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TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS DEVIDO AO USO DO FUMO

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TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS DEVIDO AO USO DO FUMO
Gabriela de Godoy
Psiquiatria 
2
ASPECTOS GERAIS
· O transtorno por uso de tabaco está entre as dependências de substâncias mais prevalentes, mortais e caras. 
· Também é um dos mais ignorados, especialmente por psiquiatras, porque, apesar de recentes pesquisas mostrarem traços comuns entre dependência de tabaco e outros transtornos por uso de substância, a dependência de tabaco difere da de outras substâncias de formas muito peculiares. 
· O tabaco não causa problemas comportamentais, portanto, poucos indivíduos dependentes de tabaco buscam ou são encaminhados para tratamento psiquiátrico. 
· O tabaco é uma droga legal, e a maioria das pessoas que interrompe seu consumo o faz sem tratamento. 
· Assim, um ponto de vista comum, porém equivocado, é o de que a maioria dos fumantes não necessita de tratamento.
· Vários eventos recentes podem reverter a relutância de psiquiatras em assumir uma posição ativa no tratamento da dependência de tabaco: 
(1) o crescente reconhecimento de que a maioria dos pacientes psiquiátricos é fumante e de que muitos morrem em decorrência da dependência de tabaco; 
(2) os demais fumantes terão cada vez mais probabilidade de apresentar problemas psiquiátricos, o que sugere que muitos precisem de tratamentos mais intensivos; e 
(3) o desenvolvimento de múltiplos agentes farmacológicos que auxiliam os fumantes a deixar o hábito.
EPIDEMIOLOGIA GERAL
· A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que haja 1 bilhão de fumantes em todo o mundo e que eles fumem 6 trilhões de cigarros por ano. 
· A OMS também estima que o tabaco mate mais de 3 milhões de pessoas a cada ano.
· 10% da população brasileira fuma.
· O consumo total de cigarros por ano no Brasil é de 150 bilhões de unidades.
· Desde os anos 90 o número de fumantes no Brasil caiu pela metade.
· Ao final de 1 ano, apenas 7% dos pacientes que tenta parar de fumar se mantém abstêmios.
· Com tratamento associado esse número sobe para 30%.
· A maneira mais comum de consumo do tabaco é fumando cigarros e, então, em ordem decrescente, charutos, rapé, fumo de mascar e cachimbos.
IMPACTO EM PACIENTES PSIQUIÁTRICOS
· Cerca de 50% de todos os pacientes psiquiátricos ambulatoriais, 70% dos pacientes ambulatoriais com transtorno bipolar tipo I, quase 90% dos pacientes ambulatoriais com esquizofrenia e 70% dos pacientes com transtorno por uso de substâncias fumam. 
· Ademais, dados indicam que aqueles com transtornos depressivos ou transtornos de ansiedade são menos bem-sucedidos em suas tentativas de abandonar o hábito do que outras pessoas; assim, uma abordagem holística de saúde para esses pacientes provavelmente inclui ajudá-los a lidar com seu tabagismo juntamente com o transtorno mental primário. 
· O elevado percentual de pacientes com esquizofrenia que fumam foi atribuído à capacidade do tabaco de reduzir sua sensibilidade extrema a estímulos sensoriais externos e a aumentar sua concentração. Nesse sentido, esses pacientes estão se automonitorando para aliviar o sofrimento
MORTES
· A morte é o principal efeito adverso do tabagismo, sendo que o uso de tabaco está associado a aproximadamente 25% de todas as mortes. 
· As causas da morte incluem bronquite crônica e enfisema, câncer broncogênico, 35% dos infartos miocárdicos fatais, doença cerebrovascular, doença cardiovascular e quase todos os casos de doença pulmonar obstrutiva crônica e câncer de pulmão.
· O aumento do uso de tabaco de mascar e rapé (tabaco sem fumaça) foi associado ao desenvolvimento de câncer orofaríngeo, e o ressurgimento do fumo de charutos provavelmente irá conduzir a um aumento desse tipo de câncer.
· Tabagismo (principalmente de cigarros) causa câncer de pulmão, do trato respiratório superior, do esôfago, da vesícula urinária e do pâncreas e provavelmente do estômago, do fígado e dos rins. 
· Fumantes têm oito vezes mais chances do que não fumantes de desenvolver câncer de pulmão, a neoplasia que ultrapassou o câncer de mama como causa principal de morte relacionada a câncer em mulheres. 
· Mesmo o fumo passivo causa milhares de mortes todos os anos. 
· Apesar dessas estatísticas impressionantes, os fumantes podem reduzir drasticamente suas chances de desenvolver cânceres relacionados ao tabagismo apenas abandonando o hábito.
NEUROFARMACOLOGIA
· O componente psicoativo do tabaco é a nicotina, que afeta o SNC ao agir como agonista no subtipo nicotínico de receptores acetilcolinérgicos. 
· Aproximadamente 25% da nicotina inalada durante o fumo alcança o fluxo sanguíneo, por meio do qual atinge o cérebro em 15 segundos. 
· A meia-vida da nicotina é de cerca de 2 horas. Acredita-se que ela produza reforço positivo e propriedades aditivas ao ativar a via dopaminérgica que se projeta desde a área tegmentar ventral até o córtex cerebral e o sistema límbico. 
· O desenvolvimento de dependência de tabaco é rápido, provavelmente porque a nicotina ativa o sistema dopaminérgico da área tegmentar ventral, o mesmo sistema afetado por cocaína e anfetaminas.
· Além de ativar esse sistema dopaminérgico de recompensa, a nicotina causa aumento nas concentrações de norepinefrina e epinefrina circulantes e na liberação de vasopressina, β-endorfina, hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) e cortisol. 
· Acredita-se que esses hormônios contribuam para os efeitos estimuladores básicos da nicotina sobre o SNC.
ABSTINÊNCIA DE TABACO
· Os sintomas de abstinência podem se desenvolver em 2 horas após o consumo do último cigarro; eles geralmente atingem o auge nas primeiras 24 a 48 horas e podem durar semanas ou meses. 
· Os sintomas comuns incluem uma intensa fissura por tabaco, tensão, irritabilidade, dificuldade de concentração, sonolência e insônia paradoxal, redução da frequência cardíaca e da pressão arterial, aumento do apetite e ganho de peso, redução do desempenho motor e aumento da tensão muscular.
EFEITOS CLÍNICOS
· Do aspecto comportamental, os efeitos estimuladores de nicotina produzem melhora na atenção, no aprendizado, no tempo de reação e na capacidade de resolver problemas. 
· Usuários de tabaco também relatam que fumar cigarros eleva o humor, reduz a tensão e abranda sentimentos depressivos. 
· Resultados de estudos sobre os efeitos de nicotina no fluxo sanguíneo cerebral (FSC) sugerem que exposição de curto prazo à substância aumenta o FSC sem alterar o metabolismo cerebral de oxigênio, mas exposição de longo prazo de nicotina reduz o FSC. 
· Em contrapartida a seus efeitos estimulantes sobre o SNC, a nicotina atua como relaxante musculoesquelético.
EFEITOS ADVERSOS
· A nicotina é um alcaloide altamente tóxico. 
· Doses de 60 mg em um adulto são fatais secundárias a paralisia respiratória; doses de 0,5 mg são transmitidas pelo fumo de um cigarro normal. 
· Em baixas doses, os sinais e sintomas de toxicidade de nicotina incluem náusea, vômito, salivação, palidez (causada por vasoconstrição periférica), fraqueza, dor abdominal (causada por aumento da peristalse), diarreia, tontura, cefaleia, aumento da pressão arterial, taquicardia, tremor e suor frio. 
· A toxicidade também está associada com incapacidade de concentração, confusão e perturbações sensoriais. 
· A nicotina também está associada a redução da quantidade de sono REM do usuário. 
· O uso de tabaco durante a gravidez foi associado a aumento da incidência de bebês de baixo peso e aumento da incidência de recém-nascidos com hipertensão pulmonar persistente.
EFEITOS DA CESSAÇÃO
· Ex-fumantes vivem mais do que fumantes. 
· A interrupção do tabagismo reduz o risco de câncer de pulmão e de outros cânceres, infarto miocárdico, doenças cerebrovasculares e doenças pulmonares crônicas. 
· Mulheres que param de fumar antes da gravidez ou durante os primeiros 3 a 4 meses de gestação reduzem o risco dos bebês terem baixo peso ao nascer ao mesmo nível de risco daquelas que nunca fumaram. 
· Os benefícios para a saúde decorrentes da cessação do tabagismo ultrapassam substancialmente os riscos de ganho de peso (em média de 2,3 kg) ou qualquer outro efeito psicológicoadverso após o abandono.
TRATAMENTO PSICOTERAPÊUTICO
PRINCIPIOS GERAIS
· No caso daqueles que já fumam, os psiquiatras devem aconselhá-los a abandonar o hábito. 
· No caso de pacientes que estão prontos para parar de fumar, o melhor é marcar uma data de início da interrupção. 
· A maioria dos clínicos e dos fumantes prefere a cessação abrupta, mas, como não há dados que apontem a interrupção abrupta como melhor do que a interrupção gradual, a preferência do paciente por cessação gradativa deve ser respeitada
PSICOTERAPIA
· A terapia comportamental é a terapia psicológica mais amplamente aceita e comprovada para o tabagismo. 
· O treinamento de habilidades e prevenção de recaída identificam situações de alto risco e auxiliam no planejamento e na prática de habilidades de enfrentamento comportamentais ou cognitivas para as situações associadas ao tabagismo. 
· O controle de estímulo envolve a eliminação de indícios no ambiente associados ao hábito de fumar. 
· A terapia aversiva faz tabagistas fumarem repetida e rapidamente até sentirem náusea, associando o tabagismo a sensações desagradáveis ao invés de agradáveis. A terapia aversiva parece ser eficaz, mas exige uma boa aliança terapêutica e concordância do paciente.
· HIPNOSE: Há pacientes que se beneficiam de uma série de sessões de hipnose. Sugestões sobre os benefícios de não fumar são fornecidas e assimiladas na estrutura cognitiva do paciente como resultado. Sugestões pós-hipnóticas que fazem os cigarros ter um sabor desagradável ou produzir náusea quando fumados também são usadas.
TRATAMENTO PSICOFARMACOLÓGICO
PRINCIPIOS GERAIS
· Três medicações com efeitos isolados semelhantes (entre 23 e 33%): Bupropiona, Vareniclina e Terapias de Reposição de Nicotina (TRN).
· Medicações + TRN são superiores à monoterapia.
BUPROPIONA
· Aumenta em 2x as chances do paciente parar de fumar
· 150mg 1x/dia por 3 dias, depois 150mg 2x/dia até 12 semanas.
· A data para parar de fumar deve ser marcada para 1 a 2 semanas após o início da bupropiona.
VARENICLINA
· Agonista parcial de receptores nicotínicos
· Aumenta em 3x a chance de parar de fumar
· 0,5mg 1x/dia por 3 dias, 0,5mg 2x/dia por 4 dias, 1mg 2x/dia por 12 semanas.
· Marcar a data para parar de fumar para uma semana depois de iniciar a Vareniclina
· Ingerir com comida e bastante água (efeitos intensos em TGI)
· Pode ser descontinuada de uma vez só
· Cuidado em pacientes com quadros psiquiátricos instáveis (aumenta impulsividade)
TERAPIAS DE REPOSIÇÃO DE NICOTINA
· Aumentam 2x a chance de parar de fumar
· Adesivos de liberação lenta ou formas de liberação rápida (gomas de mascar, pastilhas ou sprays). Pastilhas tem menor evidência de resultado e adesivos trazem melhor adesão.
· Deve ser iniciada imediatamente após paciente parar de fumar (não concomitante ao fumo, pelo risco de intoxicação, e nem muito após a parada, pela abstinência).
ADESIVOS DE NICOTINA
· Usar um por dia.
· Tempo de tratamento: 6 a 14 semanas.
· Esquemas:
· 1. Fuma menos de 10 cigarros/dia: adesivos de 7mg por 8 semanas
· 2. Fuma entre meio e 1 maço (10 a 19 cigarros)/dia: adesivos de 14mg por 4 semanas, depois adesivos de 7mg por 2 semanas
· 3. Mais de 1 maço (>20 cigarros)/dia: adesivos de 21mg por 4 semanas, depois adesivos de 14mg por 4 semanas, depois adesivos de 7mg por 2 semanas
SEGUNDA LINHA
· Nortriptilina: Aumenta 2x a chance de parar de fumar. Começar com 25mg/dia, aumentando 25mg semanalmente até 100mg/dia. Marcar a data da parada para 28 dias após o início da medicação. Manter por 3 meses.
· Clonidina: Mesma eficácia da bupropiona e da TRN, porém com mais efeitos colaterais. 0,1 mg/dia de início, aumentando diariamente até 0,4mg/dia. Parar de fumar 3 dias após início da medicação. Retirar na mesma velocidade de entrada para evitar hipertensão de rebote e hipoglicemia.

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