Insuficiência Venosa

Prévia do material em texto

Insuficiência Venosa
Cirúrgia Geral e Suas Especialidades - Aula - 15/ 02/ 2021
Introdução:
A insuficiência venosa corresponde a um distúrbio vascular
comum e está associada a alterações morfológicas e/ ou
funcionais e de linga duração. A doença pode ser
assintomática ou apresentar sinais e sintomas, os quais
necessitam de avaliação e tratamento.
Existem três categorias de insuficiência venosa: congênita,
primária e secundária. A primeira, é composta por variantes
anatômicas predominantes que estão presentes desde o
nascimento. Já na segunda, é uma entidade idiopática
adquirida, a qual representa a maioria das insuficiências
venosas superficiais. E por fim, a secundária, que surge de
um estado pós-trombótico ou obstrutivo e é causada por um
trombo de veia profunda ou por um processo obstrutivo
crônico primário.
Epidemiologia:
Em torno de 2 a 5% da população mundial apresenta
insuficiência venosa, e até 60% das veias se tornam
varicosas, tendo relevância clínica. Nas mulheres a
insuficiência costuma aparecer de forma mais precoce, por
volta dos 40 anos, enquanto nos homens é mais comum a
ocorrência a partir dos 70 anos.
Anatomia:
A drenagem venosa é realizada a partir de um
compartimento superficial e de um compartimento profundo,
os quais se comunicam a partir das veias perfurantes. O
compartimento superficial é formado por duas veias
principais, veia safena magna e a veia safena parva, ambas
localizadas no subcutâneo, superficiais à fáscia muscular
profunda.
A safena magna é a veia mais longa do corpo e se forma a
partir do arco dorsal do pé e a veia dorsal do hálux. Percorre
anteriormente ao maléolo medial, ascendendo medialmente
na perna e coxa, sendo responsável pela drenagem venosa
dessa região. A safena magna continua como veia femoral,
em seguida ilíaca comum e, por fim, na veia cava inferior
(VCI).
Já a veia safena parva surge do arco venoso dorsal e a veia
dorsal do 5° dedo, passa posteriormente ao maléolo lateral,
ascendendo lateralmente na perna e coxa e tributando na
veia poplítea. A veia poplítea, ao passar pelo hiato dos
adutores, passa a ser chamada de veia femoral, depois
ilíaca
externa, que
drena na ilíaca
comum e, por
fim, na VCI.
Já o compartimento profundo é formado normalmente por
veias duplas, denominadas de acompanhantes, porque
estão situadas ao lado das artérias que as acompanham.
Essas veias estão localizadas de forma profunda à fáscia
muscular, podendo estar dentro dos músculos ou entre eles.
As veias plantares lateral e medial se continuam como veia
tibial posterior. A veia tibial posterior se continua como veia
poplítea, que ao passar pelo hiato dos adutores, torna-se a
veia femoral (posterior à artéria femoral). Esta, ao passar
pelo ligamento inguinal, passa a ser chamada de veia ilíaca
externa, em seguida de ilíaca comum, e, por fim, drena a
VCI. Já a veia dorsal do pé se continua como veia tibial
anterior, veia poplítea, veia femoral, veia ilíaca externa e
veia ilíaca comum, que tributa na VCI.
Fisiopatologia:
As veias possuem válvulas que, juntamente com a
contração da musculatura esquelética da perna, direcionam
o fluxo de distal para proximal e do compartimento profundo
para o superficial. Sendo assim, as duas estruturas que
determinam o fluxo venoso são, as válvulas e a bomba
venosa.
As válvulas venosas geralmente são bicúspides e estão em
maior quantidade à medida que a pressão hidrostática
aumenta, ou seja, nas regiões mais distais. Promovendo um
fluxo unidirecional com o fechamento passivo das suas
valvas, as válvulas impedem que o sangue flua na direção
oposta e, portanto, facilitam o seu retorno ao coração.
Quando há uma função inadequada da bomba muscular,
válvulas venosas incompetentes ou obstrução do fluxo
venoso (secundária a trombose ou estenose venosa não
trombótica, por exemplo), o paciente pode desenvolver um
quadro de hipertensão venosa, se essa pressão alcançar
valores entre 60 e 90 mmHg (3x acima dos valores
considerados normais). A hipertensão venosa sustentada,
com o tempo, é capaz de promover alterações anatômicas,
fisiológicas e histológicas que estão associadas a
insuficiência venosa crônica.
O aumento da pressão é transmitido de forma retrógrada
para o sistema venoso superficial, levando a um
enfraquecimento da parede venosa, resultando em uma
dilatação anormal das veias na forma de telangiectasias ou
varizes. Também pode ser transmitido diretamente para o
sistema capilar superficial. O refluxo aumenta a pressão
hidrostática na veia, resultando na perda de líquido para o
terceiro espaço, como consequência acontece a formação
de edema. Além da hipertensão venosa estimular a
liberação de células inflamatórias na parede da veia e nas
válvulas, induzindo uma resposta inflamatória.
Etiologia:
Primária:
Na insuficiência venosa primária ocorre uma incompetência
das válvulas, determinada por um aumento fisiológico da
pressão nas veias. Não se sabe a causa exata dessa
hipertensão, dado que, o distúrbio surge independente de
outras doenças.
Secundária:
A insuficiência secundária está ligada a doenças que
aumentam a pressão venosa, como é o caso da TVP,
traumas ou condições anatômicas que estejam
comprometendo a função das veias.
Superficial:
Ocorre quando há defeito nas válvulas venosas superficiais.
Profunda:
Ocorre quando há lesões nas válvulas venosas do
compartimento profundo.
Fatores de Risco:
Existem diversos fatores de risco, alguns deles são
modificáveis, os quais podem diminuir o risco do paciente
desenvolver esse distúrbio. Dentre os fatores, os principais
são, idade avançada, sedentarismo, obesidade, sexo
feminino, posição supina prolongada, tabagismo, gestação,
uso de anticoncepcional oral e trauma de membros
inferiores. Além das alterações hormonais, como a
progesterona liberada pelo corpo lúteo que estabiliza o útero
e causa relaxamento das fibras da musculatura lisa. Como
resultado, acontece a dilatação venosa passiva, que, em
muitos casos, leva à disfunção valvular. Outro hormônio que
pode causar a insuficiência em mulheres é o estrogênio,
pois, ele também causa o relaxamento dos músculos lisos e
o enfraquecimento das fibras de colágeno. A relação desses
dois hormônios influencia a distensibilidade venosa.
Alguns estudos sugerem que existe um forte componente
familiar associado a doença venosa crônica. Nesses
estudos, os pacientes que possuem pais afetados têm um
maior risco de desenvolver varizes.
Outro ponto importante é que a taxa de prevalência parece
ser maior na população ocidental.
Quadro Clínico:
As manifestações clínicas podem ser bastante variáveis,
desde pacientes assintomáticos até a presença de sinais e
sintomas graves. A gravidade é correlacionada com o grau
de incompetência das válvulas e da obstrução venosa.
O principal sintoma é o desconforto na região dos membros
inferiores, o qual pode ser referido como dor ou sensação
de peso. A dor é descrita como pulsátil ou em queimação,
podendo ser generalizada ou localizada em veias
específicas. Nos casos mais graves, a dor pode dificultar a
deambulação ou até mesmo impedi-la. Como fator de piora
tem os momentos que o paciente fica por longos períodos
em posição supina, e de melhora a elevação dos membros
inferiores e a deambulação.
O edema costuma estar presente em pacientes
assintomáticos, sendo um sinal que está relacionado ao
refluxo venoso. Nos estágios iniciais, costuma ser unilateral,
limitado à região do tornozelo e aparece ao final do dia.Mas,
com a evolução da doença, o edema pode se tornar
persistente, bilateral, progredindo para a região da
panturrilha e permanecer ao longo do dia. Nas mulheres,
durante o período menstrual e a gestação o inchaço pode
piorar. Da mesma forma que a dor, o edema pode piorar
com longos períodos em pé e melhorar com a elevação dos
membros inferiores e a deambulação.
Outros sintomas são, fadiga e prurido, que são ocasionados
pela congestão venosa e pela liberação de histamina devido
ao processo inflamatório local. Além de apresentarem
cãimbras e alterações tróficas de pele.
Exame Físico:
No exame físico o principal achadosão as telangiectasias,
essas correspondem ao conjunto de vênulas dilatadas com
menos de 1 mm de diâmetro, sendo mais comum em
mulheres.
Quando essas veias passam de 3 mm de diâmetro passam
a ser chamadas de varizes costumam ter uma aparência
tortuosa. Podem acometer inclusive a veia safena.
Alterações da pigmentação da pele também podem ser
observadas. São frequentes nos tornozelos, mas podem
progredir para o pé e para a perna. Essa coloração alterada
se deve a hemossiderina, a qual é resultado da destruição
dos glóbulos vermelhos extravasados através dos capilares.
Alguns pacientes ainda podem desenvolver uma dermatite
por estase, que corresponde a um processo inflamatório que
se manifesta como uma erupção cutânea eczematosa
caracterizada por sinais como, prurido, eritema e
descamação.
Em casos graves, os pacientes podem desenvolver
lipodermatoesclerose, que é uma inflamação crônica
associada à fibrose do tecido subcutâneo. Normalmente se
inicia no tornozelo, mas pode envolver a perna
circunferencialmente. A região acometida se apresenta
endurecida e a pele é tipicamente pigmentada. Nos estágios
mais avançados, a fibrose pode ser tão extensa que
estrangula a perna, impedindo o fluxo linfático e venoso.
Com isso, os pacientes podem apresentar um edema
importante acima e abaixo da região fibrosada. A atrofia
branca pode surgir espontaneamente e consiste em áreas
maculares brancas, indicando perda de fluxo sanguíneo,
sendo, portanto, um sinal de gravidade.
A doença venosa crônica pode também levar à formação de
úlceras. As lesões aparecem principalmente nas regiões
mais distais da perna, sobretudo a nível do maléolo medial,
não surgindo em regiões de antepé e acima do nível do
joelho. Essas têm como característica ser indolor,
exsudativas, com base de tecido de granulação, bordas
irregulares, mas não comprometidas, e podem ser múltiplas
ou únicas. Em geral, elas não cicatrizam de forma
espontânea, portanto, necessitam de tratamento adequado.
Diagnóstico:
O diagnóstico é eminentemente clínico. Sendo assim, a
obtenção de uma história clínica adequada, incluindo
investigar possíveis fatores de risco, tempo do surgimento
dos sintomas e seus fatores de melhora e piora, associada
aos achados do exame físico, podem ser suficientes para o
diagnóstico. Em alguns casos exames de imagem auxiliam
e ajudam a reconhecer as possíveis complicações da
doença.
A ultrassonografia com Doppler pode ajudar a identificar
uma obstrução e/ ou incompetência valvar como a causa da
hipertensão venosa. Ao utilizar o doppler colorido, podemos
identificar a presença da direção do fluxo sanguíneo e
detectar refluxo.
A venografia, exame radiográfico da veia após injeção de
contraste, e a ressonância magnética, são mais indicados
para pacientes com sinais clínicos de insuficiência venosa,
mas com achados normais ou duvidosos na ultrassonografia
com doppler.
Os principais diagnósticos diferenciais são: celulite,
erisipela, neoplasia de pele, úlcera diabética, úlcera
traumática, manifestações dermatológicas de doenças
sistêmicas.
Testes flebológicos:
Teste Schwartz:
Teste Brodie-Trendelemburg:
Teste Perthes:
Teste 4 garrotes:
Classificação:
A classificação Clínica-Etiologia-Anatomia-Patofisiológica
(CEAP) é utilizada para categorizar os distúrbios venosos
crônicos.
C - Clínica: Corresponde aos sinais clínicos dos distúrbios
venosos.
E - Etiologia: Corresponde a etiologia dos distúrbio venoso.
CLASSE DEFINIÇÃO
Ec Congênita
Ep Primária
Es
Secundária (pós-trombótica, pós
traumática)
En Nenhuma causa venosa identificada
A - Anatomia: Corresponde a localização do distúrbio
venoso.
CLASSE DEFINIÇÃO
As Veias superficiais
Ap Veias perfurantes
Ad Veias profundas
An
Nenhuma localização venosa
identificada
P - Pathophysiology: Corresponde a fisiopatologia do
distúrbio, designando a presença ou não de obstrução e/ ou
refluxo venoso.
CLASSE DEFINIÇÃO
Pr Refluxo
Po Obstrução
Pr,o Refluxo e Obstrução
Pn
Nenhuma patofisiologia venosa
identificada
Tratamento:
Inicialmente o tratamento é clínico, para a maioria dos
pacientes inclui medidas conservadoras, entre elas, a
elevação dos membros, exercício, cuidados com a pele e
terapias de compressão. Mas, é importante ficar atento aos
fatores de risco, os que são modificáveis devem ser
controlados, como, obesidade, tabagismo, hipertensão e
DM.
A elevação dos membros se possível deve ser feita de 3 a 4
vezes por dia, por cerca de 30 minutos, isso irá auxiliar a
diminuir a sintomatologia e no processo de cicatrização das
úlceras venosas. A contratura da perna é um dos principais
determinantes para o fluxo sanguíneo, com isso,
caminhadas diárias e exercícios simples são medidas
acessíveis que podem ajudar a melhorar os parâmetros
hemodinâmicos e também favorecer a cicatrização das
úlceras. As meias de compressão fornecem gradiente de
pressão ao longo do seu comprimento, ampliando a
velocidade do fluxo sanguíneo.
O tratamento cirúrgico é indicado para os pacientes
refratários ao manejo clínico ou que evoluem com
complicações.
- Ligadura da veia safena magna e safenectomia:
Pacientes que apresentam incompetência isolada da veia
safena podem ser candidatos a ligadura do vaso na junção
safenofemoral ou a ablação venosa superficial. Esse
procedimento diminui o volume venoso no membro e,
portanto, os efeitos da hipertensão venosa.
- Escleroterapia e flebectomia:
Pacientes com veias superficiais dilatadas podem ser
candidatos a escleroterapia do local ou a flebectomia
(ressecção da veia), a depender da localização e do
tamanho do vaso. As telangiectasias e veias reticulares
podem ser tratadas com escleroterapia, diminuindo o risco
de sangramento. Já as varizes maiores são tratadas com a
ressecção.
Após a realização dos procedimentos cirúrgicos é
necessário que o membro seja envolvido com curativos
compressivos para se evitar que os vasos remanescentes
dilatem devido ao regime de hipertensão venosa da
extremidade.
- Laser endovenoso/ radioablação:
O laser endovenoso consiste em uma técnica percutânea,
minimamente invasiva, utiliza-se da energia do laser para
eliminar veias superficiais incompetentes.
Os pacientes com úlceras venosas, além da terapia de
compressão, precisam também de desbridamento. Ao
remover o tecido desvitalizado o intuito é que se minimize os
riscos de infecção e ocorra um auxílio no processo de
cicatrização, assim, facilitará a formação do tecido de
granulação e o processo de reepitelização.
Nesses casos são utilizados curativos simples e não
aderentes. Eles controlam o exsudato, mantém o equilíbrio
da umidade, controlam o odor e ajudam a controlar o quadro
álgico.