Fisiopatologia da infecção por vírus influenza

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Fisiopatologia da infecção pelos vírus Influenza
Prof.ª Msc. Camila Amato Montalbano
Doutoranda do PPGDIP-UFMS
Gripe ou resfriado?
Resfriado 
Infecção aguda virótica (Rinovírus), geralmente sem febre, com sintomas geralmente nas vias aéreas superiores como: secreção nasal (coriza) ou obstrução nasal como sintoma predominante. 
Com a exposição ao agente, a infecção pode ser facilitada por fadiga excessiva, distúrbios emocionais e alérgicos.
Gripe 
Infecção respiratória aguda (vírus Influenza) 
Sintomas sistêmicos: febre, prostração, coriza, tosse, dor de cabeça, dor de garganta. Geralmente ocorre como uma epidemia no inverno. 
Pode complicar com infecção bacteriana secundária que deve ser tratada com antibióticos (dor de garganta, bronquite, pneumonia). 
Vários sorotipos e sofrem mutações de um ano para outro. 
As vacinas da gripe devem ser repetidas todos os anos, principalmente pelos grupos de maior risco(idosos e problemas respiratórios crônicos).
Influenza
Uma das causas mais importantes de infecção aguda das vias respiratórias superiores dos seres humanos. 
Nos EUA, cerca de 10 a 20% da população têm anualmente Influenza e cerca de 20.000 morrem.
Acomete mais crianças e idosos, mas os índices de infecção grave e morte são mais elevados na faixa etária de 65 anos ou mais. 
Vírus família Orthomyxoviridae, RNA, fita simples
Tipos A, B e C. 
Vírus Influenza
Causa gripes
Sintomas podem ocorrer no corpo todo
Influenza A (H1N1), influenza A (H3N2) e influenza B).
A febre é o sintoma mais importante e dura em torno de três dias. 
Os sintomas respiratórios como a tosse e outros, tornam-se mais evidentes com a progressão da doença e mantêm-se em geral de três a cinco dias após o desaparecimento da febre.
Cenário atual: gripes mais longas e persistentes
Junho/2009, Organização Mundial da Saúde detectou uma pandemia de influenza.
Vírus influenza A, conhecido como influenza A de origem suína (H1N1). 
Esse vírus causava febre extremamente alta e a doença era especialmente grave nas populações com menos de 25 anos. 
Os idosos não estavam no grupo de risco mais alto para adquirir o H1N1, como geralmente ocorria com a maioria das infecções, inclusive a influenza sazonal. 
Gripe suína- o famosos H1N1
Influenza aviária
Aves silvestres podem ser portadoras do vírus em seus intestinos, mas geralmente não são afetadas. 
É altamente contagioso entre as espécies aviárias e pode infectar e matar aves domésticas como galinhas, patos e perus.
As aves infectadas disseminam os vírus na saliva, nas secreções nasais e nas fezes. As aves suscetíveis são infectadas quando entram em contato com secreções ou fezes contaminadas. 
Em geral, as cepas aviárias dos vírus influenza não causam doença em humanos, a menos que tenha ocorrido uma recombinação do seu genoma viral com um mamífero hospedeiro intermediário (p. ex., porcos). Nesses casos, forma-se um vírus com características dos mamíferos e também das aves, ao qual os seres humanos podem não ser imunes. 
Pandemias ocorridas no passado parecem ter começado na Ásia
Recentemente, um subtipo altamente patogênico do vírus influenza A (H5N1) foi isolado de carnes de aves dos países do Oriente e Sudeste Asiático. 
Embora a cepa H5N1 seja altamente contagiosa entre as aves, sua transmissão entre seres humanos é relativamente ineficiente e não é persistente. 
Infecção rara porém associada a uma taxa de mortalidade alta há preocupação significativa de que a cepa H5N1 possa sofrer mutação e iniciar uma pandemia. 
Histórico epidemiológico
Pandemias desde o século XX
Gripe espanhola de 1918 – 40 milh/óbito / H1N1
Gripe asiática de 1957 – 4 milh/óbito/ H2N2
Gripe de Hong Kong de 1968 – 2 milh/óbito/ H3N2
Pandemias século XXI
Gripe aviária de 2000 – restrita a Ásia
H5N1/temível/aves
Gripe suína – 2009 - variação do H1N1 (combinação de cepas virais aves, humanos e suínos)
Transmissão 
A influenza é mais contagiosa que as infecções respiratórias bacterianas. 
Influenza inalação dos núcleos goticulares. A maioria desenvolve sinais e sintomas da doença, Rinovírus refriados, contágio por contato com objetos contaminados e, se hover, gotículas.
 Criançasmais risco de infecção e também de disseminação da infecção. 
Incubação: 1 a 5 dias, em média de 2 dias. 
Contágio: a partir do primeiro dia antes do início dos seus sintomas até cerca de 5 dias depois.
A disseminação viral pode continuar por cerca de 3 semanas.
SÍNDROME GRIPAL
Adultos - Febre, mesmo que referida, mais tosse ou dor de garganta, entre outros sintomas explicados a seguir e com início dos sintomas nos últimos 7 dias.
Crianças < menos de 2 anos de idade - febre de início súbito (mesmo que referida) e sintomas respiratórios (tosse, coriza e obstrução nasal), na ausência de outro diagnóstico específico.
SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE (SRAG)
Síndrome gripal e que apresente dispneia ou os seguintes sinais de gravidade:
Saturação de SpO2 < 95% em ar ambiente;
Sinais de desconforto respiratório ou aumento da
frequência respiratória avaliada de acordo com a idade;
Piora nas condições clínicas de doença de base;
Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente OU Indivíduo de qualquer idade com quadro de insuficiência Respiratória Aguda, durante período sazonal
Oriente sobre sinais de agravamento
Dispneia ou taquipneia ou hipoxemia – SpO2 < 95%.
Persistência ou aumento da febre por mais de três dias (pode
indicar pneumonite primária pelo vírus influenza ou secundária a
uma infecção bacteriana).
Exacerbação de doença preexistente (DPOC, cardiopatia ou outras doenças com repercussão sistêmica
Disfunções orgânicas graves (exemplo: insuficiência renal aguda).
Miosite comprovada por creatinofosfoquinase – CPK (≥ 2 a 3
vezes).
Alteração do sensório.
Exacerbação dos sintomas gastrointestinais em crianças.
Desidratação
 Identificar agentes circulantes e comportamento epidemiológico;
 Detectar rapidamente mudanças de perfil (idade, frequência, gravidade, distribuição espacial ou temporal);
 Adotar ações de controle;
 Oferecer informações e capacitação para os serviços de atenção;
 Apoiar o planejamento de recursos (medicamentos, vacinas)
 Reduzir a ocorrência de formas graves e de óbitos.
Fisiopatologia da Influenza A 
Desvio antigênico Alterações menos significativas, população parcialmente protegida por anticorpos com reatividade cruzada. 
Infecta várias espécies, inclusive aves e mamíferos. 
São divididos em subtipos com base em duas glicoproteínas de sua superfície: hemaglutinina (HA) e neuraminidase (NA). 
HAproteína de fixação que possibilita ao vírus entrar nas células epiteliais do sistema respiratório
NA facilita a replicação viral dentro da célula 
Capacidade de elaborar novos subtipos de HA e NA
Variação antigênica reconfiguração genética importante de um antígeno que pode causar infecção epidêmica ou pandemia. 
Os vírus influenza B e C passam por variações antigênicas menos frequentes que os vírus influenza A, provavelmente porque existem poucos vírus relacionados nas espécies de mamíferos ou aves.
Influenza B e C
Patogênese
Início vírus influenza infecta as vias respiratórias superiores destruição das células ciliadas secretoras de muco e outras células epiteliais, formam-se espaços vazios entre células basais subjacentes e há extravasamento de líquido para o espaço extracelular (Rinorreia) 
Vírus dissemina-se para as vias respiratórias inferiores a infecção pode causar descamação profusa das células brônquicas e alveolares até deixar uma única camada espessa de células basais Há comprometimento das defesas naturais do sistema respiratório, a influenza facilita a adesão das bactérias às células epiteliais. 
A pneumonia pode ser causada pela infecção viral ou por uma infecção bacteriana secundária.
Rinotraqueíte infecção das vias respiratórias superiores sem complicações
Três tipos de infecção possíveis: 
Pneumonia viral 
Infecção respiratória viralseguida de infecção bacteriana
Manifestações clínicas
Influenza A e B: Início com Rinotraqueíte não complicada pico entre o 3º e o 5º dias e desaparecimento dentro de 7 a 10 dias. 
Sinais e sintomas indistinguíveis dos causados por outras infecções virais (febre e calafrios, mal-estar, dores musculares, cefaleia, secreção nasal líquida e profusa, tosse seca e dor de garganta). Mal-estar intenso acontece rápido, as vezes no espaço de 1 a 2 min. 
Vírus influenza tipo C causam sinais e sintomas semelhantes a um resfriado comum.
Pneumonia viral complicação da influenza, mais comumente nos idosos, pacientes com doença cardiorrespiratória, gestantes. Começa 1 dia depois do início da influenza e caracteriza-se por progressão rápida de febre, taquipneia, taquicardia e hipotensão (evolução rápida). 
Pode causar hipoxemia e morte poucos dias depois do seu início. Os sobreviventes com frequência desenvolvem fibrose pulmonar difusa.
Síndrome de Reye (esteatose hepática com encefalite)complicação rara da influenza, principalmente nas crianças pequenas que usaram AAS como antipirético.
Complicações secundárias sinusite, otite média, bronquite e pneumonia bacteriana. 
. Esse tipo de pneumonia comumente causa menos taquipneia e, em geral, é mais branda que a pneumonia primária da influenza. 
Os pacientes com pneumonia bacteriana secundária muitas vezes relataram que começavam a melhorar quando tinham recidiva da febre e apresentavam calafrios intensos, dor torácica pleurítica e tosse produtiva. 
S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae e Moraxella catarrhalis
As mortes associadas à influenza podem ser causadas por pneumonia e também por exacerbações das doenças cardiorrespiratórias e de outras enfermidades. 
Pneumonia bacteriana oportunista
Tratamento
Limitar a infecção às vias respiratórias superiores
Analgésicos e antitussígenos 
Antibióticos somente para complicações bacterianas 
Ativirais
de primeira geração – amantadina e rimantadina eficaz contra influenza A, mas não contra influenza B. Inibem a remoção da cobertura do RNA viral nas células hospedeiras e impedem sua replicação. Os vírus desenvolvem rapidamente resistência a esses fármacos .
Amantadina estimula a secreção de catecolaminas (efeitos colaterais possíveis: ansiedade, depressão e insônia)
de segunda geração – zanamivir e oseltamivir(Tamiflu). – são inibidores de NA
Eficazes contra os vírus dos tipos A e B e promovem menos resistência. 
Tratamento sintomático dos casos simples de rinotraqueíte
 Repouso (reduz as demandas de oxigênio do corpo e diminui a frequência respiratória, bem como as chances de que ocorra disseminação do vírus)
Manutenção do corpo aquecido (mantém o epitélio respiratório à temperatura corporal central de 37°C ou mais (inibe replicação viral que é ótima a 35ºC)
Controle da febre 
Hidratação adequada (evita comprometimento da função normal do revestimento epitelial do sistema respiratório pela desidratação). 
Imunização contra influenza
Prevenção principal. 
Advisory Committe on Immunization Practices (ACIP) dos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) atualiza anualmente as recomendações para a composição da vacina em resposta às alterações antigênicas dos vírus influenza. 
Contraindicações: hipersensibilidade anafilática aos ovos ou aos outros componentes da vacina; pacientes com história de síndrome de Guillain-Barré; e pacientes com doença febril aguda.
Fluzone High-Dosevacina nova contra influenza para indivíduos com mais de 65 anos. 
Vacinação
Trivalente (A (H1N1); A (H3N2); Influenza B do subtipo Brisbane) e Tetra ou Quadrivalente (A (H1N1); A (H3N2); 2 vírus Influenza B, que são os subtipos Brisbane e Phuket)
Tempo para começar o efeito? Media de 2 a 3 semanas
Estudos demonstram que a vacinação pode reduzir entre 32% e 45% o número de hospitalizações por pneumonias e de 39% a 75% a mortalidade por complicações da influenza
Em estudo em 2011 - eficácia da vacina influenza de 67%. 
A população com maior benefício foi a de adultos HIV positivos entre 18 e 55 anos de idade (76%), adultos saudáveis entre 18 e 46 anos de idade (70%) e crianças saudáveis com idade entre 6 e 24 meses (66%).
Não há risco de ter gripe usando a vacina!!!
Vacina de vírus inativo (morto)
Não há reação adversas gerais
Reações adversas podem ocorrer apenas localmente (irritação e dor no local, mas é a frequência destes sintomas é raro)
A pessoa que fica gripada após a vacina se contaminou no posto de saúde com outro paciente que estava infectado com outra cepa que não tinha na vacina ou com a mesma cepa da vacina que ainda não fez efeito (leva 2 semanas para ter o efeito)
GRUPOS INDICADOS PARA VACINA
Crianças de seis meses a menores de cinco anos;
Gestantes e Puérperas;
Trabalhador de Saúde;
Povos indígenas;
Indivíduos com 60 anos ou mais de idade;
População privada de liberdade e funcionários do
sistema prisional;
Pessoas portadoras de doenças crônicas não transmissíveis e outras condições clínicas especiais, independente da idade, mas necessário à prescrição médica especificando o motivo da indicação da vacina que deverá ser apresentada no ato da vacinação.
Referências
BRASILEIRO FILHO, G. Bogliolo – Patologia. 9.ed. Rio de Janeiro: Gen. Guanabara Koogan, 2016. 
ROBBINS & COTRAN. Patologia: Bases Patológicas das Doenças. 9.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.
JUNQUEIRA, L.C.U. Histologia básica: texto e atlas - 13.ed. - Reimpr.]. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018.
PORTH C. M; GROSSMAN, S. Disturbios da função encefálica, Capítulo 20 IN Fisiopatologia, 9 ED. Reimpr.]. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019., 2287 p. 
Obrigada!!!!!!
montalbano.c@hotmail.com