Diagnóstico de ISTs - Patologia Clínica

Prévia do material em texto

INFECÇÕES
SEXUALMENTE
TRANSMISSÍVEIS
PREVINA-SE
AIDS;
HERPES SIMPLES
CONDILOMA
ACUMINATUM;
CANCRO MOLE;
LINFOGRANULOMA
VENEREUM;
GRANULOMA INGUINAL;
SÍFILIS;
GONORREIA;
URETRITES
INESPECÍFICAS;
VAGINITES/VAGINOSES.
 
@AMANDACALFA
Patologia Clínica
Infecções Sexualmente Transmissíveis
● AIDS;
● Herpes simples
● Condiloma acuminatum;
● Cancro mole;
● Linfogranuloma venereum;
● Granuloma inguinal;
● Sífilis;
● Gonorreia;
● Uretrites inespecíficas;
● Vaginites/Vaginoses.
Síndrome da imunodeficiência adquirida – AIDS
Atualmente são conhecidos dois tipos
de HIV: HIV I e HIV II. Em termos de epítopos,
compartilham cerca de 50% de similaridade
antigênica. O HIV- 1 é mais mundial e é muito
mais virulento que o HIV-2.
• HIV-1 é mais virulento.
• HIV-1 não tem proteína vpx, e HIV-2 não possui
proteína vpu.
O HIV I é originário da África Central, que tem dupla molécula de RNA
contempla a família dos retrovírus. Sua interação com o hospedeiro** se dá através do RNA
viral, que por meio da transcriptase reversa, utiliza o material genético do hospedeiro para
produzir as moléculas de DNA. que é composta por uma enzima chamada de transcriptase
reversa, que leva uma a uma diversidade muito grande, que implica em uma soroconversão
diferente em cada paciente, que vai de 12 dias até 5 anos. Logo, não se pode precisar
exatamente quando a soroconversão acontece. Este HIV I agride as células imunológicas do
tipo Linfócitos T e a sua transmissão se da por meio de relações sexuais, transfusão
sanguínea, de forma trsnversal (da mãe para o feto) e por meio de fômites (materiais
perfurocortantes) contaminados. A transmissão por via sexual atualmente é a mais
comum, por transfusão de sangue atualmente vem diminuindo por causa da inspeção dos
bancos de sangue e o uso de agulhas contaminadas não é mais tão frequente. O vírus HIV
tipo II é um vírus da África Ocidental.
** Interação com o hospedeiro: Ocorre a liberação do RNA genômico e as enzimas
necessárias à replicação, assim que o RNA genômico estiver livre no citoplasma a RT
que já veio dentro do capsídeo, vai transformar esse RNA em cDNA complementar.
(começa fazendo uma fita de DNA de uma das fitas do RNA [a outra é silenciada] e,
chegando no final, ela vai fazer a contramão: vai degradando a fita de RNA ao mesmo
tempo que sintetiza a outra fita do DNA. Saldo final: duas fitas de DNA, o DNA pró-viral).
Os testes laboratoriais procuram componentes do vírus (tanto do tipo I quanto do
tipo II): proteínas que envolvem o vírus externamente, proteínas da camada interna e
proteínas nucleares. Existem dois tipos de vírus HIV: HIV tipo 1 e HIV tipo 2. Porém, na
nossa região tem sido encontrado apenas o HIV tipo 1. Logo, os testes aqui são
direcionados para proteínas do vírus tipo I. Alguns testes mais modernos vêm com kits para
rastrear também o tipo 2, embora não seja muito frequente. Quando se tem história de um
paciente que veio de outro país é recomendável rastrear o tipo II também.
A infecção pelo vírus HIV se dá pela via sexual e pela via parenteral, que são
semelhantes. Na via sexual, o vírus passa 24 horas para ultrapassar a primeira barreira, que
é a mucosa (vagina, oral, peniana). O epitélio da mucosa vaginal é um epitélio pavimentoso
estratificado, que na ausência de lesão do colo útero, diminui a chance de infecção e
aumenta a proteção feminina; logo, na relação sexual vaginal, já existe uma primeira
proteção.
Já na relação sexual anal, onde a mucosa se assemelha à mucosa oral (tecido
frouxo), ocorrem microlesões frequentemente que facilitam a penetração do vírus presente
no sêmem do portador e em grande quantidade; logo essa prática é a que mais possibilita a
contaminação pelo HIV.
Após 24 horas, o vírus ultrapassa a mucosa e é apresentado à célula dendrítica que
recepciona o vírus. A célula dendrítica fagocita ou pega a estrutura e carrega sob proteínas
de sua superfície e entrega para os linfócitos. A partir do terceiro dia esses linfócitos vão
habitar toda a cadeia linfática, possibilitando que o vírus caia na corrente sanguínea, logo,
após 72 horas, o vírus terá contato com todos os linfonodos e entra na corrente sanguínea.
Na via parenteral não é diferente, a única diferença é como aconteceu, pois, quando
o vírus chega na submucosa o resto do caminho é o mesmo, a célula dendrítica recepciona,
fagocita ou carrega e segue-se o mesmo caminho da via sexual.
Para fazer diagnóstico diferencial do HIV, tem que se pensar em outras patologias
que causam adenopatias, a principal é a mononucleose infecciosa, provocada pelo Epstein
barr. A sintomatologia da mononucleose se assemelha muito à sintomatologia inicial da
infecção pelo HIV. Outras patologias como Citomegalovírus, Toxoplasmose, entre outras
infecções virais podem causar adenopatias também. Existem casos assintomáticos e
sintomáticos, mas comumente a maioria dos pacientes apresentam-se sintomáticos (cerca
de 70% dos pacientes); as manifestações clínicas surgem após 2-6 semanas após o contato
inicial com o vírus e este quadro clínico cursa com:
● Febre 77% -17 dias,
● Mal-estar geral/Letargia 66% - 24 dias,
● Rash cutâneo 56% - 15 dias;
● Dor muscular/Mialgia 55% - 18 dias;
Para fazer um teste confirmatório/diagnóstico investiga-se as proteínas externas,
internas e nucleares do vírus.
Estrutura viral
Gp 160 (proteína do envelope), Gp 120 (proteína do envelope), P66, P55,
P51/52pol, GP41, P31/34pol, P24/25 gag (core), P17/18 gag (core) e p12.
● Vermelho interno: capsídeo
● Azul do meio: proteína de matriz p17
● Vermelho externo: envelope
Diagnóstico laboratorial da infecção
Por conta da transcriptase reversa tem-se uma soroconversão muito prolongada, que
varia de 12 dias até 5 anos. Em um paciente que teve uma relação de risco há 5 dias não
adianta fazer pesquisa de anticorpo, porque a soroconversão ainda não vai ter ocorrido. Em
caso de pacientes com histórias de relações de risco recente, adianta-se fazer apenas o
teste de PCR (reação de cadeia de polimerase), o teste de ácido nucleico ou teste de DNA.
Lembrem-se que é a partir do terceiro dia que o vírus está na corrente sanguínea.
Logo, se ele cai na corrente sanguínea no terceiro dia e ainda não tem uma
soroconversão pode-se fazer diagnóstico apenas com teste PCR qualitativo para HIV. Esse
teste qualitativo diz se existe cópia ou não do vírus HIV. Se não tiverem cópias pode-se
tranquilizar o paciente, pois daquela relação está livre e não necessita de mais exames. Se
tiverem cópias presentes, o teste irá dar reagente, necessitando assim esperar a
soroconversão, que pode ocorrer de 12 dias a 5 anos (janela imunológica), porém, em
média, acontece em 3 meses (90dias), para então solicitar a pesquisa de anticorpos.
Quando se tem uma pesquisa de
anticorpo positivo não indica que o
paciente vai ter teste confirmatório
positivo, porque quando se pesquisa
anticorpo, aquelas proteínas que estão se
investigando são do vírus HIV mas
também podem ser de outros vírus, então
não tem como garantir que uma sorologia
positiva (reagente) indique
necessariamente um paciente HIV
positivo. Logo, estabeleceu-se que após uma sorologia positiva necessita-se de uma
segunda amostra, em que faz novamente a sorologia (pesquisa de anticorpo) e faz também
o teste confirmatório de W. blot. Então, confirma-se um caso de HIV positivo quando no
Western Blot quando se encontra proteínas que existem na camada externa (pelo menos
duas – Gp 160 e Gp 120), proteínas da camada interna e proteínas nucleares.
Obs: é importante lembrar que o PCR é um teste caro, que o SUS não fornece, então nem
todos pacientes terão condição de realizá-lo.
1. Amplificação do fragmento de RNA do HIV por RT-PCR
● PCR após transcrição reversa em DNAc.
2. Marcadores virológicos e imunológicos na infecção por HIV – pesquisa de anticorpos
● ELISA- 90 dias após a infecção, 95% de soroconversão.
● 12 dias até 5 anos. Porém, a média é de 3 meses.
● MS-2: técnicas distintas – anticorpo contraantígenos distintos – HIV I E II
● Interpretação: reagente, indeterminado e não reagente.
3. Confirmatório – Western Blot
● Positivo: Quando se encontram proteínas do
envelope (pelo menos duas: Gp 160 e Gp
120), do core e do núcleo (pol). Tem que ter
proteínas desses três locais.
● Indeterminado: Quando não tem proteína do
envelope, por exemplo, mas tem das demais
regiões (núcleo e core). Se der indeterminado
repete-se o teste 30 dias depois.
● Negativo: Não tem banda nenhuma, não deu
nada reagente.
A cada teste de W. blot gasta-se mais três fitas para realizar, porque tem que ter um
controle negativo, um controle positivo alto e um controle positivo baixo.
A paciente não tem proteínas das três regiões (camada externa, interna e núcleo),
como demonstra o resultado negativo das proteínas do envelope (gp120, gp160) e das
proteínas da camada interna. A paciente tem apenas as proteínas do núcleo fracamente
reagentes. Logo, considera-se um teste de Western Blot indeterminado. Nesse caso é
necessário fazer um PCR qualitativo para HIV, porque com teste confirmatório não se
chegou a conclusão. Ao solicitar o PCR não foi identificada copias do vírus HIV, logo a
paciente não estava infectada pelo HIV.
Não há como garantir que nas doações anteriores o paciente não transmitiu, porque
ele poderia estar em soroconversão e os testes anteriores não detectaram. Nessa época
ainda não se utilizava de rotina o teste de NAT, o que demonstra a importância desse teste
que atualmente é feito em todos doadores do HemoAL.
Teste de NAT (teste de ácido nucleico) ou teste de biologia molecular ou teste de
DNA: triagem para doadores de sangue, feito para HIV e Hepatite C. Toda bolsa de sangue é
dividida em três porções: concentrado de hemácias (que é o que transfunde), plasma
(utilizado paliativamente em pacientes que não tem condição de tomar albumina e para
fazer fator) e plaquetas (que dura cinco dias). É importante esse teste porque ele vai direto
no sangue e detecta processos antes da soroconversão.
Obs: atualmente tem o teste rápido de sorologia, pesquisa de anticorpo.
Herpes simples
● Etiologia HSV-1: não genitais e HSV-2: genitais.
● A sorologia não é diferenciada do tipo 1 para o tipo 2, a pesquisa de anticorpos é
para os dois tipos.
● Infecção primária: a primeira infecção é assintomática e o vírus fica dormente nos
gânglios das raízes dorsais dos nervos periféricos.
● 2º infecção (momento no qual o sistema imunológico fica debilitado): a partir da
segunda infecção começa a ser sintomático.
● Pode aparecer nos lábios, olhos, em qualquer lugar do corpo que tenha um caminho
de um nervo.
A sintomatologia é comum: o paciente
começa a sentir prurido/formigamento na
região onde irão surgir as lesões, em seguida
aparecem as lesões bolhosas (vesícula
contendo uma secreção transparente), que posteriormente, caso estourem, levam à
formação das pústulas.
Diagnóstico laboratorial
A cultura do vírus seria o padrão-ouro, porém é um teste caro, ficando restrito às
pesquisas científicas. Então, atualmente é utilizado a sorologia específica (sorologia para
Herpes 1 e 2, igG e sorologia para herpes 1 e 2 igM). Outra maneira de se fazer o diagnóstico
é pela pesquisa de células de Tzanck, através do Citodiagnóstico- Tzanck, em que faz o
esfregaço através do material colhido por meio do rompendo da lesão, onde o material
colhido é esfregado (esfregaço) em uma lâmina e é feita a coloração pelo papanicolau,
possibilitando a visualização dessas células multinucleadas.
Geralmente se utiliza a sorologia na prática clínica, devendo ser solicitada após o 7°
dia de infecção, devido ao tempo que leva para a soroconversão. A metodologia de Tzanck é
raramente utilizada devido ao seu alto custo, sendo utilizada quando essas lesões
aparecem em um local fora do habitual. O herpes genital (Herpes simples tipo 2) em uma
gestante é sinônimo de cesariana.
Existem formas “extra normais”, causadas pelo Herpes Zóster. Conhecido
popularmente como cobreiro ou zona, é uma doença infecciosa que pode voltar a
surgir durante a idade adulta provocando bolhas vermelhas na pele, que surgem
principalmente na região do tórax, barriga e cintura; sendo vista mais comumente
em pacientes idosos, nos quais deve ser administrada a vacina para esse vírus. Esta
infecção é muito mais dolorosa e danosa, quando em comparação ao Herpes
simples; suas lesões surgem apenas após uma semana de manifestação de dor
intensa e prurido no local.
Condiloma acuminatum - HPV
● Sinonímia de crista de galo ou couve flor;
● Etiologia: papiloma vírus humano (HPV):
○ Lesão ano genital - infecções de repetição
(cepas 6 e 11 são as mais frequentes);
○ Alto potencial oncogênico (16, 18, 31 e 33)
○ CA de colo (16 – mais frequente)
● O diagnóstico é feito através da clínica e da biópsia
nas lesões típicas.
● Nas infecções subclínicas: a mulher quando vai ao
ginecologista e realiza o teste de Schiller (teste do
iodo) e dá uma área branca, retira-se um fragmento,
que vai para o histopatológico. No homem, o urologista utiliza um spray de ácido
acético, em que se passa em toda a genitália masculina, procurando as lesões
subclínicas, que vão se apresentar através de regiões de áreas mais claras.
● Nos pacientes com infecções latentes (ainda não manifestaram lesões em superfície)
faz a captura híbrida para HPV (teste de DNA, feito por PCR), em que também tem
finalidade de saber qual o tipo de HPV, qual a cepa que está infectando este paciente.
● Na atualidade, existe a imunização contra o HPV, disponível na atenção básica para
pacientes mais jovens que ainda não deram início à vida sexual.
Cancro mole – Chancroide
Tem como agente etiológico o bacilo da bactéria Haemophyllus ducreyi, que tem baixa
patogenicidade, alta infectividade e agride apenas
pele e mucosa. Entretanto, se houver locais com
perda de continuidade (lesão) e houver contato
com a bactéria, a doença se instala. Tem uma
evolução aguda e se faz o diagnóstico através de
uma simples bacterioscopia (em que se retira um
material, faz o esfregaço na lâmina, faz a coloração
de gram) que apesar da sensibilidade ser de
apenas 70%, dá para ver perfeitamente os bacilos
gram negativos enfileirados ou aglomerados “em
cardume”.
Bacilos enfileirados.
Linfogranuloma venereum – LGV (Doença de Nicolas Fraves ou “mula”)
● Causada pela Chlamydia trachomatis do subgrupo A L1 - L3.
● Só pode se dizer o grupo pelo teste de PCR. Não é o mesmo grupo que se encontra
no colo do útero.
● Diagnóstico laboratorial: ELISA, IFI, DNA (os três anteriores não são bons métodos
de diagnóstico para esta patologia), PCR (padrão ouro). Lembrem-se que as
sorologias (ELISA E IFI) não são boas para investigar Clamídia, então deve-se
pesquisar por PCR.
Patologia
Ø LGV (Linfogranuloma venereum), provocado pelos subtipos L1 – L3
Ø Uretrites (UNG), D – K
Ø Doença inflamatória pélvica (DIP), D – K
(podem levar à gravidez ectópica, infertilidade)
Ø Tracoma (A, B, Ba e C) tracoma é uma doença ocular em que há a opacificação da
córnea, que aparece pela contaminação no canal de parto (doença congênita).
Ø Conjuntivite por Chlamydia: olho de fogo muito relacionado com sexo oral.
Granuloma inguinal- Donovanose
● Etiologia: Klebsiela granulomatis.
● Não é a mesma que dá infecção urinária e pneumonia.
● Evolução progressiva e crônica
● Localização – região genital
● Diagnóstico laboratorial: pesquisa de corpos/corpúsculos ovais.
● Não são corados pelo Gram, devendo-se então, pega-se a secreção da lesão e faz
um exame direto com a coloração de Papa Nicolau ou coloração usada para células
sanguíneas, onde vão ser encontrados, dentro dos macrófagos sob a forma de
pequenos corpos ovais.
● Outra opção seria realizar o exame histopatológico, em que também visualizamos os
Corpúsculos de Donovan (corpúsculos ovais).
Sífilis
É causada pelo Treponema Pallidum.
Antigamente só se investigava sífilis com teste de VDRL
(teste não treponêmico), que não é específicopara o
diagnóstico da sífilis, feito com a cardiolipina, podendo
dar positivo sem que haja de fato a doença (falso
positivo) devido à ocorrência de reações cruzadas com
doenças autoimunes. Infelizmente é o que se tem na
atenção básica no SUS até hoje. Se houver lesão inicial
(conhecida por "Bubão" - raramente é o que é visto na prática, a maioria dos portadores já
chegam ao atendimento com quadros avançados da infecção), pode ser feita a microscopia
em campo escuro (método de imunofluorescência). O teste de VDRL é um marcador
excelente para saber se houve resposta ao tratamento (observar a queda do título), mas
não para dar o diagnóstico de Sífilis.
Bubão inicial - Sífilis primária
Quando se obtém resultado positivo do VDRL, é indispensável solicitar um teste
confirmatório que avalie IgG e IgM para Tremonema Pallidum, evitando a realização do
tratamento desnecessário com a Penicilina.
A partir de 2014, os bancos de sangue implantaram a primeira linha de diagnóstico
da sífilis, o teste treponêmico, que pode ser FTA-abs, quimioluminescência IGG IGM ou
qualquer outro teste que faz pesquisa de anticorpos IGG, IGM.
Como o FTA-abs IGG IGM é um teste de maior trabalho de manipulação, nos bancos
de sangue foi instituída a pesquisa de anticorpos, que pode ser feita por ELISA, IFI. Se tiver
um teste IGG positivo para sífilis, significa que ele já teve contato com vírus, para saber se
tem doença ativa tem que pesquisar IGM e fazer a análise de lesões clínicas. O paciente
que tem só IGG positivo só é inapto para doação de sangue. Se tiver IGM positivo o paciente
também tem a doença naquele momento, ativa. Nesse caso pode solicitar o VDRL para ver
em que título essa doença está. Na gestante, se o VDRL der positivo tem que se fazer
também o teste treponêmico.