Semiologia da Dor

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SUPREMA
Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora
Semiologia da Dor 
Método Clínico 1 
Humberto Pereira Azzi 
Professor Dr. Klaus Bertges 
Conceito
A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) define a dor como: “Uma experiencia sensorial e emocional desagradável associada a uma lesão real ou potencial, que se descreve como causada por uma lesão”. 
Nocicepção
O termo nocicepção está relacionado com o reconhecimento de sinais dolorosos pelo sistema nervoso, que formulam informações relacionadas à lesão. 
É o componente fisiológico da dor e compreende os processos de Transdução, Transmissão, Modulação e Percepção em resposta a um estímulo nocivo externo. 
Nocicepção
Transdução: impulso doloroso é recebido pelos nociceptores e transformado em potencial de ação. 
Transmissão: impulso é conduzido até o corno posterior da medula espinhal 
Modulação: Estimulo é modulado no corno da medula espinhal antes de chegar a níveis superiores do SNC 
Percepção: Impulso é integrado e percebido como dor 
Nocicepção e Dor
Estímulo nociceptivo  Alterações neuroendócrinas  Hiperexcitabilidade
Nocicepção e Dor
A exposição da pele ou qualquer outro órgão exposto a estímulos potencialmente nocivos que induzem à sensação desagradável, informam o indivíduo sobre o perigo real ou potencial para sua integridade física. 
Característica principal: capacidade de diferenciar estímulos comuns dos estímulos nocivos ao organismo. Isso ocorre em função da capacidade dos nociceptores de codificar a intensidade de um estímulo doloroso, respondendo de forma irregular aos estímulos de intensidade baixa. 
Dor
Dor fisiológica: Induz respostas protetoras, como o reflexo de retirada (ou reação de fuga), com intuito de interromper a exposição ao estímulo nocivo. 
Dor patológica: Pode surgir de diferentes tecidos e pode ser classificada com dor inflamatória ou neuropática 
Dor visceral e Dor Somática Profunda: são exemplos de dores patológicas, que são causadas por estímulos inevitáveis e apresentam respostas adaptativas específicas, geralmente são subagudas e podem vir acompanhadas de respostas autonômicas ou comportamentais específicas. 
Classificação da Dor: Tempo
Dor aguda: valor biológico fundamental, pois constitui um alerta para a possibilidade de uma lesão tecidual vir a se instalar ou já estar instalada, além de induzir reações de defesa, fugas ou remoção do agente causal.
Dor crônica: despe-se desse valor biológico, pois é constituído especialmente por reações músculoesqueléticas e psicocomportamentais que induzem incapacidade e repercussões biopsicossociais desfavoráveis.
Dor disruptiva: é um sinalizador de que a dor se apresenta apesar de estar tomando analgésicos regularmente para controlar a dor crônica. 
Classificação de Dor: Fisiopatologia
Dor Nociceptiva: 
Causada pela ativação dos nociceptores e pela transmissão dos impulsos gerados, que percorrem as vias noceptivas até as regiões do SNC, onde são interpretadas. 
Características:
Começa simultaneamente ao início da atividade do fator causal 
Pode ser espontânea (pontada, facada, agulhada) ou evocada (manobra de Lasègue, estiramento da raiz nervosa). 
Classificação da Dor: Fisiopatologia
Dor Neuropática: 
Decorre de lesão de qualquer tipo infligida ao SNP ou SNC, e pode apresentar-se de 3 formas: constante, intermitente e evocada. 
Classificação da Dor: Fisiopatologia
Dor constante: 
Descrita como dor em queimação, dormente, em formigamento ou como um mero dolorimento 
Tende a ser agravada pela interrupção cirúrgica das vias da dor, pois tais procedimentos acentuam a desaferentação 
Classificação da Dor: Fisiopatologia
Dor intermitente:
 É a mais frequente nas lesões nervosas periféricas e da medula espinal 
Relatada como dor em choque ou aguda. 
Classificação da Dor: Fisiopatologia
Dor evocada: 
Mais comum nas lesões encefálicas 
Frequente nas lesões medulares e do sistema nervoso periférico 
Pode se manifestar sob a forma de anodinia ou de hiperpatia. 
Classificação da Dor: Fisiopatologia
Características da Dor Neuropática:
Seu início pode coincidir com a atuação do fator causal, porém mais comumente, ocorre após determinado tempo 
Em geral, o fator causal não pode ser removido, por ter deixado de agir ou por ser impossível interrrompê-lo 
Classificação da Dor: Fisiopatologia
Dor mista: 
Dor nociceptiva + dor neuropática (Lesão tecidual + Lesão Neuronal)
Ex: dor por neoplasia maligna, quando ela se deve tanto ao excessivo estímulo dos nociceptores quanto à destruição das fibras nociceptivas 
Classificação da Dor: Fisiopatologia
Dor Psicogênica: 
Não há qualquer substrato orgânico, sendo gerada por mecanismos puramente psíquicos 
Características:
Pode ser localizada, difusa, generalizada, imprecisa
Sinais e sintomas de depressão e ansiedade crônicas são com frequência identificáveis
Classificação da Dor: Fisiopatologia
A utilização inadequada e abusiva de medicamentos é comumente observada.
Ao exame físico, em geral sem quaisquer achados relevantes. 
Classificação da Dor: Origem
Dor irradiada 
É sentida a distancia de sua origem, porém corre obrigatoriamente em estruturas inervadas pela raiz nervosa ou em nervo cuja estimulação nóxica é responsável pela dor. 
Classificação da Dor: Origem
Dor Somática Superficial: 
Bem localizada 
Apresenta-se de maneira bem distinta de acordo com o estímulo aplicado
Exemplos: Pontada, rasgando, queimor. 
Intensidade: Variada, proporcional à intensidade do estímulo 
Causas: Traumas, queimaduras e processo inflamatórios 
Classificação da Dor: Origem
Dor Somática Profunda: 
Ativação de nociceptores dos músculos, fáscias, tendões, ligamentos e articulações 
Causas: Estiramento muscular, contração muscular isquêmica, contusão, ruptura tendinosa e ligamentar, síndrome miofascial, atrite e artrose 
Mais difusa que a dor somática superficial 
Localização: imprecisa, descrita como dolorimento, dor surda, dor profunda e câimbra (contração muscular isquêmica) 
Intensidade: proporcional a do estimulo causal, vai de leve a moderada 
Classificação da Dor: Origem
Dor Visceral: 
Estimulação de nociceptores viscerais 
Profunda, difusa, de difícil localização, 
Exemplos: dolorimento, dor surda, vaga, contínua (Tende-se acentuar-se com a solicitação funcional do órgão acometido). 
Causas: Comprometimento secundário do peritônio ou nervo frênico, reflexo viscerocutâneo 
Localização: Próximo ao órgão que a origina 
Classificação da Dor: Origem
Referida: 
Sensação dolorosa superficial localizada. 
A explicação mais aceita para esse fenômeno é a convergência de impulsos dolorosos viscerais e somáticos superficiais e profundos para neurônios nociceptivos comuns localizados no corno dorsal da medula espinhal 
Como Investigar na Anamnese
Localização: região onde o paciente sente a dor.
Irradiação: Localizada, irradiada ou referida.
Qualidade ou caráter: Tipo de sensação e emoção. Espontânea e/ou evocada.
Intensidade: Resulta da interpretação global de aspectos sensoriais, emocionais e culturais. Sem dor, leve, moderada, intensa, muito intensa, pior do possível.
Duração: Data de início da dor até o momento da anamnese.
Evolução: Maneira como a dor evoluiu desde o seu início até o momento da anamnese.
Como Investigar na Anamnese
Relação com funções orgânicas: Essa relação é avaliada de acordo com a localização dada e os órgãos e estruturas situadas na mesma área 
Fatores desencadeante ou agravamentos: São os fatores que desencadeiam a dor, em sua ausência, ou que agravam, se estiverem presentes. Fatores atenuantes são dados como algumas funções orgânicas, posturas ou atitudes que aliviam a dor. Soma-se a isso utilização de medicamentos e fisioterapias 
Manifestações concomitantes: Várias manifestaçõesclínicas associadas à dor e relacionadas com a enfermidade de base. São de grande valia para o diagnóstico.
Fácies da Dor
Conjunto de dados exibidos na face do paciente, sendo ela resultante de traços anatômicos, expressão fisionômica e elementos psicológicos. 
Tipos de Fácies da Dor
Fácies normal: Nenhuma alteração, normal. 
Tipos de Fácies da Dor
Fácies hipocrática: 
Aspecto próximo a agonia
Falta de gordura facial
Pele de coloração escurecida
Boca entreaberta 
Lábios afiliados
Olhos fundos e parados 
Tipos de Fácies da Dor
Fácies renal: 
Rosto pálido
Rosto edemaciado, predominando o edema palpebra 
Tipos de Fácies da Dor
Fácies leonina: 
Pele espessa
Lepromas de tamanhos variáveis
Sem supercílios 
Nariz espesso e largo
Barba escassa
Semelhante a um leão 
Tipos de Fácies da Dor
Fácies Adenoidiana: 
Nariz pequeno e afiliado
Boca entreaberta 
Tipos de Fácies da Dor
Fácies Parkinsoniana: 
Olhar fixo
Supercílios elevados
Fronte enrugada
Expressão de espanto
Fisionomia facial semelhante a uma máscara 
Tipos de Fácies da Dor
Fácies Acromegálica: 
Saliências das arcadas supra- orbitais
Proeminências das maçãs do rosto
Maior desenvolvimento da mandíbula, do nariz, lábios e orelhas 
Olhos aparecem pequenos 
Tipos de Fácies da Dor
Fácies Mongolóide: 
Olhos oblíquos e bem distantes um do outro
Braquicefalia
Orelhas pontiagudas
Tipos de Fácies da Dor
Fácies de Depressão: 
Pouca expressividade do rosto
Cabisbaixos com olhar voltado para o chão
Sulco nasolabial acentuado
Tristeza e sofrimento moral aparentes 
Tipos de Fácies da Dor
Fácies Pseudobulbar: 
Súbitas crises de choro ou de riso que levam a um aspecto espasmódico, ao tentar contê-las 
Tipos de Fácies da Dor
Fácies Etílica: 
Olhos avermelhados e uma certa ruborização na face
Hálito etílico
Voz pastosa
Sorriso indefinido 
Tipos de Fácies da Dor
Fácies Esclerodérmica (Fácies de Múmia): 
Imobilidade facial
Endurecimento da pele
Regulamento dos lábios
Afinamento do nariz 
Imobilização das pálpebras
Fisionomia parada, imutável e inexpressiva 
Referências
PORTO, Celmo Celeno. Semiologia médica. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.