GDs DERMATOLOGIA - Emanuelle Lamas

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GDs DE DERMATOLOGIA - EMANUELLE LAMAS
CLM 3 - PROF JOSÉ ROBERTO
EXAME DERMATOLÓGICO PARA O CLÍNICO – PARTE 01
Orientações gerais
· O estudo sobre exame dermatológico para o clínico será realizado através da discussão
de casos clínicos e será composto de três atividades distintas e sequenciais.
· Para esse estudo, você deverá utilizar as seguintes referências bibliográficas:
o Pereira L B. Exames Dermatológico, do Sistema Endócrino e dos
Linfonodos. In: Tratado de Semiologia Médica. Silva R M F L.
Guanabara Koogan, 1ª Ed (2014). Cap. 5.
o A observação dermatológica: exame objetivo e anamnese. In: RIVITTI,
Evandro A. Dermatologia de Sampaio e Rivitti (recurso eletrônico). 4ª
Ed. São Paulo: Artes Médicas, 2018. ISBN 978 85 367 0276-6 (versão
eletrônica). Essa versão encontra-se disponível no site
trial.minhabiblioteca.com.br
Objetivos de aprendizagem
Ao final do estudo você deverá ser capaz de
· Entender a importância da anamnese na observação dermatológica
· Diferenciar as peculiaridades do exame físico dermatológico
· Conhecer as respostas do órgão cutâneo aos diversos fenômenos patológicos
· Descrever com detalhes os diversos tipos de lesões elementares cutâneas
· Explicar os mecanismos fisiopatológicos envolvidos no surgimento das lesões
elementares cutâneas
· Citar as diversas síndromes clínicas relacionadas as lesões elementares cutâneas
· Nominar as diferentes regiões cutâneas, associando com as possíveis distribuições das
lesões
· Conhecer e descrever as principais técnicas semióticas utilizadas em dermatologia
Analise o quadro clínico a seguir.
Menino, nove anos, estudante da 4ª série, natural e procedente de Sergipe.
Mãe relata a observação de manchas, assintomáticas, há cerca de 01 ano. Inicialmente
eram mais discretas e em menor número e tamanho.
Criança saudável, vacinação em dia.
Nega casos semelhantes na família.
A mãe teve tireoidite e atualmente usa levotiroxina.
A lesão apresentada pelo paciente, ao exame dermatológico, está demonstrada na figura
01, a seguir.
Após ler a história e avaliar as lesões dermatológicos do paciente, responda:
Questão 01: Descreva o exame dermatológico
Manchas acrômicas, marfínicas, de limites nítidos, geralmente com bordas hiperpigmentadas, com
forma e extensão variáveis, não pruriginosas
Questão 02: Formule uma hipótese diagnóstica para o caso apresentado.
HD: Vitiligo
Possíveis diagnósticos diferenciais: nevo acrômico, acromias de contato por derivados da
hidroquinona (usados na indústria da borracha); pitiríase alba, que apresenta lesões hipocrômicas na
face, nos membros superiores e no dorso; hipocromia residual na pitiríase versicolor e psoríase;
hanseníase com lesões hipocrômicas que apresentam discreta infiltração nas bordas e distúrbio da
sensibilidade.
Questão 03: Explique o mecanismo fisiopatológico envolvido no surgimento da lesão
elementar encontrada no caso clínico:
Embora a etiologia ainda seja desconhecida, sabe-se que, nas áreas de lesões, há ausência dos
melanócitos. E os mecanismos propostos são:
1. destruição dos melanócitos por autoimunidade: observa-se que alguns pacientes têm
anticorpos para a melanina, sendo que mais de 30% têm outros anticorpos autoimunes
(para tireoglobulina, células suprarrenais e células parietais) ou endocrinopatias clínicas
autoimunes. Contudo, não é claro se há relação de causa-consequência.
2. diminuição da sobrevida dos melanócitos
3. defeitos primários dos melanócitos.
Ademais, sabe-se de duas formas genéticas de apresentação, uma sendo o vitiligo familiar
(autossômico dominante com penetrância incompleta e expressão variável) ou o adquirido.
Leia o texto abaixo, retirado do site da Sociedade Brasileira de Dermatologia:
https://www.sbd.org.br/dermatologia/pele/doencas-e-problemas/vitiligo/21/
Na observação dermatológica, muitas vezes, o exame objetivo precede a anamnese. Tal
inversão decorre da extrema objetividade do exame dermatológico. Cite as razões que
justificam essa inversão.
Várias razões justificam essa inversão:
• A precisão diagnóstica será maior quando o exame visual for realizado sem ideias
pré-concebidas.
• A objetividade do exame dermatológico permite a elaboração de hipóteses diagnósticas
que orientarão a anamnese, simplificando-a e permitindo maior precisão na busca de
informações junto ao paciente.
https://www.sbd.org.br/dermatologia/pele/doencas-e-problemas/vitiligo/21/
https://www.sbd.org.br/dermatologia/pele/doencas-e-problemas/vitiligo/21/
• Algumas lesões dermatológicas são absolutamente características, sendo o diagnóstico
independente de qualquer dado anamnésico. É evidente que, mesmo nesses casos, deverá
ser feita anamnese cuidadosa, pois muitos dados são necessários não somente para
diagnóstico, mas também para a orientação geral e para a terapêutica do paciente. (Rivitti,
2018)
Para os autores, examinar a lesão antes de fazer a anamnese pode ser também uma forma
de dar atenção ao paciente e a sua queixa.
As lesões elementares são alterações do órgão cutâneo em resposta aos fenômenos
patológicos produzidos pelas mais variadas causas, quer sejam endógenas ou exógenas,
físicas, químicas ou biológicas. Elas representam alterações anatomopatológicas básicas.
Elas podem ocorrer de forma isolada ou associada. Podem existir variações em relação à
classificação das lesões elementares, dependendo da bibliografia. Seguiremos, para fins de
estudo nessa atividade, a classificação em cinco grandes grupos:
Alterações de cor
Formações sólidas
Coleções líquidas
Alterações de espessura
Perdas e reparações
ALTERAÇÕES DE COR (MANCHAS OU MÁCULAS): se diferenciam da pele normal
apenas pela alteração de cor, sem alteração do relevo.
Questão 04: Observe as lesões abaixo, uma delas faz parte do grupo de manchas de
origem vascular e outra de manchas de origem pigmentar. Explique o mecanismo
fisiopatológico envolvido na formação dessas duas manchas. (resposta em Rivitti, 2018 –
páginas 108 e 109
Lesão 01: púrpura senil
Quadro comum particularmente em idosos. Caracteriza-se por equimoses ou hematomas
principalmente no dorso das mãos, nos punhos e nos antebraços, surgindo, porém, em outras áreas.
A causa é a diminuição do suporte conjuntivo perivasal, pela atrofia senil da pele; nas áreas expostas,
acrescida da fotolesão. Aparecem após traumas, às vezes mínimos, não observados. A equimose,
inicialmente vermelho-escura, torna-se verde-amarelada e castanho-arroxeada, desaparecendo em
uma ou duas semanas. O uso de ácido acetilsalicílico é fator predisponente ou agravante. O
tratamento é profilático, com o uso de cremes hidratantes, principalmente com ureia (5%) e
fotoproteção.
Lesão 02: hipercromia pós-inflamatória
Está relacionada com o surgimento de mancha após gerar alguma lesão na pele que, por
consequência, gera inflamação e a resposta do corpo é a produção excessiva de melanina.
Hipercromia: Cor variável por aumento de melanina ou outros pigmentos. O aumento de melanina,
melanodermia, apresenta várias tonalidades, de castanho-claro, escuro, azulado-castanho até preto.
Essa mesma cor é encontrada pelo depósito de hemosiderina. A cor amarela é causada por
pigmentos biliares (icterícia), por caroteno (carotenodermia) ou lipídeos. Drogas via sistêmica como
ouro, prata, quinacrina, bismuto, amiodarona, analgésicos, antibióticos (minociclina) podem causar
pigmentações.
Questão 05: Veja as imagens abaixo: trata-se de um método semiótico útil na diferenciação
de mancha de origem vascular. (resposta em Rivitti, 2018 - página 118)
Qual é esse método? Explique o método e suas bases fisiopatológicas. Ele serve para
diferenciar quais grupos de lesões?
Digitopressão ou vitropressão: Provoca-se isquemia pela pressão dos dedos (digitopressão) ou com
uma lâmina de vidro (diascopia por vitropressão). Isso permite distinguir o eritema da púrpura ou
outras manchas vermelhas. É importante, também, na diagnose de nevo anêmico, quando, pela
vitropressão, graças à isquemia provocada, a pele em torno da lesão deve ficar idêntica à área do
nevo anêmico.Essa técnica diferencia:
● Eritema: mancha vermelha por vasodilatação. Desaparece pela dígito ou vitropressão.
● Mancha anêmica: mancha branca, permanente, por agenesia vascular. A vitropressão da
mancha e de área circunjacente iguala esta à mancha, mostrando haver diminuição ou
ausência de vasos sanguíneos.
● Púrpura: mancha vermelha, que não desaparece pela vitropressão, por extravasamento de
hemácias na derme.
● Infiltração: alteração da espessura e aumento da consistência da pele, com menor evidência
dos sulcos, limites imprecisos e, eventualmente, com cor rósea. Pela vitropressão, surge
fundo de cor café com leite.
Questão 06: Observe a lesão abaixo, antes e após sua fricção. Observe que não houve
eritema na área central mais clara. Esse método semiótico diferencia quais tipos de lesões
elementares? Explique o mecanismo fisiopatológico envolvido.
Diferencia mancha anêmica de mancha hipocrômica
Mancha anêmica: Mancha branca, permanente, por agenesia vascular. A vitropressão da mancha e
de área circunjacente iguala esta à mancha, mostrando haver diminuição ou ausência de vasos
sanguíneos.
Leucodermia: Mancha branca por diminuição ou ausência de melanina. A diminuição é a hipocromia,
cor branco-nácar, enquanto a falta total é a acromia, cor brancomarfim.
Para finalizar seu estudo, leia sobre as diversas manchas ou máculas vásculo
sanguíneas, e classifique as imagens abaixo:
ENXATEMA
Exantema: Eritema disseminado, agudo e
efêmero, que pode ser: morbiliforme ou
rubeoliforme (quando há áreas de manchas
entremeadas com pele sã) e escarlatiniforme
(quando é difuso e uniforme).
TELANGECTASIA
Telangiectasia: São dilatações lineares,
permanentes, dos capilares que geralmente
desaparecem com a digito ou vitropressão. No
centro dessas formações lineares pode haver
um ponto central dando o aspecto denominado
aranha vascular
ERITRODERMIA
Eritrodermia: Eritema generalizado,
acometendo geralmente mais que 90% da
superfície cutânea. Apresenta caráter
persistente e a evolução tende a ser crônica
dependendo da causa (semanas, meses e até
anos). Na maioria das vezes, o eritema está
associado ou involui com vários graus ou tipos
de descamação.
MANCHA ANGIOMATOSA
Mancha angiomatosa: Cor vermelho-vinhosa
permanente. Ocorre por aumento do número
de capilares ou pela vasodilatação permanente
destes. Na mácula angiomatosa, por não haver
alteração do relevo, a lesão desaparece
completamente com a digito ou vitropressão.
Se for nódulo, tumor ou placa angiomatosa,
este desaparecimento pode não ser completo
pela incapacidade de se comprimir toda a lesão.
Resumo das lesões elementares
Lesões elementares
Máculas vásculo-sangüíneas
Eritema
Eritema cianótico (cianose)
Eritema rubro (rubor)
Enantema
Exantema
Eritrodermia
Lividez (isquemia)
Anêmica
Angiomatosa
Telangiectasia
Púrpura
Petéquia
Equimose
Víbice
Máculas pigmentares
Leucodermia
Hipocromia
Acromia
Hipercromia
Melanodérmica
Outros pigmentos
Formações sólidas
Pápula
Placa
Nódulo
Nodosidade ou tumor
Goma
Vegetação
Verrucosidade
Urtica
Formações líquidas
Vesícula
Bolha
Pústula
Abscesso
Hematoma
Alterações da espessura
Ceratose
Liquenificação
Edema
Infiltração
Esclerose
Atrofia
Cicatriz
Perdas teciduais
Escama
Crosta
Escara
Erosão ou exulceração (escoriação)
Ulceração
Fissura ou rágade
Fístula
Arranjos, formas, contornos e dimensões
Alvo, anular, arcada ou arciforme, circinada, corimbosa ou corimbiforme, discoide,
espiralada, folicular, figurada, geográfica, girada, gotada, herpetiforme, irisada ou
iridiforme, lenticular, linear, miliar, numular, policíclico, pontuada, reticular,
umbilicada, serpiginosa, zosteriforme
Distribuição e número
Disseminada e difusa
Localizada, regional, generalizada e universal
Características especiais
Simétricas, foto expostas, árvore de natal
Fonte: elaborado a partir do capítulo da Profa. Luciana Baptista Pereira
Pereira L B. Exames Dermatológico, do Sistema Endócrino e dos Linfonodos. In:
Tratado de Semiologia Médica. Silva R M F L. Guanabara Koogan, 1ª Ed (2014).
Cap. 5.
EXAME DERMATOLÓGICO PARA O CLÍNICO – PARTE II
Orientações gerais
· O estudo sobre exame dermatológico para o clínico será realizado através da
discussão de casos clínicos e será composto de três atividades distintas e
sequenciais.
· Para esse estudo, você deverá utilizar as seguintes referências bibliográficas:
o Pereira L B. Exames Dermatológico, do Sistema Endócrino e dos
Linfonodos. In: Tratado de Semiologia Médica. Silva R M F L.
Guanabara Koogan, 1ª Ed (2014). Cap 5.
o A observação dermatológica: exame objetivo e anamnese. In:
RIVITTI, Evandro A. Dermatologia de Sampaio e Rivitti (recurso
eletrônico). 4ª Ed. São Paulo: Artes Médicas, 2018. ISBN 978 85
367 0276-6 (versão eletrônica). Essa versão encontra-se disponível
no site trial.minhabiblioteca.com.br
Objetivos de aprendizagem
Ao final do estudo você deverá ser capaz de
· Entender a importância da anamnese na observação dermatológica
· Diferenciar as peculiaridades do exame físico dermatológico
· Conhecer as respostas do órgão cutâneo aos diversos fenômenos patológicos
· Descrever com detalhes os diversos tipos de lesões elementares cutâneas
· Explicar os mecanismos fisiopatológicos envolvidos no surgimento das lesões
elementares cutâneas
· Citar as diversas síndromes clínicas relacionadas as lesões elementares
cutâneas
· Nominar as diferentes regiões cutâneas, associando com as possíveis
distribuições das lesões
· Conhecer e descrever as principais técnicas semióticas utilizadas em
dermatologia
FORMAÇÕES SÓLIDAS: se diferenciam da pele normal por apresentarem
alteração de relevo cutâneo com surgimento de lesões de conteúdo sólido.
Analise o quadro clínico a seguir.
Homem, 27 anos, natural e procedente de Betim MG.
Há 03 dias iniciou com mal-estar, cefaleia e erupção cutânea.
Chegou a aferir temperatura de 37,5C.
Notou ínguas pequenas no pescoço e virilha.
As lesões apresentadas pelo paciente, ao exame dermatológico, estão
demonstradas na figura 01 e 02, a seguir.
Após ler a história e avaliar as lesões dermatológicos do paciente, responda:
Questão 01: Descreva o exame dermatológico. Veja algumas hipóteses
diagnósticas para o caso: Sífilis secundária, diferenciar de outros exantemas febris
(dengue, sarampo, COVID19)
Erupções cutâneas difusas, com elementos eritematodescamativos lenticulares e numulares
com configuração palmar e em tórax e abdome anterior.
Em relação à diagnose diferencial da roséola, devem-se considerar: erupções por drogas;
viroses como o sarampo e rubéola; e a pitiriase rósea. A anamnese é importante, e a
sorologia confirma ou exclui a diagnose. As lesões mucosas devem ser diferenciadas da
candidose, do líquen plano e de leucoplasias. Os condilomas planos da região genital ou
perianal devem ser distinguidos dos condilomas acuminados.
Questão 02: leia a descrição abaixo
“Lesão elevada, de altura inferior a 1 cm, em plataforma que se estende, em
superfície, por vários centímetros. Pode ser lesão única ou resultar da confluência
de múltiplas pápulas.” Rivitti, 2018, resposta na página 110.
Qual a lesão elementar descrita acima?
Placa papulosa
Veja alguns exemplos dessa lesão elementar
Micose fungóide – linfoma cutâneo de linfócitos T
Figura 1: Líquen Plano: Erupção papulosa, pruriginosa, de curso crônico, que eventualmente
compromete as mucosas. A maioria dos casos ocorre entre os 30 e 60 anos. Existem raros
relatos de casos familiares que, em geral, surgem mais precocemente e tendem a ser mais
graves e recidivantes. A lesão característica é pápula poligonal achatada, de 0,5 a 2 mm de
diâmetro, de superfície lisa, brilhante e cor vermelho-violácea. Na superfície da pápula, há
estrias ou pontuações opalinas em rede, mais bem vistas quando se umedece a pápula
(estrias de Wickham). Encontram-se também pápulas incipientes puntiformes, brilhantes e
róseas e placas de forma e extensão variáveis, ou lesões anulares. Há certa simetria na
erupção, que se localiza de preferência nas superfícies flexoras dos punhos, no terço inferior
das pernas, nas coxas,na região sacral e no abdome. As lesões mucosas, de boca e genitália,
ocorrem em cerca de um terço dos casos. Podem constituir manifestação isolada. Na
genitália, as pápulas formam pequenas placas ou lesões anulares. Em cerca de 10% dos
casos, há acometimento ungueal expresso por alterações da superfície ungueal, coloração
acastanhada, fragilidade da borda livre e, ocasionalmente, onicoatrofia progressiva que
pode chegar a anoníquia (pterígio ungueal).
Arquivo HC-UFMG – nevo melanocítico
Arquivo HC-UFMG – nevo melanocítico congênito
Figura 2: Melanoma maligno. Melanoma extensivo superficial: De todas as formas de
melanoma, é o que mais frequentemente se associa a lesões névicas precursoras.
Representa a forma mais comum de melanoma, constituindo 70% dos melanomas. Surge
com maior frequência na quarta ou quinta décadas da vida e as localizações mais comuns
são o tronco, o dorso nos homens e os membros inferiores nas mulheres. Apresenta-se
como lesão leve ou francamente elevada, arciforme, pelo menos em parte, cujas margens
são denteadas e irregulares e cuja coloração varia muito, desde acastanhada a negra, com
áreas azuladas, esbranquiçadas, acinzentadas e até vermelhas. Melanoma nodular: É uma
lesão nodular ou em placa ou mesmo polipoide de coloração negroazulada ou com laivos
acastanhados, de evolução rápida, sendo as localizações preferenciais o tronco nos homens
e as pernas nas mulheres. Ocorrem, em geral, na quinta década de vida. Em 5% dos casos,
pode ser amelanótico.
Analise o quadro clínico a seguir.
Criança, seis anos, natural de BH.
Há 01 mês a mãe notou lesões na pele que, às vezes, coçam. Acho que fossem
picadas de inseto e aguardou.
Criança saudável com cartão de vacinas em dia.
História de bronquite e alergias na pele.
As lesões apresentadas pelo paciente, ao exame dermatológico, estão
demonstradas na figura 01 e 02, a seguir.
Após ler a história e avaliar as lesões dermatológicos do paciente, responda:
Questão 03: Descreva o exame dermatológico.
Veja a principal hipótese diagnóstica para o caso:
Molusco contagioso
Molusco contagioso: Afecção frequente, causada por um parapoxvírus, cujo tamanho oscila entre
200 a 300 nm, que atinge exclusivamente a pele e, excepcionalmente, as mucosas. É de distribuição
universal e mais comum em crianças. Transmitida pelo contato individual, na área genital, em
adultos, em geral, é por transmissão sexual; em crianças, é mais frequente em atópicos. As lesões
são mais abundantes e maiores em imunodeprimidos. Manifestações clínicas: A lesão do molusco é
uma pápula semiesférica, séssil, geralmente umbilicada ou com discreta depressão central;
assintomática, exceto se infectada, quando pode ser dolorosa. Geralmente, ocorrem numerosas
pápulas que podem se localizar em qualquer região da pele, mas são mais comuns no tronco, nos
membros e na genitália. As pápulas apresentam dimensões diversas, consoante o seu
desenvolvimento, desde as puntiformes até as típicas umbilicadas. Em atópicos, pode ser encontrada
uma área de eczematização envolvendo pápulas de molusco; em imunodeprimidos, são mais
numerosas e podem ter grandes dimensões
Questão 04: Observe as três lesões abaixo. Todas elas alteram o relevo cutâneo,
apresentando superfície lisa e são formadas por conteúdo sólido. O que as diferencia é o
tamanho. Nomeie e explique as três lesões. (resposta em Rivitti, 2018 – página 110).
LESÃO 01: lesão de conteúdo sólido, maior que 3 cm
(lipoma):
: Lipoma: São os tumores mesenquimais mais
frequentes, benignos e compostos de células
gordurosas maduras que podem estar ou não
envoltas por cápsula conjuntiva. Patogenia: Mais
frequentes em diabéticos, obesos e em indivíduos
com hipercolesterolemia. Também há,
ocasionalmente, relação com traumatismos.
Manifestações clínicas: As lesões variam de 0,5 a 5 cm
ou mais de diâmetro, têm consistência branda e
podem estar ou não aderentes à derme, mas
deslocam-se livremente, recobertos pela epiderme
que tem aspecto normal. Em geral, há lesão única,
que lentamente pode crescer, mas, por vezes,
ocorrem lesões múltiplas. É mais encontrado no
adulto e atinge preferencialmente a nuca, os
antebraços, as coxas, o dorso e as nádegas. Quando
os lipomas originamse ou infiltram músculos, o que
geralmente ocorre no dorso, pela localização mais
profunda, tornam-se menos delimitados à
visualização e à palpação. Histopatologia:
Compõem-se de pequenos lóbulos de tecido adiposo
maduro, indistinguível do tecido adiposo normal.
Quando contêm feixes espessos de tecido conectivo,
constituem os fibrolipomas, e quando, no estroma,
existem depósitos de mucopolissacarídeos, são
designados mixolipomas. Raramente, podem exibir
elementos hematopoiéticos ou osso, constituindo,
respectivamente mielolipomas e osteolipomas.
Traumas podem produzir necrose no interior do
lipoma e há possibilidade de calcificações.
Lesão 02: lesão de conteúdo sólido entre 1 a 3 cm
(neurofibromatose):
Neurofibromatose: É uma anormalidade
neuroectodérmica, constituída por um conjunto de
condições com manifestações clínicas que
comprometem principalmente a pele, os olhos, os
ossos e o sistema nervoso, com alterações mentais e
endócrinas, e, que, eventualmente, repercutem em
outros órgãos internos. Patogenia: Uma das doenças
de herança autossômica dominante mais frequentes
na espécie humana, com incidência estimada de um
caso a cada três mil habitantes, atinge todas as raças.
Manifestações clínicas: As manifestações
dermatológicas da NF, classicamente, caracterizam-se
pela presença clínica de neurofibromas e manchas
café com leite (MCCL) distribuídas de maneira variável
pelo tegumento cutâneo. As MCCL são máculas
acastanhadas que ocorrem em quase todos os
pacientes com NF, frequentemente precedem os
tumores cutâneos e podem estar presentes ao
nascimento, ou aparecer mais tardiamente,
aumentando em número e tamanho durante a
primeira década de vida, especialmente nos primeiros
dois anos. Embora poucas MCCL ocorram em pessoas
sem NF, a presença de mais de seis manchas com
mais de 1,5 cm de diâmetro é indicadora dessa
doença, como também o aparecimento nas regiões
axilares, constituindo as chamadas sardas axilares,
consideradas patognomônicas. Outro tipo de mancha
hiperpigmentada ocorre sobre toda a extensão dos
neurofibromas plexiformes, de coloração mais escura
do que as MCCL. Em adultos, o diagnóstico
dermatológico pode ser feito com frequência
somente com os dados clínicos. Os neurofibromas,
solitários ou múltiplos, são tumores de consistência
macia, semi-globosos ou pediculados, da cor da pele
ou violáceos, que variam tanto em número (podem
ser escassos e únicos ou cobrir o corpo por completo)
quanto em tamanho (desde puntiformes até massas
de cinco centímetros de diâmetro ou maiores). Em
geral, são assintomáticos, entretanto podem ser
pruriginosos, dolorosos e sensíveis ao tato. À
palpação, frequentemente, dão a sensação de
possuírem um anel herniário na base.
Lesão 03: lesão de conteúdo sólido menor que 1
cm (siringoma):
Siringoma: Quadro frequente, representado por
neoplasia benigna de origem écrina, existindo formas
localizadas, comuns, e disseminadas, raras, que
podem ter caráter familiar. Manifestações clínicas:
Caracteriza-se por pápulas duras, achatadas, de 1 a 3
mm de tamanho, cor amarelo-rósea, quase idêntica à
da pele. Localiza-se com mais frequência nas
pálpebras inferiores e na região periorbitária,
particularmente em mulheres adultas. Há outra forma
clínica que surge no período de pós-puberdade,
disseminada, com lesões no pescoço, na face anterior
do tórax, nas axilas, na face interna dos braços e na
região umbilical, que, às vezes, tem caráter familiar.
Histopatologia: Esses tumores, histologicamente,
compõem-se de pequenos dutos císticos em forma de
vírgula e cordões epiteliais sólidos embebidos em
estroma fibroso. Aparentemente, o siringoma é um
tumor derivado da porção intraepidérmica do ducto
sudoríparo écrino
Questão 05: Diferencie vegetação, verrucosidade e urtica. A seguir, estude os
exemplos apresentados. (resposta em Rivitti, 2018 –página 110)
Lesão 01: Vegetação – carcinoma de
células escamosas
Vegetação: Lesão sólida, pedunculada ou
com aspecto de couve-flor,
brancoavermelhada, que sangra facilmente
por papilomatose e acantose.
Lesão 02: Verrrucosidade – verruga
vulgar
Verrucosidade: Lesão sólida, elevada, de
superfície dura, inelástica e amarelada, por
hiperqueratose.
Lesão 03: Urtica – urticária
Urtica: Elevação efêmera, irregular na
forma e extensão, de cor variável – do
branco-róseo ao vermelho – e pruriginosa.
O tamanho pode variar de milímetros a
vários centímetros. A urtica, chamada
impropriamente de pápula urticariana,
resulta do extravasamento de plasma e
desenvolvimento de um edema dérmico
circunscrito. A absorção do edema causa o
desaparecimento da lesão em algumas
horas
FORMAÇÕES LÍQUIDAS: se diferenciam da pele normal por apresentarem
alteração de relevo cutâneo com surgimento de lesões de conteúdo líquido,
que pode ser sangue, serosidade ou pus.
Questão 06: Associe a primeira coluna com a segunda coluna e com as fotos.
(resposta em Rivitti, 2018 página 110).
1 – vesícula
2 – bolha ou flictena
3 – pústula
4 – abscesso
5 – hematoma
( 4 – abscesso ) “Formação circunscrita, de tamanho variável, superior a 1 cm, que
contém pus. Acompanha-se de calor, rubor, dor e, evolutivamente, apresenta
flutuação central por liquefação do conteúdo purulento.” Rivitti, 2018
( 2 – bolha ou flictena ) “Lesão elementar de conteúdo líquido, circunscrita, maior
que 1 cm. Da mesma forma que as vesículas, pode ter conteúdo seroso, purulento
ou sanguinolento.” Rivitti, 2018
( 5 – hematoma ) “Formação circunscrita, de dimensões variáveis, decorrente do
acúmulo de sangue na pele e nos tecidos subjacentes. Inicialmente, tem cor
avermelhada; evolutivamente, torna-se arroxeado; e, posteriormente,
verdeamarelado. Pode infectar-se e o conteúdo tornar-se hemorrágico e purulento.
Observa-se dor e calor.” Rivitti, 2018
( 3 – pústula ) “Lesão elementar contendo pus, com até 1 cm de tamanho.” Rivitti,
2018
( 1 – vesícula ) “Elevação circunscrita com conteúdo líquido de até 1 cm de
tamanho. O conteúdo pode ser líquido claro (serosidade), líquido turvo (purulento)
ou líquido hemorrágico (sangue).” Rivitti, 2018
( ) Queimadura Queimaduras: Tipo mais frequente de
injúria da pele por numerosos agentes
térmicos – ação direta do fogo, explosão de
gases, líquidos quentes, vapor, metais
quentes. Podem ser de primeiro, segundo e
terceiro graus. As de segundo e terceiro
graus extensas são acompanhadas por
choque e sintomatologia geral,
necessitando de internação e tratamento
especializado. No Brasil, o tratamento das
queimaduras é, tradicionalmente, da alçada
dos cirurgiões plásticos.
( ) Impetigo : Impetigo: O impetigo é dermatose
infecciosa por estafilococos
plasmocoagulase positivos e,
ocasionalmente, por estreptococos
hemolíticos. Há duas formas, uma com
bolhas (impetigo bolhoso) e outra com
vesicocrostas (impetigo não bolhoso). No
impetigo bolhoso, os responsáveis são
estafilococos, enquanto no não bolhoso,
isolam-se misturas de estafilococos e de
estreptococos. É possível que a infecção
inicial seja estreptocócica, sendo o
estafilococo agente infectante secundário.
Patogenia: Com relação ao impetigo
estreptocócico, verifica-se a colonização da
pele previamente ao aparecimento das
lesões cutâneas, que são favorecidas por
solução de continuidade por picadas de
insetos ou outros traumas. Em relação ao
impetigo estafilocócico, ocorre inicialmente
colonização da mucosa nasal e, a partir
desta, há contaminação da pele, com
surgimento das lesões cutâneas. É mais
comum em crianças e a falta de higiene
costuma ser fator predisponente.
Manifestações clínicas: A lesão inicial é
maculoeritematosa que logo se transforma
em vesicopápula ou mesmo bolha
purulenta, bastante superficial e, por isso
mesmo, de duração efêmera. O conteúdo
seroso ou seropurulento pelo
dessecamento forma crosta melicérica,
característica do impetigo. É comum o
aparecimento de lesões satélites que
podem permanecer isoladas ou coalescer.
Pode ocorrer linfadenopatia regional. As
lesões são mais comuns em áreas expostas,
particularmente na face e nas
extremidades, mas qualquer área corpórea
pode ser atingida. No impetigo
estafilocócico, predominam lesões
vesicobolhosas flácidas, porém mais
duradouras do que as observadas no
impetigo estreptocócico.
( ) Abcesso
Abscesso: Formação circunscrita, de
tamanho variável, proeminente ou não, por
líquido purulento na pele ou nos tecidos
subjacentes. Há calor, dor e flutuação e,
eventualmente, rubor.
( ) Herpes simples Herpes não genital recidivante: Mais
comum em adultos infectados
anteriormente, surge em qualquer área da
pele ou da mucosa. O aparecimento das
lesões é, em geral, precedido de horas ou
dias de discreto ardor ou prurido local;
surgem depois as lesões características,
vesículas agrupadas sobre base
eritematosa, que se tornam pústulas e se
ulceram; a localização mais frequente é nos
lábios. Tem como fatores desencadeantes
traumas, exposição ao sol, tensão
emocional, menstruação e infecções
respiratórias.
Questão 07: Diferencie as seguintes lesões elementares: equimose e hematoma.
(resposta em Rivitti, 2018 – páginas 109 e 110)
Equimoses e hematomas inicialmente têm cor vermelho-escura que se torna,
subsequentemente, verde-amarelada e castanho-arroxeada.
Hematoma: formação circunscrita, de tamanho variável, proeminente ou não, por derrame
de sangue na pele ou nos tecidos subjacentes. Apresenta cor vermelha inicial que,
posteriormente, torna-se arroxeada e verde amarelada. Pode-se infectar, apresentando,
então, calor e dor, e o conteúdo torna-se hemorrágico purulento.
Equimose – maior que 1 centímetro; e víbice – em forma linear (esse termo também é
empregado para lesão atrófica linear).
No entanto, na equimose ocorre rompimento de vasos sanguíneos mais superficiais da pele,
já no hematoma ocorre ruptura de vasos mais profundos, podendo atingir músculos e
camadas mais internas, além de formar uma saliência no local e causar dor
Resumo das lesões elementares
Lesões elementares
Máculas vásculo-sangüíneas
Eritema
Eritema cianótico (cianose)
Eritema rubro (rubor)
Enantema
Exantema
Eritrodermia
Lividez (isquemia)
Anêmica
Angiomatosa
Telangiectasia
Púrpura
Petéquia
Equimose
Víbice
Máculas pigmentares
Leucodermia
Hipocromia
Acromia
Hipercromia
Melanodérmica
Outros pigmentos
Formações sólidas
Pápula
Placa
Nódulo
Nodosidade ou tumor
Goma
Vegetação
Verrucosidade
Urtica
Formações líquidas
Vesícula
Bolha
Pústula
Abscesso
Hematoma
Alterações da espessura
Ceratose
Liquenificação
Edema
Infiltração
Esclerose
Atrofia
Cicatriz
Perdas teciduais
Escama
Crosta
Escara
Erosão ou exulceração (escoriação)
Ulceração
Fissura ou rágade
Fístula
Arranjos, formas, contornos e dimensões
Alvo, anular, arcada ou arciforme, circinada, corimbosa ou corimbiforme, discoide,
espiralada, folicular, figurada, geográfica, girada, gotada, herpetiforme, irisada ou
iridiforme, lenticular, linear, miliar, numular, policíclico, pontuada, reticular,
umbilicada, serpiginosa, zosteriforme
Distribuição e número
Disseminada e difusa
Localizada, regional, generalizada e universal
Características especiais
Simétricas, foto expostas, árvore de natal
Fonte: elaborado a partir do capítulo da Profa. Luciana Baptista Pereira
Pereira L B. Exames Dermatológico, do Sistema Endócrino e dos Linfonodos. In:
Tratado de Semiologia Médica. Silva R M F L. Guanabara Koogan, 1ª Ed (2014).
Cap. 5.
EXAME DERMATOLÓGICO PARA O CLÍNICO – PARTE III
Orientações gerais
· O estudo sobre exame dermatológico para o clínico será realizado através da
discussão de casos clínicos e será composto de três atividades distintas e
sequenciais.
· Para esse estudo, você deverá utilizar as seguintes referências bibliográficas:
o Pereira L B. Exames Dermatológico, do Sistema Endócrino e dos
Linfonodos. In: Tratado de Semiologia Médica. Silva R M F L.
Guanabara Koogan, 1ª Ed (2014). Cap 5.
o A observação dermatológica: exame objetivo e anamnese. In:
RIVITTI, Evandro A. Dermatologiade Sampaio e Rivitti (recurso
eletrônico). 4ª Ed. São Paulo: Artes Médicas, 2018. ISBN 978 85
367 0276-6 (versão eletrônica). Essa versão encontra-se disponível
no site trial.minhabiblioteca.com.br
Objetivos de aprendizagem
Ao final do estudo você deverá ser capaz de
· Entender a importância da anamnese na observação dermatológica
· Diferenciar as peculiaridades do exame físico dermatológico
· Conhecer as respostas do órgão cutâneo aos diversos fenômenos patológicos
· Descrever com detalhes os diversos tipos de lesões elementares cutâneas
· Explicar os mecanismos fisiopatológicos envolvidos no surgimento das lesões
elementares cutâneas
· Citar as diversas síndromes clínicas relacionadas as lesões elementares
cutâneas
· Nominar as diferentes regiões cutâneas, associando com as possíveis
distribuições das lesões
· Conhecer e descrever as principais técnicas semióticas utilizadas em
dermatologia
Analise o quadro clínico a seguir.
Mulher, 31 anos, relata erupção na face, colo, dorso das mãos e antebraços há 15
dias. Queixa-se de prurido importante e refere piora das lesões com a exposição
solar. Relata boa saúde e faz controle para hipertensão arterial, há dois anos, com
hidroclorotiazida. Trabalha com serviços gerais e acha que o quadro é relacionado à
manipulação de água sanitária e sabão em pó.
A lesão apresentada pelo paciente, ao exame dermatológico, está demonstrada na
figura 01, a seguir.
Após ler a história e avaliar as lesões dermatológicos da paciente, responda:
Questão 01: Descreva o exame dermatológico (resposta em Rivitti, 2018 – páginas
108 e 1100) Verifique algumas hipóteses diagnósticas para o caso apresentado:
Farmacodermia com fotossensibilização? Dermatite de contato por aero alérgenos?
Por cosméticos?
Veja as medidas terapêuticas indicadas na condução desse caso:
Substituição do anti-hipertensivo (tiazídicos – fototoxicidade), corticoide sistêmico +
tópico ou tacrolimus pomada, anti-histamínicos orais e fotoproteção.
Dermatomiosite: Afecção caracterizada pelo comprometimento da pele e de músculos
estriados. Ocorre mais em mulheres, na proporção de 2:1, em qualquer idade, com maior
frequência entre 40 e 60 anos. É relativamente frequente na infância, antes dos 10 anos,
sem predomínio de sexo e todas as raças são afetadas. As causas da dermatomiosite não
estão definidas. Na criança, não há associação com neoplasias. No adulto, é, muitas vezes,
relacionada a neoplasias, e pode precedê-las ou ser simultânea a elas. Em 30% dos casos, há
associação a tumor maligno de mama, de pulmões, de ovário, de estômago, de reto, de
testículo ou de útero. Os antígenos tumorais e os virais podem participar da gênese da
doença. Em alguns casos, há evidências da participação de drogas, entre as quais estão as
sulfonamidas, penicilina, isoniazida e penicilamina. Anticorpos antinucleares e anticorpos
específicos contra antígenos intracelulares são detectados em grande número de pacientes.
Manifestações clínicas: As manifestações cutâneas são muito variáveis, o quadro típico
consiste de eritema róseo-violáceo de face, especialmente nas pálpebras, nas bochechas, na
fronte e nas têmporas (eritema heliotrópico) com edema palpebral e periorbitário. É comum
edema de mãos e membros superiores, assim como placas eritêmato-cianóticas na base da
unha e no dorso das articulações dos dedos (sinal de Gottron). Nas articulações, é frequente
a descamação e pode haver também alopecia difusa. Nas fases mais avançadas, as lesões
podem adquirir caráter poiquilodérmico (poiquilodermatomiosite). Muitas vezes, o quadro
cutâneo é discreto ou inespecífico; pode haver apenas um eritema difuso e fugaz da face e
do pescoço. As lesões podem ser bolhosas, urticarianas, eritema nodoso ou polimorfo,
quadros de fotossensibilidade, paniculite, lesões esclerodermiformes ou livedo reticular. As
manifestações musculares também são características; os músculos mais atingidos são:
porção proximal dos membros, cintura escapular e pélvica, faringe e língua.
ALTERAÇÕES DE ESPESSURA: decorrem do aumento ou diminuição do
número e constituintes da pele, por edema ou infiltração celular, inflamatória
ou neoplásica.
Questão 02: Faça a correspondência entre as lesões elementares do grupo
alterações de espessura a e a alteração histopatológica correspondente. (resposta
em Rivitti, 2018 página 110)
1 – edema
2 – queratose
3 – esclerose
4 – infiltração
5 – liquenificação
6 – atrofia
( 2 – queratose ) aumento da camada córnea
( 5 – liquenificação ) aumento da camada malpighiana
( 1 – edema ) plasma na derme e/ou hipoderme
( 4 – infiltração ) infiltrado celular inflamatório ou neoplásico na derme
( 3 – esclerose ) aumento do colágeno dérmico
( 6 – atrofia ) redução do número e constituintes da pele
( ) ceratodermia congênita
É uma ceratodermia palmo-plantar
circunscrita e hereditária, e uma
genodermatose disceratósica com padrão
autossômico dominante, expressão gênica
variável e alta penetrância. O achado de lesões
papulosas ceratósicas na região palmoplantar
associado com história familiar é sugestivo
desta afecção. Caracteriza-se pela presença,
na superfície palmoplantar, de múltiplas e
pequenas pápulas ceratósicas planas ou
discretamente elevadas, de superfície lisa ou
anfractuosa, com distribuição simétrica ou
assimétrica, isoladas ou confluentes. As
pápulas ceratósicas tendem desprender
deixando uma depressão central. As lesões
são agravadas por trauma e tendem a
coalescer em locais de maior pressão ou atrito
( ) esclerodermia
Esclerodermia: Doença autoimune do tecido
conectivo cujas manifestações clínicas são o
resultado de diversos eventos bioquímicos e
imunológicos anormais que culminam com
fibrose e esclerose da pele, de vasos
sanguíneos e de órgãos internos. A
etiopatogenia da esclerodermia é
desconhecida. Atualmente, relaciona-se a
esclerodermia a alterações vasculares e do
metabolismo do colágeno associadas a
disfunção imune, fatores genéticos e,
eventualmente, exógenos, como inalação de
sílica e de cloreto de polivinil.
( ) angioedema
Angioedema: Edema agudo, intenso e
localizado, que atinge mais frequentemente
extremidades, pálpebras, lábios, língua e
laringe, dificultando, inclusive, a respiração e
constituindo risco de vida pela asfixia por
obstrução mecânica, situação em que pode
ser necessária traqueostomia
( ) síndrome de Sweet
Dermatite neutrofílica aguda febril (síndrome
de Sweet): Vasculite das dermes média e
superior, caracterizada por alterações da
parede vascular e infiltração maciça de
polimorfonucleares neutrófilos. É mais comum
em mulheres em relação aos homens, na
proporção de 4:1, em qualquer idade, porém
mais frequente entre 30 e 60 anos. Patogenia:
Na maioria dos casos, ocorrem previamente
processos infecciosos, especialmente das vias
aéreas superiores, mas também infecções
intestinais por Yersinia. Manifestações clínicas:
Ocorre de modo predominante em mulheres
de meia-idade; habitualmente, precedendo o
quadro, há história de infecção respiratória. O
curso é persistentemente febril, não há
alterações sistêmicas e as lesões cutâneas são
nódulos e placas eritematosas brilhantes,
edematosas e dolorosas, cuja superfície pode
apresentar vesículas e pústulas, e estão
localizadas assimetricamente nas
extremidades, na face e no pescoço. A
variante vesicopustulosa pode evoluir para
ulceração, surgindo lesões semelhantes ao
pioderma gangrenoso; essa forma é a que
mais frequentemente se associa à leucemia
mieloide. Pode associar-se ao eritema nodoso.
Eventualmente, ocorrem sistomas sistêmicos:
febre, mialgias, artralgias e artrite,
especialmente de punhos e joelhos.
Raramente ocorrem alterações pulmonares,
hepáticas, pancreáticas, renais ou ósseas. O
curso da doença é de 4 a 8 semanas;
laboratorialmente, há leucocitose com
neutrofilia e aumento da hemossedimentação
( 4 ) dermatite atópica
Eczema ou dermatite eczematosa atópica: A
dermatite atópica (DA), denominada também
eczema constitucional ou neurodermite
disseminada, é uma manifestação eczematosa
peculiar,frequentemente associada à asma
e/ou rinite alérgica e, eventualmente, à
urticária. Caracteriza-se pelo curso crônico,
com períodos de crises e de acalmia, de surtos
de eczema, manifestando-se isolada ou
simultaneamente ou intercalando-se com as
crises de asma ou rinite. Cerca de 30% dos
indivíduos com eczema atópico têm asma ou
rinite alérgica e 15% têm surtos de urticária.
Além disso, 70% referem antecedentes
familiares de atopia (eczema, asma ou rinite
alérgica). Patogenia: O paciente que apresenta
eczema atópico deve ser compreendido como
indivíduo cujo limiar de reatividade é
anômalo, motivo pelo qual reage
anormalmente a inúmeros estímulos –
contactantes, ingestantes, inalantes e
injetantes. Manifestações clínicas clássicas da
dermatite atópica: O estudo das
manifestações clínicas da dermatite atópica
compreende três períodos evolutivos: na
infância; no período pré-puberal; e na idade
adulta. Em qualquer uma dessas fases,
ocorrem manifestações que representam
critérios considerados absolutos para a
diagnose da dermatite e os chamados critérios
menores que compreendem várias
manifestações cutâneas que costumam
ocorrer com frequência nos atópicos.
São critérios absolutos:
• Prurido: manifestação constante na
dermatite atópica, em todas as suas fases.
• Morfotopografia: localizações típicas da
dermatite atópica: na criança: o
acometimento facial com lesões eczematosas
agudas e subagudas na fronte e regiões
malares, poupando o maciço centro-facial. No
adulto: é característica a liquenificação nas
áreas flexurais, dobras antecubitais, poplíteas
e região do pescoço.
• Tendência à cronicidade e/ou recidivas
frequentes
( ) necrobiose lipoídica
Necrobiose lipoídica: Ocorre em 0,3% dos
diabéticos e, em dois terços dos doentes, há
associação com diabetes melito, mais
frequentemente do tipo I. Manifestações
clínicas: A doença ocorre em qualquer idade,
porém mais frequente em adultos de
meia-idade e três vezes mais comum nas
mulheres em relação aos homens. As lesões
localizam-se caracteristicamente nas
superfícies anteriores e laterais da porção
inferior das pernas, uni ou bilateralmente,
mas, em cerca de 15% dos casos, aparecem
também em outras regiões, especialmente
antebraços, dorso das mãos e, eventualmente,
couro cabeludo. Caracterizam-se por uma ou
mais placas de cor violácea na periferia e
amareladas no centro, bem demarcadas. Após
algum tempo, há crescimento centrífugo
lento, com involução central. O aspecto da
superfície é atrófico ou esclerodermiforme,
podendo chegar à ulceração. Chamam a
atenção as telangiectasias da superfície da
lesão. O curso é crônico, ocorrendo, em raros
casos, regressão espontânea.
Analise o quadro clínico a seguir.
Homem, 45 anos, informa que há 2 anos notou lesões nos cotovelos que
posteriormente se espalharam para o tronco, membros e também no couro
cabeludo. É saudável, não usa medicamentos. Tem um tio com lesões semelhantes
só nos cotovelos. Preocupa-se com a possibilidade de câncer de pele.
A lesão apresentada pelo paciente, ao exame dermatológico, está demonstrada nas
figuras 01 e 02, a seguir.
Após ler a história e avaliar as lesões dermatológicos da paciente, responda:
Questão 03: Descreva o exame dermatológico. (resposta em Rivitti, 2018 – pág 108
e 110)
Manifesta-se por placas eritematoescamosas bem delimitadas, amarealdas e violáceas, de
tamanhos variados, afetando dobras cutâneas e a região palmar e do punho da mão.
Questão 04: Formule hipótese diagnóstica para o caso apresentado.
HD: Psoríase
Dermatose crônica caracterizada principalmente por lesões eritematoescamosas, a psoríase
acomete igualmente ambos os sexos, pode aparecer em qualquer idade, sendo mais
frequente na terceira e quarta décadas da vida. Sua ocorrência é universal. Patogenia: Causa
desconhecida. A predisposição à doença é geneticamente determinada, mas estudos mais
recentes sugerem que o seu modo de herança é multifatorial. Diversos fatores têm sido
implicados no desencadeamento ou na exacerbação da psoríase: trauma cutâneo de
diversas naturezas – físico, químico, elétrico, cirúrgico, inflamatório. Psoríase é uma das
condições dermatológicas em que o trauma pode determinar o aparecimento de lesão em
área não comprometida – fenômeno isomórfico ou reação de Koebner. Há muito,
reconhece-se o possível papel do estreptococo beta-hemolítico no desencadeamento da
psoríase aguda, em gotas. Doentes com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana
(HIV) apresentam exacerbação importante da moléstia. Certas drogas como o lítio,
betabloqueadores, antimaláricos e anti-inflamatórios não hormonais, via de regra, agravam
a doença. A administração e interrupção de corticoide sistêmico pode resultar no
agravamento da condição ou até no desenvolvimento de forma grave de psoríase
eritrodérmica e psoríase pustulosa generalizada, versão que também pode ser
desencadeada por hipocalcemia. Estresse emocional é, muitas vezes, relacionado, pelo
doente, ao desencadeamento ou exacerbação da enfermidade. A psoríase é considerada
uma doença mediada por mecanismos imunológicos, mas, até o presente, nenhum antígeno
específico foi reconhecido na psoríase. Psoríase em placas (ou psoríase vulgar): Esta é a
forma mais comum, observada em quase 90% dos doentes. Manifesta-se por placas
eritematoescamosas bem delimitadas, de tamanhos variados, afetando, geralmente de
forma simétrica, a face de extensão dos membros, particularmente joelhos e cotovelos,
couro cabeludo e região sacral. O número das lesões é muito variável, de uma a centenas,
podendo acometer qualquer outra área da pele. Com menor frequência, pode atingir as
dobras flexurais (psoríase invertida) quando a descamação se torna menos evidente pela
sudorese e por maceração locais. Com alguma frequência, podem ser afetadas as
semimucosas genitais ou dos lábios. Nas lesões de psoríase, às vezes, predomina o eritema,
e, em outras a descamação, formada por escamas secas, branco-prateadas, aderentes e
estratificadas. Sempre há, entretanto, uniformidade no aspecto clínico das lesões.
Eventualmente, ocorrem sintomas subjetivos como prurido e queimação que, de acordo
com o estado emocional do doente, atingem intensidade variável. A evolução é crônica, com
períodos de exacerbação e de acalmia, quando podem ser observadas lesões anulares,
características do quadro em remissão.
PERDAS E REPARAÇÕES: decorrem da eliminação ou destruição patológica
de tecidos cutâneos e lesões decorrentes da reparação
Questão 05: Diferencie as escamas das crostas (resposta em Pereira, 2014 –
página 36)
Escama: massa furfurácea, micácea ou foliácea, que se desprende da superfície cutânea, por
alteração da queratinização.
Crosta: concreção de cor amarelo-clara, esverdeada ou vermelho-escura, que se forma em
área de perda tecidual. Resulta do dessecamento de serosidade, pus ou sangue misturado
com restos epiteliais
Existem diversos tipos de escamas e crostas, observe as imagens abaixo e estude
os diferentes subtipos de escamas ou crostas.
Escama furfurácea – pitiríase versicolor
Pitiríase versicolor (tinea versicolor): Afecção
fúngica, determinada pela Malassezia furfur. De
ocorrência universal, tem maior prevalência em
regiões de clima quente e úmido. Compromete
adultos de ambos os sexos, sendo menos
frequente em crianças e idosos. Há predisposição
constitucional para a afecção. Malnutrição,
hiperidroses e imunodepressão são fatores
predisponentes. Quase sempre assintomática, é
evidenciada geralmente após exposição solar,
quando surgem manchas discrômicas na pele,
derivando a denominação “versicolor”.
Manifestações clínicas: Trata-se de máculas com
descamação de cor variável, daí o nome
“versicolor”. Nos indivíduos de pele clara, as
máculas são acastanhadas, cor de café com leite
ou hipocrômicas; nos de pele escura ou negra, são
hipocrômicas e, menos frequentemente,
hipercrômicas. Passando-se a unha sobre a
mancha, surge uma descamação furfurácea (sinal
da unha), que pode ser observada pelo
estiramento da pele (sinal de Zileri). As máculas
são múltiplas, de formatos variáveis,podendo
confluir e atingir grandes áreas da superfície
corporal. As lesões situam-se, geralmente, no
pescoço, no tórax e nas porções proximais dos
membros superiores. Há, contudo, casos com
grande disseminação de manchas, que atingem
desde a região mandibular da face e do pescoço, o
tronco, os braços, os antebraços e as coxas. Existe
frequente comprometimento do couro cabeludo,
onde as lesões podem passar despercebidas. As
regiões palmoplantares e as mucosas nunca são
afetadas. A diagnose confirma-se pelo exame em
luz de Wood que revela fluorescência
róseo-dourada característica, possibilitando,
ainda, verificar a extensão da erupção. O exame
micológico de escamas de lesão, após clarificação
pela potassa a 10%, permite sempre o encontro
de esporos e pseudo-hifas. A negatividade exclui a
diagnose. A técnica de Porto (fita adesiva na lesão
e depois colada na lâmina) é também empregada.
Escama lamelar – impetigo
Impetigo: É dermatose infecciosa por estafilococos
plasmocoagulase positivos e, ocasionalmente, por
estreptococos hemolíticos. Há duas formas, uma
com bolhas (impetigo bolhoso) e outra com
vesicocrostas (impetigo não bolhoso). No impetigo
bolhoso, os responsáveis são estafilococos,
enquanto no não bolhoso, isolam-se misturas de
estafilococos e de estreptococos. É possível que a
infecção inicial seja estreptocócica, sendo o
estafilococo agente infectante secundário. Em
impetigo não bolhoso em que predominam as
crostas, os Staphylococcus aureus são
responsáveis por menos de 10% dos casos,
predominando, nessas formas, estreptococos do
grupo A. Patogenia: Com relação ao impetigo
estreptocócico, verifica-se a colonização da pele
previamente ao aparecimento das lesões
cutâneas, que são favorecidas por solução de
continuidade por picadas de insetos ou outros
traumas. Em relação ao impetigo estafilocócico,
ocorre inicialmente colonização da mucosa nasal
e, a partir desta, há contaminação da pele, com
surgimento das lesões cutâneas. É mais comum
em crianças e a falta de higiene costuma ser fator
predisponente. Esses germes podem instalar-se
em afecções anteriores, como escabiose e
eczemas, quando, então, usa-se o atributo
impetiginizado para a dermatose primária. A
infecção é contagiosa, particularmente em
crianças. Manifestações clínicas: A lesão inicial é
maculoeritematosa que logo se transforma em
vesicopápula ou mesmo bolha purulenta, bastante
superficial e, por isso mesmo, de duração
efêmera. O conteúdo seroso ou seropurulento
pelo dessecamento forma crosta melicérica,
característica do impetigo. É comum o
aparecimento de lesões satélites que podem
permanecer isoladas ou coalescer. Pode ocorrer
linfadenopatia regional. As lesões são mais
comuns em áreas expostas, particularmente na
face e nas extremidades, mas qualquer área
corpórea pode ser atingida.
Escama micácea – psoríase
Psoríase em placas (ou psoríase vulgar): Esta é a
forma mais comum, observada em quase 90% dos
doentes. Manifesta-se por placas
eritematoescamosas bem delimitadas, de
tamanhos variados, afetando, geralmente de
forma simétrica, a face de extensão dos membros,
particularmente joelhos e cotovelos, couro
cabeludo e região sacral. O número das lesões é
muito variável, de uma a centenas, podendo
acometer qualquer outra área da pele. Com
menor frequência, pode atingir as dobras flexurais
(psoríase invertida) quando a descamação se
torna menos evidente pela sudorese e por
maceração locais. Com alguma frequência, podem
ser afetadas as semimucosas genitais ou dos
lábios. Nas lesões de psoríase, às vezes,
predomina o eritema, e, em outras a descamação,
formada por escamas secas, branco-prateadas,
aderentes e estratificadas. Sempre há, entretanto,
uniformidade no aspecto clínico das lesões.
Eventualmente, ocorrem sintomas subjetivos
como prurido e queimação que, de acordo com o
estado emocional do doente, atingem intensidade
variável. A evolução é crônica, com períodos de
exacerbação e de acalmia, quando podem ser
observadas lesões anulares, características do
quadro em remissão.
Crosta melicérica – impetigo
Impetigo: O impetigo é dermatose infecciosa por
estafilococos plasmocoagulase positivos e,
ocasionalmente, por estreptococos hemolíticos.
Há duas formas, uma com bolhas (impetigo
bolhoso) e outra com vesicocrostas (impetigo não
bolhoso). No impetigo bolhoso, os responsáveis
são estafilococos, enquanto no não bolhoso,
isolam-se misturas de estafilococos e de
estreptococos. É possível que a infecção inicial
seja estreptocócica, sendo o estafilococo agente
infectante secundário. Patogenia: Com relação ao
impetigo estreptocócico, verifica-se a colonização
da pele previamente ao aparecimento das lesões
cutâneas, que são favorecidas por solução de
continuidade por picadas de insetos ou outros
traumas. Em relação ao impetigo estafilocócico,
ocorre inicialmente colonização da mucosa nasal
e, a partir desta, há contaminação da pele, com
surgimento das lesões cutâneas. É mais comum
em crianças e a falta de higiene costuma ser fator
predisponente. Manifestações clínicas: A lesão
inicial é maculoeritematosa que logo se
transforma em vesicopápula ou mesmo bolha
purulenta, bastante superficial e, por isso mesmo,
de duração efêmera. O conteúdo seroso ou
seropurulento pelo dessecamento forma crosta
melicérica, característica do impetigo. É comum o
aparecimento de lesões satélites que podem
permanecer isoladas ou coalescer. Pode ocorrer
linfadenopatia regional. As lesões são mais
comuns em áreas expostas, particularmente na
face e nas extremidades, mas qualquer área
corpórea pode ser atingida. No impetigo
estafilocócico, predominam lesões vesicobolhosas
flácidas, porém mais duradouras do que as
observadas no impetigo estreptocócico.
Questão 06: observe as lesões abaixo, ambas fazem parte do grupo de perdas e
reparações. Explique as lesões. (resposta em Rivitti, 2018 – página 110)
Lesão 01: úlcera de leishmaniose
tegumentar americana
Leishmaniose tegumentar americana: As formas
clínicas da leishmaniose tegumentar americana
constituem espectro no qual, em um polo, estão as
formas cutânea ulcerada e a mucosa, grupo com
forte resposta imunecelular; e, no outro, está a
leishmaniose cutânea difusa, com ausência da
imunidade celular, múltiplas lesões e grande
número de parasitas. Os fatores que determinam a
posição no espectro dependem do perfil genético,
da resposta imune do hospedeiro e da espécie e
cepa da leishmânia. Manifestações clínicas: As
lesões cutâneas são similares nas várias formas de
leishmanioses tegumentares. Dessa maneira, será
descrito o quadro da leishmaniose
cutâneo-mucosa. Após um período de incubação
de 1 a 4 semanas, surge a lesão inicial, constituída
por pápula eritematosa, única ou múltipla,
localizada geralmente na região exposta do
tegumento, que corresponde ao ponto de
inoculação. Nessa etapa, há, com relativa
frequência, adenopatia regional e linfangite.
Evoluindo, as lesões assumem aspecto
papulovesiculoso, papulopustuloso e
papulocrostoso e, finalmente, formam úlceras.
Essas úlceras apresentam contornos circulares,
bordas altas e infiltradas, em moldura de quadro,
fundo com granulações grosseiras, cor
vermelho-vivo, podendo estar recobertas por
exsudato seroso ou seropurulento.
Lesão 02: erosão dermatite de fraldas
Dermatite das fraldas: Também chamada
dermatite amoniacal, é causada pelo contato da
pele com a urina e fezes retidas pelas fraldas e
plásticos. Há irritação na pele, com maceração e
retenção sudoral. Surge infecção secundária por
cândida ou por bactérias como Bacillus faecallis,
Proteus, Pseudomonas, estafilococos e
estreptococos. O quadro é frequentemente
agravado pelo uso de pós, óleos, sabões e
pomadas irritantes. Fatores que se associam a ela
ou a predispõem são dermatite seborreica e
atópica.
Questão 07: Arranjos e formas - associe a lesão elementar com o tipo de arranjo e
de forma a seguir: serpiginoso, linear, anular, arciforme, zosteriforme e em alvo.
1.LARVA MIGRANS
Serpiginoso
2. GRANULOMA ANULAR
Anular
3. ERITEMA MULTIFORME
Em alvo, mas multiforme
4. LÍQUEN ESTRIADO
linear5. HERPES ZOSTER
zosteriforme
6. TINEA DO CORPO
vesiculosa e anular
Questão 08: Em relação à distribuição, as lesões elementares podem ser
classificadas em disseminadas ou difusas. Explique cada um deles. (resposta em
Pereira, 2014 – página 40)
• Disseminada: lesões espalhadas em uma determinada área com pele saudável
entre as lesões.
• Difusa: grandes áreas envolvidas sem áreas de pele saudável.
Questão 09: Em relação ao número e extensão da distruição, as lesões
elementares podem ser classificadas em localizada, generalizada ou universal.
Explique cada um deles. (em resposta Pereira, 2014 – página 40)
• Localizada: lesão ou um pequeno número de lesões isoladas em determinada
região
• Regional: acometendo determinada região do corpo como face, tronco, membros
superiores ou inferiores
• Generalizada: acomete várias regiões cutâneas, mas não de maneira universal
• Universal: comprometimento total da pele, incluindo couro cabeludo, pelos e
unhas
Questão 10: Complete as frases em relação a uma técnica semiótica tradiconal
utilizada em dermatologia – o exame pela lâmpada de Wood (resposta em Rivitti,
2018 – página 118)
“O exame é feito pela lâmpada de Wood, que tem um arco de mercúrio que emite
radiações ultravioletas, similares às emitidas pelas lâmpadas fluorescentes de luz
negra. O vidro é de silicato de bário, com 9% de óxido de níquel, que deixa passar
unicamente radiações de 320 a 400 nm, similares às emitidas nas lâmpadas
fluorescentes tipo luz negra. O exame deve ser feito em local _escuro_ para
verificação da fluorescência, com a lâmpada colocada a cerca de 10 cm da área a
ser examina-da. A luz de Wood foi inicialmente empregada na diagnose e no
controle das tinhas, mas, atualmente, tem uso mais amplo. É recurso importante na
diagnose e no seguimento de _lesões discrômicas, particularmente vitiligo,
infecções, pitiríase versicolor e nas tíneas do couro cabeludo. É empregada,
portanto, nas condições apresentadas a seguir.” Rivitti
Resumo das lesões elementares
Lesões elementares
Máculas vásculo-sangüíneas
Eritema
Eritema cianótico (cianose)
Eritema rubro (rubor)
Enantema
Exantema
Eritrodermia
Lividez (isquemia)
Anêmica
Angiomatosa
Telangiectasia
Púrpura
Petéquia
Equimose
Víbice
Máculas pigmentares
Leucodermia
Hipocromia
Acromia
Hipercromia
Melanodérmica
Outros pigmentos
Formações sólidas
Pápula
Placa
Nódulo
Nodosidade ou tumor
Goma
Vegetação
Verrucosidade
Urtica
Formações líquidas
Vesícula
Bolha
Pústula
Abscesso
Hematoma
Alterações da espessura
Ceratose
Liquenificação
Edema
Infiltração
Esclerose
Atrofia
Cicatriz
Perdas teciduais
Escama
Crosta
Escara
Erosão ou exulceração (escoriação)
Ulceração
Fissura ou rágade
Fístula
Arranjos, formas, contornos e dimensões
Alvo, anular, arcada ou arciforme, circinada, corimbosa ou corimbiforme, discoide,
espiralada, folicular, figurada, geográfica, girada, gotada, herpetiforme, irisada ou
iridiforme, lenticular, linear, miliar, numular, policíclico, pontuada, reticular,
umbilicada, serpiginosa, zosteriforme
Distribuição e número
Disseminada e difusa
Localizada, regional, generalizada e universal
Características especiais
Simétricas, foto expostas, árvore de natal
Fonte: elaborado a partir do capítulo da Profa. Luciana Baptista Pereira
Pereira L B. Exames Dermatológico, do Sistema Endócrino e dos Linfonodos. In:
Tratado de Semiologia Médica. Silva R M F L. Guanabara Koogan, 1ª Ed (2014).
Cap. 5.