Crescimento e desenvolvimento

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Avaliação semiológica do crescimento e puberdade
Avaliação do crescimento da criança:
-Importante indicador de saúde
-O crescimento depende de fatores intrínsecos e extrínsecos.
 -2 fases: pré-natal e pós-natal
· Fatores associados ao crescimento pré-natal:
 Extrínsecos: Saúde materna, ambiente psicossocial e acesso a medidas de saúde preventiva
 Intrínsecos: Glicemia materna e insulina fetal
· Fatores associados ao crescimento pós-natal:
 Extrínsecos: Iguais aos do pré-natal
 Intrínsecos: Sistema do hormônio de crescimento - Fator de crescimento insulina símile I (GH-IGF – 1)
Fatores Extrínsecos Necessários para o Crescimento da Criança:
-Ser saudável
-Nutrição adequada: Micro e macronutrientes
-Prática desportiva regular
-Doença física ou mental pode afetar o crescimento (cardiopatias, hepatopatias...)
 
Fatores Intrínsecos Necessários para o Crescimento da Criança:
 -Carga genética individual
 -Ausência de anomalias estruturais ou numéricas ou de mutações
 -História familiar
 -Altura dos pais e avós
 -Cálculo do alvo genético - potencial de estatura final familiar. Não representa uma previsão de estatura a ser alcançada individualmente
 
*20% das crianças podem atingir altura acima ou abaixo do alvo.
FASES DO CRESCIMENTO:
 
1)Fase Intrauterina:
 -1,2 a 1,5 cm/semana 1° trimestre
 -2,5 cm/semana no 2º trimestre
 -0,5 cm/semana no final da gestação - Baixa velocidade de crescimento e intenso ganho ponderal.
 
	
2)Fase do Lactente:
 -Velocidade de crescimento elevada, porém < que a intrauterina
 -1º ano – 25 cm/ano
 -2º ano – 12 a 15 cm/ano
 -3º ano – 8 cm/ano
 -Fatores Nutricionais e Ambientais
3)Fase Pré-puberal:
 -2 a 3 anos até puberdade:5 a 7 cm/ano
 -Fatores Genéticos e Hormonais (GH-Sistema IGF)
 
4)Fase Puberal:
 -Estirão do crescimento:
· Meninas – 8 a 9 cm/ano
· Meninos – 10 cm/ano
 -Fatores Hormonais – Esteróides sexuais e GH-IGF
 
5)Fase Puberal Final
 -Crescimento lento – Duração média de 3 anos
 -1 a 1,5 cm/ano
FASES DO CRESCIMENTO–INTRAUTERINO:
 Fatores Determinantes:
 -Fatores Genéticos/Fetais
 -Substratos Nutricionais/ Fatores Maternos
 -Circulação uteroplacentária(mãe tabagista, alcoolista ou hipertensa pode ter prejuízo na circulação)
 -Fatores Hormonais
 
Crescimento Fetal:
· 1º Trimestre:
 -Embriogênese + Hiperplasia Celular
 
· 2º Trimestre:
 -Hiperplasia + Hipertrofia
 -Crescimento Linear – Pico 20ª semana
 (engorda e cresce)
· 3º Trimestre:
 -Hipertrofia
 -Intenso Ganho Ponderal
	 Fatores hormonais:
-Sistema IGF – Eixo glicose-insulina-IGF1
 -IGF1(fator de crescimento ligado insulina): Papel principal na regulação do crescimento no segundo e terceiro trimestres, a insulina é um importante fator de crescimento pré-natal.
Se a mãe for diabética, estará com a insulina baixa e a glicose alta, a glicose atravessa a placenta fazendo com que e feto engorde mais que o normal, com risco de obesidade e diabetes pós-natal.
 -IGF2 – Fase embrionária
 -Insulina:
· Fator de crescimento fetal
· Regulação da captação de nutrientes
· Aumenta a produção de IGF1
· Estimula a síntese de proteínas e o crescimento das células
 
Crescimento exagerado:
· Mães diabéticas
· Nesidioblastose
· Sindrome de Beckwith-Wiedemann
· Hiperinsulinemia
· RCIU - Agenesia pancreática, DM Neonatal transitório
-Lactogênio Placentário – Secretado pelas células do sincício trofoblasto
-Glicocorticoides e Epinefrina – Inibição do crescimento fetal (Situações de estresse) 
-Esteroides Sexuais (Estrógenos e Andrógenos) – Pouca ação no crescimento fetal, ações no crescimento mediadas pelo GH
 -Hormônios Tireoidianos
PESO:
-Peso normal p o nascimento: aproximadamente 3.500kg
 -Reflete precocemente alterações do crescimento / agravos nutricionais
ESTATURA:
 -Comprimento: Até 2 anos, medida da criança deitada
-Altura: > 2 anos, medida da criança em pé
 
IMC:
 -Índice de Massa Corporal
 -Estados de hiper ou hiponutrição
	Idade Estatura (IE) e Idade Peso (IP):
 -A idade cronológica na qual a média da população (P50) apresenta a estatura/peso semelhantes à estatura/peso do paciente.
Estatura-alvo:
Masc:{(est. da mãe+ 13) + est. do pai}/2
Fem:{est da mãe + (est. Do pai – 13)}/2
Canal Familiar:
· Meninas – Mãe posicionada diretamente no gráfico, pai estatura reduzida 13 cm
· Meninos – Pai posicionado diretamente no gráfico, mãe estatura adicionada de 13 cm
Velocidade de Crescimento:
 -Número de centímetros que um indivíduo cresce a cada ano.
 -Período mínimo de avaliação de 6 meses (4 meses).
 -Método mais sensível para reconhecer os desvios do
crescimento normal.
· Normal – entre P 25 e P 75
 -Aspecto cumulativo longitudinal
Idade Óssea:
 -Desenvolvimento ósseo é caracterizado por uma sequência de maturação
 -Métodos – Greulich-Pyle e Tanner-Whitehouse
 -Prognóstico da estatura final
 
Proporções dos Segmentos Corporais:
 -Perímetro cefálico
-Perímetro torácico
 -Perímetro abdominal
 -Segmento superior / Segmento inferior
 -Segmento inferior – medida do topo da sínfise púbica até o chão
 -Segmento superior – estatura menos o seguimento inferior
 -Altura sentada
 -Envergadura – distância entre as pontas dos dedos médios, estando os braços abertos
 -Distância interpupilar
 -Distância intermamilar
	CRIANÇA COM BAIXA ESTATURA:
 -Estatura menor que -2DP (<Escore Z-2) ou menor que Percentil 3 para idade e sexo
 -Estatura menor que -2DP para o canal de crescimento da estatura-alvo
Quando investigar?
-Estatura abaixo do percentil 3 ou escore Z -2;
-Altura abaixo do potencial genético (< -2DP da estatura alvo familiar);
-Velocidade de crescimento menor que percentil 3 por mais de 6 meses ou menor que percentil 25 por 2 anos;
-Mudanças das linhas de percentil para percentil inferior após a idade de 18 a 24 meses;
 -Retardo na idade óssea em relação à idade/altura
 
HISTÓRIA CLÍNICA:
 -Antecedentes gestacionais: idade, doenças, medicamentos
 -Tipo de parto; Apgar; Idade Gestacional
 -Peso, comprimento e perímetros do bebê ao nascimento
 -Desenvolvimento neuropsicomotor
 -Pesos e alturas desde o nascimento; curva de crescimento – estatura e velocidade de crescimento
 -Desenvolvimento puberal
 -Antecedentes patológicos
 -Altura dos pais e dos irmãos
 -Puberdade dos pais e dos irmãos
 -Consanguinidade
EXAMES LABORATORIAIS / IMAGEM INICIAIS:
-Hemograma completo
-Sumário de urina, Uréia, Creatinina
-TGO, TGP, Albumina, Fosfatase alcalina
-TSH, T4 livre, Ca, P,
-Glicemia de jejum
-IGF1 e IGFBP3
-Teste de estímulo para GH – Clonidina, Insulina
-Cariótipo
-Anticorpo anti-transglutaminase IgA
-Idade óssea
-RNM
 -USG pélvica – genitais internos e suprarrenal -Raio X ossos longos
	EXAME FÍSICO: 
-Antropometria: Estatura, Peso, Perímetro cefálico, Segmentos corporais...
 -Exame clínico pediátrico geral
 -Exame do estadio puberal
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS:
· Não endócrinos:
Variantes do Crescimento Normal:
-Baixa estatura familiar:
· Estatura abaixo do percentil 3 ou abaixo do escore Z-2
· Estatura dentro do canal de crescimento familiar.
· Idade óssea compatível com idade da criança.
· Velocidade de crescimento normal.
· Anamnese, Exame Físico, Exames Laboratoriais normais.
· IGF1, IGFBP3 e GH normais 
*Orientações: otimização de alimentação saudável e atividade física regular, tratamento adequado de
doenças associadas, ambiente psicossocial adequado
 
*Prognóstico: Velocidade de crescimento, Idade óssea, Idade de início da puberdade
-RCCP(retardo constitucional do crescimento puberal):
· Estatura abaixo do percentil 3 ou abaixo do escore Z-2
· Idade óssea atrasada
· Velocidade de crescimento normal
· Puberdade “atrasada”
· Estirão puberal atrasado
· Estatura final normal
· IGF1, IGFBP3 e GH normais
· Acompanhar velocidade de crescimento, desenvolvimento puberal e idade óssea
 
 
 
	 Doenças Congênitas:
-Retardo do crescimento intrauterino
-Síndromes genéticas
-Displasias esqueléticas
-Baixa estatura psicossocial
-Baixa estatura idiopática
Doenças Crônicas:
 -Desnutrição
 -Nefropatias
 -Cardiopatias
 -Doenças hematológicas
 -Doenças gastrointestinais
 -Parasitoses intestinais ou sistêmicas-Doenças respiratórias crônicas
 -Distúrbios imunológicos
 -Erros inatos do metabolismo 
Etiologia:
 -Idiopática
 -Fatores Genéticos/Fetais
 -Substratos Nutricionais/ Fatores Maternos
 -Circulação uteroplacentário
-Fatores Hormonais – Eixo glicose-insulina-IGF 1
-Síndromes genéticas: Down, Tunner, , Sind de Russel – Silver e sind Seckel e Noonan.
PIG:
 -Peso e/ou estatura de nascimento abaixo de – 2 DP (percentil 10) para o sexo e idade gestacional;
 -Catch-up de crescimento até 2 ou 4 anos de idade (85 a 90%);
 -10 a 15 % permanecem com baixa estatura;
 -Baixa estatura, obesidade, síndrome metabólica, doenças cardiovasculares, pubarca precoce;
 -Terapia com GH indicada nos casos com falha no catch-up (FDA).
CAUSAS DE BAIXA ESTATURA:
DISPLASIAS ÓSTEO-ESQUELÉTICAS: ACONDROPLASIA
-Autossômico dominante;
-Incidência 1:26.000;
-Características: Rizomélia (extremidades curtas), mãos em forma de tridente, cabeça relativamente grande, fronte proeminente, ponte nasal achatada, lordose lombar;
	-Baixa estatura desproporcionada;
 -A baixa estatura pode não ser evidente antes dos 2 anos deidade, porém diminuição da velocidade de crescimento está presente desde o nascimento;
 -Altura média: 130cm homens e 120cm mulheres.
DESNUTRIÇÃO:
 -Causa mais comum de falha de crescimento em todo o mundo;
 -Distrofia por carência calórico-proteica;
 -Desnutrição primária – erro alimentar;
 -Desnutrição secundária – doenças crônicas, má-absorção intestinal, transtornos alimentares;
 -Infecções de repetição, privação psicossocial;
 -Quadro funcional de pan-hipopituitarismo (hipotireoidismo);
 -Alterações no metabolismo ósseo;
 -A desnutrição pode atenuar a eficácia do tratamento com GH;
 -Idade óssea atrasada (potencial de crescimento preservado)
· Fatores endócrinos:
Redução da velocidade de crescimento:
 -Deficiência de GH
 -Hipotireoidismo
 -Síndrome de Cushing
 -Diabetes Mellitus tipo 1
 -Diabetes insípido
 
Aceleração da idade óssea:
 -Puberdade precoce
 -Hiperplasia adrenal congênita
 -Hipertireoidismo
 -Restrição do potencial ósseo de crescimento:
 -Raquitismo
 -Pseudo-hipoparatireoidismo
PUBERDADE:
-Processo de evolução continuada da diferenciação e evolução sexual
-Tem início na vida fetal (diferenciação do sexo biológico) e se completa na adolescência
-Prepara o indivíduo para a fertilidade.
	Periodo neonatal:
Nascimento:
-Aumento dos níveis de FSH e LH após interrupção dos estrogênios placentários.
-Recém-nascido: Hipertrofia grandes lábios, Sangramento vaginal, Broto mamário, Colostro.
Lactentes:
-“Minipuberdade” – telarca e sangramento vaginal em meninas
-Ginecosmastia nos meninos.
Pré-Puberal
Início da puberdade:
-Intervalo entre 2 estágios
-Em média 1 ano
 -Puberdade rapidamente progressiva < 6 meses
-Meninas: 8 a 13
-Meninos: 9 a 14 anos
MENINAS:
-Evento inicial: Telarca – aparecimento do broto mamário.
 -Pubarca – aumento dos pelos púbicos
 -Menarca – Estádio 4 de Tanner. Período médio entre telarca e menarca – 2 anos.
 -Estirão de crescimento – Estádio 2 e 3
 -Após menarca – crescimento adicional varia de 1 a 7 cm (maioria até 2,5 cm)
 -Estirão de peso – após a menarca – aumento da massa gorda 
MENINOS:
-Evento inicial: aumento do volume testicular (> 4 ml).
 -Pubarca – aumento dos pelos púbicos
-Aumento do tamanho peniano.
-Pilificação facial – Estádio 3 dos pelos pubianos.
 -Estirão de crescimento – Estádio 3 e 4. Em média 2 anos após as meninas.
 -Estirão de peso –junto com o estirão de estatura – maior ganho de massa magra.