TRAUMATOLOGIA FACIAL

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TRAUMATOLOGIA FACIAL
Trauma
- Epidemiologia (literatura mundial)
· Sexo
· Homens > Mulheres
· Idade
· 20 a 40 anos
· Atividade econômica
· Economicamente ativos (o que é ruim, já que quem sofre o trauma acaba ficando longe do trabalho e prejudica o recebimento de renda e a própria empresa/local de trabalho)
- Etiologia
· Variável
· Local/população/época
· Frequência
· Acidentes de trânsito (45,8%)
· Quedas (21,7%)
· Agressões físicas (19%)
· Acidentes esportivos (6%)
· Acidentes de trabalho (4,5%)
· Outros (3%)
Cuidados
- O atendimento ao paciente que sofreu trauma é dividido em fases, sendo que o Cirurgião Buco-Maxilofacial só participa das 3 últimas fases:
· Pré-hospitalar
· Paciente vai até o hospital ou é levado por uma equipe de resgate
· Avaliação inicial/Estabilização
· Equipe será liderada por um médico
· Avaliação secundária/Diagnóstico
· Tratamento definitivo
· Reabilitação
Atendimento Inicial
· Paciente estável (se necessário, a família será contatada) e realização de anamnese com a explicação do histórico do trauma (o que aconteceu, se houve perda de consciência etc)
· Exame de estruturas adjacentes
· Anestesia local x geral
· Considerar a perda de consciência, sangramento, estabilização e cooperação do paciente
· Avaliação da contaminação da ferida
· Imunização anti-tetânica quando for necessário
· Se a ferida estiver contaminada, a última vacina deverá ter sido realizada nos últimos 5 anos (e não nos últimos 10 anos)
· Uso de antibiótico
Imunização Anti-Tetânica
· Paciente imunizado (5-10 anos)
· Receberá toxóide tetânico, ampola de 0,5mL
· Paciente não-imunizado
· Receberá imunoglobulina tetânica (250 UI, intramuscular)
· Também receberá toxóide tetânico (3 doses mensais)
Traumatismo aos Tecidos Moles
· Abrasões/Escoriações
· Retirada de células da epiderme
· Lacerações
· Rasgo de tecidos
· Pode ser transfixante (variedade de ferida perfurante ou penetrante; lesão que atravessa o tecido, podendo gerar comunicações entre a parte interna e a externa, como comunicações buco-sinusais)
Estruturas AdjacentesDeve-se sempre prestar atenção em estruturas nobres, que podem ter sido atingidas pela lesão
· Ossos faciais
· Nervos motores/sensitivos
· Glândulas e seus ductos
· Estrutura dentoalveolar
Tratamento da Ferida
· Hemostasia
· Limpeza
· Debridamento (remoção de tecido lacerado, perdido e de aspecto necrótico)
· Sutura (suturar sempre por planos, para reduzir a existência de espaço morto)
Fraturas Faciais
Sinais e Sintomas (cada trauma possui resultados diferentes)
· Assimetria facial
· Todas as fraturas faciais estarão relacionadas a algum grau de assimetria facial
· Dor
· Tanto durante quanto após o trauma, enquanto tenta se mexer, falar etc.
· Limitação dos movimentos
· Dificuldade de fonação e deglutição
· Sinais característicos de fraturas de mandíbula e/ou maxila
· Má oclusão
· Se o paciente, antes do trauma, apresentava uma boa oclusão, os dentes se encostavam quando se fazia a oclusão, e depois do trauma os dentes não se encostam mais, é sinal de que houve fratura
· Equimose/Hematoma
· Visualmente, os dois são iguais, porém:
· Equimose: Ocorre quando o sangue extravasado se infiltra nas malhas dos tecidos, devido à ruptura de capilares, vasos sanguíneos de pequeno calibre
· Hematoma: Há formação de “bolsas” (alojas), devido ao sangue acumulado em uma área, ou seja, há aumento de volume, ao contrário da equimose (hematomas são muito comuns na região palpebral, os chamados blefaro-hematomas)
· Enfisema
· Penetração de ar nos tecidos moles, com sensação de crepitação ao toque (normalmente podem ocorrer quando há fraturas envolvendo o seio maxilar)
· Parestesia
· Fraturas de mandíbula normalmente causam parestesia no queixo, lábio inferior (interferência no nervo alveolar inferior), enquanto que fraturas no zigomático causam parestesia na região infraorbitária, no nariz etc.
Fraturas Mandibulares
· Localização:
· Galho verde
· Simples
· Cominutiva
· Composta
· Favorável x Desfavorável
2
1
1. Galho verde (“fratura incompleta”)
2. Simples (desfavorável x favorável)
3. Cominutiva (com vários fragmentos)4
3
4. Composta/Exposta (exposição para o meio bucal) – Toda fratura dental é composta, pois haverá comunicação com o meio bucal
*Qual o conceito de fratura favorável e desfavorável?
· Por conta das inserções musculares, dependendo do tipo da fratura, os músculos poderão deslocar a fratura ou não
· Uma fratura favorável ao deslocamento é uma fratura desfavorável ao tratamento
· Estando em uma posição desfavorável, os músculos posteriores podem deslocar a mandíbula fraturada para cima e também para medial, enquanto que a parte anterior da mandíbula será tracionada para baixo quando a boca for se abrir; ou seja, a fratura iria se abrir muito facilmente
· Estando em uma posição favorável, o próprio desenho da fratura impede que ocorra um grande deslocamento da mandíbula durante a movimentação, gerando menos dor e favorecendo o tratamento*
*A mordida aberta é um dos sinais característicos de fraturas mandibulares*
Exames Radiográficos – Fratura Mandibular
· PA de mandíbula
· Lateral oblíqua de mandíbula
· Towne (PA para alongar os côndilos)
· Panorâmica
· TC
· Coronal
· Axial
· Reconstrução 3D
Atendimento Inicial – Fraturas Faciais
· Imobilização provisória
· Amarrilha com fio de aço simples ou com a Barra de Erich (foto ao lado)
· A Barra de Erich estabiliza uma fratura mandibular, maxilar ou dento-alveolar, assim como bloqueia o paciente, restabelecendo a sua oclusão dentária no trans-operatório
· Sutura de lacerações
· Internação
· Cirurgia
*No caso de fraturas bilaterais de mandíbula, o atendimento inicial é urgente e direto para a cirurgia, pois as chances de formação de um hematoma sublingual são grandes, o que poderia empurrar a língua em direção às vias aéreas (principalmente em crianças, que não possuem muito controle da língua), podendo obstruí-las e impedir a respiração*
Fraturas Faciais de Terço Médio
· Complexo Zigomático (fraturas combinadas – conexão do osso zigomático com a maxila, osso frontal, osso temporal)
· Ossos nasaisUm afundamento do arco zigomático pode causar um travamento da abertura bucal, já que a ATM fica localizada logo atrás do arco
· Naso-órbito-etmoidais
· Maxila
· Alvéolo-dentárias
Classificação das Fraturas Faciais
· Le Fort I
· Fratura Horizontal
· Separa a lâmina pterigoide do osso nasal e zigomático e/ou maxila
· Le Fort II
· Fratura Piramidal
· Separa os ossos da maxila e nasal do osso da órbita e zigomático
· Le Fort III
· Disjunção Cranio-Facial
· Envolve as suturas naso-órbito-etmoidal, zigomático e maxila, separando-as da base do crânio, em bloco único
Exames Radiográficos
· Fratura do terço médio
· RX convencional
· PA de Waters (entrou em desuso para avaliação de fraturas, por conta da alta sobreposição)
· Axial de Hirtz para Arco Zigomático
· PA Face
· Tomografia computadorizada (ainda é a melhor opção em relação ao RX convencional)
· Corte coronal
· Corte axial
Fratura do Complexo Zigomático-Orbitário
· Sinais Clínicos
· Afundamento da proeminência malar e do arco
· Deformação do pilar zigomático da maxila
· Deformação da margem orbital
· Edema e equimose periorbital
· Equimose em vestíbulo bucal maxilar
· Equimose subconjuntival
· Alteração dos movimentos mandibulares
· Alteração das funções oculares
· Enoftalmo (perda de projeção do olho, o olho “entra”, podendo causar dicopia, ou seja, visão dupla)
· Epistaxe (sangramento nasal)
· Enfisema
Posição do Globo Ocular
· Ântero-posterior
· Proptose (olho para “frente”, normalmente causado pela presença de hematomas na parte posterior do globo ocular)
· Enoftalmo
· Vertical
· Distopia (pupilas em alturas diferentes)
*No atendimento inicial, é necessário realizar o teste de acuidade visual, para analisar a situação da visão, como parte do diagnóstico mas também para saber se outro tipo de tratamento ocular será necessário*
*Também no atendimento inicial, é necessário fazer a palpação da maxila, para identificar o local da fratura, já podendo analisar qual Le Fort que é, mas a radiografia/tomografiadeve ser feita para definição final*
Fraturas Orbitárias Possíveis
· Fraturas de teto
· Fraturas de parede lateral
· Fraturas de parede medial (só é vista em exames de imagem)
· Fraturas de assoalho (só é vista em exames de imagem)
· Fraturas de rebordos
Conclusões
O Trauma, definido como lesão corporal resultante de força externa, é o problema de saúde pública com o maior potencial de ser prevenido e tratado. Desta forma, o entendimento da causa, severidade e distribuição temporal das lesões maxilofaciais podem assistir no estabelecimento de prioridades clínicas e de pesquisa para o efetivo tratamento e prevenção destes traumatismos.
É muito importante:
· Fazer o diagnóstico precoce
· Ter o menor intervalo possível entre trauma e atendimento, principalmente em faturas de terço médio, que podem causar problemas para os tecidos moles
· Realizar um tratamento especializado
· Controle pós-operatório
*Normalmente, as placas metálicas de fixação não são removidas porque não há necessidade. Porém, se houver algum problema, o paciente entre em cirurgia novamente para a remoção. A remoção alguns meses depois pode ser mais comum em crianças, já que poderia atrapalhar para o crescimento. O ideal seria utilizar materiais reabsorvíveis, entretanto, o preço muito alto acaba sendo um obstáculo*