HÉRNIAS-5-14

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5 Soniely Melo 
HÉRNIAS ABDOMINAIS: 
“hérnia” = ruptura 
5% da população desenvolverá uma hérnia da 
parede abdominal; há aumento da 
prevalência com a idade. 
75% são hérnias inguinais: 
- 50% são hérnias inguinais indiretas; 
- 25% hérnias inguinais diretas; 
Saída de conteúdo de uma cavidade, através 
de um orifício natural ou adquirido ou de uma 
área de fraqueza para um saco herniado. 
Saco da hérnia abdominal: peritônio parietal 
que envolve o conteúdo herniado. 
 
Colo do saco herniário: porção mais estreita 
do saco herniário; defeito na camada 
aponeurótica mais interna do abdome. 
O que é hérnia encarcerada? 
Uma hérnia NÃO REDUTÍVEL. 
Quais são as complicações da hernia encarcerada? 
Estrangulamento e/ou obstrução intestinal. 
Hérnia externa: protrusão através de todas 
as camadas da parede abdominal. 
Hérnia interna: protrusão do intestino 
através de um defeito dentro da cavidade 
peritoneal. 
Hérnia interparietal: saco herniário está 
dentro da camada musculo-aponeurótica da 
parede abdominal. 
 Hérnia redutível: coercível ou 
incoercível; 
 Hérnia irredutível (encarcerada); 
 Hérnia estrangulada (complicação 
mais grave): quando há 
comprometimento vascular das 
estruturas do saco herniário, pode 
cursar com abdome agudo obstrutivo 
ou perfurativo. 
 
 
Hérnia é uma doença do tecido conjuntivo, 
assim como aneurisma de aorta. 
 
 
 
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ETIOLOGIA – hérnia abdominal: 
Congênita (patência do conduto) ou 
adquirida; 
Aumento crônico da pressão-intra-
abdominal: 
• Obesidade 
• esforço abdominal por exercícios ou 
levantamento de pesos vigorosos 
• Tosse 
• Obstipação 
• Prostatismo: volume prostático 
elevado, exigindo força para urinar. 
• Ascite 
• Gravidez 
• Diálise peritoneal 
• Órgãos pélvicos dilatados 
• Tumores pélvicos 
Fragilidade da parede: 
 Idade avançada 
 Doenças debilitantes crônicas 
 Traumatismos 
 Anomalias do desenvolvimento 
embrionário da parede e cavidade 
abdominal 
Quando suspeitar de estrangulamento numa hernia 
encarcerada? 
Dor intensa, sinais flogísticos locais e piora 
inflamatória laboratorial. 
 
 
 Doenças do colágeno 
 Tabagismo/ deficiência de alfa1-
antitripsina 
 Atrofia muscular 
 
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PONTOS DE FRAGILIDADE DA PAREDE 
ABDOMINAL: 
• Linha alba -> hérnia epigástrica 
• Linha semilunar -> hérnia de Spiegel 
• Região umbilical -> hérnia umbilical 
• Canal inguinal -> hérnia inguinal 
• Triângulo de Hesselbach 
• Anel femoral 
• Triangulo lombar superior 
• Triangulo lombar inferior 
 
Canal inguinal: 
 
Canal com 4cm de comprimento; 
Entre o anel inguinal interno (profundo) e o 
anel inguinal externo (superficial); 
Contém o cordão espermático no homem, 
ligamento redondo na mulher e o nervo 
ilioinguinal em ambos os sexos. 
 Anel inguinal profundo (interno): 
defeito na fáscia transversalis a meia 
distância entre a espinha ilíaca ântero 
superior e o tubérculo púbico, 2 cm do 
ligamento inguinal. 
 Anel inguinal superficial (externo): 
defeito na aponeurose do oblíquo 
externo, imediatamente acima e 
lateral ao tubérculo púbico. 
O QUE HABITA O CANAL INGUINAL 
FEMININO? 
LIGAMENTO REDONDO DO ÚTERO. 
No pós-operatório de hernioplastia 
inguinal direita, paciente queixando-se 
de anestesia na região próximo-medial da 
coxa e raiz do pênis, com ausência do 
reflexo cremastérico. Qual nervo da 
região inguinal foi lesado? 
NERVO ÍLIO-INGUINAL. 
PAREDES DO CANAL INGUINAL: 
Parede anterior: aponeurose do m. oblíquo 
externo e fibras musculares do oblíquo 
interno no 1/3 lateral. 
Parede posterior: fáscia transversalis e 
aponeurose do m. transverso. 
Parede superior: obliquo interno e 
transverso do abdome. 
Parede inferior: ligamento inguinal e 
ligamento lacunar na porção media. 
 
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A fáscia transversalis é muito fina; 
 
Região de fraqueza: pode ser dividida ainda 
em três regiões; 
 
Triangulo de Hesselbach = hérnia direta 
 
Do canal inguinal = hérnia indireta 
Do canal femoral = hérnia femoral 
Qual a região de fraqueza com fáscia transversalis 
vulnerável nas hérnias inguinais diretas? 
Trígono de Hesselbach. 
TRIÂNGULO DE HESSELBACH: 
LIMITE SUPEROLATERAL: vasos 
epigástricos inferiores; 
LIMITE MEDIAL: borda lateral do reto 
abdominal; 
LIMITE INFERIOR: ligamento inguinal; 
ASSOALHO: fáscia transversalis; 
 
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Quais são os limites do trígono de Hesselbach? 
M. reto abdominal, ligamento inguinal (Poupart) e os 
vasos epigástricos inferiores. 
 
Qual o limite entre as hérnias inguinais direta e 
indireta? 
Vasos epigástricos inferiores: direta=medial / 
indireta=lateral. 
ANEL FEMORAL: localizado abaixo do 
triângulo de Hesselbach. 
Limite superior: ligamento inguinal 
Limite inferior: musculo pectíneo 
Limite lateral: veia femoral 
Limite medial: ligamento lacunar 
 
PAREDE ABDOMINAL POSTERIOR: 
 TRIÂNGULO LOMBAR SUPERIOR 
(GRYNFELT): 
Superior: 12ª costela 
Medial: músculo quadrodo lombar 
Inferolateral: oblíquo interno 
Assoalho: aponeurose do transverso do 
abdome; 
 TRIÂNGULO LOMBAR INFERIOR 
(PETIT): 
Medial: grade dorsal; 
Lateral: oblíquo externo; 
Inferior: crista ilíaca; 
Assoalho: oblíquo interno; 
SEMIOLOGIA DAS HÉRNIAS: 
Idade, sexo, profissão; 
História da doença: 
• Tumoração: evolução insidiosa ou 
desencadeada por um esforço 
muscular vigoroso; aumento do volume 
com o aumento da pressão intra-
abdominal; redução espontânea com o 
decúbito ou por pressão manual. 
• Desconforto local: pior no final do dia, 
alívio com o decúbito; 
• Distensão abdominal, dor abdominal, 
alterações do trânsito intestinal, 
vômitos -> oclusão intestinal; 
Exame físico: 
Examinar o doente em posição ortostática e 
decúbito dorsal; paciente em decúbito e em 
ortostase; 
Inspeção: localização e forma; relação com a 
tosse; presença de sinais inflamatórios; 
presença de cicatrizes; 
 
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Palpação: tamanho, consistência, limites, 
mobilidade em relação aos planos profundos 
e à pele e sensibilidade dolorosa do saco 
herniário; palpação do orifício herniário; 
impulso com a tosse; redutibilidade e 
coercibilidade; 
Diagnóstico é clínico! 
TRATAMENTO: 
• Tto conservador: evitar situações que 
aumentem a pressão intra-abdominal 
(esforço durante a defecação, 
carregar peso); usar cintas elásticas; 
• Indicações: hérnias pequenas, 
assintomáticas e facilmente 
redutíveis; cirurgia contraindicada 
(paciente sem condição clínica para a 
cirurgia); doente recusa cirurgia; 
• Tto cirúrgico: cirurgia eletiva – hérnia 
não complicada; urgência cirúrgica: 
pode tentar redução da hérnia nas 
primeiras 6h de encarceramento e 
fazer a cirurgia posteriormente -> 
hérnia encarcerada; 
 
CLASSIFICAÇÃO DAS HÉRNIAS – 
NYHUS: 
 
Tipo 1: hérnia congênita 
 
HERNIAS INGUINAIS: 
+ em homens; são 02 tipos: 
 
O que lembrar sobre a hérnia inguinal indireta? 
A + comum. Insinua-se indiretamente através do 
canal inguinal. 
HERNIA INGUINAL INDIRETA: 
Etiologia: 
• Retenção ou obliteração imperfeita 
do processo vaginal; 
• Aumento da pressão intra-abdominal; 
Hérnias
Inguinais
Femorais
Epigástricas
Incisionais
Umbilicais
Raras
 
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O saco herniário entra no anel inguinal 
profundo, lateralmente à artéria epigástrica 
inferior profunda e pode estender-se ao 
longo do canal inguinal e até sair pelo anel 
inguinal superficial. 
Uma hérnia que passe inteiramente para 
dentro do escroto é designada hérnia 
completa. 
+ comum no sexo masculino; + comum no lado 
direito; pico de incidência: nascimento e 
primeiros meses/ anos de vida; após os 40 
anos; 
Complicações: encarceramento, 
estrangulamento, obstrução intestinal; 
Hérnia por deslizamento: ocorre quando a 
parede de uma víscera faz parte do saco 
herniário; 
Tto: cirúrgico; em crianças pequenas faz-se 
ligadura do colo do saco herniário;em 
adultos, faz-se reconstrução fascial. 
 
HERNIA INGUINAL DIRETA: 
Etiologia: fraqueza da fáscia transversalis, 
na área do triangulo de Hesselbach; 
O saco herniário projeta-se diretamente na 
parede abdominal, medialmente à artéria 
epigástrica inferior profunda. Raramente, 
descer para o escroto. 
Surgem após os 40 anos; 
Complicações: risco de encarceramento é 
mínimo; 
A taxa de recorrência é 2x maior à 
verificada nas hérnias inguinais indiretas. 
Tto: cirúrgico; em doente de alto risco, usa 
uma cinta; 
Sintomas: tumefação na virilha, dor em 
moedeira, persistente, que agrava com os 
esforços e alivia com o repouso; irradiação 
da dor para o escroto; uma hérnia que desce 
para dentro do escroto, é provavelmente 
indireta; 
O doente deve ser examinado de pé e 
deitado e ao tossir. 
Quando o dedo do examinador é introduzido 
no anel inguinal superficial, progredindo 
posteriormente, uma hérnia direta faz 
protrusão na parede medial do dedo, 
 
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enquanto uma hérnia indireta é sentida na 
ponta do dedo; 
 
Uma hérnia que desce para dentro do 
escroto é, mais provavelmente, indireta. 
 
À inspeção, com o pct em ortostase, a hérnia 
direta aparece mais comumente como uma 
tumefação mal delimitada, medialmente ao 
canal inguinal, a qual desaparece quando o 
doente se deita. A hérnia indireta surge 
como uma tumefação bem delimitada, que 
pode ser difícil reduzir. 
 
HERNIAS FEMORAIS: 
Origem num anel femoral alargado 
+ no sexo feminino; rara; 
Geralmente assintomáticas; 
Pequena saliência na parte superomedial da 
coxa, logo abaixo do ligamento inguinal. Com 
o crescimento do saco herniário pode 
evidenciar-se, igualmente, ao nível do 
ligamento inguinal ou acima dele. 
Complicações: encarceramento, 
estrangulamento, obstrução intestinal; 
Ddx: hérnias inguinais, adenopatia femoral, 
variz da crossa da veia safena; 
Tto: cirúrgico; 
HERNIA DE RICHTER: ocorre quando apenas 
o bordo antimesenterico do intestino sofre 
herniação através do defeito fascial, 
podendo estrangular sem dar sinais de 
oclusão intestinal; 
 
 
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HERNIA EPIGÁSTRICA: 
Acima do umbigo, na linha alba, orifícios 
criados pelos vasos perfurantes, entre a 
apófise xifoide e o umbigo; 
Mais em homens, 20-50anos; 
Dor epigástrica e dor profunda com 
irradiação para o dorso, náuseas e vômitos, 
distensão abdominal; 
Maior risco de encarceramento e 
estrangulamento; 
Alto índice de recorrência; 
HERNIA INCISIONAL: 
Ocorre através de uma cicatriz cirúrgica 
presente na parede abdominal; 
Etiologia; 
• Técnica cirúrgica inadequada 
• Desnutrição 
• Obesidade 
• Ascite 
• Idade avançada 
• Infecção pós-operatória 
• Gravidez 
• Tosse intensa e crônica 
Tumefação de tamanho variável na linha da 
incisão; 
Desconforto local; 
Complicações: disfunção respiratória; 
encarceramento e estrangulamento; 
Manobra pneumoperitoneal progressivo: 
dilatar o abdome, aumentando a pressão; 
Tto: cirúrgico 
HERNIA UMBILICAL: 
Normalmente é congênita, obliteração 
incompleta do anel umbilical durante o 
colapso dos vasos umbilicais, logo após o 
nascimento; 
 
Resolução espontânea até 3-4 anos de idade; 
Pode ser adquirida; o tecido cicatricial que 
fecha o anel umbilical cede gradualmente; 
Fatores precipitantes: múltiplas gestações, 
ascite, obesidade, tumores; 
Tto: cirúrgico 
Hérnia de Littré: contém um divertículo 
de Meckel no saco herniário; ocorre mais nas 
hérnias inguinais, femorais e umbilicais. 
Hérnia de Spiegel: ocorrem na fascia 
de Spiegel, frequentemente abaixo da linha 
arqueada. Por vezes, de diagnóstico difícil 
por não haver massa palpável. Alta incidência 
de estrangulamento. 
 
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Hérnia lombar: ocorrem nas áreas 
frágeis da parede abdominal posterior 
(triangulo lombar superior e triangulo 
lombar inferior); + no triangulo lombar 
superior; 
 
Hérnia obturadora: mais em mulheres; 
enfraquecimento da membrana obturadora e 
alargamento do canal obturador; tumefação 
na região superomedial da coxa associada a 
dor que irradia para a parte medial do 
joelho. 
O que é hernioplastia inguinal de Lichtenstein? 
Técnica livre de tensão com uso de tela de 
polipropileno. 
Quais os casos que mais se beneficiam do 
tratamento laparoscópico da hérnia inguinal? 
Hérnia bilateral ou recidivada. 
 
Como tratar encarceramentos e estrangulamentos 
das hernias inguinais? 
Inguinotomia e avaliação do conteúdo. 
Qual o diagnóstico numa paciente com abaulamento 
redutível abaixo do ligamento inguinal? 
Hérnia femoral. 
O que é a cirurgia de McVay? 
Sutura do arco aponeurótico do m. Oblíquo e 
transverso ao ligamento de Cooper (Lig. Pectíneo). 
Qual é o tratamento para hérnia umbilical grande 
(>=2cm) ou recidivada? 
Hernioplastia umbilical com colocação de tela. 
Como é avaliado o volume abdominal na hérnia 
gigante? 
Mensuração por TC abdominal. 
O que é a hérnia de Spiegel? 
Paramediana, na borda lateral do m. reto 
abdominal, na linha semilunar de Spiegel. 
Qual o conteúdo nas hérnias inguinais de Littré? 
Divertículo de Meckel. 
Qual o conteúdo nas hérnias femorais de 
Garangeot? 
Apêndice cecal. 
Qual o conteúdo nas hérnias inguinais de Amyand? 
Apêndice cecal.