Ferramenta para a gestão de risco relacionados à assistência a saúde

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Ferramentas para a
gestão de riscos
relacionados à
assistência à saúde 
Ysla Castro
Brainstorming
Brainstorn
Identificar os riscos com base no
conhecimento profissional; 
Identificar causas/fatores para os
incidentes; 
Estimular a criatividade para intervenções
Chuva de ideias
Estímulo da criatividade
Identificação de riscos, análise de riscos e
tratamento de riscos
1.
2.
3.
Aplicando o brainstorming
Definir o objetivo Deixar claro as regras Exemplificar Geração de ideias
Diagrama de
Causa-efeito
Diagrama de Ishikawa ou Espinha de peixe
Reflexão sobre os fatores que contribuíram para o incidente
Identificar áreas problemáticas e causas de um problema
Diagrama de causa-efeito
Como construir o diagrama de
Causa-Efeito?
Definição do
 problema
Identificação do
 grupos de causas
Identificação das
 causas
classificação das
 causas
Mão de obra, máquinas
e equipamentos, 
materiais,métodos, meio
ambiente e medição
Causas
Causas modificáveis
Causas hipotéticas 
Causas com evidência
científica
Intervir e reduzir o risco; 
Avaliar a relação com o incidente
por meio do estudo de associação;
causas que possuem a certeza da
relação com o problema.
Diagrama 5 porquês
DEPOSE
Criado por Charles Perrow;
Identificar as barreiras vencidas após o incidente na usina nuclear The Mielsland;
Identificação das falhas e seus fatores contribuintes;
Construção da linha do tempo para a identificação das falhas e fatores e direcionar para
uma solução.
DEPOSE
Depose
D: DESENHO
Desenho do sistema
e do processo
Definições, normas
e orientações dos
órgãos reguladores
P: PROCEDIMENTO
Procedimento escrito x realizado
Ausência de barreiras, lista de
verificação, dupla checagem, protocolo
adequado.
E: EQUIPAMENTO
Barreiras existentes 
e os dispositivos
presentes (placas,
avisos, senhas,
alarmes.)
Depose
O: OPERADORES
Deficiência de
capacitação, conhecimento
e habilidades profissionais
S: SUPRIMENTOS
Falta de materiais,
equipamentos,
medicamentos e outros
recursos.
E: AMBIENTE
Barulho, calor
excessivo, agitação,
estímulos visuais. 
SMART
Ferramenta para estabelecer metas de um projeto, propostas, soluções ou
recomendações;
Abordar causa raiz identificada;
Soluções que ajudem a prevenir a recorrência de incidentes;
Specific
Objetivo específico.
Quem?
Qual?
Onde?
Quando?
Quais?
Por quê?
Mensurable
Mensurar por meio 
de indicadores. 
Estabelecer critérios concretos
 para realizar a medição 
Realistic
Objetivos relevantes
e realistas. 
Timely
Limitado por um 
período de tempo 
estabelecido.
Bow Tie
Evolução do diagrama causa-efeito;
Maneira esquemática visual e simples de descrever e analisar os
riscos presentes em uma organização;
Relação entre causas, ameaças, medidas de prevenção,
consequências e medidas de recuperação;
Análise de desempenho, auxiliando na tomada de decisão e
alocação de recursos em segurança.
Elementos: perigos/fatores contribuintes, ameaças,
incidentes/eventos, consequências, barreiras/prevenção,
controle de barreiras, escalonamento de fatores.
O perigo pode ser: 
uma atividade/procedimento
uma condição
um objeto/ estrutura física
Obrigada!