PED ITU e Malformação do TU

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Beatriz Cavalcanti Regis 
Aula Geórgia + SBP 
ITU e Malformações do Trato Urinário
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO 
INTRODUÇÃO 
• Uma das infecções bacterianas mais frequentes na 
pediatria. 
• Vacinação contra pneumococo e Haemophilus 
influenzae tipo B. 
• Principal causa de doença bacteriana grave em lactentes 
febris. 
IMPORTÂNCIA E PREVALÊNCIA 
• Risco alto de sepse em lactentes menores (< 3 meses). 
• A importância do diagnóstico precoce da ITU é prevenir 
e minimizar a formação e progressão da cicatriz renal, 
principalmente no neonato e lactente mais suscetíveis à 
formação de cicatrizes que como consequência numa 
fase mais tardia poderão levar à hipertensão e/ou 
insuficiência renal crônica. 
• Até 3 meses: meninos sem circuncisão, meninos com 
circuncisão e meninas (prevalência nessa ordem). 
• Fimose fisiológica até 2 anos de idade. 
• Com o crescimento, há redução da prevalência no sexo 
masculino e aumento no sexo feminino – picos de 3 a 5 
anos de idade e adolescência (devido às alterações 
hormonais que favorecem a colonização bacteriana e, 
em alguns casos, início precoce de atividade sexual). 
• Estima-se que pelo menos 8% das meninas e 2% dos 
meninos apresentarão, no mínimo, 1 episódio de ITU na 
infância. 
DEFINIÇÃO 
• Multiplicação de um único germe patogênico em 
qualquer segmento do trato urinário, identificado por 
urocultura coletada por método confiável. 
FISIOPATOGENIA 
• O períneo e a zona uretral de neonatos e lactentes estão 
colonizados por: Escherichia coli, Enterobacteriaceae e 
Enterococus sp., além de que o prepúcio de meninos não 
circuncidados é um reservatório para várias espécies de 
Proteus. Esta colonização diminui após o primeiro ano 
de vida sendo rara após os cinco anos. 
• A ITU ocorre quando estas bactérias ascendem à zona 
periuretral. 
• TU estéril: rins, ureteres, bexiga e uretra posterior. 
• Colonização bacteriana: uretra anterior e região 
periuretral. 
BACTÉRIAS NO TU ESTÉRIL 
• Bacteriúria sintomática: cistite (baixa) e pielonefrite 
aguda (alta). 
• Bacteriúria assintomática: EAS normal com urocultura +. 
✓ Não precisa tratar, a não ser que vá fazer uma 
cirurgia do TU. 
• 80% das infecções urinárias adquiridas na comunidade 
são causadas pela E. coli uropatogênica (UPEC). 
 
• Outros agentes bacterianos: 
 
✓ Proteus atinge mais os homens (se proliferam na 
glande). 
✓ Ocorrem naqueles com malformação do TU, 
imunodeprimidos, uso prévio de ATB, manipulação 
do TU e RN. 
• Vírus: adenovírus. 
DESENVOLVIMENTO DA ITU 
• Interação bactéria-hospedeiro. 
• Fatores de virulência x predisposição do hospedeiro. 
✓ Fatores de virulência das UPEC isoladas de 
pacientes com ITU febril (pielonefrite): pili ou 
fímbrias (S, P e a tipo 1) que facilitam a sua ascensão 
ao trato urinário por mecanismo de contra-
corrente por aderirem ao epitélio tanto da bexiga 
como do trato urinário superior, e podem ficar 
quiescentes não se sabendo qual o estímulo que as 
reativam. 
✓ Fatores de resistência do hospedeiro: hábito 
miccional normal evitando a estase, urina de 
composição e osmolaridade adequadas 
apresentando efeito inibitório sobre a 
multiplicação bacteriana e, na presença destas 
bactérias patogênicas, o estímulo à reação 
inflamatória com consequente produção de 
citocinas tais como as interleucinas 6 e 8 em 
resposta à agressão. 
 
 
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• E. coli uropatogênicas (UPEC): 
✓ Ilhas de patogenicidade, adesinas, toxinas, 
protectinas e sideróforo. 
• Fatores de risco para ITU de repetição: malformações do 
TU, disfunções miccionais e constipação intestinal, 
reação inflamatória e imunológica do indivíduo, 
aleitamento artificial e alteração da flora bacteriana 
normal. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Dependem principalmente da idade do paciente. 
• Crianças menores apresentam sinais e sintomas mais 
inespecíficos. 
• Febre é o sintoma mais frequente no lactente. 
• Incidência de pielonefrite é maior em crianças menores 
de um ano e diminui gradativamente quando se 
aproxima da idade escolar. 
• < 1 ano: irritabilidade, recusa alimentar, icterícia, 
distensão abdominal e baixo ganho ponderal. 
• > 2 anos: disúria, polaciúria, urge-incontinência, 
enurese (em crianças que já apresentavam controle 
esfincteriano prévio), tenesmo, cistites. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE CISTITE DO 
TRATO URINÁRIO INFERIOR 
 
 
 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL 
ANÁLISE DE URINA 
• Não substitui a urocultura no diagnóstico de ITU, mas 
pode apresentar alterações permitindo iniciar 
precocemente o tratamento, já que resultados da 
cultura demoram 24 a 72 horas para serem obtidos. 
• Nitrito e esterase leucocitúria positivos – maior 
sensibilidade. 
 
 
FALSOS POSITIVOS E NEGATIVOS 
• Nitrito: 
✓ Falso positivo: bactérias contaminantes e corantes 
avermelhados. 
✓ Falto negativo: incubação vesical curta (<4h), 
densidade urinária elevada, altos níveis de vitamina 
C (>25mg%) e ITU por Pseudomonas e cocos G (+). 
• Esterase leucocitária: 
✓ Falso positivo: febre, exercício vigoroso, 
vulvovaginite/balanopostite, dermatite das fraldas, 
corpo estranho, nefrolitíase, infecção extra-urinária 
(apendicite, Kawasaki, infecção estreptocócica) e 
nefrite túbulo-intersticial. 
- Principal causa de hematúria microscópica na 
criança: microlitíase. 
✓ Falso negativo: altos níveis de vitamina C e 
proteinúria. 
Fechar diagnóstico → sintomas sugestivos + urocultura 
positiva. 
UROCULTURA 
• Colhida por método adequado é padrão-ouro para 
confirmação de ITU. 
• Nas crianças, ainda sem controle esfincteriano, realiza-
se punção suprapúbica (PSP) ou sondagem vesical (SV). 
COLETA DO EXAME 
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), 
2007: 
• Urina de jato médio após assepsia prévia. 
✓ Positiva: contagem bacteriana maior ou igual a 
100.000ufc/ml ou mais de 50.000ufc/ml associada 
com a análise de urina demonstrando evidência de 
piúria. 
• Se não for possível realizar essa coleta: 
 
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✓ Métodos não invasivos: saco coletor (risco altíssimo 
de contaminação). 
- Somente tem valor quando resultado negativo. 
- Tem até 80% de resultados falsos-positivos: 
diarreia, vulvovaginite/balanopostite, fimose, 
dermatite, assaduras, tempo prolongado da coleta 
e higiene inadequada. 
- Se der positivo: método invasivo! 
✓ Métodos invasivos: punção suprapúbica (PSP) 
guiada por USG (menor índice de contaminação) ou 
cateterismo vesical (CV) – sonda nº 4 ou 6. 
- PSP: sendo a bexiga estéril, o crescimento de 
qualquer patógeno, independentemente do 
número de colônias, confirma o diagnóstico de ITU. 
- CV: opção segura e simples, e a presença de 
crescimento bacteriano maior ou igual a 
1.000ufc/ml, confirma o diagnóstico de ITU. 
 
 
TRATAMENTO 
• O tratamento inicial com antibióticos é empírico 
observando-se a idade e o estado geral do paciente. 
• Cistite (baixa): polaciúria, disúria, sem sintomas 
sistêmicos (ex.: febre). 
✓ 3 a 7 dias. 
• Pielonefrite (alta). 
✓ Nunca menos de 7 dias (7 – 10 dias). 
✓ Se recebe profilaxia, não deve usar o mesmo ATB. 
• Imediato (comprometimento do estado geral) x após 
urocultura (dúvidas e sintomas leves). 
• Oral x parenteral (mesma eficácia, porém, leva-se em 
consideração outros fatores). 
✓ Parenteral: deve ser reservado principalmente aos 
lactentes muito jovens e àqueles com 
acometimento do estado geral e com vômitos; 
porém, não é obrigatório manter essa via por 10 
dias, logo, sugere-se reavaliar o paciente em 48 a 72 
horas e, havendo melhora, pode-se optar por 
completar o tratamento por via oral. 
• Internação hospitalar x ambulatorial. 
• Naquelas crianças que, concomitantemente, 
apresentem sintomas de disfunção das eliminações, 
deve-se fazer as orientações quanto ao hábito urinário 
adequado (urinar ao acordar, urinar a cada três horas, 
urinarcom pés apoiados), importância da ingesta 
hídrica e correção da obstipação. 
• Sinais e sintomas sugestivos de disfunção das 
eliminações: 
 
PARENTERAL 
 
ORAL 
 
Obs.: sulfametoxazol-trimetropim→ resistente 
 
INTERNAÇÃO HOSPITALAR 
• Menores de 3 meses de idade* 
• Imunossuprimidos 
• Desidratação, vômitos ou inabilidade para ingestão 
oral* 
• Falha na terapêutica oral* 
• Sepse ou estado de toxemia* 
• Doenças obstrutivas do TU ou malformações complexas 
• Doença renal crônica 
• Indicação social 
*Também são indicações de tratamento parenteral 
OBJETIVOS DAS INVESTIGAÇÕES 
• Identificar anormalidades estruturais e funcionais que 
possam predispor infecções subsequentes e 
recorrentes. 
• Malformações do trato urinário (refluxo vesicouretral), 
distúrbios miccionais, micções infrequentes 
(comportamento retentor, baixa ingestão hídrica) e 
constipação intestinal. 
• Buscar por complicações da própria infecção. 
TRATAMENTO DAS DISFUNÇÕES DA BEXIGA E 
DO INTESTINO 
• Estimular ingestão hídrica. 
• Hábito urinário correto: 
✓ Intervalo adequado entre as micções; 
 
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✓ Micção em 2 tempos; 
✓ Postura adequada. 
• Tratamento de toalete. 
• Tratamento da constipação intestinal. 
Obs.: Ideal: urinar a cada 3-4h. 
 
PROFILAXIA 
• Crianças com trato urinário normal: profilaxia deve ser 
avaliada com cautela devido à possibilidade de 
aparecimento de cepas mais resistentes aumentando o 
risco de infecção. 
• Crianças com infecção urinária de repetição com trato 
urinário normal e disfunção miccional: quimioprofilaxia, 
por período de 3 a 6 meses, até que estas disfunções 
sejam corrigidas. 
• Pacientes portadores de refluxo vesicoureteral (RVU) 
maior ou igual ao de terceiro grau e para aquelas 
crianças que já apresentam cicatriz renal. 
• Pacientes com processos obstrutivos como estenose de 
junção ureteropélvica (JUP) e ureterovesical (JUV): 
profilaxia até que uma conduta para correção cirúrgica 
seja adotada. 
 
INVESTIGAÇÃO POR IMAGEM 
• Tendência atual: redução da exposição à radiação e 
exames invasivos. 
• Criança gravemente enferma, jato urinário fraco, massa 
abdominal ou vesical, creatinina sérica elevada, sepse, 
ausência de resposta ao antibiótico adequado dentro de 
48h, infecção por outros germes que não a E. coli, USG 
com dilatação e história familiar de RVU. 
• Ultrassonografia do aparelho urinário e bexiga: exame 
não invasivo e não expõe o paciente à radiação → deve 
ser realizado em todos os que apresentaram ITU com o 
intuito de confirmar e/ou detectar malformações; USG 
normal não exclui a existência de alterações; exame 
operador dependente. 
• Cintilografia renal com DMSA: exame padrão-ouro na 
detecção da cicatriz renal e deve ser realizado em todos 
os lactentes com ITU febril, crianças que apresentaram 
quadro clínico de pielonefrite (mesmo naquelas crianças 
com USG normal de rins e vias urinárias) e pacientes 
com RVU; realizado após 4 a 6 meses do episódio inicial 
de ITU. 
• Uretrocistografia miccional (UCM): exame radiológico 
realizado com administração de contraste iodado 
intravesical, portanto, sem possibilidade de alergia e ou 
nefrotoxidade; observar alterações da coluna, 
visualização da uretra, alteração da bexiga como, por 
exemplo, a presença de divertículo e a demonstração de 
RVU; reservada àqueles pacientes que apresentam USG 
de rins e vias urinárias e/ou cintilografia com DMSA 
alterada e/ou quadros repetitivos de infecção urinária 
associados à disfunção miccional. 
 
 
PROGNÓSTICO 
• Relacionado a idade de apresentação, presença ou não 
de cicatrizes renais, malformações e atraso no 
diagnóstico e na instituição de terapêutica. 
• Fatores de risco para cicatriz renal: crianças < 1 ano, 
atraso no tratamento > 72h, crianças com altos graus de 
refluxo, malformações com caráter obstrutivo e ITU 
recorrentes. 
• O foco de atenção no cuidado da criança com ITU deve 
ter não somente relacionado ao diagnóstico e 
tratamento precoces do episódio infeccioso agudo, 
como também à minimização do dano renal crônico e 
suas consequências clínicas. 
• Quanto mais rápido o diagnóstico e o início do 
tratamento, e quanto mais novos episódios de 
pielonefrite forem prevenidos, melhor o prognóstico 
renal para a criança, evitando-se complicações em curto 
e longo prazo. 
 
 
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MALFORMAÇÕES DO TRATO URINÁRIO 
• Principal causa de doença renal crônica e transplante 
renal. 
 
HIDRONEFROSE PERINATAL 
• Dilatações do sistema coletor renal que podem ocorrer 
na criança devido a processos obstrutivos do TU em 
casos de refluxo vesicoureteral (RVU). 
• Incidência de 1 a 3% na população gestacional (até 5%). 
• Diâmetro AP da pelve renal > 0,4cm no 2º trimestre ou 
> 0,7cm no 3º trimestre. 
• Detecção no período antenatal (após a 15ª semana de 
IG; 95% se detecta após 25ª semana). 
• Quase sempre assintomática no RN. 
• USG fetal evita diagnóstico tardio após episódio de ITU 
ou palpação de massa abdominal. 
• Diagnóstico e conduta precoce possibilita a diminuição 
da incidência de danos ao parênquima renal. 
SEGUIMENTO PÓS-NATAL 
• Exame físico: 
✓ Palpação abdominal: massa em flancos, abdome 
em ameixa. 
✓ Bexigoma. 
✓ Avaliar o dorso (estigmas cutâneos). 
• Avaliar o jato urinário. 
• Laboratorial: urina e função renal (após 72h de vida). 
• Investigação por imagem – variável, de acordo com cada 
caso: 
✓ USG de rins e vias urinárias (entre 4 a 7 dias de vida). 
✓ Cintilografia (DMSA/DTPA) – avalia função renal. 
✓ Uretrocistografia miccional (UCM). 
 
Abdome em ameixa 
 
Estigmas cutâneos 
USG RENAL 
 
CAUSAS DE HIDRONEFROSE 
 
ESTENOSE DA JUNÇÃO URETEROPÉLVICA (JUP) 
 
 
Duplicidade da pelve renal + estenose (última imagem) 
• Local mais comum de obstrução congênita, sendo a 
principal causa de hidronefrose. 
• USG: 
✓ Dilatação pielocalicial +; 
✓ Não tem dilatação de ureteres; 
✓ Sem oligodramnio. 
 
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• Quadros leves e parciais → pode ter resolução 
espontânea. 
• Obstrução completa → displasia renal. 
• Tratamento cirúrgico (pieloplastia) em alguns casos. 
ESTENOSE DA JUNÇÃO URETEROVESICAL ( JUV)/ 
MEGAURETER PRIMÁRIO 
 
• USG: 
✓ Dilatação da pelve renal + dilatação ureteral; 
✓ Bexiga normal; 
✓ Sem oligodrâmnio. 
• A conduta normalmente é conservadora: 
✓ Displasia acentuada na parede do ureter dilatado, 
sendo comum manter uretero-hidronefrose 
mesmo depois de tratamento cirúrgico. 
✓ Possível regressão da dilatação com o crescimento. 
• Antibioticoprofilaxia, acompanhamento clínico e 
imaginológico regular e seriado. 
VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR (VUP) 
• É a etiologia mais comum de obstrução do TU em RN no 
sexo masculino, ocorrendo em 1: 3.000 – 5.000 
gestações. 
• Representa a mais grave uropatia obstrutiva que pode 
ser reconhecida na USG fetal. 
• USG: 
✓ Hidronefrose + dilatação de ureter bilateral 
(megaureter); 
✓ Alterações de bexiga (espessamento, megabexiga); 
✓ Oligodrâmnio; 
✓ Obs.: oligodrâmnio + megabexiga → 98,5% de 
especificidade, mas sensibilidade de 60%. 
 
• Apresentação clínica: 
✓ Se o diagnóstico não for realizado no período pré-
natal, este pode acontecer no período pós-natal – 
nos lactentes, escolares, adolescentes e até na vida 
adulta (disfunção da ejaculação). 
✓ Lactentes: jato urinário fraco ou intermitente, 
distensão abdominal e ITU precoce. 
✓ Escolares: esforço miccional com jato urinário fraco 
e intermitente, incontinência urinária, gotejamento 
pós-miccional, distensão abdominal com bexiga 
palpável, retenção urinária, hematúria e ITU de 
repetição. 
 
Diagnóstico definitivo: uretrocistografia miccional (UCM) 
Bexiga de esforço - divertículos vesicais (irregularidades da bexiga 
da 1ª imagem) 
Refluxo vesicoureteral secundário a VUP (2ª imagem) 
 
Uretra posteriordilatada na 1ª imagem 
Caso clínico: 16 anos, encaminhado ao nefropediatra devido 
disúria e nefrolitíase. No interrogatório de hábito miccional, 
paciente referindo perdas urinárias involuntárias diurnas, 
esforço para iniciar diurese e sensação de esvaziamento 
incompleto. Solicitado USG e UCM. 
 
Bexiga em árvore de natal 
 
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• Tratamento: desobstrução! 
✓ Sonda vesical de demora; 
✓ Ressecção da válvula; 
✓ Vesicostomia (descompressão do TU → buraquinho 
na bexiga – acesso direto para dentro da bexiga). 
• Os pacientes devem ser monitorizados quanto ao 
crescimento e desenvolvimento, nutrição, PA, função 
renal e vesical, distúrbios miccionais, aspectos da 
uretra, presença de refluxo vesicoureteral (RVU) 
secundário a ITU. 
REFLUXO VESICOURETERAL (RVU) 
• Retorno de urina da bexiga para o ureter e rins, 
decorrente de disfunção anatômica ou funcional. 
• Causa mais comum de ITU recorrente. 
• Pode levar a perda progressiva de função renal 
(cicatrizes renais), mesmo antes da ocorrência de 
episódio de ITU. 
• Hidronefrose antenatal → 2ª diagnóstico mais 
frequente. 
• ITU confirmada → 30 – 50% RVU. 
CLASSIFICAÇÃO 
 
 
Grau I Não atinge o sistema coletor 
(pelve e cálices renais), 
limitada ao ureter (variável 
grau de dilatação) 
Grau II Atinge o sistema coletor, 
porém sem dilatação ou 
deformidade 
Grau III Dilatação moderada do 
sistema coletor e do ureter 
Grau IV Dilatação e deformidade do 
sistema coletor, dilatação do 
ureter 
Grau V Dilatação e deformidade do 
sistema coletor, com 
impressões papilares não 
visíveis: dilatação e torção do 
ureter (megadolicoureter) 
 
 ETIOLOGIA 
• Inserção anômala dos ureteres na bexiga. 
• Posição do meato ureteral – quanto mais lateral e 
cranial, maior a chance de refluxo. 
 
TRATAMENTO 
• Altas taxas de resolução espontânea: 
✓ Crianças < 1 ano com apresentação. 
✓ Baixo grau (I – III): 80% I e II; até 50% grau III. 
✓ Hidronefrose antenatal com apresentação 
assintomática. 
✓ Costuma ocorrer nos primeiros 5 anos de vida. 
• Objetivo: prevenção de cicatriz renal: 
✓ Hipertensão arterial. 
✓ Doença renal crônica terminal (DRCT). 
CONSERVADOR 
• Detecção e tratamento das disfunções miccionais e 
constipação intestinal. 
• Ex.: urgência urinária, urge-incontinência, fluxo fraco, 
hesitação e polaciúria. 
• Nos meninos, aconselhável circuncisão. 
• Quimioprofilaxia: 
✓ RVU de alto grau (IV e V). 
CIRÚRGICO 
• Controverso. 
• RVU persistente de alto grau. 
• ITU de repetição apesar no tratamento clínico. 
• Presença de cicatrizes renais. 
• Endoscópio: injeção suburetral e substância 
biocompatível: 
✓ DEFLUX – solução de dextranomer + ácido 
hialurônico. 
• Reimplantação cirúrgica do ureter.