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1 NEFROLOGIA – AULA 01 Propedêutica e Exames Complementares PROPEDÊUTICA DO SISTEMA URINÁRIO Uma boa história clínica é a chave para o diagnóstico das doenças do sistema urinário, entretanto os sintomas e sinais clínicos são tardios e não são específicos. As pacientes rotineiramente atribuem ao rim alguns sintomas, entre eles, principalmente, dor lombar ou na região dos flancos. SINAIS E SINTOMAS Oligúria (diurese <400mL nas últimas 24h) e anúria (<100mL em 24h). Poliúria (diurese >2500mL nas últimas 24h). Disúria (dor e dificuldade ao urinar) e estrangúria (dor forte e lenta durante toda a diurese). Urgência miccional (necessidade urgente de urinar) e incontinência urinária (perda espontânea da diurese). Polaciúria (vontade de urinar com muita frequência). Hesitação (dificuldade para iniciar a micção). Nictúria (diversas diureses noturnas). Retenção urinária (dificuldade para urinar; pode haver dor). Aumento de espuma (por proteinúria). Odores característicos. Debris (secreções que formam estrias na urina??????). Restos alimentares (pode ocorrer em casos de fístula entero-vesical). Eliminação de cálculos (quando é muito pequeno o paciente pode dizer que tem areia na urina). Alterações na cor da urina o Hematúria (cor avermelhada decorrente à presença de sangue na urina). o Hemoglobinúria (cor vermelha ou tons mais escuros com a presença do grupo heme na urina – normalmente em anemias hemolíticas ou grandes hemólises). o Mioglobinúria (presença de componentes de morte celular da musculatura na urina – normalmente tons de marrom ou vermelho escuro). o Porfirinúria (a urina sai na cor normal, mas se exposta muito tempo ao ambiente/sol fica roxa – presente na porfiria aguda) o Colúria (acastanhada ou em amarelo escuro – hiperbilirrubinemia direta [obstruções por cálculo, hepatite, etc]) o Urina acastanhada (típica da necrose tubular aguda). o Urina turva (cristalúria, piúria). 2 Não específicos do sistema urinário o Edema (ex: anasarca [edema periorbitário]). o Hálito urêmico (é clássico). o Astenia. o Pressão arterial elevada. o Pele. o Unhas. o Atrito pericárdico (pericardite urêmica). Dor o Dor lombar ou no flanco – não típica (intermitente ou de longa duração, de leve a moderada intensidade, piora com esforço, passa facilmente com qualquer analgésico, sem sintomas urinários associados). o Cólica nefrética – típica Súbita Fortíssima intensidade, lencinante Em cólica Irradiando para fossa ilíaca, testículo e grandes lábios Sintomas urinários Vômitos o Dor hipogástrica – globo vesical o Dor perineal História Patológica Progressa (HPP) o Doenças sistêmicas (lúpus, vasculites, granulomatose de weber, etc). o ITU. o Cirurgias prévias. o Alergias. o Medicamentos, quimioterápicos. História Familiar o Doença renal policística autossômica dominante. o Síndrome de Alport. o Glomerulopatias hereditárias. o HAS. o DM. Obs: disúria e polaciúria são muito comuns na infecção urinária. INICIAÇÃO AO MÉTODO CLÍNICO O nefrologista antes de tudo é um clínico e sua semiologia se confunde com a geral. Mas, a realização do exame físico na nefrologia é geralmente frustrante, pois é muito difícil, por exemplo, palpar os rins. Quando ele é palpável, indica na maioria das vezes uma doença grave, como a Doença Renal Policística ou a Obstrução Renal, onde temos uma dilatação do rim. ANAMNESE Na anamnese, devemos seguir o roteiro clássico (Identificação, QP, HDA, revisão dos sistemas, antecedentes etc). Não se deve esperar que as queixas venham até você, pois a maioria dos pacientes achará que pequenos detalhes (como o uso de medicações, internações recentes, cirurgias prévias) não são importantes naquele momento. 3 É a partir da anamnese que a formulação da hipótese começa. EXAME FÍSICO Na inspeção, devemos buscar por sinais de edema bipalpebral, icterícia (pacientes com hepatopatia podem evoluir com doenças renais), uveíte, conjuntivite, rash malar (lúpus), unhas meio a meio (característica de paciente renal crônico) etc. Na palpação, podemos fazer uso do Método de Devoto: no indivíduo magro consegue no máximo palpar o inferior do rim. Sua palpação mais ampla pode indicar um tumor renal, uma massa renal, uma obstrução renal com hidronefrose, cistos renais (doença hereditária), doença renal policística, etc. Deve ser palpado em decúbito dorsal com a outra mão espalmada de baixo para cima. Há também o exame dos ureteres: nos pontos ureterais (parte média dos quadrantes superiores e fossas ilíacas). SEMPRE realizar o exame do hipogástrio em busca de globo vesical e massas. Os pontos de constricção do ureter são: 1. passagem pelo pólo inferior do rim (parte abdominal); 2. cruzamento sobre os vasos ilíacos externos (parte pélvica); 3. passagem através da parede da bexiga urinária (parte intramural). Na percussão, temos um dos principais artifícios utilizados na nefrologia, que é a busca pelo Sinal de Giordano (punho-percussão). Quando presente, indica uma inflamação renal, pielonefrite, hidronefrose, cálculos, obstrução urinária e processos inflamatórios perinefréticos, etc. É importante executar a manobra de forma correta, pois se fizer muito forte ele pode dar positivo, sem que haja um problema nos rins. Na ausculta, diferentemente da cardíaca, o máximo que se pode auscultar são sopros da artéria renal. Então, dá pra perceber que o exame físico é pobre, e geralmente os sintomas se manifestam de forma sistêmica e não-específica. A dor lombar é um dos sintomas mais frequentes, porém nem sempre está associada a uma doença renal. Daí a importância da anamnese. É importante questionar o paciente sobre o aspecto da urina, se tem hematúria, qual a localização exata da dor, se esta irradia, se piora aos esforços etc. O aumento da frequência urinaria à noite (nictúria) é outra queixa bastante comum. Por isso, deve-se perguntar se o paciente ingere muita água a noite, pois se ele 4 ingere então é normal aumentar a micção; mas se não ingere, essa micção exacerbada não é normal. A nictúria é um dos sintomas mais precoces da alteração renal, porém é preciso atentar para as doenças da próstata em homens mais velhos. A hematúria é um queixa que também deve ser investigada, pois é importante diferenciar se é do trato urinário baixo ou alto, de causa glomerular e não. A queixa de urina espumosa geralmente significa uma proteinúria maciça. Isso porque a proteína reduz a tensão superficial de qualquer líquido, então é mais fácil de formar bolhas. Essa proteinúria está relacionada à integridade da barreira de filtração glomerular que, por estar “aberta”, possibilita a passagem de proteína, mesmo que a filtração glomerular esteja normal. EXAME DE FUNDO DE OLHO CASOS CLÍNICOS Caso 01 Paciente jovem relata aumento da frequência urinária à noite, HAS e edema. Refere episódio de Infecção recentemente. Relata gosto amargo na boca, emagrecimento e hálito urêmico. Sendo um paciente jovem, não é comum se pensar em doença da próstata. Atentar para o edema, pensar em doença renal. O indivíduo chega relatando que sente gosto de urina na boca. Lembrar que não é porque o paciente está urinando que a ureia, creatinina e potássio está sendo depurada. Cerca de 180 L passam nos glomérulos por dia, mas a maioria é reabsorvido pelos túbulos renais. Muitas vezes se tem um problema de filtração e também de reabsorção tubular, esse balanço pode fazer com que o paciente tenha uma taxa miccional normal, porém possui doença renal, pelos níveis de ureia e creatinina estarem elevados, além dos níveis de nitrogênio. É o sintoma que conhecemos como uremia. Quando o paciente começa a perder peso de forma não intencional, mesmo se alimentando, devemos pensar também em HIV, câncer, diabetes, mas também temos que pensar em doença renal. Por isso que é importante avaliar a função renal.5 Uma dica importante é nunca (ou quase nunca) olhar o valor de referência, pois na nefrologia isso varia muito e depende de uma série muito grande de fatores, que muitas vezes não são levados em conta (ao menos em sua totalidade) pelos laboratórios. Caso 02 Paciente de 55 anos, professor, casado, procedente de Viçosa, queixa-se de inchaço e urina espumosa. O Inchaço começou há três meses nos pés e agora está espalhado por todo o corpo, inclusive no rosto. Notou que a pressão vem se elevando. Esse quadro é característico de Síndrome Nefrótica. E você precisa acompanhar a função renal, para evitar uma insuficiência renal. Os rins são responsáveis pela excreção de substâncias tóxicas e sua função está relacionada a eletrólitos, macromoléculas, além da função endócrina (síntese de eritropoietina, vitamina D, cininas e prostaglandinas). Além disso, os rins metabolizam várias substâncias, entre elas a insulina. Logo, uma queixa frequente de diabéticos de longa data é a síndrome renal, pois estão perdendo função renal e não sabem, começam a fazer hipoglicemia e acham que estão se “curando” da diabetes, mas na verdade a insulina que não está sendo metabolizada no rim. FISIOLOGIA DA FILTRAÇÃO RENAL Hoje, quando eu falo de função renal, eu estou perguntando como que está a filtração glomerular, o ritmo de filtração glomerular do paciente (RFG), como está o clearence de creatinina. Pois tudo começa na filtração, e depois que vem todos os outros processos dentro do glomérulo e dos túbulos. Nós temos uma arteríola aferente, uma arteríola eferente e a barreira natural que é o glomérulo. A substância que será utilizada para avaliar essa filtração é a creatinina através do clearence de creatinina (vale lembrar que clearence quer dizer depuração). A filtração é um movimento passivo, que ocorre sem gasto de energia e que vai depender também do tônus das arteríolas aferentes e eferentes. É por isso, que uma pessoa com hipertensão não vai urinar normalmente, pois como mecanismo compensatório, o tônus das arteríolas não deixarão que essa tensão seja passada para o glomérulo. Além de ter um esfíncter pré-capilar. 6 As forças de pressões é que fazem o indivíduo filtrar mais ou filtrar menos. Como por exemplo, se eu tiver mais proteína dentro do capilar, o “vetor” de filtração será mais fraco em relação ao vetor da força coloidosmótica, pois as proteínas aumentam a pressão coloidal, que é capaz de “puxar” o líquido para si. Se o médico pegar albumina (proteína) e correr rápido na veia do indivíduo, ele vai parar de urinar, porque aumenta muito a pressão coloidosmótica e o vetor vai se contrapor ao vetor de filtração. Por exemplo, temos a cápsula, se aumenta a pressão dentro da cápsula esse vetor vai se contrapor ao vetor de filtração e pode parar de filtrar. Um cálculo obstruindo o ureter pode aumentar a pressão no local, a qual será transmitida até a cápsula e o indivíduo pode parar de filtrar, a chamada IRA pós-renal (por obstrução). EXAMES COMPLEMENTARES Exame de urina de rotina Avaliação da função glomerular o Creatinina plasmática e clearence de creatinna o Ureia plasmática e clearence de ureia o Taxa de filtração glomerular estimada (TGFe) o Cristatina C o Insulina o Radioisótopos: DTPA Avaliação da função tubular (muito específico) o Osmolalidade urinária o Provas de acidificação urinária o Excreção de substâncias: alfa-1 microglobulina, beta-2 microglobulina, RPB Medição da proteinúria Biópsia renal Exames de imagem o RUB o Urografia escretoria o USG o Tomografia o RNM o Cintilografia renal EXAME DE URINA DE ROTINA Rotina da urina, urina 1, urina tipo 1, sumário da urina, urina simples, SEA, urina, exame da urina, análise físico-química da urina e sedimentos, EAS (elementos anormais e sedimentoscopia), QUE (exame químico da urina), ECU (exame comum da urina), urina parcial, PEAS (pesquisa de elementos anormais e sedimento), uroanálise, 3 A + S (açúcar, acetona e sedimento), urinálise. Todos esses nomes são dados para o exame de rotina de urina, variando de lugar para lugar. A coleta é realizada após boa assepsia, a mulher realiza a abertura dos grandes lábios e o homem do prepúcio e a coleta é feita desprezando o primeiro jato, levando ao 7 laboratório em até 2h. A análise será feita de forma manual, semi-automatizada ou automatizada. Análise físico-química da urina Aspecto (límpida) e cor (tons de amarelo). Densidade (1005 e 1025). Odor característico. pH (6 a 6,5). Proteínas (nunca deve aparecer na urina). Glicose (não deve aparecer). Corpos cetônicos (não deve aparecer). Bilirrubina e urobilinogênio (B não deve e U pode aparecer). Hemoglobina (não deve aparecer). Esterase (normalmente + na infecção urinária). Nitrito (nitrito + provavelmente infecção urinária). Sedimentoscopia Leucócitos até 4 por campo ou 10,000/mL. Hemácias até 2 a 4 por campo ou 8.000/mL. Células epiteliais: escamosas, transicionais e tubulares. Células anômalas (neoplásicas/decoy). Leucócito o Neutrófilos o Eosinófilos o Linfócitos o Macrófagos Pesquisa de dismorfismo eritrocitário o 3 amostras com diferença de poucas semanas o Ao menos 40% de eritrócitos dismórficos (vários tamanhos e formas, ghost cells) o Ao menos 5% de acantócitos o Cilindros hemáticos. Cilindros Cilindros hialinos Cilindros celulares o Leucocitários, hemáticos e epiteliais Cilindros granulosos Cilindros céreos Cilindros gordurosos Cilindros bacterianos 8 Cristais AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO GLOMERULAR A creatinina é produzida através da desidratação não enzimática da creatina do músculo e cerca de 98% dela se encontra nesse tecido. Ela é totalmente filtrada, não reabsorvida e até 10% pode ser secretada (diretamente do sangue para a urina, sem passar pelos rins). Seus valores normais são entre 0,8 e 1,3 mg/dL no homem e 0,6 a 1,0mg/dL na mulher. Os fatores que influenciam a creatinina são: ↓ insuficiência hepática, massa muscular diminuída, idade avançada, raça branca, aumento da água corporal total. ↑ trauma, febre, imobilização. CLEARANCE DE CREATININA O clearence de qualquer substância é o produto da quantidade de determinada substância na urina pelo volume urinário dividido pela concentração plasmática. Ela é indicada em situações que temos dificuldades em estimar a massa muscular do paciente. ���������� �� �����â���� �� ����� × ������ ����á��� ���������çã� �����á���� �� �����â���� A quantidade de substância na urina é dada em mg/dL, o volume é dado em mL/min e a concentração é dada em mg/dL. O ser humano tem uma taxa normal de produção de creatinina, que depende da massa muscular do indivíduo (por exemplo 15mg/kg/dia), isso é constante em cada pessoa, não muda. A substância que seria o marcador ideal é aquela que é livremente filtrada, não reabsorvida e não secretada, e também não é depurada por outro órgão. Com esses critérios, ela só vai aumentar sua concentração plasmática se não estiver sendo adequadamente filtrada. É assim que a creatinina funciona, por isso que ela é um bom marcador de função renal: é livremente filtrada, é pouco reabsorvida e é pouco secretada. 9 Quando há hiperfiltração e não há gravidez, devemos ficar atentos. Para isso, você abre a arteríola aferente e às vezes você aumenta a pressão dentro do capilar glomerular, pode acontecer lesão da parede do endotélio capilar. É isso que acontece no DM e após consumo excessivo de proteínas. Alguns medicamentos podem alterar a função glomerular. Como exemplo, temos os BRA (bloqueadores do receptor de angiotensina II), pois tem muito receptor na arteríola eferente. Ele abre a via de saída e reduz a pressão dentro do capilar, sem mexer muito na filtração. A metformina é excretada pelos rins e, por isso, não deve ser usada em pacientes com menos de 30% de função renal. Por issoé preciso ficar atento e calcular. Se acumular metformina no organismo, acontece acidose lática. A filtração glomerular normal é 90-140mL/min, média populacional. Os pacientes em diálise geralmente tem uma taxa de filtração glomerular abaixo de 10mL/min. O transplante renal pode ser indicado aos indivíduos com filtração abaixo de 20mL/min. COMO CALCULAR? A creatinina plasmática não é perfeita, mas é usada na prática clínica por ser um bom marcador precoce. Existe diferença nos valores de creatinina, a depender da massa muscular do indivíduo. Uma pessoa muito forte pode ter valores acima dos de referência, mas não é patológico, por isso o ideal é ajustar os valores obtidos no exame ao perfil do paciente. Essa adaptação é feita através da fórmula de Crockroft-Gault, que leva em consideração características do indivíduo como idade e sexo. Algumas fórmulas também levam a raça do paciente em consideração, pois a raça negra tem mais massa muscular. ��� (��/���) = (140 − �����) × ����� (��) 72 × ���������� �é���� Na mulher, deve-se multiplicar o valor da filtração glomerular por 0.85. Isso porque as mulheres geralmente têm 15% menos massa muscular que os homens. Às vezes, a TFG está normal, mas o paciente é diabético e tem lesão na barreira de filtração. O indivíduo pode estar com hiperfiltração no começo na nefropatia diabética (fase 1), mas já começa a passar proteína pela urina. Então, para verificar se o paciente tem lesão na barreira eu vejo a proteinúria. Exemplos Idade (anos) Massa (kg) Creatinina Sérica (mg/dL) Sexo Clearance de Creatinina (mL/min) 20 80 1,2 M 111 60 80 1,2 M 74 20 50 1,2 M 70 20 50 1,2 F 59 10 Ao analisarmos os exemplos acima, é possível ver a importância da diferença das idades, gênero e peso para os valores de referência. Por exemplo, 2 indivíduos, ambos com 20 anos de idade, um pesa 80kg e o outro 50kg. Se os dois possuírem o mesmo clearance de creatinina, precisamos nos preocupar com o de menor peso, uma vez que este deveria trabalhar com valores de referência menor. Outra forma de analisar a taxa de filtração glomerular é através da equação do estudo MDRD (Modification of Diet in Renal Disease): ��� (��/���/1,73�²) = 186 × ���������� �é������,��� × �������,��� × � M = 0,742 para mulheres não-negras; 1,21 para negros; 1 para todas as outras pessoas. Além dessas fórmulas, há outras que são mais precisas. Mas chamemos atenção para o fato de que essas fórmulas foram desenvolvidas para indivíduos eutróficos. Ficaram de fora os que têm algum membro amputado, paraplégicos, cadeirantes obesos ou hepatopatas (acúmulo de líquido). Nesses casos devemos calcular o Clearance de Creatinina em 24 horas. Depois disso, mensura-se a creatinina plasmática do paciente para estimar a clearance da creatinina endógeno relativo pela fórmula seguinte: ��������� �� ���������� ���ó���� �������� (��/���) = ���������çã� ����á��� �� ���������� (��/��) ���������çã� �����á���� �� ���������� (��/��) × ������ ����á��� ��� 24ℎ (��) 1440 ������� × 1,73 �² ������í��� �������� (��) No caso das crianças e adolescentes, utilizamos a fórmula de Schwartz. ��� (��/���/1,73�²) = � × �������� (��) ������������� (��/��) M = 0,45 para RN e crianças até 2 anos; e 0,55 para crianças maiores de 2 anos. VALOR DE REFERÊNCIA Normal = maior que 90mL/min. Entre 80 e 90mL/min pode ser normal em virtude da idade. Doença renal crônica: abaixo de 60mL/min ATUALIDADE Atualmente estima-se a TFG através de outros métodos, já que o clearence de creatinina é um exame difícil de ser feito (precisa coletar a urina em 24h). A fórmula de Crockroft-Gault é uma alternativa, mas existem sites e APPS que fazem esse cálculo: eGFR calculators. 11 UREIA E CLEARENCE DE UREIA A ureia é produzida no fígado pelo catabolismo de aminoácidos; é também excretada pelo suor e degradada por bactérias intestinais. É totalmente filtrada, não secretada, mas é reabsorvida. Nós não utilizamos a ureia como marcador porque ela é muito reabsorvida após ser filtrada, não sendo um bom marcador para estimar a filtração renal. Além disso, seus níveis excretados são muito maleáveis ao uso de glicocorticoide, alimentação ou em presença de úlceras no TGI, um vez que as bactérias iriam aumentar a produção de ureia, causando uma superestimação dos seus valores. Fatores que aumentam a ureia: glicocorticóide, hormônios tireoidianos, catabolismo protéico aumentado, ingestão excessiva de proteínas, dieta parenteral, choque hipovolêmico, desidratação, ICC descompensada, absorção de grandes hemorragias, infecções maciças ou toxemia, uso de tetraciclina. PROTEINÚRIA Menos que 150mg/24h. Maioria proteínas de baixo peso molecular. 30% mucoproteínas, 55% globulinas e 15% albumina. Proteinúria funcional: febre, atividade física, ITU, exposição ao frio ou calor. Proteinúria postural. > 3,5g/24h considerada proteinúria nefrótica. Obs: proteína em 24h é um exame difícil de ser solicitado, muito complicado de realizar. Para isso podemos pegar amostras isoladas. AMOSTRAS ISOLADAS Relação proteína/creatinina = <0,2. Relação albumina/creatinina = <30 (mais usado). 12 BIÓPSIA RENAL Indicações: Síndrome nefrótica (adulto); Glomerulonefrite rapidamente progressivas; LES, outras colagenosas; Doenças tubulointersticiais de início agudo; Proteinúrias assintomáticas; Hematúria assintomática; Transplante renal; Pesquisa. EXAMES DE IMAGEM Raio-x simples ou RUB (atualmente pouco usado; normalmente só se vê cálculos grandes); Ultrassonografia; Uretrocistografia miccional (usada em pré-transplante); Tomografia computadorizada (padrão outro para diagnóstico de nefrolitíase); Ressonância nuclear magnética (normalmente em T1 e T2); Cintilografia (DTPA, DMSA, MAG-3); Arteriografia. ATUALIDADE Hoje em dia, pesquisa-se algum metabólito para mensurar a função renal que obedeça aos critérios ideais citados no começo da aula. Dentre eles, temos a Cistatina C. Aparentemente, ela é um bom marcador, uma vez que toda célula que tem núcleo a produz, ela é filtrada exclusivamente pelos rins e ao ser excretada é rapidamente clivada (não havendo assim sua reabsorção). Dessa forma tudo que é filtrado será excretado. No entanto, há condições que podem alterar seus níveis além da função renal, como hipertireoidismo, uso de glicocorticoides, entre outros.
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