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ANAMNESE E EXAME FÍSICO EM ORTOPEDIA Hoje nós temos que começar pela síntese básica do que eu vou pedir, que é o exame físico. Ninguém sabe nada sem antes saber fazer um bom exame físico e uma boa anamnese. Depois nós vamos trabalhar alguns tópicos: - As artroses das principais articulações - Doenças osteomusculares relacionadas ao trabalho (DORT) e lesões por esforço repetitivo (LER), estão incluídas aí as tendinites, bursites, lesões de sobrecarga. - Processos infecciosos ósseos, que são patologias bastante frequentes e por vezes passam despercebidas, ou seja, desde a osteomielite, que é a infecção óssea, até a artrite séptica, que é a infecção das articulações. São urgências e que deve ser feito o tratamento tão logo quanto é feito o diagnóstico. - Lesões das regiões de crescimento da criança, que é a região que a gente chama de fase de crescimento, então as lesões são as epifisiólises, as lises da região de crescimento - Vamos trabalhar com uma das patologias mais comuns do quadril da criança, a displasia de desenvolvimento do quadril, que deve ser diagnosticado ou suspeitado pelo médico do ESF quando ele faz os exames físicos da criança recém-nascida, a puericultura. - Algias da coluna, basicamente nós vamos nos direcionar para as algias lombares, que são as principais e, dentre essas, os principais causadores das algias lombares, que são as discopatias, ou seja, o fenômeno discogênico, uma alteração do disco vertebral que vai levar a essa dor na região lombar. Tudo começa pela anamnese e pelo exame físico. Na verdade o exame físico da ortopedia compreende a simples observação do paciente, ou seja, o simples olhar o paciente. Aquele paciente que está entrando na sala, ele já nos traz muita informação. Por exemplo, aquele vovozinho que caminha corcunda. A gente já tem que pensar que ele possa ter uma queixa na região dorsal, ou seja, ele está apresentando uma cifose, uma deformidade da coluna e nós temos que pensar que pode ser simplesmente uma cifose postural ou esse vovozinho pode ter feito um esforço em casa e ter levantado um sofazinho para a patroa varrer embaixo e sentiu uma dor meio incômoda, que no outro dia piorou e ele pode ter feito uma fratura em um osso osteoporótico. Alguns autores consideram isso uma fratura patológica, porque existe uma patologia predisponente, que é a osteoporose, como também outros autores consideram fratura patológica apenas aquelas oriundas de tumores. Ou aquele paciente que chega mancando, ou seja, ele não consegue levantar o quadril. Tu já observa e percebe que aquele quadril não levanta, ele não consegue inclinar a pelve e dessa observação tu já pode pensar que ele tem uma patologia no quadril que está fazendo com que aquele glúteo médio (que é o grande responsável por fazer a elevação da pelve) esteja insuficiente, ou esteja de certa forma frouxo. O encurtamento do colo do fêmur pode provocar insuficiência nesse braço de alavanca, que é o glúteo médio e que se insere no grande trocânter. Isso pode fazer com que ele não mantenha a sua tensão e, por isso, não consiga puxar o membro superior com a mesma força, ou seja, não tem o braço de alavanca efetivo. Uma fratura consolidada de uma forma equivocada (consolidação viciosa, que é quando o osso quebra e consolida de forma errada, no lugar errado) pode provocar um encurtamento do colo do fêmur e, consequentemente, uma discrepância entre os membros e isso faz com que o glúteo médio se torne insuficiente. Tem paciente que chega caminhando e arrastando a ponta do pé porque ele não consegue puxar o pé dele pra cima. Aí o paciente senta na tua frente e diz que sente uma dor na região lombar e que desce pra membro inferior, essa dor já é de longa data e esporadicamente ele sentia as pernas perderem as forças e ele caía no chão. Agora, de uns tempos pra cá, ele não consegue mais levantar a ponta do pé. Eu já tenho que pensar, observando o modo como esse paciente entrou, que ele possa estar tendo uma lombociatalgia, que é aquela dor lombar que se irradia para toda região do trajeto do ciático, sendo sempre inferior distal à articulação do joelho e que esteja levando a um déficit de força e motricidade. O fato de levantar, fazer a dorsiflexão, é uma função de L4 e L5. Então ele tem uma hérnia discal que está comprometendo essa função de força e motricidade e provavelmente vai estar comprometendo os reflexos profundos. Se a gente fizer um reflexo patelar (a raiz responsável por isso é L4), ele pode ter uma hiporreflexia ou uma arreflexia completa. Então toda a observação do paciente é importante. Aquela paciente que chega cambota, com os joelhos tortos pra fora. A gente chama isso de genu varum. Essa paciente pode ter tido tanto uma fratura que alterou o eixo dos membros inferiores, como essa paciente pode ter sofrido de uma patologia das fises do crescimento na infância pela sobrecarga de peso, começado a caminhar antes da idade correta e pelo peso excessivo em cima dessa fises de crescimento numa idade precoce, lesou. Essa patologia se chama Doença de Blount e faz com que os joelhos criem deformidade em varum e que a fise de crescimento medial se lesione e pare de crescer, enquanto a fise lateral continua crescendo, então os joelhos curvam pra fora. Inclusive não é incomum você ver a criancinha de 3 aninhos já com os joelhos varos. Normalmente é uma criança gordinha e que começou a caminhar antes do tempo. Também tem o fator raça associado, pois é mais comum em pessoas negras. Mas também pode ser um fenômeno de degeneração, um processo crônico degenerativo das articulações sinoviais, que nós conhecemos por artrose. Mais especificamente no joelho, gonartrose. Um paciente de 20 anos de chega deambulando, claudicando, com dor no quadril esquerdo. Ao avaliar tu tem que pensar que esse paciente possa ter uma necrose avascular da cabeça do fêmur, possa ter uma insuficiência do glúteo, um processo crônico degenerativo… Tem uma doença que causa necrose avascular da cabeça do fêmur na infância com etiologia ainda desconhecida e que se chama doença de Legg-Calvé-Perthes, porque foi descrita ao mesmo tempo por 3 pessoas em 3 pontos diferentes do mundo. Deve-se fazer um estudo do movimento da articulação, dos graus que ela consegue abrir, fechar, rotar interno e externo, aduzir e abduzir. A ortopedia-traumatologia é um grande sítio de atestados para o INSS. Vocês já devem ter visto filmagem de algum paciente que entrou mancando de muleta, conseguiu o benefício e saiu caminhando com as duas pernas e jogando as muletas dentro do carro. A ortopedia tem muito paciente que realmente precisa, que realmente sente dor, que está com algum problema, mas também tem muito paciente tigre, que quer atestado, que quer se encostar. Todos nós temos os nossos joelhos levemente valgizados num ângulo em torno a 5° a 7°, que é o considerado normal. Na população feminina, um pouquinho mais, de 7° a 10°, ou seja, é um pouco mais valgo o joelho das mulheres que os dos homens. Também a ortopedia é uma das maiores ciências em que nós vamos ter as patologias psicossomáticas. Paciente somatizando, estressado, aquela mulher com problemas conjugais, que só pensa em faxinar, que chora pelos cantos porque os filhos foram estudar fora e não tem mais ninguém em casa. E isso começa a estourar onde? Dói a coluna, dói o quadril, dói aqui, dói ali. E aquela dor que sobe e desce aqui nas costas e salta pra ponta dos dedos. Outra grande característica desses mesmos fenômenos é gástrico: dói o estômago, tem refluxo… doenças funcionais. A anamnese na nossa área é extremamente dirigida. Ela deve ser feita através de perguntas diretas e criteriosas: • Localizar a gravidade da queixa • O quanto incomoda? • O quanto está limitando as atividades do cotidiano ou a atividade laboral desse paciente? • Quando começou? Após um trauma, após um esforço, do nada? • Foi uma patologia que começou insidiosa? Ou de forma lenta, gradual efoi piorando? • Como é essa dor? Aonde dói? Irradia? • Qual é a intensidade dessa dor? • Qual a forma dessa dor? • Características cronológicas e se está associado a algum fator de melhora ou piora A dor do processo crônico degenerativo, da artrose, seja ela de qual articulação for (as mais comuns são as articulações de carga, de peso: coluna, quadril, joelho) é o que costumamos chamar de protocinética, é aquela dor que no repouso incomoda, quando começa a se movimentar melhora, mas se se movimenta muito ou para de movimentar, ela para de doer. É também associada a uma característica que a gente chama de rigidez protocinética, “é duro, parece tudo embreagem enferrujada, mas ai eu começo a me mexer e parece que alivia, parece que pega no tranco” e depois o paciente para e volta a ficar duro de novo, “as juntas demoram para esquentar de manhã”. A HPP é só perguntar se tem hipertensão, diabetes… Algumas patologias que nós vamos estudar estão relacionadas à atividade/ocupação desse paciente, que são as DORT/LER e saber esse dado é extremamente importante. Manicuras, caixas de banco, digitadores, corredores de tiro… O movimento repetitivo leva a uma sobrecarga das estruturas musculotendíneas, que responde com inflamação. As nossas estruturas tem uma capacidade de resistência de acordo com a carga que nós damos. Nós chamamos isso de ¨envelope funcional¨, que é essa área que fica abaixo dessa reta dessa função de primeiro grau é aquilo que responde, que as estruturas do nosso corpo estão aptas a receber. Tudo que ultrapassa essa carga faz com que elas respondam do único jeito que elas sabem, inflamando, que é o processo de tendinite. Ou o processo das cápsulas inflamatórias, a capsulite. E o que vai acontecer com a musculatura adjacente pra impedir que essa estrutura que está sendo forçada? Ela começa a trabalhar. Nós começamos a realizar movimentos compensadores com as outras musculaturas que não estavam adaptadas pra aquela carga ou nunca tinham sido usadas para aquela função. Aí começa contratura muscular cervical, do ombro, do cíngulo escapular e resolver isso é um parto. Características semiológicas da dor: • Localização • Qualidade/caráter • Intensidade • Duração • Evolução • Relação com funções orgânicas • Fatores agravantes e atenuantes • Manifestações concomitantes Resistência Carga Perguntar que tipo de medicação que usa. A necrose isquêmica da cabeça do fêmur é bastante associada, principalmente entre pacientes entre 30 e 50 anos, ao uso crônico de corticoide. Esse fármaco vai alterar a lipogênese da região do fêmur proximal e isso vai causar uma obstrução dos vasos da cabeça do fêmur, dos vasos intra-ósseos e vai causar um infarto. Antigamente também tinha que se questionar o uso de medicações porque muitas eram teratogênicas e causavam grandes deformidades, como a Talidomida. Observar também os aparelhos auxiliadores: cadeira de rodas, muletas… Observem a figura: O que é isso? Escoliose. É um desvio em S da coluna. Como a gente observa isso? Não só pela coluna vertebral, mas parece que um ombro está mais abaixado que o outro. A altura dos ombros, a proeminência das escápulas, os arcos costais, o triângulo de Talhe (formado pelo dorso e o membro superior) são sinais a serem vistos. Olha só o nosso vovozinho com uma cifose provavelmente por uma osteoporose senil e uma fratura patológica da coluna. Observar a pele, os tecidos moles e subcutâneo procurando alteração de cor. Nos traumas têm hematomas, na suspeita de doenças infecciosas há hiperemia. Palpar para sentir a temperatura. Aumento de tamanho, nodulações. O aumento de tamanho de um membro inteiro ou uma coxa, que pode indicar hipertrofia. Ou simplesmente um membro que está com um processo crônico degenerativo, uma artrose do joelho direito, que ele vai ter invariavelmente algum grau de hipotrofia/atrofia daquela musculatura, ou seja, esse joelho vai estar diminuído. Procurar alguma anormalidade ósseas, geno valgo, geno varo… Os membros superiores também podem apresentar como sequela de alguma fratura, de algum trauma ou de alguma doença osteometabólica algumas alterações de deformidade. Raquitismo era muito comum antigamente e era responsável pelo surgimento de alterações nos joelhos, nos membros inferiores. Doença de Paget é uma doença do turnover ósseo, em que tu perde o feedback e o corpo não sabe se está formando osso o suficiente ou é demais, ou seja, é uma doença onde ora ocorre uma alta absorção óssea, ora ocorre uma grande deposição de material ósseo. Então essa doença oscila entre fases osteolíticas, quando esse osso é reabsorvido, se formam buracos, zonas líticas que, inclusive, podem levar a fraturas (bem comum de acontecer) e fases com excesso de impregnação/formação óssea, osteoblástica, ou seja, tu vai ver áreas hiperdensas, com excesso de osso nos membros inferiores, membros superiores, muito comum na coluna. Aí pode causar estenose de canal de forame intervertebral, acometer algum nervo, a medula. Ou obstrução por excesso de formação óssea de forames neurais, conduto auditivo… então o paciente pode apresentar cegueira, hipoacusia… ela pode causar deformidade das fraturas como, por exemplo, as alterações da altura dos ombros, da proeminência das escápulas, da Teste de AdamsEscoliose proeminência dos arcos costais… Isso pode nos indicar uma escoliose, deformidades, anormalidades… Até a própria cifose já é uma anormalidade por si só. Tem uns testes bem mais específicos. Por exemplo o teste de Galeazzi nós vamos ver bem específico em displasia do desenvolvimento do quadril avançado, em estágio final. Ele serve pra nos mostrar que o membro inferior que é mais curto provavelmente esteja luxado do quadril. Ou seja, é um quadril displásico que chegou até a etapa final dessa doença, que é a luxação. O paciente fica em decúbito dorsal, com os dois calcanhares na mesma linha e tu vai observar se os dois joelhos estão na mesma altura. Aquele que não estiver na mesma altura é o quadril que está luxado. Vocês sabem o que é valgo e varo? O que é valgo? São os joelhos curvados pra dentro, mas não é só em joelho que a gente pode dizer. É toda a deformidade que ocorre um direcionamento à linha média do corpo. Já varo é aquela deformidade que diverge da linha medial. Então o que é o hálux valgus? É o hálux virado pra dentro, a ponta do dedão do pé empurrando pra fora e fazendo com que a articulação olhe pra linha média do corpo, é o nosso famoso ¨joanete¨. Isso é bastante comum basicamente em mulheres, esse recurvato dos membros inferiores. Mulher tem uma tendência a ter uma exposição maior aos estrógeno. Os estrógenos tendem a causar um aumento da elastidão, da frouxidão capsulo-ligamentar. A gente tem que sempre observar alterações em valgo ou em varo diferentes, quando um membro é mais alterado que o outro, porque aí tem coisa errada. Quando o excesso é igual nos dois membros, a gente tem que lembrar da fisiologia correta, ou seja, de como é o desenvolvimento dos membros inferiores. Vocês lembram como é que é? Quando a criança nasce, ela fica com as perninhas todas abertinha assim, né? Parece um sapinho. Então ela é varum. A partir dos 18 meses, essa criança já tem que estar valgizada, com os joelhos dobrando pra dentro. Caso isso não aconteça, você observa de perto essa criança e aguarda, no máximo, até os 2 anos de idade. Se até os 2 anos, ela não valgizar os joelhos, tem coisa errada ou se, ao 1 ano e meio, que é a idade que começa a aparecer algum grau de valgismo, um joelho valgizar e o outro não, também é patológico. Isso é bem importante. E depois a tendência é evoluir até os 3-4 anos de idade com os joelhos bem valgus. Aí tu vai ter aquelas avós chatas, aquelas mães que levam as crianças ¨não aguento mais minha sogra dizendo que ele tem as pernas tortas¨. Ela vai dizer que a criança está batendo os joelhos, está gastando os sapatinhos… Só que a gente tem que falar que é o normal,que é o desenvolvimento da criança. Com 4-5 anos de idade vai estar bem valgo e depois começa a reverter, começa a varizar um pouco. Até que chega aos 8 anos de idade e o joelho chega na sua posição fisiológica, normalmente entre 5° e 7° de valgismo. As mulheres podem apresentar um pouco mais, mas isso é o normal. Normalmente essas duas deformidades estão associadas a sequela de fratura supra- condiliana (…) A mais comum sempre é o valgo. Como a gente vê sinal de hipertrofia e atrofia? Deve-se palpar sempre o paciente e ver a amplitude de movimento, que é a análise da biomecânica do ângulo de movimento da articulação. Existe a análise de movimento passiva, que somos nós que fazemos os movimentos no corpo do paciente. Normalmente eu procuro fazer essa do que outras. No processo de artrose, quando a gente chega ao máximo que aquela articulação vai, o paciente vai ter dor. Se o máximo for 90º, geralmente é uma articulação com artrose. Então, dor nas amplitudes máximas do movimento é uma característica da artrose. E a gente tem que observar a diminuição ou aumento do volume. Como é que eu vou saber? Comparando um lado com o outro. Por isso temos 2 joelhos, 2 quadris, 2 ombros… Pra gente botar um do lado do outro e comparar. Assim quando nós temos dúvida no raio x de uma criança, nós pedimos exame do lado afetado e do lado normal pra poder comparar. A amplitude de movimento ativa é aquela que o paciente vai fazer. Então, frente ao que nós fizemos antes, nós pedimos para o paciente fazer e nós observamos. Muitas vezes a gente consegue diferenciar os tigres nesse momento e muitas vezes ele realmente não consegue fazer porque o músculo não está indo, ele está rompido. Ou o tendão com o ombro, o ligamento com o ombro… Não consegue estender a perna porque jogou um futebolzinho e machucou o quadríceps. Pode? Pode! Aí vai ter diferença da amplitude de movimento passiva pra ativa. Ou ele pode ter uma alteração/afecção neurológica que pode estar causando isso, seja a nível de coluna, seja a nível direto de membro. Aquele paciente que estava saindo da missa, por exemplo, e levou um tiro de raspão que passou bem atrás da cabeça da fíbula e pegou o nervo fibular. Aí o paciente está ali sem conseguir se mexer. Tu consegue fazer toda a movimentação passiva, toda a dorsiflexão e flexão plantar do pé, mas tu pede para o paciente fazer isso e ele só consegue fazer a flexão plantar. E a amplitude de movimento resistido? É aquela escala de força que vocês já conhecem! E tem que conhecer o resto da vida para fazer plantão quando forem trabalhar. Como vocês vão testar os membros inferiores de um paciente pra saber se ele tem um AVE, seja ele isquêmico ou hemorrágico? Vocês vão testar a força. Como se esconde dinheiro de um pediatra? Transforma tudo em nota de 100, que ele não conhece. Opa! De 50 ele também não conhece! Como se esconde dinheiro de um anestesista? Não dá, eles sentem o cheiro! Como se esconde dinheiro de um ginecologista? Bota no meio das pernas da mulher dele. É o último lugar onde ele vai procurar! Como se esconde dinheiro de um traumato? Bota no meio de um livro! Escala de Força 5: vence a gravidade e vence a resistência 4: vence a gravidade e alguma resistência 3: vence a gravidade, mas não vence resistência nenhuma 2: apenas no plano horizontal 1: quase não vence a gravidade 0: não vence nem um pouco da gravidade, não tem força, não tem movimento, nem miofasciculações QUADRIL A primeira coisa que nós vamos observar no quadril é uma possível discrepância, um possível aumento de volume local, hiperemia, hematomas… A gente vai palpar pulso femoral, depois pulso distal. A gente vai pesquisar a presença de linfonodos, que possa nos dar uma dica sobre a patologia, seja ela uma osteomielite, uma artrite séptica… Depois disso tudo, nós vamos começar a verificar os movimentos desse quadril. Flexão: Faz primeiro de um e depois do outro. Tem um aparelhinho que se chama goniômetro que serve pra gente aferir tanto angulação de fraturas, como angulação de fêmur em raio X, quanto no exame físico da paciente. Flexiona até o máximo que o paciente vai e verifica o grau de flexão dele. Rotação interna: Sempre com a perna em 90º, nunca abduzida ou aduzida. Por que é assim? Porque o quadril tem uma anteversão de 15º. Já quando roda externo a cabeça do fêmur sai de dentro do acetábulo. Rotação externa: A gente tem que ver também patologias oriundas do stress, da sobrecarga, que é quando existe um overuse das estruturas. Flexiona o quadril, aduz um pouquinho e assim tu vai salientar o grande trocânter. Assim tu palpa os rotadores externos (gêmeo superior, gêmeo inferior, piriforme e obturador interno, obturador externo e quadrado femoral). Se eles estiverem inflamados, vai ter dor. Mais em cima, quase na diagonal ao grande trocânter dela, a gente consegue palpar o glúteo médio. Pode ter tendinite do glúteo médio? Pode. Pacientes que fazem bicicleta e que sobem e descem muitas escadas, dependendo da postura. Às vezes forma um complexo quadril-coluna, que a dor se irradia tanto, porque alguns músculos começam a realizar a mesma função dos outros para que aqueles não sejam tão mobilizados e diminua a dor, então a dor começa a subir e pode ser confundida com uma lombalgia ou com um processo discogênico local. Bem em cima do trocânter, temos a bursa trocantérica. Ao palpá-la, investiga-se bursite. Tem que investigar quadril. R.I. R.E. Em criança a gente deve fazer rotação interna e externa assim. Outra coisa que a gente examina em criança é o ângulo coxa-pé. Normalmente tem que ser aberto em torno de 10º. É o ângulo do passo, como a gente chama. Em algumas crianças, isso pode estar neutro ou invertido. Abdução: Adução: Existe uma outra forma de fazer abdução? Coloca os dois calcâneos na mesma linha com os joelhos fletidos e abre. Se algum lado estiver com uma limitação, vai ter diferença na abertura. Extensão: Estabiliza com a mão, ergue o membro do paciente com em decúbito ventral e calcula o ângulo que forma entre a cama e o membro. Normalmente entre 0º a 5º. R.I. R.E. Teste de Patrick (Faber): O 4. O que ele quer dizer? Ele nos mostra possíveis patologias. O que quer dizer Faber? Flection, abduction and external rotation. Estabiliza sempre a asa do Ilíaco para não alavancar. Se a paciente apresenta dor nessa região anterior ou lateral, normalmente é uma patologia intra-articular. Se o paciente apresenta uma dor posterior, pode ser tanto uma patologia intra-articular, como uma patologia na sacro-ilíaca, uma sacroileíte. Teste do Fadir: Fadir é flexão, adução e rotação interna. Tu está testando o que? Lá na articulação do quadril, tu está testando se o colo do fêmur tem algum tipo de impacto com o acetábulo. Com isso nós estamos avaliando Síndrome do Impacto, uma patologia muito antiga descrita e que voltou à tona por um brasileiro, o Guga. É bem característico de jovens. Então tu testa jogando o colo do fêmur, principalmente a região da transição cabeça-colo do fêmur contra o rebordo superior do acetábulo. Normalmente o impacto acontece quando essa curvatura entre a cabeça e o colo não existe. Nós chamamos isso de banque ósseo. É aquele pescoço reto, sem fazer aquela curvinha. A gente também pode chamar de sinal do cabo da pistola. O paciente costuma ter dor principalmente na região anterolateral. Ele costuma relatar ou como um ponto dolorido anterior ou como uma dor em C, da região anterior pra lateral. - CAM: alteração dessa transição cabeça-colo femoral. Existe o ângulo alfa, que a gente mensura na posição de flexão de 45º e uma abdução. Faz um raio x nesse sentido. É quase um perfil do quadril. Colocamos um círculo perfeito no meio da cabeça, traçamos uma linha no centro do colo do fêmur e outra linha onde o colo do fêmur começa a ficar discrepante do círculo, ou seja, aonde elecomeça a perder a esfericidade. Acima de um certo valor de ângulo alfa já existe alteração desse colo do fêmur. Quanto menor esse alfa, menos ou inexistente o impacto. - Pinsir: quando existe uma alteração com o acetábulo, ou seja, ele é muito grande e pinça demais. O sinal para ver Pinsir se chama cross over sign. É uma linha que tem no raio x normal, que é a parede anterior. Como ela é mais anterior, o rebordo deve ser mais medial. Quando acontece a retroversão, forma um 8 e isso condiz com Impacto. Se esse acetábulo estiver retrovertido, ele faz o que nós chamamos de overcourage, uma sobrecobertura. A proporção de pacientes com Síndrome do Impacto que evoluem para artrose é igual à proporção na população sadia (5-6%). Isso eu já vi estudos de coorte de longa data mostrando isso aí. Não tem diferença. Claro que tendo impacto, tem dor. E o que é uma síndrome? É um conjunto de sinais e sintomas. Quer dizer, então, que tem muitos pacientes que têm essas alterações, mas não têm dor, não tem clínica? Sim, e pode chegar a 30-70% da população que apresenta sinal radiológico, mas não apresenta a clínica. Ele, então, não tem a Síndrome do Impacto. Ele tem achados radiológicos que podem ou não estarem associados à doença. Não se deve tratar cirurgicamente se não houver clínica. Geralmente tu tenta tratar conservador primeiro e indica fisioterapia, mas se tu tem a clínica, precisa operar porque desses, só 20% vai melhorar com a fisioterapia. Normalmente quando começa o impacto, seja ele do tipo Pinsir, CAM ou misto, cria uma pelezinha ao redor do acetábulo que a gente chama de lábio acetabular. Ele funciona como o menisco nos joelhos, só que no quadril, e isso vai causar dor no paciente. Em uma lesão labral oriunda do impacto não tem como melhorar, tu tem que ir lá e tirar por artroscopia. Teste da esfregação: Pega o quadril, dá uma leve aduzida, empurra para baixo e roça a cabeça do fêmur contra o acetábulo, dando carga. Teste de Trendelenburg: Serve para testar a suficiência do glúteo médio, se ele funciona ou não. Se eu levantar a perna e mantiver ela alta, eu estou dizendo que qual glúteo médio é suficiente? Do lado em que tu contrai ele. Se ele está contraído, ele consegue levantar essa pelve. Agora se eu quiser contrair e a perna ficar caída, esse braço de alavanca está insuficiente. JOELHO Primeiro a gente vai inspecionar o joelho, ver se a gente encontra hematomas, vermelhidão, edema, tumefação, nodulações. Onde é comum a gente encontrar nodulações nos joelhos? Na patela. É pele, um leve subcutâneo e o osso. Às vezes a gente encontra tipo um balãozinho pré-patelar, tu aperta e flutua. É a bursa pré-patelar, que pode inflamar e encher de líquido, fazendo uma bursite. O sinal da tecla evidencia líquido intra-articular. Aí tu palpa e empurra a patela para ela encontrar com os condidos femorais. Normalmente tu faz isso e ela bate no osso direto. Quando tem líquido, é como se ela fosse contra o fluido e demorasse para bater. Observar os membros do paciente, se tem valgismo ou varismo. Amplitude de movimento do joelho: extensão completa e flexão. Às vezes o paciente tem uma artrose tão severa, que o joelho tem um déficit de extensão, tem uma deformidade em flexo. Ao mesmo tempo, tu já vai sentindo o joelho do paciente e avalia a presença de crepitação. Ela é contínua por todo o movimento. Quando é apenas no final é um estralo de acomodação. Palpação: Procurar as intelinhas articulares. Elas são o espaço entre o fêmur e a tíbia. Aqui eu tenho os meniscos. A palpação dessas linhas é a palpação direta dos meniscos e pode indicar apenas na palpação a patologia meniscal, uma lesão meniscal, uma ruptura… O que eu posso ver palpando tendão patelar? Dor do paciente, tendinite patelar… Comum em saltadores e corredores. Palpar o quadríceps do paciente e ver se tem dor. Normalmente é próximo das inserções. Palpar sempre com o joelho semifletido. Teste de McMurray: Serve para pesquisar lesão meniscal. Coloca os teus dois dedos na interlinha, pega o pé por baixo e levanta. Agora tu vai estender e flexionar, fazendo movimentos rotacionais, procurando estalido ou estalido associado a dor. Lembrar de diferenciar medial e lateral. Teste de Apley de compressão: Se tu fizer um corte no menisco, vai parecer uma cunha. Normalmente quando a gente flexiona demais os joelhos, a gente comprime o côndilo contra o menisco e contra a tíbia. Então se a gente fletir o joelho, colocar uma carga e movimentar, a gente vai estar testando os meniscos. Se tiver lesão, tem dor. menisco precisa ser comprimido para ter dor. Teste da Marcha do pato: paciente com lesão meniscal não consegue fazer. Teste da Compressão: Quase igual ao teste da esfregação. Coloca as duas mãos em cima da patela, pressiona e faz movimentos rotatórios. Quando a patela artrósica bater na tróclea, vai ter dor nesse movimento de rotação, indicando artrose femuropatelar. Teste da Gaveta: A gaveta anterior testa o ligamento cruzado anterior e a gaveta posterior testa o cruzado posterior. Senta na perna, bota as duas mãos nas interlinhas e puxa para frente. Tu vai sentir que a parte distal desloca muito em relação ao fêmur e vai formar uma saliência, como se viesse a tíbia e levantasse a pele do paciente. Indica a ruptura do ligamento cruzado anterior. Por que ele é anterior? O que dá esse nome a ele? A inserção tibial ou femoral? A tibial. Já com o ligamento posterior, tu vai sentir que quando tu empurrar, a tíbia desloca e forma um sulco. Teste do Bocejo: Serve para testar ligamento colateral. Se o joelho abrir demais, significa que tem ruptura desse ligamento. Um entorse é a transmissão da carga axial de todo o peso em uma forma rotacional, por isso que lesiona ligamento, cápsula… COLUNA CERVICAL: Flexão normalmente vai acontecer em C5 e C6, assim com a extensão. As rotações são feitas pelo Áxis e pelo Atlas. Então: flexão, extensão, rotação e inclinação. Tem como nós mensurarmos isso? Sim, bota o pau na boca. Com um abaixador de língua na boca, tu vai medir a distância da posição inicial com um goniômetro, mas ninguém faz. Tem nos livros e é assim que se faz, apenas para conhecimento. COLUNA LOMBAR: Sobre a coluna torácica, nós temos que lembrar que o movimento é bem restrito, já sobre a lombar, é o segmento que tem mais movimento axial. Sendo ele o que tem maior movimento axial, é ele que vai sofrer as patologias de sobrecarga. As lombalgias, as discopatias degenerativas… Por que não é a sacral? Primeiro porque ela tem pouquíssimo movimento, pois ela é ligada ao anel pélvico. Inclusive é essa ligação com o anel pélvico que dissipa toda a carga que chega nela para o osso inominado. Nós temos que lembrar que sempre que estamos avaliando coluna, nós temos que conhecer os dermátomos. São regiões enervadas pelos pares de nervos do SNP que vão distribuir dor e sensibilidade naquela região. Como os nervos se formam? Com um neurônio aferente (sensitivo) e um eferente (motor). Teste de Lasègue: O Lasègue é entre 30º e 45º. Acima disso, nós vamos ter distensão e dor nos músculos isquiotibiais (dor da nádega ao joelho), que são músculos que se inserem na região proximal posterior da tíbia e se inserem no ísquio. A dor do ciático segue o seu trajeto. OMBRO: Quantas articulações compõem um ombro? 3, glenoumeral, acromioclavicular e esternoescapular. No ombro, além da inspeção, devemos procurar algumas deformidades. Sinal de Dragona: Indica luxação glenoumeral. Por exemplo, o paciente jogando futebol caiu sobre o ombro. Se tu simplesmente olhar os ombros dele, de um lado está bem e do outro perdeu a esfericidade do ombro. O que dá essa esfericidade ao ombro? O deltoide e a cabeça do úmero. Se ocorreu uma luxação, esse deltoide vai estar reto. Se tu colocar a mão, vai sentir fofo. Sinal da Tecla de Piano Às vezes podemos ver que uma clavícula está mais levantada que a outra. Isso ocorre quando há uma luxação da articulaçãoacromioclavicular e essa clavícula vai subir em relação ao acrômio. Essa clavícula, se pressionada, desce como se fosse a tecla de um piano. Nós temos 3 ligamentos nessa região: o ligamento acromioclavicular propriamente dito e os ligamentos coracoclaviculares, que são dois: o trapezoide e o conoide. Normalmente o primeiro ligamento acometido é o acromioclavicular. Ele pode estender ou até romper (luxação grau 1). O paciente vai ter dor à palpação. É o único lugar que a gente considera luxação sem que haja a perda de contato, só pela lesão desse ligamento. Agora quando rompe por completo, dá uma leve levantadinha na clavícula (luxação grau 2 - tratamento conservador). Quando rompe os 3 ligamentos, aí ferrou e a clavícula sobe bastante (luxação grau 3). Nessas regiões também existem bursas, ou seja, são alvo de LER/DORT. Manguito Rotador: É um grupo de músculos e seus tendões que age para estabilizar o ombro. É formado por quatro músculos: o supraespinal, infraespinal, redondo menor e subescapular. Ele funciona na verdade como uma convergência de tendões, semelhante a um capuz ao redor da cabeça do úmero. Os tendões dos quatro músculos se unem à cápsula articular ao redor da articulação glenoumeral e são responsáveis pelos movimentos da articulação do ombro. O supraespinhal é responsável pela elevação do membro superior. A rotação externa é feita pelo redondo menor e infraespinhal. A rotação interna é feita pelo subescapular. Tem que saber. Sempre peço em prova. Uma lesão inflamatória crônica daqueles tendões, ela pode evoluir e pode chegar a romper. Depois que romper, eu preciso fazer testes específicos para saber quem rompeu. Ombro a gente examina de pé e testa ativamente. Elevação (supraespinhal): Rotação externa (redondo menor e infraespinhal) e rotação interna (subescapular): Tem outros testes que a gente usa para avaliar a articulação glenoumeral e verificar se existe uma instabilidade, pois ela é a que mais sai do lugar. Teste do sulco, teste de Fukuda, teste da gaveta… R. Ext. R. Int. R. Ext.
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