o PSA 
presente, mesmo no pós-operatório). A presença da margem cirúrgica positiva (ou 
comprometida) é causada, principalmente, por doença extracapsular não 
diagnosticada previamente, acometimento de vesícula seminal, tumores 
indiferenciados de próstata e linfonodos positivos. O comprometimento da 
margem cirúrgica do câncer de próstata acontece em 35% dos tumores no ápice, 
40% dos tumores posterolaterais, 15% dos tumores anteriores e 10% dos tumores 
do colo vesical. Em caso de margem cirúrgica positiva, o doente deve ser submetido 
à radioterapia ou hormonioterapia. 
Obs.: A prostatectomia radical, que pode ser realizada por via retropúbica, 
perineal ou laparoscópica, possivelmente constitui a melhor alternativa 
terapêutica para o tratamento de pacientes com tumores estádio T2 ou inferior. 
A perda da capacidade erétil do pênis é dependente da extensão e localização do 
tumor, da qualidade das ereções no préoperatório e da idade do paciente. 
Radioterapia 
Preferível para os pacientes de alto risco cirúrgico, pode ser feita por meio de duas 
modalidades distintas, de forma isolada ou combinada: 
1. Radioterapia com feixes externos; 
2. Braquiterapia (implante de sementes radioativas no interstício 
prostático pela via transperineal) 
Os principais efeitos adversos da radioterapia são a proctopatia e a cistopatia 
induzida por radiação, ambos mais frequentes com a radioterapia externa. A 
radioterapia também pode ser feita como estratégia de “resgate” nos casos de 
margens cirúrgicas positivas ou recidiva bioquímica após a prostatectomia radical. 
A hormonioterapia neoadjuvante (antes da radioterapia) é controversa. 
Hormonioterapia 
Nos pacientes com doença localmente avançada e metastática, pode-se considerar 
a terapia hormonal, que foi associada à radioterapia e à prostectomia radical em 
pacientes com doença localmente avançada. 
 
10 Proliferação Celular 
Hanna Briza 
A hormoniterapia é responsável reduzir o volume prostático (sendo utilizado antes 
da realização da braquiterapia em próstatas aumentadas, no intuito de ajustá-las a 
volume menores que 50g), reduzir os níveis de PSA e aumentar a apoptose celular. 
Contudo, não melhora o resultado cirúrgico, não reduz o estádio patológico mas 
melhora o resultado da radioterapia e, portanto, sempre que possível, deve ser 
associadaa ela. 
O mecanismo de ação da hormonioterapia é o seguinte: as terapias hormonais 
bloqueiam o estímulo androgênico que sustenta a maioria dos cânceres de 
próstata. Há várias fontes de androgênio circulante, a maior parte do qual é a 
testosterona, produzida pelos testículos. A testosterona produzida pelos testículos 
está sob controle do hormônio luteinizante (LHRH) produzido pelo hopotálamo. O 
LHRH tem uma meia-vida curta e é liberado na forma pulsátil. Esta liberação pulsátil 
é importante, pois os receptores do LHRH serão dessensibilizados se forem 
permanentemente ocupados. 
A hormonioterapia consiste, portanto, na indução da diminuição ou retirada de 
andrógenos. Este processo pode acontecer por meio de dois mecanismos: 
hormonioterapia cirúrgica ou hormonioterapia química (castração química). A 
castração química pode ser alcançada com o uso de estrógenos, como 
Dietilestrilbestrol (DES, 1 – 3mg/dia; droga de efeitos tromboembólicos cujo uso 
deve ser avaliado para pacientes cardiopatas). 
Obs.: A hormonioterapia apresenta alguns efeitos adversos como ginecomastia, 
osteoporose, perda de massa muscular, diminuição da libido, impotência, 
fogachos. A castração química apresenta os mesmos efeitos colaterais da 
castração cirúrgica, somando a estes os fenômenos tromboembólicos 
Quimioterapia 
A resposta à terapia de deprivação androgênica é previsível: num primeiro 
momento, a maioria dos pacientes evolui de forma satisfatória, atingindo uma fase 
de estabilidade (ausência de progressão clínica ou laboratorial da doença). No 
entanto, após períodos variáveis, todo paciente que sobrevive tempo o suficiente 
(não morrendo por outras causas) acaba vendo seu câncer de próstata progredir 
para a fase “castração-resistente”, isto é, progressão clínica e/ ou laboratorial a 
despeito da terapia de deprivação androgênica. 
Se, ao longo de 6 meses de hormonioterapia, os níveis de PSA não reduziram pela 
metade, deve-se parar com o tratamento, visto que o paciente é hormônio-
resistente. É necessário associar, então, um hormônio de ação central e outro de 
ação periférica ou adotar a quimioterapia. Os quimioterápicos antineoplásicos de 
próstata são os Taxanes (Docetaxcel®); Mitoxantrona em associação à Prednisona; 
Estramustina em associação à Vinblastina; Estramustina em associação aos 
Taxanes. 
PROGNÓSTICO 
De modo geral, quanto mais avançada a doença, menor a chance de cura. Um fato 
curioso a respeito do Ca de próstata é que não há meios confiáveis de se predizer 
sua história natural e, portanto, existe variabilidade individual no prognóstico de 
pacientes dentro de um mesmo estágio. Isso quer dizer que alguns tumores estágio 
III serão curáveis com tratamentos dirigidos apenas à próstata, enquanto tumores 
estágio I já podem estar predestinados a evoluir com recorrência sistêmica, a 
despeito da terapia inicialmente indicada. 
Nos últimos anos, diversos modelos prognósticos foram desenvolvidos com o 
intuito de tentar melhorar o planejamento terapêutico tomando por base uma 
análise conjunta do estadiamento inicial, escore de Gleason e PSA basal, entre 
outras variáveis (ex.: nomogramas de Kattan, CAPRA). Até o momento, no entanto, 
nenhum desses nomogramas foi eleito como “de escolha” pela maioria dos 
autores. 
PREVENÇÃO 
Dada a magnitude de seu impacto na saúde pública (câncer visceral mais comum e 
segunda causa de morte oncológica no homem), o Ca de próstata representa um 
alvo prioritário para estratégias de prevenção primária. 
Sendo assim, ter uma alimentação saudável, não fumar e praticar atividade física 
colaboram para prevenção de diversas comorbidades como o CA de Próstata.