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Violência/Maus Tratos na Infância É definido por violência ou maus tratos na infância ou adolescência toda ação ou omissão dos pais, parentes, responsáveis, instituições e, em última instância, da sociedade em geral, que prejudique o bem-estar, a integridade física, psicológica ou a liberdade e o direito ao pleno desenvolvimento, que causem ou tenham o potencial de causar dano físico, emocional, sexual e moral às vítimas. Pode ser cometida dentro ou fora de casa, incluindo pessoas que assumem função parental, ainda que sem laços de consanguinidade, mas com relação de poder em relação à vítima, que convivem no espaço doméstico ou dentro da comunidade Uso de força física ou atos de omissão intencionais, com objetivo de ferir ou provocar dor na criança ou adolescente, deixando ou não marcas evidentes. Formas de apresentação clínica Lesão de pele e mucosas Lesões ósseas (Síndrome da criança espancada) Traumatismo cranioencefálico (TCE) Lesão externa Síndrome do bebê sacudido (“Shaken Baby Syndrome”): Caracteriza-se por lesões do sistema nervoso central em crianças abaixo de 3 anos de idade, provocadas por chacoalhamento, que não precisa ser prolongado. - Hematomas subdural, edema cerebral, rompimento de fibras nervosas e hemorragias retiniana e subaracnóidea, sem que haja necessariamente fratura de crânio. - Sintomas: alteração de nível de consciência, déficits motores, sonolência e coma, podendo evoluir para óbito. - Mais comum no sexo masculino e em menores de 1 ano. Violência física Síndrome de Münchausen: o paciente é levado para cuidados médicos, mas os sintomas e sinais que apresentam são inventados, simulados ou provocados por cuidadores. Submetido a procedimentos dolorosos e desnecessários. Ocorre quando há exposição da criança ou do adolescente à estímulos impróprios para a idade, e o agressor está em estágio de desenvolvimento psicossexual mais adiantado. Uso da criança ou adolescente para qualquer tipo de gratificação sexual. Tipos de violência sexual Violência doméstica, manifestada com raras evidências clínicas ou ausência de lesões (manipulações, carícias, exposição à pornografia). Ato que não produz contato sexual (“voyeurismo”, pornografia, exibicionismo e produção de fotos). Ato sexual completo com penetração anal ou vaginal. Exploração sexual visando lucros. Estupro causado por pessoa conhecida ou desconhecida da vítima. Formas de apresentação clínica Alterações comportamentais e emocionais é relevante comportamentos sexualizados inadequados para a idade. Sinais físicos nas mamas, genitália, no ânus, na boca ou na região perianal fissura, escoriações, rupturas, sangramentos, marcas de mordida, relaxamento do esfíncter anal. Lesões genitais ou anais compatíveis com ISTs É caracterizada por toda ação que coloque em risco ou cause dano à autoestima, à identidade ou ao desenvolvimento da criança ou adolescente. * A alienação parental (quando um dos pais, tutores ou avós influencia a criança ou adolescente a repudiar o outro genitor, gera interferência na formação psicológica) é uma forma de violência psicológica. Violência Sexual Violência Psicológica Tipos de Violência psicológica Rejeição Depreciação Discriminação Culpabilização Cobranças exageradas Punições humilhantes Desrespeito Ameaças Isolamento Bullying: praticada entre iguais Utilização da criança para atender as necessidades psicológicas de adultos Falta de receptividade emocional (ignorar) Violência psicológica geralmente está associado a outros tipos de abuso. Formas de apresentação clínica Instabilidade afetiva e transtorno de comportamento Doenças psicossomáticas de repetição Atraso e dificuldade em qualquer área do desenvolvimento psicomotor, intelectual, social e emocional Atraso do crescimento Omissão do adulto em prover as necessidades básicas para o desenvolvimento de crianças e adolescentes. É necessário CRONICIDADE e OMISSÃO Sua forma extrema caracteriza o abandono. Formas de apresentação Distúrbio do crescimento e desenvolvimento sem causa orgânica Privação de medicamentos Cuidados inadequados de higiene corporal e do vestuário Acompanhamento médico inadequado Lesões de pele e acidentes frequentes por falta de supervisão Alterações do comportamento: hipoatividade, hiperatividade, comportamentos infantis ou depressivos, demonstração de vínculo afetivo fraco ou ausente Negligência Crianças ou adolescentes assumindo responsabilidades para as quais não estão preparados ou autorizados Frequência irregular ou ausência à escola Formas peculiares de violência • Violência química: administração de substâncias psicoativas, com objetivo de conter, controlar, inibir, dominar, subjugar, menosprezar ou culpabilizar a vítima pelos seus próprios atos contra ela. • Intoxicações e envenenamentos ACOLHIMENTO - Privacidade - Empatia - Atenção a detalhes - Respeitar o tempo e o ritmo em que as informações são fornecidas ATENDIMENTO - Anamnese detalhada ATENÇÃO PARA DISCREPÂNCIAS * Conversar separadamente com cada responsável para que cada um dê sua versão. Crianças que já se comunicam verbalmente devem ser entrevistadas separadamente - Exame físico sistematizado A internação pode ser uma forma de afastar a criança do agressor e permitir ao médico tempo e segurança para avaliar a situação Abordagem Atenção ao comportamento: apatia, tristeza, indefesa, extremamente temerosa, postura defensiva (encolhendo-se, fechando os olhos e protegendo o rosto – provável atitude adotada durante agressões sofridas) Higiene Vestuário e adequação Peso e altura (desnutrição, obesidade - ansiedade) Comparar o aspecto da criança com os irmãos Presença de lesões de pele e mucosas, estágios da lesão, marcas com formatos de objetos Presença de calos ósseos Alterações no exame físico da genitália ou região perianal Descontrole emocional – choro frequente agressividade extrema Estágio de evolução de fraturas • Dor e edema: por até 10 dias • Formação periostal: entre 1 e 2 semanas • Formação de calo mole: em 2 a 3 semanas • Formação do calo duro: 3 a 6 semanas - Avaliação interdisciplinar - Exames complementares Hemograma completo com plaquetas, coagulograma. Bioquímicos: CPK (trauma), amilase (trauma abdominal), TGO, TGP, Gama-GT (trauma abdominal). EAS Sangue e urina para intoxicações exógenas Radiografia: Ultrassom: transfontanelar e/ou abdome se houver suspeita de agravo. Tomografia computadorizada: crânio, tórax e/ou abdome se houver suspeita de agravo. Ressonância nuclear magnética de crânio NOTIFICAÇÃO E OUTRAS MEDIDAS LEGAIS A notificação de caso suspeitos ou confirmados de maus tratos contra a criança e adolescente é obrigatório e compulsório. “Ficha de Notificação/Investigação de Violência Doméstica, Sexual e/ou outras violências Interpessoais” – SINAN em 3 VIAS. O original deve ser encaminhado para secretaria municipal de saúde, uma cópia deve ficar no prontuário do paciente e a terceira via encaminhada ao Conselho Tutelar da região de moradia da família. CONDUTA TERAPÊUTICA Em caso de violência sexual medicações preventivas para ISTs < 2 anos e crianças que não comunicam: se suspeita, realizar todas radiografias, mesmo sem evidência de trauma esquelético ao exame físico > 2 anos e se comunicam: radiografar as áreas suspeitas, doloridas ou com limitação de movimentos A prevenção da transmissão do HIV deve ser feita com uso de antirretrovirais por 4 semanas em todas as crianças e adolescentes atendidos até 72h seguintes à agressão em que há suspeita intercurso sexual ou sexooral com ejaculação na cavidade oral. Acompanhamento no seguimento de ISTs (pesquisa ou confirmação): consulta com 6 semanas, 3 meses e 6 meses. Para adolescentes em idade fértil anticoncepção de emergência Realizar sorologias de sífilis, HIV, hepatites B e C. Gravidade Características Conduta Lesões leves e sem risco de revitimização - Suposta vítima de violência apresenta lesões leves - Agressão não necessita de tratamento ambulatorial ou hospitalar - Sem risco de revitimização - Agressor sem antecedentes de violência (e aceita rever sua postura frente à criança) - Família com condições de proteger a criança. • Orientação sobre as consequências da violência • Retorno para moradia com os responsáveis legais • Notificação ao CT da região de moradia do paciente. Essas notificações podem ser encaminhadas a partir do primeiro dia útil após o primeiro atendimento. Níveis de Gravidade Lesões graves ou com risco de revitimização - Vítima em estado geral regular - Presença de sintomas físicos e psíquicos; autoagressão ou agressão por outro que necessita tratamento - Agressor com antecedentes de violência - Família que resiste ao acompanhamento ou omissa, incapaz de proteger a vítima. • Priorização de atendimento • Internação hospitalar (afastamento do agressor ou necessidade de mais tempo para avaliação do quadro) • Avaliação geral da vítima • Levantamento de ocorrências anteriores, histórico familiar de violência, possibilidades de tratamento do agressor e das consequências da violência para a vítima • Notificação • Além do CT e/ou Ministério Público (MP), deve ser notificada a Vara da Infância e Juventude (VIJ) da região de moradia da suposta vítima, mediante ofício contendo relatório da equipe multiprofissional. A alta hospitalar dependerá da decisão do Juiz da VIJ. Violência Gravíssima e Risco de Morte - Mau estado geral ou apresenta sequelas consequentes à violência crônica e grave - Agressor com transtorno de comportamento, perverso, pedófilo, sociopata, psicopata - Agressão que necessita tratamento hospitalar ou acompanhamento psicológico - Família conivente ou agressora, incapaz de proteger a vítima • Atendimento imediato • Internação hospitalar com afastamento do agressor • Notificação ao SINAN, ao CT ou ao MP e à VIJ • Solicitar presença de membro do CT
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