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ANAMNESE ADULTO 2019

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ANAMNESE NUTRICIONAL DO ADULTO - 1º CONSULTA 
Identificação 
Data: ___/___/_______ Tel:______________ Cidade: _________________________ 
Nome completo: _________________________________________________________________ 
Data de Nascimento: ___/___/_______ Idade: __________ Sexo: ( ) Fem. ( ) Masc. 
Escolaridade: ____________________________Ocupação: ___________________________________ 
Estado conjugal: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Divorciado 
Renda familiar mensal: ( ) 1 SM ( ) 2 SM ( ) 3SM ( ) 4 SM ou mais 
Quem realiza compras?_________________________________________________________________ 
Motivo da consulta 
____________________________________________________________________________________ 
Quadro clínico 
Doença atual: _________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
Uso de medicações: ____________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
História Patológica pregressa 
Histórico Patológico Pregresso: __________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
Realizou Cirurgia: ____________________________________________________________________ 
História Familiar Patólogica:_____________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
Apresenta histórico de internamentos hospitalares? ___________________________________________ 
Sintomas gastrointestinais (presentes por mais de 02 semanas) 
( ) nenhum ( ) náusea ( ) vômitos ( ) diarréia ( ) Pirose ( ) Regurgitação ( ) Flatulência 
 
Ritmo intestinal/urinário 
Ritmo intestinal: ____________________________ Nº bistrol: ________________________ 
Ritmo Urinário: _____________________________ Cor: _____________________________ 
Estilo de vida 
Etilismo: ( ) Sim ( ) Não Tipo: _____________________Quantidade: ________________________ 
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Tipo: ___________________Quantidade: ________________________ 
Pratica Atividade física? ( ) Sim ( ) Não Tipo: ___________________________________________ 
Frequência da atividade: ____________________ Duração: ___________________________________ 
Padrão de sono (horas/dia): ____________ Acorda: _____________ Dorme: ____________________ 
Atividades de lazer: ___________________________________________________________________ 
História alimentar e Nutricional 
Já realizou acompanhamento nutricional antes? ( ) Sim ( ) Não Motivo:________________________ 
Apetite atual: ______________________________ Ingestão hídrica: ____________________________ 
Aversões alimentares: ( ) Sim ( ) Não Quais?_____________________________________________ 
Preferências alimentares? ( ) Sim ( ) Não Quais?__________________________________________ 
Alergias alimentares? ( ) Sim ( ) Não Quais?_____________________________________________ 
Intolerâncias alimentares? ( ) Sim ( ) Não Quais? _________________________________________ 
Faz uso de suplementos? ( ) Sim ( ) Não Qual? ___________________________________________ 
 
 
 
Refeições Alimentos/preparações Quantidades Observações 
Refeição: 
Horário: 
Local: 
 
 
 
 
 
Refeição: 
Horário: 
Local: 
 
 
 
 
 
Refeição: 
Horário: 
Local: 
 
 
 
 
 
Refeição: 
Horário: 
Local: 
 
 
 
 
 
Refeição: 
Horário: 
Local: 
 
 
 
 
 
Refeição: 
Horário: 
Local: 
 
 
 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA 
Estatura:_____________ Peso habitual: ___________ Peso ideal:_____________ 
 
 
EXAME FISÍCO 
 
Parâmetros 
Mucosa Ocular 
Cavidade oral 
Dentição 
Cabelos 
Pele 
Unhas 
Abdômen 
MMII 
MMSS 
 
OBS.:_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
 
 
Parâmetros 
Peso atual kg 
IMC kg/m2 
CB cm 
CC cm 
CQ cm 
RCQ 
DCT mm 
DCB mm 
DCSE mm 
DCSI mm 
∑4 D mm 
 
 
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA 
 
EVOLUÇÃO NUTRICIONAL 
Parâmetro Referências 
Hemácias (milhões/ml) 
Hemoglobina (g/dL) 
Hematócrito (%) 
VCM 
HCM 
CHCM 
RDW 
Leucócitos totais (ml) 
Plaquetas mil/ mm3 
Glicemia jejum (mg/dL) 
Hemoglobina Glicosada(%) 
Colesterol total (mg/dL) 
Triglicerídeos (mg/dL) 
VLDL (mg/dL) 
HDL (mg/dL) 
LDL (mg/dL) 
TGO/AST 
TGP/ALT 
Ác. Úrico (mg/dL) 
Ureia (mg/dL) 
Creatinina (mg/dL) 
Vitamina D 
Cálcio 
Ferro 
Ferritina 
Zinco 
Potássio 
Sódio 
Fósforo 
Bilirrubina 
Bilirrubina D 
Bilirrubina I 
Fosfatase Alcalina 
Gama-Glutamil