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ANAMNESE NUTRICIONAL DO ADULTO - 1º CONSULTA Identificação Data: ___/___/_______ Tel:______________ Cidade: _________________________ Nome completo: _________________________________________________________________ Data de Nascimento: ___/___/_______ Idade: __________ Sexo: ( ) Fem. ( ) Masc. Escolaridade: ____________________________Ocupação: ___________________________________ Estado conjugal: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Divorciado Renda familiar mensal: ( ) 1 SM ( ) 2 SM ( ) 3SM ( ) 4 SM ou mais Quem realiza compras?_________________________________________________________________ Motivo da consulta ____________________________________________________________________________________ Quadro clínico Doença atual: _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Uso de medicações: ____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ História Patológica pregressa Histórico Patológico Pregresso: __________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Realizou Cirurgia: ____________________________________________________________________ História Familiar Patólogica:_____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Apresenta histórico de internamentos hospitalares? ___________________________________________ Sintomas gastrointestinais (presentes por mais de 02 semanas) ( ) nenhum ( ) náusea ( ) vômitos ( ) diarréia ( ) Pirose ( ) Regurgitação ( ) Flatulência Ritmo intestinal/urinário Ritmo intestinal: ____________________________ Nº bistrol: ________________________ Ritmo Urinário: _____________________________ Cor: _____________________________ Estilo de vida Etilismo: ( ) Sim ( ) Não Tipo: _____________________Quantidade: ________________________ Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Tipo: ___________________Quantidade: ________________________ Pratica Atividade física? ( ) Sim ( ) Não Tipo: ___________________________________________ Frequência da atividade: ____________________ Duração: ___________________________________ Padrão de sono (horas/dia): ____________ Acorda: _____________ Dorme: ____________________ Atividades de lazer: ___________________________________________________________________ História alimentar e Nutricional Já realizou acompanhamento nutricional antes? ( ) Sim ( ) Não Motivo:________________________ Apetite atual: ______________________________ Ingestão hídrica: ____________________________ Aversões alimentares: ( ) Sim ( ) Não Quais?_____________________________________________ Preferências alimentares? ( ) Sim ( ) Não Quais?__________________________________________ Alergias alimentares? ( ) Sim ( ) Não Quais?_____________________________________________ Intolerâncias alimentares? ( ) Sim ( ) Não Quais? _________________________________________ Faz uso de suplementos? ( ) Sim ( ) Não Qual? ___________________________________________ Refeições Alimentos/preparações Quantidades Observações Refeição: Horário: Local: Refeição: Horário: Local: Refeição: Horário: Local: Refeição: Horário: Local: Refeição: Horário: Local: Refeição: Horário: Local: AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA Estatura:_____________ Peso habitual: ___________ Peso ideal:_____________ EXAME FISÍCO Parâmetros Mucosa Ocular Cavidade oral Dentição Cabelos Pele Unhas Abdômen MMII MMSS OBS.:_________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Parâmetros Peso atual kg IMC kg/m2 CB cm CC cm CQ cm RCQ DCT mm DCB mm DCSE mm DCSI mm ∑4 D mm AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA EVOLUÇÃO NUTRICIONAL Parâmetro Referências Hemácias (milhões/ml) Hemoglobina (g/dL) Hematócrito (%) VCM HCM CHCM RDW Leucócitos totais (ml) Plaquetas mil/ mm3 Glicemia jejum (mg/dL) Hemoglobina Glicosada(%) Colesterol total (mg/dL) Triglicerídeos (mg/dL) VLDL (mg/dL) HDL (mg/dL) LDL (mg/dL) TGO/AST TGP/ALT Ác. Úrico (mg/dL) Ureia (mg/dL) Creatinina (mg/dL) Vitamina D Cálcio Ferro Ferritina Zinco Potássio Sódio Fósforo Bilirrubina Bilirrubina D Bilirrubina I Fosfatase Alcalina Gama-Glutamil
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