Febre Sem Sinais Localizatórios

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Luíza Barreto – Medicina 2021.1 
 
Febre Sem Sinais Localizatórios 
• Ocorrência de febre com menos de 7 dias de duração 
em uma criança, em que após história clínica e exame 
físico detalhados, não rem a sua causa estabelecida. 
• Obs: Febre de temperatura maior que 38ªC 
Febre é definida como elevação da temperatura corpórea 
em resposta a uma variedade de estímulos, mediada e 
controlada pelo sistema nervoso central (SNC). A medida 
da temperatura corpórea mais confiável é aquela tomada 
por via oral ou retal. As mensurações de temperatura axilar, 
timpânica ou por palpação são consideradas menos 
confiáveis. Embora não seja tão precisa quanto a 
temperatura retal, a medida da temperatura axilar é 
adequada para triagem clínica. Não há consenso 
absoluto, entre os vários autores, sobre o valor específico 
para definição de febre em crianças, em decorrência das 
inúmeras variáveis que afetam a temperatura. Entretanto, 
os valores geralmente utilizados são: temperatura retal > 
38,3°C; temperatura oral > 38°C e temperatura axilar > 
37,8°C. 
Importante ressaltar que FSSL não é sinônimo de criança 
com febre e exame físico normal, pois a elucidação da 
causa da febre pode estar na história, por exemplo, em 
uma criança com disenteria e febre. 
NÃO CONFUNDIR → Febre Prolongada de Origem Obscura 
• Caracterizada por febre de existência indiscutível, com 
duração mínima de 3 semanas, com um quadro clínico 
inconcluso e que permanece sem diagnóstico mesmo 
após a realização do conjunto de exames e 
procedimentos indicados inicialmente para aquele 
caso particular 
- No caso da febre prolongada de origem obscura vai ter 
mais de 3 semanas e já vai ter o resultado dos exames, 
sendo todos negativos, e mesmo assim não consigo 
estabelecer o motivo. 
EPIDEMIOLOGIA 
• 25% de todas as consultas na emergência de pediatria 
• Cerda de 20% dos casos a identificação do foco não é 
possível 
• Doença infecciosa benigna 
• Pode desenvolver uma infecção bacteriana grave (IBG) 
→ Infecção do trato urinário; bacteremia oculta; 
pneumonia; meningite; artrite séptica; osteomielite; 
celulite. 
A maioria dessas crianças apresenta uma doença 
infecciosa aguda autolimitada ou está no pródromo de 
uma doença infecciosa benigna; poucas têm uma 
infecção bacteriana grave ou potencialmente grave. 
- Criança com queixa de febre, não deve esperar 7 dias 
para a consulta, porque pode evoluir rapidamente. 
Infecção bacteriana grave (IBG) é toda infecção 
bacteriana que acarreta risco de morbidade ou 
mortalidade, caso ocorra atraso em seu diagnóstico. O 
conceito de doença bacteriana grave inclui: infecção 
urinária, pneumonia, bacteremia oculta, meningite 
bacteriana, artrite séptica, osteomielite, celulite e sepse. O 
risco de IBG é maior nos menores de 3 meses de idade, 
principalmente nos recém-nascidos (RN), e decresce 
progressivamente com a idade. 
CRITÉRIO DE AVALIAÇÃO 
→ Protocolo Baraff et al (1993) 
• Por grupo etário e, ainda, dentro de cada faixa 
etária, em baixo e alto risco para doença bacteriana 
grave. 
• RN (<30 dias); lactentes jovens (de 30 a 90 dias de 
vida) e crianças de 3 a 36 meses de idade 
→ Critério de Rochester procura separar os lactentes 
• Menores de 3 meses de vida em dois grupos: alto 
risco para presença de doença bacteriana grave 
• Lactente jovem deve preencher todos os critérios 
para ser considerado de baixo risco. 
- Aplicado em crianças de 30 a 90 dias. Uma criança de 30 
a 90 dias com febre precisa fazer pelo menos um 
hemograma e um sumário de urina para definir a conduta. 
- Para dizer que é baixo risco, ele tem que ter todos os 
critérios que indicam baixo risco. 
O critério de Rochester procura separar os lactentes 
menores de 3 meses de idade em 2 grupos: alto risco e 
baixo risco para presença de doença bacteriana grave na 
vigência de FSSL. O lactente jovem deve preencher todos 
os critérios para ser considerado de baixo risco. O protocolo 
de Baraff estratifica as crianças com FSSL por grupo etário 
e, ainda, dentro de cada faixa etária, em baixo e alto risco 
para doença bacteriana grave. 
CRITÉRIOS DE ROCHESTER 
 
BACTEREMIA OCULTA 
• Hemocultura positiva em uma criança que está com 
FSSL, clinicamente bem e sem infecção localizada 
• Diretamente relacionado a vacinação – Hib e 
pneumococo (menos de 1% - mais comuns E. coli e 
S. aureus) 
- Bacteremia oculta é quando a criança vem com febre, 
eu não consigo definir a localização, mas a hemocultura 
vem positiva. 
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- Se a criança tiver 2 doses da vacina contra Hib e 
pneumococo, já tem uma proteção considerável, apesar 
de que só considera devidamente imunizado com 3 doses. 
(Vacinação completa para haemophilus influenzae tipo b 
(Hib), pneumococo e meningococo é considerada 
quando a criança recebeu pelo menos 2 doses de cada 
uma dessas vacinas) 
Bacteremia oculta refere-se à presença de bactéria em 
hemocultura, em uma criança febril, sem infecção 
localizada e com pouco ou nenhum achado clínico. 
Embora a maioria dos episódios de bacteremia oculta 
tenha resolução espontânea, às vezes podem ocorrer 
complicações sérias, como pneumonia, meningite, artrite 
séptica, osteomielite, sepse e morte. 
Bacteremia oculta pode ser causada por vários 
microrganismos. Os agentes mais comuns são 
Streptococcus pneumoniae (70%), Haemophilus influenzae 
tipo b (20%), Neisseria meningitidis (5%) e Salmonella sp (5%). 
Menos freqüentemente surgem Staphylococcus aureus e 
Streptococcus pyogenes. Nos lactentes até 60 dias 
também são encontrados Streptococcus agalactie e 
Escherichia coli. De forma global, nas crianças até 3 anos 
de idade com BO não tratada, o risco de bacteremia 
persistente é de 30%, de infecção bacteriana localizada é 
de 10% e de meningite é de 5 a 10%. 
Muitos autores examinaram a relação entre a magnitude 
da febre e o risco de infecção. Embora alguns não tenham 
encontrado correlação, de maneira geral, o risco de BO 
aumenta proporcionalmente com a temperatura. Assim, 
com temperatura retal abaixo de 38,9ºC a taxa de 
bacteremia é de 1%; com temperatura de 38,9 a 39,4ºC é 
de 4%; com temperatura entre 39,4 a 40,5ºC é de 8%; e 
atinge 10,5% com temperatura retal maior ou igual a 
40,5ºC. Fazem exceção a essa regra as crianças abaixo de 
3 meses de idade, nas quais não há correlação nítida entre 
magnitude de febre e infecção. Sabe-se também que no 
período neonatal hipotermia pode ter maior significado do 
que febre. 
O diagnóstico de bacteremia oculta baseia-se na 
hemocultura. Quando indicada, deve ser obtida apenas 
uma amostra com técnica de coleta adequada. Mais de 
uma amostra não é necessário. Hemocultura falso-
negativa pode ser encontrada em crianças que estejam 
recebendo antibioticoterapia prévia. 
 
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO 
• Principal causa de FSSL 
• 3 a 4% dos meninos < 12 meses de idade 
• 8 a 9% das meninas < 24 meses de idade 
• Circuncisão é fator de proteção 
- O uso de fraldas é um fator de risco para desenvolvimento 
de infecção urinária nessa faixa etária. 
- Crianças nessa fase não apresentam sinais claros de ITU, 
por não conseguir explicar os sintomas. 
- Circuncisão é um fator de proteção, mas não é indicado 
realizar por esse motivo. 
No exame de urina, a presença de cinco ou mais leucócitos 
por campo de grande aumento em urina centrifugada tem 
sensibilidade e especificidade de 80 a 85% e valor preditivo 
negativo de 91 a 99%. Outra possibilidade é a utilização de 
métodos de triagem, utilizando-se fitas reativas para 
pesquisa de esterase leucocitária e nitritos, que 
apresentam grande grau de concordância com o 
sedimento urinário. Entretanto, o padrão-ouro para o 
diagnóstico é a urocultura. Vale ressaltar que o método e a 
técnica de coleta são muito importantes. Uroculturas 
obtidas por saco coletor, especialmente em crianças 
abaixo de 1 ano de idade, têm altas taxas de falso-positivo,mas apresentam valor preditivo negativo elevado, ou seja, 
quando são negativas, praticamente excluem infecção 
urinária. 
PNEUMONIA 
• 3% das crianças com febre em ausência de 
taquipneia e/ou sinal e sintoma respiratório 
• Também relacionada com taxa de vacinação 
- Seria a “pneumonia oculta”, onde a queixa vai ser apenas 
da febre, sem queixas respiratórias e sem alteração da FR 
no exame físico. 
- Os agentes para bacteremia oculta e pneumonia são os 
mesmos, de forma que a vacinação reduziu a incidência 
também. 
MENINGITE 
1. Meningococo é bem mais rara do que por 
pneumococo 
2. 25 a 50% dos pacientes com doença meningocócica 
haviam sido liberados após avaliação inicial 
- É mais frequente por pneumococo do que por 
meningococo, apesar de acontecer pelos dois. 
- No calendário de vacinação já tem a meningocócica C, 
que dá as primeiras doses com 3 e 5 meses. 
- Foi liberada a vacinação contra 4 sorotipos, a ACWY, que 
pode ser aplicada de 11 a 13 anos pelo SUS. O tipo Y é o 
mais frequente na faixa de idade da adolescência. 
MANEJO 
Inicialmente, as crianças com FSSL menores de 3 anos de 
idade são avaliadas em relação à presença ou não de 
comprometimento do estado geral (toxemia). Essa 
avaliação deve ser feita com a criança afebril, pois a 
própria febre pode deixar o paciente com variados graus 
de prostração. 
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Toda criança com comprometimento do estado geral, 
independentemente da idade, deve ser hospitalizada, 
investigada para sepse e tratada com antibióticos. A 
investigação para sepse compreende coleta de 
hemograma completo, hemocultura, sedimento urinário, 
urocultura e, quando indicado, líquido cefalorraquidiano 
(LCR) (análise bioquímica, coloração de Gram e cultura), 
radiografia torácica e coprocultura. 
A abordagem da criança com FSSL sem comprometimento 
do estado geral, varia de acordo com a idade da criança, 
uma vez que cada faixa etária apresenta diferenças 
substanciais em relação à etiologia, gravidade e 
prevalência de infecção bacteriana. 
Habitualmente, as crianças são classificadas em três grupos 
etários distintos para efeitos de avaliação de FSSL: RN (< 30 
dias), lactentes jovens (de 30 a 90 dias de vida) e crianças 
de 3 a 36 meses de idade. 
1. RN: todo RN com FSSL deve ser hospitalizado, 
submetido à investigação para sepse e receber 
antibioticoterapia até o resultado das culturas. 
Como terapêutica empírica inicial, pode-se utilizar 
cefalosporina de 3ª geração (cefotaxima ou 
ceftriaxona). 
2. Lactente jovem: as crianças dessa faixa etária são 
avaliadas em relação ao risco de IBG, pelos 
critérios de Rochester: se baixo risco, faz-se 
seguimento clínico diário; se alto risco, indica-se 
hospitalização, coleta de exames (hemocultura, 
urocultura, LCR, radiografia de tórax) e introdução 
de antibioticoterapia empírica (cefalosporina de 3ª 
geração). 
3. Entre 3 e 36 meses: as crianças são subdivididas em 
dois grupos de acordo com a temperatura axilar: 
• → Temperatura ≤ 39°C: deve-se considerar a 
coleta de sedimento urinário e urocultura (por 
cateterização vesical nas crianças sem controle 
esfinctérico ou jato médio nas crianças com 
controle esfinctérico), uma vez que a infecção 
urinária é a infecção bacteriana mais prevalente. 
Essa coleta está especialmente indicada nos 
meninos menores de 12 meses de idade e nas 
meninas menores de 24 meses de idade. Com 
resultado do exame normal, a conduta é 
observação clínica, com reavaliação diária e 
utilização de antitérmicos usuais, até a resolução 
da febre ou identificação do foco infeccioso; 
• → Temperatura > 39°C: inicia-se investigação 
laboratorial com coleta de sedimento urinário e 
urocultura (por cateterização vesical nas 
crianças sem controle esfinctérico ou jato médio 
nas crianças com controle esfinctérico) para 
afastar infecção urinária, e, quando afastada, 
deve-se realizar a coleta de exames de sangue e 
radiografia de tórax. A suspeita de bacteriemia 
oculta é feita na presença de número de 
leucócitos > 20.000/mm3 ou total de neutrófilos > 
10.000/mm3 e radiografia de tórax normal. Nessa 
situação, recomenda-se introdução de 
antibioticoterapia empírica com cefalosporina 
de 3ª geração (ceftriaxona na dose de 50 mg/kg, 
IM) e retorno diário para reavaliação clínica e 
verificação do andamento da hemocultura nas 
crianças sem vacinação completa para 
Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus 
pneumoniae e Neisseria meningitidis. Nas 
crianças vacinadas (2 ou mais doses) para 
hemófilos, pneumococo e meningococo, a 
opção é reavaliação diária sem introdução de 
antibioticoterapia, pois a taxa de bacteriemia 
oculta nessa população é inferior a 1%. 
 
- Procurar sinais de toxemia, que são aumento da FC, FR, 
etc 
- Avaliar estado geral, perguntar para o responsável qual 
foi a temperatura mais alta e a idade e com isso definir 
conduta. 
A relação entre toxemia e presença de doença bacteriana 
grave está bem estabelecida. Dessa forma, qualquer 
criança com febre que se apresente com evidências de 
alteração de perfusão de orgãos com má-perfusão 
periférica, alteração do estado de consciência, 
taquipnéia, taquicardia, hipotensão, oligúria ou evidência 
de coagulopatia deve receber o diagnóstico presuntivo de 
sepse e ser tratada como tal. Esse tratamento inclui, além 
das medidas de suporte, coleta de hemocultura, 
urocultura, líquor e introdução de antibioticoterapia 
empírica inicial. Entretanto, a maioria das crianças com 
FSSL não está toxemiada e, para auxiliar o pediatra e tornar 
a avaliação mais objetiva, foram criadas várias escalas de 
observação clínica, que procuram identificar as crianças 
com doença bacteriana grave. A mais conhecida é a 
Escala de Observação de Yale, composta por 6 itens: 
qualidade do choro, reação ao estímulo dos pais, cor, 
estado de hidratação, resposta social e estado de 
consciência. Para cada item é atribuído 1 ponto se normal, 
3 pontos se moderadamente alterado e 5 pontos se 
gravemente alterado. Escore maior ou igual a 16 indica 
doença grave, e menor ou igual a 10, baixa probabilidade 
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de doença grave. Essa escala mostrou sensibilidade de 
77%, especificidade de 88% e valor preditivo positivo de 
apenas 56%. Além disso, não identifica adequadamente as 
crianças de maior risco que são aquelas abaixo de 8 
semanas de vida. Uma outra escala foi desenvolvida 
especialmente para as crianças dessa faixa etária e leva 
em conta esforço respiratório, perfusão periférica e 
comportamento. Apresenta sensibilidade de 76%, 
especificidade de 75% e valor preditivo negativo de 96%. 
OBS: Na prática clínica diária, as escalas não têm muita 
utilidade, e a grande questão é saber se o pediatra 
consegue identificar, através de sua avaliação clínica, as 
crianças com bacteremia. 
CONTAGEM DE LEUCÓCITOS 
• < 10.000/mm3 taxa de bacteremia de 0,3% 
• > 20.000/mm3 taxa de bacteremia de 8,2% 
• Formas jovens < 3 meses de idade, total de leucócitos 
< 5.000/mm3 é considerado fator de risco 
A contagem total de leucócitos é o exame mais utilizado, 
tanto para orientações sobre necessidade de novos 
exames quanto para decisões terapêuticas. De fato, há 
uma forte correlação entre elevação do número total de 
leucócitos e prevalência de bacteremia. De maneira geral, 
quando o número total de leucócitos é menor que 10.000/ 
mm3, a taxa de bacteremia é de 1,2%, enquanto nas 
leucocitoses acima de 20.000/mm3, essa taxa sobe para 
11,5% (Segundo artigo “Febre aguda sem sinais de 
localização em crianças menores de 36 meses de idade” 
do Jornal de Pediatria) 
O número total de leucócitos de 15.000/mm3 é 
considerado útil para separar crianças com FSSL em dois 
grupos: alto risco e baixo risco. Dessa forma, nas crianças 
com temperatura retal maior ou igual a 38,8ºC, o risco de 
bacteremia é 4 vezes maior naquelas com contagem total 
deleucócitos maior ou igual a 15.000/ mm3; e, nas crianças 
com temperatura de 40ºC ou mais, as taxas de bacteremia 
são 3 vezes maiores se o número total de leucócitos for 
maior que 15.000/mm3. A contagem total de leucócitos 
fornece informações mais precisas do que a análise da 
temperatura. O número total de leucócitos menor que 
5.000/mm3 também é considerado fator de risco para 
doença bacteriana grave, principalmente no recém-
nascido e lactente jovem. 
A contagem total de leucócitos não tem grande 
sensibilidade nem especificidade; entretanto, apresenta 
valor preditivo negativo de 97% para bacteremia. Em 
outras palavras, numa criança com FSSL e contagem total 
de leucócitos entre 5.000 e 15.000/mm3, a probabilidade 
de realmente não haver bacteremia é de 97%. 
PROVAS DE FASE AGUDA 
→ Proteína C reativa não se eleva antes de 12 horas 
• Identificação: PCR > ou igual a 80mg/L 
• Exclusão: < 20mg/L 
→ Procalcitonina eleva-se mais rápido, mas é pouco 
disponível 
• Identificação: > ou igual a 2mg/mL 
• Exclusão: < 0,5 mg/mL 
- Não precisa esperar os 3 dias, pois tem outros marcadores 
que se elevam mais cedo, permitindo tratar mais cedo. 
- A procalcitonina se eleva mais rápido, mas ainda não está 
disponível para realização nem na rede pública nem na 
privada. 
Diversos estudos têm sido feitos avaliando o uso de 
marcadores inflamatórios, como proteína C-reativa (PCR) e 
procalcitonina (PCT), para estimar o risco de IBG nas 
crianças com FSSL. A presença de PCR e PCT elevadas 
estão associadas com IBG. A PCR aumenta mais 
lentamente que a PCT, portanto, esta última é mais sensível 
para identificação de IBG em crianças com febre com 
menos de 12 horas. Quando comparada com os 
marcadores mais tradicionais (PCR, contagem de 
leucócitos e contagem total de neutrófilos), a PTC tem 
demonstrado desempenho superior no diagnóstico, com 
maior sensibilidade e especificidade para diferenciação 
de doença bacteriana e viral em crianças. No entanto, os 
custos elevados da determinação da PCT restringem seu 
uso rotineiramente. 
As escolhas dos valores de PCR e PCT dependem se estes 
marcadores serão utilizados para excluir ou incluir os casos 
de IBG. Tendo por objetivo a identificação de IBG nas 
crianças com FSSL, os níveis de corte de 80 mg/L para a PCR 
ou 2 ng/ mL para PCT apresentam especificidade de 90% e 
sensibilidade de 40 a 50%. Para descartar IBG, os níveis de 
corte de 20 mg/L para PCR ou 0,5 ng/mL para PCT 
apresentam sensibilidade de 80% e especificidade de 70%. 
A velocidade de hemossedimentação (VHS) mede 
indiretamente o fibrinogênio, que é um reagente de fase 
aguda do soro. Valores de VHS acima de 25 mm/h ou 30 
mm/h foram correlacionados com a presença de 
bacteremia oculta. Entretanto, o VHS não é mais útil do que 
a contagem total de leucócitos. 
EXAME DE URINA 
 
- A presença de nitrito tem uma baixa sensibilidade, de 
forma que o fato dele estar negativo não significa que não 
tem infecção, mas o nitrito positivo confirma a infecção 
urinária, devido à alta especificidade. 
- Utiliza o sumário de urina para sugerir ou não a presença 
de ITU, mas só fecha o diagnóstico com a urocultura. 
RX DE TÓRAX 
• Aumento de FR ou SatO2 < 95% 
• Leucocitose acima de 20.000/mm3 
- Só vai fazer raio x se preencher aos critérios. Só se o 
hemograma tiver uma leucocitose acima de 20.000 ou 
quando tiver uma taquipneia fora do período de febre ou 
queda de saturação. 
De maneira geral, considera-se que não é necessária a 
realização de raio X de tórax na avaliação de todas as 
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crianças com FSSL, porque muitos estudos encontraram 
baixa incidência de pneumonia em crianças com febre e 
sem sinais e/ou sintomas de doença respiratória. Por outro 
lado, alguns estudos recentes relatam taxas relativamente 
elevadas de pneumonia oculta em crianças sem sinais e 
sintomas respiratórios quando a contagem total de 
leucócitos é maior que 20.000/mm3 (53). Na presença de 
taquipnéia e outros sinais ou sintomas respiratórios, ou na 
criança toxemiada, o raio X de tórax é obrigatório. 
Freqüência respiratória maior que 50 por minuto em 
menores de 6 meses de idade ou maior que 42 por minuto 
em crianças de 6 meses a 2 anos é considerada uma boa 
indicação. 
CONDUTA POR FAIXA ETÁRIA 
Até 30 dias de vida → Internação → Solicitar: hemograma, 
VHS, PCR, Urina I, Urocultura, Hemocultura, líquor, 
radiografia de tórax. A associação ampicilina e cefotaxima 
deve ser indicada para contemplar estreptococo do grupo 
B e germes gram-negativos. 
Lactentes de 2 a 3 meses → Solicitar: hemograma, VHS, 
PCR, hemocultura, Urina I, Urocultura, Líquor, Raio-X de 
tórax. Se exames alterados iniciar antibiótico endovenoso 
com ceftriaxone, pensando nos agentes mais frequentes: 
pneumococo, meningococo e hemófilo. 
Crianças de 3 a 36 meses → Solicitar os mesmos exames 
acima. Se exames normais reavaliação em 24 horas. 
Se alterados iniciar ceftriaxone endovenoso. 
Crianças maiores → Se toxemia: iniciar penicilina cristalina 
ou ampicilina endovenosa. 
 
- 0 a 3 anos é a faixa etária que mais vai evoluir 
negativamente na presença de febre. 
- Nenhuma pessoa com sinais de toxemia deve ficar em 
casa esperando os 3 dias, pois pode indicar uma infecção 
grave. Se tiver toxemia, deve internar e fazer exames de 
hemograma, hemocultura, urocultura, coleta de LCR, Rx de 
tórax e atb empírico. 
- O primeiro passo é avaliar se tem toxemia ou não. Se não 
tiver, ainda vai dividir em 3 grupos pela idade (0-29d, 1-3m 
e 3-36m). 
- Se tiver toxemia, tem que ser internado, coletar 
hemograma, hemocultura, sumário de urina, líquor e entrar 
com antibiótico empírico (por conta do risco de sepse → 
inserir o atb na primeira hora de atendimento, de 
preferência colhendo os exames antes de iniciar, mas caso 
não dê tempo, NÃO atrasar o início do antibiótico). 
- Se não tem sinais de toxemia, mas tem de 0 a 29 dias, 
também interna → bebê sem defesa e que evolui muito 
rapidamente. RN fez febre = internamento. Colher 
hemograma, hemocultura, sumário de urina, urocultura, 
líquor, raio x de tórax e inicia atb empírico. 
- Criança entre 1 e 3 meses deve aplicar os critérios de 
Rochester. Solicitar hemograma e sumário de urina para 
definir a conduta depois de classificar ele como baixo ou 
alto risco. (PS: Lembrar que para ser baixo risco, tem que ter 
TODOS os critérios de Rochester). 
- Se pelo critério de Rochester for baixo risco, pede para o 
paciente retornar no outro dia e prescreve só o antitérmico. 
A reavaliação deve ser diária. 
- Se pelos critérios de Rochester tiver qualquer critério de 
alto risco, deve internar, solicitar hemograma, hemocultura, 
sumário de urina, urocultura, líquor, rx de tórax e iniciar 
antibiótico empírico. 
- É fundamental salientar que todas as crianças devem ser 
reavaliadas diariamente até a resolução do quadro, 
resultados das culturas, quando coletadas, e/ou 
identificação do foco da febre. 
- Se a criança tiver entre 3 e 36 meses, vai olhar a 
temperatura mais alta que ela atingiu, se foi abaixo de 39ºC 
ou acima de 39ºC. 
- Se for abaixo de 39ºC, pode considerar um sumário de 
urina com urocultura (porque é a doença mais frequente) 
ou pode solicitar que ele retorne no dia seguinte, 
prescrevendo só antitérmico e observando. 
- Se for acima de 39ºC, deve fazer sumário de urina e 
urocultura. 
❖ Se o exame vier com alguma alteração 
(leucocitúria >100.000UI/mL, nitrito positivo, etc), 
fecha como infecção urinária. 
❖ Se o exame vier normal ou inconclusivo, deve 
solicitar hemograma e hemocultura. Se vier normal 
ou com baixo risco para bacteremia oculta 
(leucócitos < 20.000 ou segmentados < 10.000), 
reavalia o paciente no dia seguinte. Se o exame 
vier com leucócitos acima de 20.000 ou 
segmentados > 10.000, deve solicitar um raio x de 
tórax e hemocultura (se já não tiver coletado). 
❖ Se o raio x tiveralterado sugestivo de pneumonia, 
fecha o diagnóstico de pneumonia. Se vier normal, 
tem um risco para fazer bacteremia oculta → deve 
olhar o cartão vacinal da criança. 
❖ Se tiver vacinação efetiva para Hib e 
pneumococo, vai manter sem antibiótico e 
reavaliar no dia seguinte. 
❖ Se não tiver pelo menos 2 doses contra Hib e 
pneumococo, vai iniciar antibiótico de amplo 
espectro intramuscular (como ceftriaxone 
50mg/kg IM 1x ao dia), reavaliando diariamente 
até sair o resultado da hemocultura. Na 
reavaliação, procurar qualquer mudança de 
quadro clínico ou sinal de toxemia que vá levar ou 
a uma localização do foco ou que sugira alguma 
gravidade que precise interferir mais cedo. 
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OBS: A hemocultura só sai de 3 a 5 dias, se sair e der 
negativa, suspende o antibiótico (a não ser que seja das 
crianças que foram tratadas muito precocemente com 
antibiótico, e a hemocultura pode vir negativa por conta 
do tratamento) 
O QUE PODE MUDAR O FLUXOGRAMA: 
- 90% das infecções em crianças vão ser de origem viral. Isso 
facilitaria se pudesse diagnosticar uma infecção viral cedo. 
• Cultura viral: Padrão ouro; não utilizada na prática 
clínica em FSSL 
• Testes rápidos de detecção de antígenos: Tem boa 
especificidade e baixa sensibilidade 
• Custo elevado imunofluorescência indireta: Método 
rápido e com boa especificidade; necessita de 
pessoal treinado e tem baixa sensibilidade 
• Reação em cadeia de polimerase: Excelente 
sensibilidade e especificidade; pode pesquisar vários 
agentes; é complexo e caro. 
- A cultura viral não é muito utilizada pois demora 1 mês 
para sair a cultura viral, de modo que é usado só para 
estudos. 
- Testes rápidos e imunofluorescência indireta são 
específicos, mas tem baixa sensibilidade, de modo que dá 
muito falso negativo. 
- O PCR tem alta especificidade e sensibilidade, só não é 
muito disponível por ser complexo e caro 
PAINEL VIRAL: 
• Adenovírus, influenza, parainfluenza, rhinovírus, VSR, 
HHV-6, coxsackie, COVID-19 
- Definir se a doença é viral e não bacteriana, facilita a 
conduta. 
A disponibilidade de recursos laboratoriais para se 
diagnosticar infecção viral melhorou nos últimos anos, e os 
testes rápidos para pesquisa de vírus (teste por 
imunofluorescência, imunocromatografia, anticorpo 
fluorescente, reação de cadeia de polimerase) são 
considerados uma opção a ser realizada nos serviços de 
emergência. Estudos recentes revelam menor taxa de IBG 
nas crianças com FSSL e infecção viral documentada, o 
que acarreta diminuição na solicitação de exames 
laboratoriais e na utilização de antibioticoterapia empírica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ATUALIZAÇÃO DO FLUXOGRAMA 
 
- Nos pacientes com indicação de internamento, vai 
continuar com a indicação de internamento. O painel viral 
seria apenas um “a mais” para facilitar o diagnóstico. 
- Nas crianças de 1 a 3 meses, o painel viral entraria 
juntamente com o sumário de urina e hemograma para a 
aplicação dos critérios de Rochester. 
- De 3 a 36 meses, pode ser inserido na avaliação do 
calendário vacinal. Se a vacinação estiver incompleta, faz 
o painel viral. Se o painel viral vier negativo, aí sim vai olhar 
a temperatura se é maior ou menor que 39ºC e segue o 
fluxograma. (Teria uma maior chance de excluir uma 
infecção bacteriana)