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Aula 01 Nefrologia - Propedêutica e Exames Complementares

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1 
 
NEFROLOGIA – AULA 01 
Propedêutica e Exames Complementares 
PROPEDÊUTICA DO SISTEMA URINÁRIO 
 Uma boa história clínica é a chave para o diagnóstico das doenças do sistema 
urinário, entretanto os sintomas e sinais clínicos são tardios e não são específicos. As 
pacientes rotineiramente atribuem ao rim alguns sintomas, entre eles, principalmente, dor 
lombar ou na região dos flancos. 
SINAIS E SINTOMAS 
 Oligúria (diurese <400mL nas últimas 24h) e anúria (<100mL em 24h). 
 Poliúria (diurese >2500mL nas últimas 24h). 
 Disúria (dor e dificuldade ao urinar) e estrangúria (dor forte e lenta durante toda a 
diurese). 
 Urgência miccional (necessidade urgente de urinar) e incontinência urinária (perda 
espontânea da diurese). 
 Polaciúria (vontade de urinar com muita frequência). 
 Hesitação (dificuldade para iniciar a micção). 
 Nictúria (diversas diureses noturnas). 
 Retenção urinária (dificuldade para urinar; pode haver dor). 
 Aumento de espuma (por proteinúria). 
 Odores característicos. 
 Debris (secreções que formam estrias na urina??????). 
 Restos alimentares (pode ocorrer em casos de fístula entero-vesical). 
 Eliminação de cálculos (quando é muito pequeno o paciente pode dizer que tem 
areia na urina). 
 Alterações na cor da urina 
o Hematúria (cor avermelhada decorrente à presença de sangue na urina). 
o Hemoglobinúria (cor vermelha ou tons mais escuros com a presença do 
grupo heme na urina – normalmente em anemias hemolíticas ou grandes 
hemólises). 
o Mioglobinúria (presença de componentes de morte celular da musculatura 
na urina – normalmente tons de marrom ou vermelho escuro). 
o Porfirinúria (a urina sai na cor normal, mas se exposta muito tempo ao 
ambiente/sol fica roxa – presente na porfiria aguda) 
o Colúria (acastanhada ou em amarelo escuro – hiperbilirrubinemia direta 
[obstruções por cálculo, hepatite, etc]) 
o Urina acastanhada (típica da necrose tubular aguda). 
o Urina turva (cristalúria, piúria). 
 
 
 
 
 
2 
 
 Não específicos do sistema urinário 
o Edema (ex: anasarca [edema periorbitário]). 
o Hálito urêmico (é clássico). 
o Astenia. 
o Pressão arterial elevada. 
o Pele. 
o Unhas. 
o Atrito pericárdico (pericardite urêmica). 
 Dor 
o Dor lombar ou no flanco – não típica (intermitente ou de longa duração, de 
leve a moderada intensidade, piora com esforço, passa facilmente com 
qualquer analgésico, sem sintomas urinários associados). 
o Cólica nefrética – típica 
 Súbita 
 Fortíssima intensidade, lencinante 
 Em cólica 
 Irradiando para fossa ilíaca, testículo e grandes lábios 
 Sintomas urinários 
 Vômitos 
o Dor hipogástrica – globo vesical 
o Dor perineal 
 História Patológica Progressa (HPP) 
o Doenças sistêmicas (lúpus, vasculites, granulomatose de weber, etc). 
o ITU. 
o Cirurgias prévias. 
o Alergias. 
o Medicamentos, quimioterápicos. 
 História Familiar 
o Doença renal policística autossômica dominante. 
o Síndrome de Alport. 
o Glomerulopatias hereditárias. 
o HAS. 
o DM. 
Obs: disúria e polaciúria são muito comuns na infecção urinária. 
INICIAÇÃO AO MÉTODO CLÍNICO 
O nefrologista antes de tudo é um clínico e sua semiologia se confunde com a 
geral. Mas, a realização do exame físico na nefrologia é geralmente frustrante, pois é 
muito difícil, por exemplo, palpar os rins. Quando ele é palpável, indica na maioria das 
vezes uma doença grave, como a Doença Renal Policística ou a Obstrução Renal, onde 
temos uma dilatação do rim. 
ANAMNESE 
Na anamnese, devemos seguir o roteiro clássico (Identificação, QP, HDA, revisão 
dos sistemas, antecedentes etc). Não se deve esperar que as queixas venham até você, 
pois a maioria dos pacientes achará que pequenos detalhes (como o uso de medicações, 
internações recentes, cirurgias prévias) não são importantes naquele momento. 
3 
 
É a partir da anamnese que a formulação da hipótese começa. 
EXAME FÍSICO 
Na inspeção, devemos buscar por sinais de edema bipalpebral, icterícia (pacientes 
com hepatopatia podem evoluir com doenças renais), uveíte, conjuntivite, rash malar 
(lúpus), unhas meio a meio (característica de paciente renal crônico) etc. 
Na palpação, podemos fazer uso do Método de Devoto: no indivíduo magro 
consegue no máximo palpar o inferior do rim. Sua palpação mais ampla pode indicar um 
tumor renal, uma massa renal, uma obstrução renal com hidronefrose, cistos renais 
(doença hereditária), doença renal policística, etc. Deve ser palpado em decúbito dorsal 
com a outra mão espalmada de baixo para cima. Há também o exame dos ureteres: nos 
pontos ureterais (parte média dos quadrantes superiores e fossas ilíacas). SEMPRE 
realizar o exame do hipogástrio em busca de globo vesical e massas. 
 Os pontos de constricção do ureter são: 1. passagem pelo pólo inferior do 
rim (parte abdominal); 2. cruzamento sobre os vasos ilíacos externos (parte 
pélvica); 3. passagem através da parede da bexiga urinária (parte 
intramural). 
 
Na percussão, temos um dos principais artifícios utilizados na nefrologia, que é a 
busca pelo Sinal de Giordano (punho-percussão). Quando presente, indica uma 
inflamação renal, pielonefrite, hidronefrose, cálculos, obstrução urinária e processos 
inflamatórios perinefréticos, etc. É importante executar a manobra de forma correta, pois 
se fizer muito forte ele pode dar positivo, sem que haja um problema nos rins. 
Na ausculta, diferentemente da cardíaca, o máximo que se pode auscultar são 
sopros da artéria renal. 
Então, dá pra perceber que o exame físico é pobre, e geralmente os sintomas se 
manifestam de forma sistêmica e não-específica. 
A dor lombar é um dos sintomas mais frequentes, porém nem sempre está 
associada a uma doença renal. Daí a importância da anamnese. É importante questionar 
o paciente sobre o aspecto da urina, se tem hematúria, qual a localização exata da 
dor, se esta irradia, se piora aos esforços etc. 
O aumento da frequência urinaria à noite (nictúria) é outra queixa bastante 
comum. Por isso, deve-se perguntar se o paciente ingere muita água a noite, pois se ele 
4 
 
ingere então é normal aumentar a micção; mas se não ingere, essa micção exacerbada 
não é normal. A nictúria é um dos sintomas mais precoces da alteração renal, porém é 
preciso atentar para as doenças da próstata em homens mais velhos. 
A hematúria é um queixa que também deve ser investigada, pois é importante 
diferenciar se é do trato urinário baixo ou alto, de causa glomerular e não. 
A queixa de urina espumosa geralmente significa uma proteinúria maciça. Isso 
porque a proteína reduz a tensão superficial de qualquer líquido, então é mais fácil de 
formar bolhas. Essa proteinúria está relacionada à integridade da barreira de filtração 
glomerular que, por estar “aberta”, possibilita a passagem de proteína, mesmo que a 
filtração glomerular esteja normal. 
EXAME DE FUNDO DE OLHO 
 
CASOS CLÍNICOS 
Caso 01 
Paciente jovem relata aumento da frequência urinária à noite, HAS e edema. 
Refere episódio de Infecção recentemente. Relata gosto amargo na boca, emagrecimento 
e hálito urêmico. 
Sendo um paciente jovem, não é comum se pensar em doença da próstata. Atentar 
para o edema, pensar em doença renal. O indivíduo chega relatando que sente gosto de 
urina na boca. Lembrar que não é porque o paciente está urinando que a ureia, creatinina 
e potássio está sendo depurada. Cerca de 180 L passam nos glomérulos por dia, mas a 
maioria é reabsorvido pelos túbulos renais. Muitas vezes se tem um problema de filtração 
e também de reabsorção tubular, esse balanço pode fazer com que o paciente tenha uma 
taxa miccional normal, porém possui doença renal, pelos níveis de ureia e creatinina 
estarem elevados, além dos níveis de nitrogênio. É o sintoma que conhecemos como 
uremia. 
Quando o paciente começa a perder peso de forma não intencional, mesmo se 
alimentando, devemos pensar também em HIV, câncer, diabetes, mas também temos que 
pensar em doença renal. Por isso que é importante avaliar a função renal.5 
 
Uma dica importante é nunca (ou quase nunca) olhar o valor de referência, pois na 
nefrologia isso varia muito e depende de uma série muito grande de fatores, que muitas 
vezes não são levados em conta (ao menos em sua totalidade) pelos laboratórios. 
Caso 02 
Paciente de 55 anos, professor, casado, procedente de Viçosa, queixa-se de 
inchaço e urina espumosa. O Inchaço começou há três meses nos pés e agora está 
espalhado por todo o corpo, inclusive no rosto. Notou que a pressão vem se elevando. 
Esse quadro é característico de Síndrome Nefrótica. E você precisa acompanhar 
a função renal, para evitar uma insuficiência renal. 
Os rins são responsáveis pela excreção de substâncias tóxicas e sua função está 
relacionada a eletrólitos, macromoléculas, além da função endócrina (síntese de 
eritropoietina, vitamina D, cininas e prostaglandinas). Além disso, os rins metabolizam 
várias substâncias, entre elas a insulina. Logo, uma queixa frequente de diabéticos de 
longa data é a síndrome renal, pois estão perdendo função renal e não sabem, começam 
a fazer hipoglicemia e acham que estão se “curando” da diabetes, mas na verdade a 
insulina que não está sendo metabolizada no rim. 
FISIOLOGIA DA FILTRAÇÃO RENAL 
Hoje, quando eu falo de função renal, eu estou perguntando como que está a 
filtração glomerular, o ritmo de filtração glomerular do paciente (RFG), como está o 
clearence de creatinina. Pois tudo começa na filtração, e depois que vem todos os 
outros processos dentro do glomérulo e dos túbulos. 
Nós temos uma arteríola aferente, uma arteríola eferente e a barreira natural que é 
o glomérulo. A substância que será utilizada para avaliar essa filtração é a creatinina 
através do clearence de creatinina (vale lembrar que clearence quer dizer depuração). 
 
A filtração é um movimento passivo, que ocorre sem gasto de energia e que vai 
depender também do tônus das arteríolas aferentes e eferentes. É por isso, que uma 
pessoa com hipertensão não vai urinar normalmente, pois como mecanismo 
compensatório, o tônus das arteríolas não deixarão que essa tensão seja passada para o 
glomérulo. Além de ter um esfíncter pré-capilar. 
6 
 
As forças de pressões é que fazem o indivíduo filtrar mais ou filtrar menos. Como 
por exemplo, se eu tiver mais proteína dentro do capilar, o “vetor” de filtração será mais 
fraco em relação ao vetor da força coloidosmótica, pois as proteínas aumentam a pressão 
coloidal, que é capaz de “puxar” o líquido para si. 
Se o médico pegar albumina (proteína) e correr rápido na veia do indivíduo, ele vai 
parar de urinar, porque aumenta muito a pressão coloidosmótica e o vetor vai se 
contrapor ao vetor de filtração. 
Por exemplo, temos a cápsula, se aumenta a pressão dentro da cápsula esse vetor 
vai se contrapor ao vetor de filtração e pode parar de filtrar. Um cálculo obstruindo o 
ureter pode aumentar a pressão no local, a qual será transmitida até a cápsula e o 
indivíduo pode parar de filtrar, a chamada IRA pós-renal (por obstrução). 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 Exame de urina de rotina 
 Avaliação da função glomerular 
o Creatinina plasmática e clearence de creatinna 
o Ureia plasmática e clearence de ureia 
o Taxa de filtração glomerular estimada (TGFe) 
o Cristatina C 
o Insulina 
o Radioisótopos: DTPA 
 Avaliação da função tubular (muito específico) 
o Osmolalidade urinária 
o Provas de acidificação urinária 
o Excreção de substâncias: alfa-1 microglobulina, beta-2 
microglobulina, RPB 
 Medição da proteinúria 
 Biópsia renal 
 Exames de imagem 
o RUB 
o Urografia escretoria 
o USG 
o Tomografia 
o RNM 
o Cintilografia renal 
EXAME DE URINA DE ROTINA 
 Rotina da urina, urina 1, urina tipo 1, sumário da urina, urina simples, SEA, urina, 
exame da urina, análise físico-química da urina e sedimentos, EAS (elementos anormais 
e sedimentoscopia), QUE (exame químico da urina), ECU (exame comum da urina), urina 
parcial, PEAS (pesquisa de elementos anormais e sedimento), uroanálise, 3 A + S 
(açúcar, acetona e sedimento), urinálise. Todos esses nomes são dados para o exame de 
rotina de urina, variando de lugar para lugar. 
 A coleta é realizada após boa assepsia, a mulher realiza a abertura dos grandes 
lábios e o homem do prepúcio e a coleta é feita desprezando o primeiro jato, levando ao 
7 
 
laboratório em até 2h. A análise será feita de forma manual, semi-automatizada ou 
automatizada. 
Análise físico-química da urina 
 Aspecto (límpida) e cor (tons de amarelo). 
 Densidade (1005 e 1025). 
 Odor característico. 
 pH (6 a 6,5). 
 Proteínas (nunca deve aparecer na urina). 
 Glicose (não deve aparecer). 
 Corpos cetônicos (não deve aparecer). 
 Bilirrubina e urobilinogênio (B não deve e U pode aparecer). 
 Hemoglobina (não deve aparecer). 
 Esterase (normalmente + na infecção urinária). 
 Nitrito (nitrito + provavelmente infecção urinária). 
Sedimentoscopia 
 Leucócitos até 4 por campo ou 10,000/mL. 
 Hemácias até 2 a 4 por campo ou 8.000/mL. 
 Células epiteliais: escamosas, transicionais e tubulares. 
 Células anômalas (neoplásicas/decoy). 
 Leucócito 
o Neutrófilos 
o Eosinófilos 
o Linfócitos 
o Macrófagos 
 Pesquisa de dismorfismo eritrocitário 
o 3 amostras com diferença de poucas semanas 
o Ao menos 40% de eritrócitos dismórficos (vários tamanhos e formas, ghost 
cells) 
o Ao menos 5% de acantócitos 
o Cilindros hemáticos. 
Cilindros 
 Cilindros hialinos 
 Cilindros celulares 
o Leucocitários, hemáticos e epiteliais 
 Cilindros granulosos 
 Cilindros céreos 
 Cilindros gordurosos 
 Cilindros bacterianos 
 
 
 
 
8 
 
Cristais 
 
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO GLOMERULAR 
 A creatinina é produzida através da desidratação não enzimática da creatina do 
músculo e cerca de 98% dela se encontra nesse tecido. Ela é totalmente filtrada, não 
reabsorvida e até 10% pode ser secretada (diretamente do sangue para a urina, sem 
passar pelos rins). Seus valores normais são entre 0,8 e 1,3 mg/dL no homem e 0,6 a 
1,0mg/dL na mulher. 
 Os fatores que influenciam a creatinina são: 
 ↓ insuficiência hepática, massa muscular diminuída, idade avançada, raça branca, 
aumento da água corporal total. 
 ↑ trauma, febre, imobilização. 
CLEARANCE DE CREATININA 
O clearence de qualquer substância é o produto da quantidade de determinada 
substância na urina pelo volume urinário dividido pela concentração plasmática. Ela é 
indicada em situações que temos dificuldades em estimar a massa muscular do paciente. 
����������	��	�����â����	��	�����	 × ������	����á���
���������çã�	�����á����	��	�����â����
	
A quantidade de substância na urina é dada em mg/dL, o volume é dado em 
mL/min e a concentração é dada em mg/dL. 
O ser humano tem uma taxa normal de produção de creatinina, que depende da 
massa muscular do indivíduo (por exemplo 15mg/kg/dia), isso é constante em cada 
pessoa, não muda. 
A substância que seria o marcador ideal é aquela que é livremente filtrada, não 
reabsorvida e não secretada, e também não é depurada por outro órgão. Com esses 
critérios, ela só vai aumentar sua concentração plasmática se não estiver sendo 
adequadamente filtrada. É assim que a creatinina funciona, por isso que ela é um bom 
marcador de função renal: é livremente filtrada, é pouco reabsorvida e é pouco secretada. 
9 
 
Quando há hiperfiltração e não há gravidez, devemos ficar atentos. Para isso, 
você abre a arteríola aferente e às vezes você aumenta a pressão dentro do capilar 
glomerular, pode acontecer lesão da parede do endotélio capilar. É isso que acontece no 
DM e após consumo excessivo de proteínas. 
Alguns medicamentos podem alterar a função glomerular. Como exemplo, temos 
os BRA (bloqueadores do receptor de angiotensina II), pois tem muito receptor na 
arteríola eferente. Ele abre a via de saída e reduz a pressão dentro do capilar, sem mexer 
muito na filtração. 
A metformina é excretada pelos rins e, por isso, não deve ser usada em pacientes 
com menos de 30% de função renal. Por issoé preciso ficar atento e calcular. Se 
acumular metformina no organismo, acontece acidose lática. 
A filtração glomerular normal é 90-140mL/min, média populacional. Os 
pacientes em diálise geralmente tem uma taxa de filtração glomerular abaixo de 
10mL/min. O transplante renal pode ser indicado aos indivíduos com filtração abaixo de 
20mL/min. 
COMO CALCULAR? 
A creatinina plasmática não é perfeita, mas é usada na prática clínica por ser um 
bom marcador precoce. 
Existe diferença nos valores de creatinina, a depender da massa muscular do 
indivíduo. Uma pessoa muito forte pode ter valores acima dos de referência, mas não é 
patológico, por isso o ideal é ajustar os valores obtidos no exame ao perfil do paciente. 
Essa adaptação é feita através da fórmula de Crockroft-Gault, que leva em 
consideração características do indivíduo como idade e sexo. Algumas fórmulas também 
levam a raça do paciente em consideração, pois a raça negra tem mais massa muscular. 
���	(��/���) =
(140 − �����) × �����	(��)
72 × ����������	�é����
	
 
Na mulher, deve-se multiplicar o valor da filtração glomerular por 0.85. Isso porque 
as mulheres geralmente têm 15% menos massa muscular que os homens. 
Às vezes, a TFG está normal, mas o paciente é diabético e tem lesão na barreira 
de filtração. O indivíduo pode estar com hiperfiltração no começo na nefropatia diabética 
(fase 1), mas já começa a passar proteína pela urina. Então, para verificar se o paciente 
tem lesão na barreira eu vejo a proteinúria. 
Exemplos 
Idade 
(anos) 
Massa 
(kg) 
Creatinina 
Sérica 
(mg/dL) 
Sexo 
Clearance de 
Creatinina 
(mL/min) 
20 80 1,2 M 111 
60 80 1,2 M 74 
20 50 1,2 M 70 
20 50 1,2 F 59 
10 
 
 
Ao analisarmos os exemplos acima, é possível ver a importância da diferença das 
idades, gênero e peso para os valores de referência. Por exemplo, 2 indivíduos, ambos 
com 20 anos de idade, um pesa 80kg e o outro 50kg. Se os dois possuírem o mesmo 
clearance de creatinina, precisamos nos preocupar com o de menor peso, uma vez que 
este deveria trabalhar com valores de referência menor. 
Outra forma de analisar a taxa de filtração glomerular é através da equação do 
estudo MDRD (Modification of Diet in Renal Disease): 
���	(��/���/1,73�²) = 186 × ����������	�é������,��� × �������,��� × �	
 
M = 0,742 para mulheres não-negras; 1,21 para negros; 1 para todas as outras 
pessoas. 
Além dessas fórmulas, há outras que são mais precisas. Mas chamemos atenção 
para o fato de que essas fórmulas foram desenvolvidas para indivíduos eutróficos. 
Ficaram de fora os que têm algum membro amputado, paraplégicos, cadeirantes obesos 
ou hepatopatas (acúmulo de líquido). Nesses casos devemos calcular o Clearance de 
Creatinina em 24 horas. Depois disso, mensura-se a creatinina plasmática do paciente 
para estimar a clearance da creatinina endógeno relativo pela fórmula seguinte: 
���������	��	����������	�����	��������	(��/���) 	
=
���������çã�	����á���	��	����������	(��/��)	
���������çã�	�����á����	��	����������	(��/��)	
×
������	����á���	���	24ℎ	(��)	
1440	�������
×
1,73	�²
��������	��������	(��)	
 
 
No caso das crianças e adolescentes, utilizamos a fórmula de Schwartz. 
���	(��/���/1,73�²) =
� × ��������	(��)
�������������	(��/��)
	
 
M = 0,45 para RN e crianças até 2 anos; e 0,55 para crianças maiores de 2 anos. 
VALOR DE REFERÊNCIA 
Normal = maior que 90mL/min. 
Entre 80 e 90mL/min pode ser normal em virtude da idade. 
Doença renal crônica: abaixo de 60mL/min 
ATUALIDADE 
 Atualmente estima-se a TFG através de outros métodos, já que o clearence de 
creatinina é um exame difícil de ser feito (precisa coletar a urina em 24h). A fórmula de 
Crockroft-Gault é uma alternativa, mas existem sites e APPS que fazem esse cálculo: 
eGFR calculators. 
11 
 
UREIA E CLEARENCE DE UREIA 
A ureia é produzida no fígado pelo catabolismo de aminoácidos; é também 
excretada pelo suor e degradada por bactérias intestinais. É totalmente filtrada, não 
secretada, mas é reabsorvida. 
Nós não utilizamos a ureia como marcador porque ela é muito reabsorvida após ser 
filtrada, não sendo um bom marcador para estimar a filtração renal. Além disso, seus 
níveis excretados são muito maleáveis ao uso de glicocorticoide, alimentação ou em 
presença de úlceras no TGI, um vez que as bactérias iriam aumentar a produção de ureia, 
causando uma superestimação dos seus valores. 
Fatores que aumentam a ureia: glicocorticóide, hormônios tireoidianos, catabolismo 
protéico aumentado, ingestão excessiva de proteínas, dieta parenteral, choque 
hipovolêmico, desidratação, ICC descompensada, absorção de grandes hemorragias, 
infecções maciças ou toxemia, uso de tetraciclina. 
PROTEINÚRIA 
 Menos que 150mg/24h. 
 Maioria proteínas de baixo peso molecular. 
 30% mucoproteínas, 55% globulinas e 15% albumina. 
 Proteinúria funcional: febre, atividade física, ITU, exposição ao frio ou calor. 
 Proteinúria postural. 
 > 3,5g/24h considerada proteinúria nefrótica. 
Obs: proteína em 24h é um exame difícil de ser solicitado, muito complicado de realizar. 
Para isso podemos pegar amostras isoladas. 
AMOSTRAS ISOLADAS 
 Relação proteína/creatinina = <0,2. 
 Relação albumina/creatinina = <30 (mais usado). 
 
12 
 
 
BIÓPSIA RENAL 
Indicações: 
 Síndrome nefrótica (adulto); 
 Glomerulonefrite rapidamente progressivas; 
 LES, outras colagenosas; 
 Doenças tubulointersticiais de início agudo; 
 Proteinúrias assintomáticas; 
 Hematúria assintomática; 
 Transplante renal; 
 Pesquisa. 
EXAMES DE IMAGEM 
 Raio-x simples ou RUB (atualmente pouco usado; normalmente só se vê cálculos 
grandes); 
 Ultrassonografia; 
 Uretrocistografia miccional (usada em pré-transplante); 
 Tomografia computadorizada (padrão outro para diagnóstico de nefrolitíase); 
 Ressonância nuclear magnética (normalmente em T1 e T2); 
 Cintilografia (DTPA, DMSA, MAG-3); 
 Arteriografia. 
ATUALIDADE 
Hoje em dia, pesquisa-se algum metabólito para mensurar a função renal que 
obedeça aos critérios ideais citados no começo da aula. Dentre eles, temos a Cistatina C. 
Aparentemente, ela é um bom marcador, uma vez que toda célula que tem núcleo a 
produz, ela é filtrada exclusivamente pelos rins e ao ser excretada é rapidamente clivada 
(não havendo assim sua reabsorção). Dessa forma tudo que é filtrado será excretado. No 
entanto, há condições que podem alterar seus níveis além da função renal, como 
hipertireoidismo, uso de glicocorticoides, entre outros.

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