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Luíza Barreto – Medicina 2021.1 Doença do Refluxo Gastroesofágico - Doença crônica caracterizada por refluxo do conteúdo gástrico que causa sintomas ou complicações → Vai depender da agressividade do material refluxado (H+, pepsina, sais biliares, tripsina). - Tem grande variedade de sintomas, podendo ser associados ou não a lesões teciduais → A DRGE não erosiva é a mais frequente. - A pirose é o principal sintoma da DRGE, mas tem que ser diferenciada da pirose funcional e relacionada a uso de medicamentos. • Medicamentos que podem causar pirose: Anticolinérgicos, bloqueadores dos canais de cálcio, nitratos, teofilina, antidepressivos tricíclicos, alendronato, AAS e AINEs, ferro, progesterona, agonistas adrenérgicos, diazepam, meperidina, tetraciclina, quinidina, cloreto de potássio. • Pirose funcional: Quando tem a manifestação clínica da pirose, mas a endoscopia e a phmetria se encontram normais → ocorre por hipersensibilidade visceral. - A fisiopatologia da DRGE é por conta de uma falha em uma ou mais defesas do esôfago. • O principal mecanismo é pelos relaxamentos transitórios frequentes do esfíncter inferior do esôfago → Mas também pode ocorrer por falha no clearence esofágico (depuração); por um defeito na resistência epitelial esofágica (na produção de muco e mecanismos celulares de proteção); por defeito nos elementos anatômicos anti- refluxo; por retardo no esvaziamento gástrico; aumento da pressão intra-abdominal. • Lembrando que o paciente pode ter mais de um fator que justifique a fisiopatologia da doença. FATORES DE RISCO: Aumenta com a idade; aparentemente mais prevalente em mulheres; aumenta durante a gestação; mais frequente em obesos; presença de hérnia hiatal (formas mais graves); apresenta fator genético. OBS: Hérnia de hiato → Pode fazer parte da fisiopatologia da DRGE. Hérnia é a saída de uma parte da câmara gástrica em direção ao tórax através do hiato diafragmático, formando uma bolsa acima do diafragma. Ou seja, o material refluxado da câmara gástrica chega na câmara da hérnia hiatal e permanece lá, onde é refluído pela segunda vez para o esôfago distal (mais contato com o conteúdo ácido). MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: • Típicas: Pirose + regurgitação, 2x por semana, há 4-8 semanas. • Atípicas: Tosse crônica, asma, pigarro, pneumonia, bronquiectasia, rouquidão, otite, sinusite, erosão dentária, halitose, globus faringeus, apneia do sono, afta. → Tosse crônica é a mais comum. Obs: A ausência de sintomatologia típica não exclui DRGE, apesar de que a associação desses 2 sintomas típicos tem maior probabilidade de confirmar DRGE. Associados aos sintomas típicos, também pode ocorrer sialorreia, eructação, sensação de opressão retroesternal. DIAGNÓSTICO: É clínico, devendo ser confirmado com exames → pode ser EDA, impedancio pHmetria e teste terapêutico. - Pela EDA, o diagnóstico vai ser feito quando o paciente apresentar esofagite de grau C ou D, esôfago de Barrett ou quando tem estenose péptica. - Na impedancio phmetria (padrão ouro) vai ser feito o diagnóstico quando o teste de exposição ácida (TEA) for acima de 6%. Ela vai ser indicada quando o paciente possui indicativo de doença do refluxo com endoscopia normal; quando quer se caracterizar o padrão do refluxo gastroesofágico; quando quer saber sobre a participação do refluxo ácido nas manifestações atípicas da DRGE; para estudo de recidiva de sintomas no pós- operatório (a cirurgia não é curativa, pode ocorrer de retornarem os sintomas) ou para avaliar a eficácia do tratamento clínico. - O teste terapêutico vai ser feito no ambulatório. Se o paciente tiver queixas típicas, faz teste terapêutico com IBP em dose padrão (plena) por pelo menos 4 semanas → o teste é positivo se o paciente tiver os sintomas abolidos ao final do experimento (para fazer o exame, o paciente precisa ter menos de 40 anos, queixas típicas e sem sinais de alerta). Em caso de sintomas atípicos, faz o teste terapêutico com IBP com a dose dobrada por 8-12 semanas, e esse paciente deve ser indicado a fazer a impedancio phmetria de 24h de dois canais. - Para pacientes com sintomas crônicos, > 40 anos ou sinais de alarme, é indicada diretamente a realização da endoscopia. Obs: Sintomas de alarme → Disfagia, odinofagia, perda de peso, hemorragia digestiva, náusea, vômitos e história familiar de câncer. - A EDA vai ser método de escolha para diagnóstico das lesões causadas pelo refluxo gastroesofágico (não o diagnóstico de DRGE, mas avaliar complicações) → vai classificar a DRGE em doença erosiva ou não erosiva. - 10-15% dos pacientes evoluem com complicações, por exemplo o esôfago de Barrett, que aumenta a chance de desenvolvimento de adenocarcinoma. Esôfago de Barrett → É a substituição do epitélio escamoso estratificado do esôfago por epitélio colunar contendo células intestinalizadas (metaplasia intestinal). É uma condição pré- maligna que é fator de risco para desenvolvimento de adenocarcinoma do esôfago distal, por conta da displasia (neoplasia intraepitelial) que pode ocorrer no esôfago de Barrett. - O importante é saber que a endoscopia possui evidência conclusiva para refluxo quando apresenta esofagite graus C ou D, esôgado de Barrett ou estenose péptica, e a impedancio phmetria possui evidência conclusiva quando apresenta TEA acima de 6%. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Esofagite eosinofílica → doença imunomediada que decorre da infiltração de eosinófilos na mucosa do esôfago. O diagnóstico é feito pela presença de mais de 15 eosinófilos Luíza Barreto – Medicina 2021.1 por campo de grande aumento. O paciente pode apresentar disfagia súbita ou impactação alimentar de causa obscura., e nesse paciente o esôfago apresenta anéis concêntricos que podem bloquear a descida do alimento. - Outros diagnósticos diferenciais incluem esclerodermia, diabetes, acalasia, espasmo, esofagite infecciosa, esofagite medicamentosa, pirose funcional, doenças benignas ou malignas de órgãos adjacentes (vesícula, pâncreas, coração), desordens musculoesqueléticas. TRATAMENTO DRGE: - As modificações não farmacológicas incluem: elevação da cabeceira da cama (15 cm); moderação na ingestão de alimentos gordurosos, cítricos, café, chocolate, bebidas alcoólicas e carbonatadas, hortelã, tomate e derivados; cuidados com medicações “de risco” (anticolinérgicos, teofilinam, antidepressivos tricíclicos, bloqueadores dos canais de cálcio, agonistas b-adrenérgicos, alendronato); evitar deitar por 2h após as refeições; evitar refeições copiosas; redução drástica ou cessação do tabagismo; redução do peso corporal nos casos de sobrepeso e obesidade. Obs: O alimento não é a causa do refluxo, mas pode desencadeá-lo, pois alguns deles diminuem a pressão do esfíncter inferior do esôfago, enquanto alimentos ácidos agravam a irritação da mucosa do esôfago quando são regurgitados. Tratamento farmacológico: Drogas anti-secretoras. - A primeira linha são os IBP (omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol, rabeprazol, esomeprazol), devendo ser tomados 30 a 60 min antes das refeições. O índice de cicatrização da esofagite é elevado, e seus efeitos adversos mais comuns são cefaleia, diarreia, constipação e dor abdominal. - Antiácidos são indicados para pacientes que não podem tomar IBP, como gestantes. Os antiácidos e sulcrafato são utilizados para neutralizar a secreção gástrica, fazendo apenas o controle imediato dos sintomas. - Os procinéticos (como bromoprida, domperidona, metoclopramida) são usados nos pacientes que possuem sintomas de regurgitação, ajudando a evitar o retorno do conteúdo gástrico para a cavidade oral, já que aumentam as contrações gástricas, aumentam o esvaziamento gástrico e aumentam a pressão sobre o esfíncter inferior do esôfago. → usados para alívio da pirose, mas não aumentam o índice de cicatrizaçãoda esofagite. - Os bloqueadores dos receptores H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina e nizatidina) costumam ser usados de modo noturno, por conta do efeito colateral de causar sono. Atual na cicatrização da esofagite erosiva leve, mas não são tão eficazes em casos intensos a moderados. São eventualmente prescritos quando não pode utilizar IBP. Tratamento cirúrgico: É controverso, pois não é curativo. - A cirurgia é indicada para pacientes com esofagites recidivantes após tratamentos de pelo menos 6 meses; quando tem alguma complicação da doença do refluxo (estenose, esofagite C ou D, ou esôfago de Barrett); se o paciente possuir um tempo de uso prolongado de IBP (10, 20 anos); hérnias volumosas; baixa idade com sintomas importantes de refluxo (para evitar que se submetam a um tempo prolongado de IBP; ou por uma questão subjetiva, quando o paciente conseguir comprovar que existe uma diminuição da qualidade de vida. Obs: Nos pacientes refratários ao tratamento com IBP, o diagnóstico de refluxo não ácido constitui indicação para o tratamento cirúrgico, pois a fundoplicatura elimina dois tipos de refluxo. - Os procedimentos mais utilizados são as fundoplicaturas totais e parciais feitas pela via laparoscópica, nas quais o esôfago distal é envolvido pelo estomago em 360º e 270º, respectivamente. Associa-se a elas o fechamento do hiato esofágico, aumentando a competência do esfíncter e melhorando o clearence esofágico.
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