Anatomia Patológica - Patologias de Próstata

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Anatomia Patológica - Patologias de Próstata
O sistema reprodutor masculino pode ser dividido em órgãos sexuais primários,
órgãos sexuais secundários e caracteres sexuais secundários.
Òrgãos Sexuais Primários:
● Gônadas: os órgãos responsáveis pela produção dos gametas. No caso do homem,
são os testículos, que produzem os espermatozóides;
● Testículos: que são envolvidos por uma pele protetora (a bolsa escrotal), possuem
uma estrutura interna de túbulos, chamados túbulos seminíferos. São túbulos muito
contorcidos, que podem chegar até 70 cm de comprimento se forem
desenrolados;Nos túbulos, existem as células espermatogônias, precursoras dos
espermatozóides, e as células de Sertoli, que produzem um líquido com função
nutritiva para o desenvolvimento dos espermatozóides. Entre os túbulos, há outro
tipo de célula, as células de Leydig (ou células intersticiais). Essas são as células
que produzem os hormônios sexuais masculinos, os androgênios (entre eles, a
testosterona).
Órgãos Sexuais Secundários
São as estruturas essenciais para o amadurecimento e a condução dos gametas ao
encontro do gameta feminino (o ovócito). Podem ser divididas em três categorias: os
ductos de transporte dos gametas, as glândulas acessórias e o órgão da cópula.
Ductos de transporte
● Os epidídimos. São dois tubos (um atrás de cada testículo) muito contorcidos que,
se esticados, podem chegar a medir 5,5m. Possuem três regiões: a cabeça (a
primeira região, ligada ao testículo), o corpo e a cauda (ligada aos ductos
deferentes).
● Os ductos deferentes podem medir até 45 cm de comprimento. Eles sobem da
bolsa escrotal até a cavidade pélvica, passando pelos lados da bexiga urinária. Em
sua região terminal, formam duas ampolas, que os ligam aos ductos ejaculatórios.
● Os ductos ejaculatórios são curtos (medem 2 cm) e são formados pela união dos
ductos deferentes e dos ductos das vesículas seminais. Os dois ductos ejaculatórios
penetram na próstata e se unem num único tubo, a uretra prostática, onde também
há liberação de secreções da próstata e por onde também passa a urina, vinda da
bexiga.
● A uretra é um tubo dividido em três
partes: a) Uretra Prostática - passa
através da próstata, recebendo os
ductos ejaculatórios, e mede cerca de
2,5 cm; b) Uretra Membranácea: mede
0,5 cm e passa pelo diafragma
urogenital, onde está o esfíncter
urinário externo; c) Uretra Esponjosa: é
a mais longa, medindo cerca de 15 cm,
e conduz o sêmen através do pênis,
que é o órgão copulatório (ou do coito).
Glândulas acessórias:
● As vesículas seminais medem cerca de 5 cm e também tem formato de tubos,
próximos à base da bexiga.
● A próstata é uma glândula do tamanho de uma noz (3 a 4 cm de diâmetro), situada
logo abaixo da bexiga. A primeira parte da uretra passa diretamente por dentro dela.
É envolvida por uma rede de músculo liso, cujas contrações levam à liberação de
suas secreções.
● Glândulas bulbouretrais (ou de Cowper), localizadas logo abaixo da próstata. São
pequenas, medindo cerca de 1 cm.
Órgão da cópula:
● O pênis, juntamente com a bolsa escrotal, formam a genitália externa do homem. Ele
possui em seu interior dois corpos cavernosos (que se enchem de sangue no
momento da ereção) e um corpo esponjoso (por onde passa a uretra).
A próstata tem um peso aproximado de 15g a 20g e ela está localizada logo aqui
abaixo da bexiga, sendo atravessada pelo canal uretral, sua porção anterior está logo atrás
do púbis e a posterior está posicionada anteriormente ao reto. Tem função reprodutiva, atua
alcalinizando o semem (pH 7,29), tornando-o compatível com o pH vaginal.
Ao sair da bexiga, a uretra é dividida em duas porções, a uretra prostática passa,
seguida da uretra peniana; esta possui também função reprodutiva, e maior comprimento,
quando comparada à uretra feminina.
Lembrar que na próstata penetram os dois canais deferentes oriundos da bolsa escrotal
(estes que são operados na vasectomia) e as vesículas seminais.
Na infância a próstata é uma estrutura rudimentar de difícil localização devido ao
seu tamanho, sendo ainda menor no feto. Atualmente a próstata é dividida histologicamente
em zonas que, macroscopicamente não é possível diferenciar, apenas quando visualizada
no microscópio:
● zona anterior: área que está em
contato com o púbis, constituída
em sua maior parte de tecido
fibroso e muscular, contendo
pouquíssimas glândulas);
● zona periférica: constitui 75% da
próstata; rica em glândulas e
tecido conjuntivo; nesta zona que
ocorrem majoritariamente as
neoplasias de próstata - adenocarcinomas);
● zona central: porção entre os ductos ejaculatórios que estão vindo dos testículos/
junção do canal deferente com a vesícula seminal;
● zona de transição: glândulas envolvem a uretra proximal, nesta região são formados
os nódulos hiperplásicos da próstata - patologia benigna (visto que ocorre em volta
da uretra, esta reflete em uma clínica mais evidente, com manifestações de retenção
urinária, diferente da neoplasia que ocorre na porção periférica);
● Glândulas periuretrais: encontram-se em volta da uretra com finalidade de lubrificar
o uroepitélio.
O Câncer de próstata ocorre na zona periférica, hiperplasia nodular da próstata (HB
de próstata) ocorre na zona de transição. A glândula prostática possui um revestimento
frágil (cápsula de tecido fino), associado ao fato das neoplasias de próstata ocorrerem na
zona periférica, se deve à maior facilidade de infiltrar os tecidos moles adjacentes.
Estrutura histológica
Glândula do tipo tuboloalveolar, com espaços glandulares de pequenos a grandes.
● células colunares secretórias (estão em contato com a luz dos túbulos, onde
secretam o conteúdo responsável por alcalinizar o sêmem, estas são responsáveis
por produzir, além da secreção alcalina, o antígeno prostático específico - PSA, que
liquefaz o sêmem, evitando a coagulação dessa secreção e, por conseguinte,
impactação das glândulas após a ejaculação; uma parte do PSA é absorvida e cai no
sangue, tornando possível a sua quantificação/dosagem no rastreio de câncer de
próstata). Essa célula colunar é que vai fazer os adenocarcinomas, são as células
que na maioria das vezes sofrem malignização;
● células do epitélio cubóide ou célula basal: abaixo do epitélio colunar secretor, é
uma célula de reserva, que pode estar contínua ou não. Sua função é substituir a
célula colunar quando esta morre ao fim do seu prazo de vida, logo a célula cubóide
passa por uma diferenciação e origina uma célula colunar secretora (por isso é uma
célula de reserva). Estas células cubóides deixam de existir nas neoplasias de
próstata, passando a ser, sua ausência, um indicador de processo neoplásico.
Quando há dúvida se é um processo benigno ou maligno, faz-se a
imunohistoquímica a procura dessas células, se tiver células naquela glândula, tendo
células mioepiteliais, confirma-se a patologia é benigna; se não, certifica-se que há
uma patologia maligna.
● Membrana basal: constituída de colágeno IV e lâmina; responsável por reter o
conteúdo secretado pelas glândulas (PSA, da fosfatase alcalina); permitindo que
uma pequena quantidade seja absorvida.
O mioepitélio prostático não se contrai (como ocorre com o mioepitélio da glândula
mamária para promover a ejeção do leite produzido), mas sim o próprio estroma da
próstata, constituído também de músculo liso, fibras colágenas, fibras elásticas e músculo
esquelético, toda essa estrutura se contrai e promove a secreção no lúmen dos túbulos.
Além de contrair, esse estroma também produz diversas substâncias, como fatores de
crescimento, enzimas, etc; sendo dessa forma, muito importante para a fisiologia dessa
estrutura. Nesta também podem ocorrer processos neoplásicos, os chamados
Leiomiossarcoma.
Escore de Gleason
Escore de Gleason (também conhecido
como escala ou pontuação de Gleason) é uma
pontuação dada a um câncer de próstata
baseado em sua aparência microscópica. O
escore de Gleason é importante porque escoresmaiores estão associados a piores prognósticos,
já que são dados a cânceres mais agressivos.
Para determinar o escore de Gleason, uma peça
de tecido prostático deve ser obtida por meio de
biópsia.
Quanto maior o escore de Gleason → menos diferenciado o tumor → pior
prognóstico/maior gravidade
Imunohistoquímica
A realização da imunohistoquímica tem como finalidade analisar: os antígenos
específicos da próstata (PSA), a citoqueratina (CK5, p63, 34BE12), a fosfatase ácida
prostática e receptores androgênicos).
Na próstata em si não é necessário a realização dessa IHQ para analisar o PSA, visto
que certamente este será encontrado lá. Essa parte do exame é útil quando o paciente já
encontra-se em metástase e, por exemplo, é identificado um tumor na coluna dele, e caso
durante a análise encontre-se PSA naquele local, será possível identificar que a metástase é
oriunda de um CA de próstata. Não é muito utilizada na rotina, somente em casos de
METÁSTASE.
Já a citoqueratina é um marcador da célula cuboide (célula de reserva), amplamente
utilizada durante a biópsia de próstata (especialmente quando encontram-se células ASAP).
Quando presente é possível identificar que trata-se de uma hiperplasia benigna, uma vez que
essas células de reserva estão ausentes na malignidade.
https://pt.wikipedia.org/wiki/C%C3%A2ncer_de_pr%C3%B3stata
https://pt.wikipedia.org/wiki/Microsc%C3%B3pica
https://pt.wikipedia.org/wiki/Progn%C3%B3stico
https://pt.wikipedia.org/wiki/Bi%C3%B3psia
A fosfatase ácida prostática também não é muito utilizada na rotina, uma vez que
outras células do corpo também a produzem, sendo, assim, não muito específica - pode
gerar um falso positivo.
Os receptores hormonais (androgênicos) são mais utilizados durante o
diagnóstico/tratamento do CA de mama, já na próstata também não é amplamente
utilizado.
PSA / FOSFATASE ÁCIDA (marcam o citoplasma)
RECEPTOR ANDROGÊNICO (marcam o núcleo)
CITOQUERATINAS (marcam as células basais)
Nas neoplasias de próstata, ocorre um aumento da secreção do PSA, no entanto não reflete
numa alteração no sêmem, esse aumento de PSA é identificado no sangue.
Um tumor bem diferenciado, significa que as células neoplásicas são muito semelhantes à
célula normal. Numa neoplasia prostática pouco diferenciada/indiferenciado, as células
neoplásicas produzem pouco/não produzem PSA, dessa forma, não se identifica uma
alteração na dosagem do antígeno prostático específico, devido a isso o exame de toque retal
é indispensável no rastreio desta patologia.
Nas neoplasias bem diferenciadas, o efeito da radioterapia não é tão efetivo, tendo em vista
que as células neoplásicas se assemelham muito às células normais, que não são “afetadas”
pelo tratamento. Logo, pcts com neoplasias pouco/não diferenciadas são mais beneficiados
com essa terapêutica. Um problema comum às neoplasias pouco diferenciadas é que
comumente se observa grande disseminação dessas células alteradas, reduzindo a
efetividade do tratamento.
Com o passar da idade, ocorre o processo de atrofia da próstata, fazendo com que
as células fiquem num tamanho reduzido, dificultando a identificação de um processo
neoplásico. Diante disso, é necessário a realização da imunohistoquímica para identificar as
células cubóides, que quando presentes, vão indicar um processo não neoplásico (no caso
uma atrofia).
ASAP = Atipia de significado indeterminado dos pequenos ácinos (glândula
pequena/atrofiada); sigla muito utilizada quando há dúvidas quanto ao diagnóstico, se é
uma neoplasia ou uma atrofia.
A presença do PSA sérico só ocorre nas neoplasias? Não, é normal produzir PSA, tem
que produzir PSA. Falam que até 4 seria considerado normal, tem variações com o tamanho
da glândula, a idade do paciente, presença de patologia ou não; mas a partir de 4 já se deve
suspeitar de neoplasia.
As pessoas confundem, mas há PSA tanto na patologia benigna quanto na maligna, ele
não é específico de malignidade. Então, um paciente com hiperplasia da próstata ele tem
aumento do PSA no sangue, mas na biópsia, você tira um pedacinho de clavícula que tá com
adenocarcinoma ou linfonodos, se tiver na imunohistoquímica positiva para PSA, trata-se de
uma neoplasia prostática. Quando se vê um PSA, é necessário realizar uma comparação
com os níveis obtidos anteriormente, porque é pode acontecer do paciente já apresentar o
PSA alto por uma patologia, fazendo com que qualquer aumento, por menor que seja,
significa muito para ele. Outras vezes ele tem um PSA baixo que aumenta pouco, mas é uma
alteração grande com relação aos níveis apresentados anteriormente; se este já possui um
PSA alto e evoluiu para um câncer, o PSA pouco altera.
Existem outros marcadores da próstata, como a fosfatase ácida prostática, que é feito
para avaliar metástase, além da célula mioepitelial que é a célula que vai marcar só em caso
de ter biópsia positiva. Para a realização da dosagem de PSA devem ser seguidas algumas
instruções: não andar a cavalo, não ter relações sexuais antes do exame, etc; qualque que
seja a manipulação da glândula, até mesmo o exame de toque pode refletir numa alteração
do exame, visto que vai “espremer” a glândula e liberar mais PSA, que sera obsorvido em
maior quantidade para o sangue.
Crescimento da Próstata
Para crescer é necessário que haja ação do hormônio masculino. Na infância ela é
rudimentar devido a ausência de testosterona; a partir do momento que o hipotálamo libera
o hormônio liberador luteinizante, a hipófise secreta hormônio luteinizante, que nos
testículos promove a síntese e secreção de testosterona, fazendo com que a glândula se
desenvolva.
A testosterona por si própria estimula o crescimento prostático, no entanto, seu
metabólito, a diidrotestosterona (produzido à partir da conversão da testo pela
5-alfa-redutase, exerce maior influência no processo de hipertrofia, bem como na função
prostática.
Já dentro da glândula prostática, a Testosterona faz com que as células do estroma,
principalmente colágeno, libere essa enzima, 5-alfa-redutase, convertendo testosterona em
diidrotestosterona. A diidrotestosterona, vai se juntar aos receptores da próstata, então esse
metabólico hormonal se une exatamente ao fator de crescimento e isso acontece na
puberdade dos meninos. Para que ocorra a ligação ao fator de crescimento, é necessário a
presença do estrógeno.
Uma das hipóteses dos porque ocorre essa hiperplasia da próstata por volta dos 50
anos que é discutida é a influência do estrógeno nesse processo de hiperplasia. Com a
idade, ocorre um aumento nos níveis de estrógeno e uma redução da testosterona. Então,
mesmo que reduzida, a diidrotestestosterona encontra-se na presença de uma quantidade
maior de estrógeno, o que propicia/facilita a sua ligação aos receptores de crescimento
dessa glândula (ainda não comprovado).
Na próstata, a gente tem praticamente 3 processos de patologia: a inflamação
(prostatites), a hiperplasia nodular da próstata (o crescimento da próstata) e a neoplasia
(câncer de próstata).
Câncer da Próstata
Vamos falar agora do toque retal, pois este CA aparece na periferia e um nódulo
nessa região pode ser facilmente palpado e vamos falar das características desse toque
depois. Lógico que se for uma hiperplasia você só vai sentir aumento de volume, pois a
lesão é mais central.
● O câncer de próstata representa crescente problema de saúde pública nas
sociedades ocidentais, e acomete mais negros;
● É o segundo CA mais incidente em homens (perdendo apenas para CA de pele
não-melanoma), de acordo com os dados de 2008;
● Aparece mais em homem > 50 anos;
● É a segunda causa de morte por CA no homem > 50 anos;
● Em 2012 houveram 52.000 novos casos e 12.000 óbitos, o equivalente a 1 óbito a
cada 34 minutos.
● Em valores absolutos, é o sexto tipo mais comum no mundo e o mais prevalente em
homens, representando cerca de 10% do total de cânceres.
● É uma doença muito incidente mas sua mortalidade não é tão alta quanto os outros
tipos decânceres (90% dos CA podem ser curados);
● Sua taxa de incidência é cerca de seis vezes maior nos países desenvolvidos em
comparação aos países em desenvolvimento.
● Depende de fatores como: idade, geografia, raça e história familiar.
Adenocarcinoma da Próstata
● 2 o. causa de morte por câncer mais freqüente nos ♂ dos EUA, perdendo só para o
CA de pulmão.
● Idade, geografia (região do oriente tem menos Ca de próstata), raça (orientais tem
menor incidência e os ocidentais têm mais e os negros têm mais que os brancos) e
história familiar (quando você tem um parente de 1º grau que teve Ca de próstata,a
chance aumenta 2x; quando você tem dois parentes que desenvolveram a doença, o
risco de desenvolver aumenta em cinco vezes).
● Morre-se mais por CA nos EUA e países escandinavos que no México, Grécia e
Japão, pois nessas últimas regiões têm menos câncer de próstata.
● Acha-se também que o pessoal do Japão desenvolve mais o Ca do tipo latente, sem
sintomatologia. A descoberta vem quando se faz uma biópsia por acaso para
investigar uma HNP por exemplo aí detecta o CA. E sendo esse CA latente, o
paciente morre de outra coisa e não de CA de próstata. Quando ele entra em contato
com outras coisas como gordura-mcDonalds-EUA, esse CA vai crescer e apresentar
sintomatologia.
● Ainda existe outro tipo de CA, o oculto, que é aquele que o camarada descobre
porque faz uma metástase no osso, por exemplo. Tava andando de bicicleta e fez
uma fratura de coluna ou clavícula. Aí você descobre o CA pela metástase.
● + ♂ idosos (60 a 79 anos).
● > em negros
● Autópsia (latente - sem clínica): 10% dos ♂entre 40 e 50 anos.
★ 1/3 a ½ dos ♂ com + 80anos.
★ Carcinoma latente ►câncer não detectado clinicamente (67 a 94%)
Carcinoma latente
É o CA que ainda está restrito ao interior da próstata, sem causar nenhuma
sintomatologia. Representa cerca de 67 - 94% dos casos, acometendo quase que totalmente
os homens > 80 anos. Nessa idade não realiza-se a prostectomia, visto que não haveria
tempo hábil para o CA se desenvolver a ponto de formar metástase, portanto o tratamento é
clínico.
Existem alguns fatores que influenciam a passagem do carcinoma latente para o
clínico, entre eles encontra-se especialmente a idade, mas também é possível citar genética,
vida sedentária, tipo de alimentação, etc.
Carcinoma clínico
A clínica do paciente nos dá sinais de que há CA ali. Toque alterado, PSA aumentado,
dificuldade ao urinar, etc.
Carcinoma oculto
Já o carcinoma oculto é quando descobre-se o CA por causa de metástase e não
pela clínica.
Carcinoma da Próstata - Comportamento Biológico
O CA latente é classificado até o estadiamento T2, e a partir de T3a já é considerado
clínico. E como já dito anteriormente, é preciso que outros fatores causem influência para
que essa transição entre latente-clínico ocorra.
Etiologia e Patogenia
A etiologia e a patogenia são desconhecidas; sabe-se apenas que existem
influências endócrinas e genéticas. Estudos mostraram que se aumentar a quantidade de
testosterona em ratos, em grandes doses, vai ocorrer o desenvolvimento do câncer. Se fizer
a castração, esse CA vai parar de crescer. E a genética, sabe-se que qualquer alteração no
gene do receptor de andrógeno vai alterar a predisposição para doença. É o que ocorre nos
orientais, eles têm menor chance de desenvolver o CA clinicamente. Se esse paciente sai de
lá e vem pros EUA, a exposição aos fatores de risco promove uma mutação desse gene e o
desenvolvimento da doença.
Em outros cânceres também é assim: tem o fator iniciador e o fator promotor. O
paciente tem o gene, depois junta com a alimentação errada e/ou hábitos de vida não
saudáveis, por exemplo, e desenvolve o CA.
Pode ocorrer por mutação ou ampliação no gene receptor de andrógenos e alguns
fatores de risco incluem: alimentação, envelhecimento, raça, o sobrepeso e principalmente a
gordura de barriga pela conversão periférica dos estrógenos, fator genético.
● ♂ 2x >risco de CA com 1 parente de 1 o. grau.
● ♂ 5x >risco de CA com 2 parente de 1 o. grau.
Pode-se lançar mão da castração terapêutica e anti-androgenos para tratar o CA da
próstata.
Obs: ratos fazem adenocarcinoma após administração prolongada de testosterona.
Adenocarcinoma da Próstata
O adenocarcinoma da próstata representa 98% de todos os tumores primários da
próstata; localiza-se na zona periférica e normalmente é multicêntrico – mais de um nódulo.
Na macro: nódulos subcápsulares endurecidos, irregulares, branco-amarelados.
A cápsula da próstata é bem fraquinha, bem fininha, então no toque é fácil sentir essa
bocelação.
Etapas da carcinogênese - teoria das múltiplas alterações genéticas
Diagnóstico
● Toque: Nódulo endurecido, superfície
irregular, próstata fixa.
Num toque com essas características, a chance
de câncer é maior que 50%.
Diagnóstico por biópsia
Quando a agulha entra, ela vai perfurar
o reto e vai levar as bactérias para a próstata.
Então o médico faz 4 dias de antibiótico antes
do procedimento e depois prossegue por mais
três dias, contabilizando sete dias de
antibiótico.
Após esse procedimento, não pode fazer
a operação de imediato, mesmo que seja CA.
Tem que esperar uma faixa de 6 meses para
fazer a cirurgia. Às vezes, após a biópsia, inflama tanto que o edema obstrui a luz uretral e
faz retenção urinária aguda (a chance de isso acontecer é muito pequena).
Como é feito essas biópsias?
Para biópsia, são retiradas 6 amostras, postas em 6 vidrinhos diferentes. Primeiro se
colhe no lado direito e posteriormente do lado esquerdo, das porções ápice, base e terço
médio. Então temos 6 frasquinhos, cada um com 2, 3 pedacinhos, e cada pedacinho desse é
analisado separadamente.
A biópsia tem que ser feita para poder primeiro saber se é do lado direito ou do lado
esquerdo (para cirurgia), a quantidade de tumor que está comprometendo aquela próstata e
qual é a área da próstata que está comprometida.
Num corte cirúrgico da próstata pode-se identificar o processo neoplásico na região
da periferia, e embora não seja um tumor bem delimitado, comumente se projeta além das
delimitações da glândula, o que pode ser identificado no exame de toque retal como um
abaulamento. Olha a diferença dessa uretra aqui, ela ta redondinha. Diferentes daquelas da
hiperplasia, que estava bem achatada. Tem um pouco de hiperplasia, tem, mas não é a
principal coisa.
Graduação de Gleason
Essa graduação diz a gravidade da lesão.
1 ponto – É quando essa glândula é bem arrumadinha, um espaço pequeno de tumor (uma
região pequena) e elas são todas parecidas umas com as outras.
2 pontos – Ela ainda é arrumadinha, mas tem uma glândula maior, outra menor... já varia um
pouquinho. Elas já não são tão iguais quanto a anterior, mas estão ainda numa região
menor, não é a lâmina inteira.
3 pontos – a região já é maior, já tem essa glândula grande com glandulazinhas menores
dentro dela (glândula dentro de glândula). Tem glândulas pequenas, grandes... a variação é
maior.
4 pontos – Já tem mais anaplasia.
5 pontos – Nem glândula forma mais. São só os cordões de células... não dá mais pra ver
glândula arrumadinha. Formam esses cordõezinhos de células neoplásicas.
1 - 2 - 3 - 4 - 5
O Escore de Gleason é dado a partir da numeração e soma das alterações mais
predominantes no corte histológico colhido na biópsia. A partir do Gleason se determina os
grupos do ISUP. Este estadiamento vai predizer o prognóstico do paciente pós
prostatectomia total, e divide os pacientes em grupos de 1 a 5.
Pontuação:
● 2 a 4 - bem diferenciado;
● 5 e 6 - grau intermediário;
● 7 - moderadamente a fracamente diferenciado;
● 8 a 10 - alto grau.
Grupos
● Grupo 1: escore de gleason de 2 a 6; 96% desses pacientes ficam livres após
prostectomia radical; possui excelente prognóstico.
● Grupo 2: escore de gleason 7 (3+4); 88% desses pacientes ficam livres após
prostectomia radical; possui bom prognóstico; metástases raras.
● Grupo 3: escore de gleason 7 (4+3); 63% dessespacientes ficam livres após
prostectomia radical.
● Grupo 4: escore de gleason 8; 48% desses pacientes ficam livres após prostectomia
radical.
● Grupo 5: escore de gleason 9 ou 10; 26% desses pacientes ficam livres após
prostectomia radical.
Então, o Gleason prevê e dá o prognóstico. Se tiver um Gleason 5+1 ta errado, isso
não existe. Eles sempre vão estar pertinho. 5+2 não tem! São sempre números baixos ou
altos. Quando é 5 é 5+5 ou 5+4. No máximo o 5+3.
Quando tá marcada célula mioepitelial, não tem câncer! Se a célula mioepitelial
estiver presente, é benigno. Aí colocamos no laudo: hiperplasia prostática com área focal de
atipias glandulares.
Aí é câncer ou não é? Não pode fazer outra biópsia porque tem que esperar 6 meses.
O que é que se faz? A imunohistoquímica desses dois pedacinhos. Se o laudo mostrar que
as citoqueratinas estão negativas, não tem célula mioepitelial. Se não tem célula
mioepitelial, com certeza é um adenocarcinoma. Isso se faz como rotina. É um exame que
é feito normalmente.
QUADRO CLÍNICO
Então, quem tem câncer de próstata não vai ter sinal, e pode até morrer sem ter
sintomatologia. Depois que o câncer crescer, a clínica vai ser igual a da hiperplasia e mais
tarde, já se diagnostica pela metástase nos ossos dessa pessoa, quando já está em uma
fase mais avançada. Então, sintomas obstrutivos, quando passa a ter clinica, hematúria ou
uremia (pois já esta com um comprometimento do rim também), a dor óssea (que nesse
caso, já é da metástase), o aparecimento dos linfonodos, anemia com perda de peso (isso
aqui já é bem na fase final) e a perda de sangue no esperma, a hemospermia. Esse quadro
feito pelo Ministério da Saúde é para câncer de próstata, mas vemos também (e talvez até
mais) na hiperplasia.
Também pode haver urina noturna, onde o indivíduo acorda várias vezes à noite e
espera lá, minutos e minutos para começar o jato.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é feito com toque retal, PSA e USG com biópsia.
Alguns urologistas dizem: a partir dos 40 anos, 100% dos homens – toque e PSA. Se
der um dos dois alterados: biópsia. Outros dizem que faz o PSA normal e só quando este
estiver anormal que faz o toque. Os que dizem que tem que fazer os dois estão pensando
em carcinomas que não aumentam o PSA.
DISSEMINAÇÃO
O tumor vai sair da próstata pela cápsula dele e invade mesmo. Já vimos que os
tumores têm a tendência de pegar o nervinho e seguir o trajeto dele. Invade vesícula
seminal... invade quem ta perto: bexiga, reto... mas a disseminação total é rara.
● Invasão da cápsula.
● Invasão perineural.
● Invasão das vesículas seminais.
● Invasão da bexiga e do reto (raro).
● Disseminação ampla (óbito).
● 1 o. metástase gânglio linfático obturador ► ilíacos ► periaórticos.
● Metástase óssea (coluna vertebral, costelas e ossos pélvicos)- metastase
osteoblasticas (imagem branca dentro do osso).
● Metástase pulmonar.
Nessa imagem temos um adenocarcinoma. Para ter certeza que é de próstata, faz a
imunohistoquimica e procura o PSA dessa biopsia. Se tem PSA, já sabe que é na próstata.
Aqui é uma coluna cheia de metástase, esses pontinhos amarelos é o tal de
estadiamento que também não é pra decorar, só pra ver que eu mostrei que tinha la no
laudo.
ESTADIAMENTO - TNM
● T1 = encontrado incidentalmente na RTU por HNP (T1a e T1b) ou na PAAG devido ao
↑ do PAS(T1c);
● T2 = confinado ao órgão;
● T3 = extensão extraprostática sem invasão da vesícula seminal;
● T4 = extensão extraprostática com invasão da vesícula seminal ou outro órgão
contíguo;
o -N0/N1= sem/com invasão de linfonodo.
o -GRADUAÇÃO DE GLEASON.
o -PSA ≥ 4ng/ml,
Então, estadiamento é essa mistura de coisas: anamnese, cintilografia, função renal,
histopatológico…
TRATAMENTO
O tratamento, quando ele é localizado, eu vou retirar a próstata toda ou fazer
radioterapia. Se ele tiver disseminado, aí é só tratamento hormonal.
Quando você trata com cirurgia, tem um melhor prognostico, a chance de cura é bem
alta. Quando você trata so com a radio, essa chance diminui, mas tem paciente que não
quer a cirurgia, quer só a radioterapia, ou a braquiterapia. Eles são eficientes, a sobrevida é
boa: ate 98% dos pacientes vão ficar curados quando se tem a chance de tirar a próstata. E
fica em observação.
Então, a prostatectomia radical tem como meta curar, o paciente tem que ter
condições de operar e ter uma perspectiva de vida mínima (tem que ver idade,
co-morbidades). “Como é que ta a condição de vida dele? Vai pra radioterapia!” E saber as
complicações. Por exemplo, cerca de 25% dos pacientes vão ter impotência ou
incontinência depois da cirurgia. E esses 25 podem ter as duas clinicas. Pode morrer por
embolia na hora da cirurgia e pode fazer estenose de uretra.
Quando eles tiram a próstata, vem junto os nervos pudendo, e isso é o que faz o
paciente ter incontinência ou impotência. Às vezes eles conseguem ver o nervo, aí poupam
e deixam. Quando tiram linfonodos, aí é que o nervo vem junto.
Radioterapia... quando está naquele estagio mais avançado. Tem complicação de
impotência, tem, mas em menor grau, tem a toxidade, e podem fazer Tb a estenose, mas é
em menor grau.
E a hormonioterapia junto com a radio, quando já ta espalhado. Para irradiar, tem que
te a localização do tumor, por isso é tão importante tbm estar no laudo da biópsia isso (pois
às vezes não vai pra cirurgia, só vai ser feito a radio.
PROGNÓSTICO
O prognóstico depende do tamanho do tumor, da escolha do tratamento. Entre os
dois tratamentos, na balança, a cirurgia é melhor com relação à cura e a radioterapia é
melhor com relação a não ter seqüelas.
Tem metástase só os... (androgenos?). Fazem muita castração. A gente vê muito
dois testículos, pois é muito mais fácil a castração do que você ficar dando remédio pra
esse doente. Remédio anti-androgeno. Eles retiram os dois testículos e colocam duas
próteses, para que o paciente fique menos afetado psicologicamente.
As complicações vão depender do que acontece: se ele faz fratura, se faz
insuficiência renal, se faz insuficiência hepática.
ACOMPANHAMENTO
A manutenção é fazer o PSA. Se você tirou a próstata dele cirurgicamente ou você
deu uma radioterapia ou você ta tomando um monte de anti-androgeno, esse PSA tem que
estar zero. Se ele aumenta, é porque tem células produzindo PSA, então tem célula com
tumor que continuou, ou seja, é uma metástase em atividade ou uma recidiva local. Faz o
exame de 6/6 meses de acompanhamento e outros exames se forem necessários: dor no
ombro, faz o Rx no ombro pra ver se não é metástase.
Então, o fator prognostico é o tamanho do tumor, o Gleason, o volume inicial (quando
ele foi operado e tratado), se já tem metástase e como esta esse PSA
PREVENÇÃO
A prevenção é tirar os fatores de risco (que uns a gente pode tirar), manter habitos
saudáveis e o diagnostico precoce
OUTROS TIPOS DE CÂNCER DE PRÓSTATA
Lembrar, só lembrar, que há outros tipos de câncer de próstata, e que aí ESQUECE de
tudo que foi dito: o tratamento é outro, PSA não vai ter alteração. Lembrar: que isso aqui pe
raro, mas existe, porque a gente tem outras células na próstata. Tem as células que estão
revestindo a uretra, tem aquelas células de estroma. São raras as neoplasias mesenquimais.
Não respondem a hormônio.
· Carcinoma de células transicionais dúctos prostáticos distais
localizam-se centralmente obstrução da uretra metástases ósseas
osteolíticas não responde a manipulação hormonal
· Neoplasias mesenquimais.
Prostatites
As inflamações sempre são, na maioria das vezes, associada às outras duas, tanto à
hiperplasia quanto ao câncer, principalmente ao câncer e ela é como toda inflamação,
crônica e aguda; o que o paciente reclama às vezes, porque muitas vezes é assintomático, é
do desconforto ao urinar e os sinais de inflamação, febre, calafrios, dor na região perianal,
geralmente são as bactérias gram negativas, a Escherichia coli tá muito ..., às vezes é pela
urina, ele tem uma patologia que tá favorecendoele a fazer a cistite e a cistite quando a
urina contaminada passa pela próstata faz com que a próstata também fique inflamada e
aqui a gente vai ver que vai aparecer exatamente com mais de 50 anos porque ele já tem a
patologia do crescimento da próstata dele.
Existe o fato agudo, ou seja, neutrófilo, raramente ela faz abscesso e as culturas vão
dar positivas pra o agente; essa cultura a gente faz como se faz espermograma, se fizer vai
dar, mas a gente não vai saber que é da próstata porque pode ser de testículo, pode ser de
bexiga, pode ser de outros locais, mas tem como a gente fazer essa cultura da próstata
principalmente quando eles estão fazendo crônica e a gente vê mais casal que quer
reproduzir, dificuldade de reprodução, então tem que pesquisar se a pessoa tem chlamidya
ou ureoplasma e aí requer uma cultura específica da próstata, quem pedir só peça um
porque nenhum homem vai querer repetir porque não é agradável; ele amarra o pênis com o
garrote de colher sangue, faz um toque retal e prende a próstata, aperta, aí vai sair a
secreção e vai ficar presa na uretra, quando ele soltar o garrote sai a ejaculação só de
líquido prostático, então, incomoda, dói e só faz uma vez, aí você tem certeza de que é
cultura da secreção prostática. Uma coisa que a gente vê muito é a dificuldade de tratar
essas prostatites, então, hoje em dia, gardnerella a gente faz citologia feminina, o
papanicolau, dá uns 70% de gardnerella, eu estou dizendo 70 chutando, mas dá mais da
metade, tem muita gente com gardnerella, aí você trata a mulher, dose única, secnidazol ou
a clínica dela, mata completamente e faz também a dose única também para o pct, não
mata, um diazinho não vai chegar nunca na próstata dele 1g só de secnidazol, aí na próxima
relação a mulher volta com gardnerella novamente.
Então, essas prostatites são demoradas, geralmente eles fazem 15 dias de
antibiótico pra conseguir destruir porque a circulação sanguínea da próstata não é das
maiores, a quantidade de medicação que chega é pequena, então, precisa de um tempo
maior pra você matar. A crônica, existe uma dúvida se ela foi aguda um dia e virou crônica
ou se ela iniciou crônica, aparece muito nesses homens com mais de 50 por conta da
hiperplasia, tem também o desconforto na região perianal, sacral, pode ser completamente
assintomática e você descobrir porque fez uma biópsia pela hiperplasia ou gram – ou + e
sem bactéria nenhuma, a inflamação ser só do material que tá caindo dentro da próstata;
refluxo de urina pela obstrução da próstata, o cateterismo que vai fazer porque tá com a
patologia de hiperplasia e o diagnóstico de biópsia é porque tem um só, aqui quem
predomina é neutrófilo, é agudo, aqui quem predomina vai ser os linfócitos, aí vão ter
macrófagos, plasmócitos e alguns neutrófilos. Dentro dessas crônicas, aqui tá uma
prostatite aguda que não é causa de morte, aqui é uma necrópsia antiga, aí ela tá inchada,
aumentada de tamanho, vermelha, com sinal de inflamação aguda, isso só em caso de
septicemia ou quando o paciente tem uma deficiência, alguma coisa que se espalhe pra
fazer uma septicemia violenta dessa, não é a rotina.
Aqui é uma crônica e a gente vê primeiro uma glândula bem dilatada e esses
pontilhados aqui fora são os linfócitos, então, os linfócitos estão destruindo as glândulas, é
uma prostatite crônica em um paciente que tem hiperplasia prostática e tem essas
glândulas aumentadas, depois eu falo da lesão da hiperplasia. E a granulomatosa é quando
faz o granuloma, o granuloma pode fazer porque tem um agente específico, que você
reconhece ou não, às vezes só porque aquela glândula dilatou, rompeu, saiu secreção
prostática no estroma da próstata aí fez uma reação inflamatória, então é um granuloma
porque tem bactéria, substância da próstata dentro da própria próstata, isso tá muito ligado
a hiperplasia...da próstata, quem tem hiperplasia geralmente tem prostatite formando esses
granulomas. É crônico, tem linfócitos, tem plasmócitos, mas tem que ter histiócitos pra a
gente chamar de granuloma porque muitas vezes esses histiócitos se unem e formam as
células gigantes que é o processo granulomatoso; então, na específica a gente ainda vê as
células gigantes, além dos histiócitos, plasmócitos, neutrófilos, é um processo mais bem
formado, mais sofisticado. E aqui pode ser pelo BCG, fungos e a tuberculose, lembram lá da
aula de bexiga que o tratamento é BCG intravesical? Então, aquele tratamento da bexiga
pode desencadear no paciente uma prostatite granulomatosa pelo BCGe se o colpologista
não tiver a informação de que o camarada tá fazendo a terapia com BCG no câncer de
bexiga vai ter tuberculose e quando é por BCG não faz nada, deixa ele tratar a bexiga dele
que isso aí depois vai desaparecer e se for tuberculose vocês vão tratar a tuberculose do
camarada, então, quando faz a biópsia tem que informar se a pessoa tá usando BCG
intravesical porque a lesão histológica é igual a da tuberculose só que a causa é o BCG. Aqui
tem um granulócito, a glândula tá toda destruída, esse pontilhado é todo infiltrado
inflamatório com uma célula gigante, outra célula gigante, uma menor, outra aqui que já tá
morrendo, mas é em forma de granuloma. Nesse caso aqui é inespecíca, não tem nenhum
agente, um processo granulomatoso inespecífico, que deve ser pela própria hiperplasia da
próstata dele; e nesse daqui não, tem necrose caseosa, tem célula gigante, a formação de
granuloma, o infiltrado inflamatório, aqui estão as glândulas da próstata e é um paciente que
usou BCG, é igual de um paciente que foi por tuberculose.
Bem, então a hiperplasia vai ser isso, o sufoco da uretra porque essa próstata vai crescer
e vai apertar porque é justamente na região que envolve a uretra e o estroma vai apertar a
uretra e o paciente vai ter uma queixa de que está com dificuldade de urinar e tem os fatores
epidemiológicos ligados a essa hiperplasia que são os mesmos fatores que estão ligados
também ao câncer de próstata, tem regiões que tem mais hiperplasia e tem regiões que tem
menos hiperplasia, as massas e exsudatos também. Eu vou falar mais dessas regiões
quando a gente for pra o câncer de próstata, mas ela segue o mesmo padrão do câncer de
próstata. Então, os orientais tem menos do que nós ocidentais e a idade, quanto mais velho
o camarada for ficando mais ele vai ter chance, então, quando eu digo que todos vão ter um
caso pra contar é porque tem, com 40 anos uma faixa de 20% dos homens já tem
hiperplasia, com 60 anos, 70 % vão ter hiperplasia e quem sobreviver aos 70, 90% tem
hiperplasia. A vantagem é que nem todos vão ter clínica. Então na hiperplasia cresce tanto o
estroma quanto a glândula, então vai crescer dentro tanto o músculo liso e esquelético e
tecido conjuntivo como aquelas glândulas lá, quando a glândula cresce, cresce o tecido
mioepitelial? Cresce, não sei se é câncer, então essa hiperplasia, hiperplasia o epitélio
colunar e o epitélio mioepitelial, se não crescer o mioepitélio vai ter câncer, como é naquela
zona de transição, ou seja, bem no miolinho da próstata, ele vai começar a ter dificuldade
pra urinar.
Etiologia e patogênese
● Diidrotestosterona(DHT), sintetizada na próstata, é o metabólito da testosterona
circulante.
● 5α-redutase, localizada no estroma da próstata.
● DHT , liga a receptores nucleares de androgênos sinaliza a transcrição de fator de
crescimento (cel. Epiteliais e do Estroma): mais ligada a função da próstata
(crescimento).
● Testosterona ↓ com a idade no ♂: mais ligada a libido, a potencia.
● Estrógenos ↑ com a idade no ♂: facilita o crescimento da próstata.
o Esses últimos três tópicos também acontecem no CA.
O nome certo é hiperplasia nodular da próstata. Falar hiperplasia benigna é redundante, é
como falar câncer maligno da próstata.
Morfologia
● Próstata pesa entre 60 e 100 g (normal é 20g).
● Ocorre na zona de transição (submucosa periureteral).
● Nódulos destorcem e comprimem a luz ureteral – nódulos de estroma (com
músculo,se o músculo não proliferar tb é CA) e glândulas – vai levar aos sintomas
da HNP.
● Nódulos demarcados.
● Alterações secundárias de hemorragia e infartos focais.
● Cálculos nos ácinos hiperplasiados e cisticamente dilatados que entopem as
glândulas.
● Alterações resultantes da obstrução urinária.
● Crescimento das glândulas internas.
● Obstrução do canal uretral.
O aparecimento dos sintomas ocorre por dois motivos:
· Obstrução: fator mecânico (nódulos que comprimem a luz da uretra).
· Contração do músculo liso (mediada pelo adrenorreceptor α1) – por isso que
usa a medicação alfa-bloqueadora, para relaxar o músculo. A medicação
funciona em uns e não em outros porque quando a glândula cresceu mais por
glândulas, a medicação não funciona. Se cresceu mais músculo liso, aí vai
funcionar. Hoje já se faz botox via retal, para relaxar esse músculo e utiliza o
mesmo principio para os casos que cresceu mais m. liso. Tem que repetir depois
de três meses porque o organismo vai absorvendo essa substancia.
Diagnóstico
· Microscopia: Nodularidade devido à proliferação e ou dilatação cística
glandular e proliferação fibrosa e muscular do estroma.
· Hoje em dia faz biópsia transretal que não é tão bom, pois pega mais a periferia
e a HNP ocorre mais ao redor da uretra. Nem sempre essa agulha vai chegar
onde está a lesão.
· Pode ser Tb por ressecção transuretral (RTU). O transdutor vai retirar várias
tirinhas como se fossem grãos de arroz de 30 a 60g. Esse é uma maneira
diagnóstica e de tratamento.
· Nem sempre faz a RTU, pois pode ficar usando o inibidor da 5 alfa redutase
(pois vai levar a uma menor concentração de diidrotestosterona).
Quadro Clínico
· Compressão da uretra com dificuldade de urinar – retenção e maior chance de
cistite e pielonefrite.
· Retenção de urina na bexiga com distensão subseqüente e hipertrofia da
bexiga, infecção urinária e desenvolvimento de cistites e pielonefrites
(dificuldade de iniciar e terminar a corrente de urina, gotejamento e disúria).
· Retenção urinária aguda e súbita.
· Incapacidade de esvaziar completamente a bexiga.
· Alterações secundárias (hipertrofia, trabeculação e divertículos na bexiga,
hidronefrose, retenção aguda com azotemia ou uremia.
· HNP NÃO É CONSIDERADA LESÃO PRÉ-MALIGNA.
Sintomas
· Jato fraco, Gotejamento terminal, Urgência, Maior freqüência noturna (nictúria),
Sangue na urina, pode vir pela lesão da uretra.
· Essa parte do sangue é importante, pois sangra na relação e a mulher assume
esse sangramento, então se você perguntar como que ela sabe que é dela, ela
não sabe responder. O sangue pode vir na ejaculação, pela dificuldade de
eliminar o líquido prostático.
· Retenção de urina.
Tratamento
· Diminuição do tamanho da próstata: Inibidores das a5 Redutase.
· Relaxamento da próstata: aBloqueadores – relaxar a musculatura.
· Cirurgia (RTU) – vai abrir a luz da uretra. É feita com bistiri elétrica que corta e
queima. Mas não pode ter uma voltagem muito alta pois se queimar demais vai
estragar e não vai ter biopsia e se a voltagem for baixa demais, o camarada vai
ficar sangrando. Além disso, enquanto o médico vai realizando o procedimento,
ele vai lavando com soro a próstata o que pode levar a uma hiperidratação.