Aula 02 - Medula Espinal (A)

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ANATOMIA – AULA 02
Medula Espinal
A medula espinal é uma massa cilindroide (pois ela não é uniformemente cilíndrica, e sim aproximadamente cilíndrica) de tecido nervoso, medindo aproximadamente 45 cm de comprimento, que ocupa o interior do canal raquidiano da coluna vertebral sem, no entanto, ocupá-lo por completo. A medula espinal termina na altura das vértebras L1 e L2, no disco intervertebral. O restante do canal raquidiano é ocupado pela cauda equina, que é constituída pelos últimos 10 pares de nervos espinhais, de um total de 31.
Isso acontece porque, até o 4º mês de vida intrauterina, o ritmo de crescimento da medula espinal e da coluna vertebral óssea é idêntico. Contudo, a partir do 4º mês de gestação, a coluna vertebral passa a crescer mais rapidamente que a medula espinal. O maior crescimento da coluna vertebral óssea faz com que ela tracione os últimos 10 pares de nervos espinais para baixo, pois os nervos passam entre as vértebras. À medida que a coluna cresce, ocorre a tração dos pares de nervos espinais, desde L2 até o nervo coccígeo (último).
Estamos vendo a medula em suas visões anterior, posterior e de perfil. Dá para perceber que ela é uma massa cilindroide não uniforme. É notória a presença de dois alargamentos: um na porção cervical e outro na porção lombar. Esses dois alargamentos se chamam intumescências. O alargamento se deve a uma maior quantidade de fibras nervosas, que irão se dirigir aos membros superiores (intumescência cervical) e inferiores (intumescência lombar). Se tivéssemos um outro par de membros, haveria também uma outra intumescência na medula.
Em sua porção final, a medula se afunila. Esse afunilamento final da medula se chama cone medular. Depois desse afunilamento, existe ainda um pequeno filamento de tecido fibroso (pia-máter).
	Pergunta: Esse filamento ainda faz parte do afunilamento da medula?
Resposta: Não, o afunilamento é somente o cone medular, que é a última porção de tecido nervoso.
Essa imagem mostra o mecanismo de formação da cauda equina: depois do 4º mês, a coluna vertebral passa a crescer mais rapidamente que a medula. Os nervos que antes passavam entre as vértebras horizontalmente, vão sendo tracionados para baixo, devido ao crescimento da coluna. Isso faz com que eles fiquem progressivamente oblíquos, se tornando quase verticais e formando a cauda equina.
A medula é revestida por envoltórios, chamados meninges. Nessa figura pode-se observar os dois envoltórios mais externos, um colado ao outro: a dura-máter (mais externa) e a aracnoide. Temos também uma camada bastante fina, imediatamente sobre a medula espinal é a pia-máter.
Entre a meninge aracnoide e a pia-máter, existe o chamado espaço subaracnóideo. Esse espaço é contínuo – desde a medula espinal até o encéfalo – e é preenchido por um líquido, o líquor (líquido cerebrospinal ou cefalorraquidiano). Entre a aracnoide e a dura-máter existe somente um espaço virtual, pois as duas estão coladas uma à outra.
	Uma importante correlação clínica está presente entre a medula espinal e as vertebras: é a chamada correlação topográfica entre as vértebras e os segmentos medulares. A importância desse conhecimento reside na análise de lesões, como um afundamento de vértebra, por exemplo, a fim de analisar o dano à medula através dessa correspondência. A correlação é a seguinte:
· Na coluna vertebral cervical: existe uma certa correspondência entre as vértebras cervicais e os segmentos medulares;
· Na coluna vertebral torácica: de T1 até T10, a vértebra corresponde com o segmento medular dois números maior. Por exemplo: uma lesão em T5, danifica o segmento T7 da medula. As vértebras T11 e T12 se relacionam com os cinco segmentos lombares;
· Na coluna vertebral lombar: caso haja afundamento da vértebra L1, ocorrerá lesão nos 5 segmentos sacrais. Após L1, qualquer afundamento atingirá a cauda equina, não mais a medula.
	Na região externa à dura-máter, entre ela e o periósteo que envolve a vértebra, existe também um espaço, o espaço epidural ou peridural. Nesse espaço, existe muita gordura e existe também um plexo venoso, uma malha venosa, o plexo nervoso vertebral interno. Esse plexo também possui uma importância clínica grande, pois é uma malha muito abundante de veias que não possuem válvulas venosas. Dessa forma, o sangue circula em qualquer direção no interior desse plexo. Além disso, o plexo nervoso vertebral interno possui anastomoses com todos os grandes plexos venosos do corpo humano: se interliga com o sistema da cava superior; cava inferior; através de veias retro peritoneais, se conecta com o sistema da veia porta do fígado; lá em cima, onde a medula se conecta com o tronco encefálico, se conecta com as veias cranianas entre outras. A grande quantidade de conexões se deve ao comprimento grande da medula espinal. A importância desse plexo se dá em casos de obstrução dos grandes vasos. Por exemplo, quando há um trombo obstruindo a veia cava inferior, o sangue possui uma alternativa para chegar ao átrio direito do coração, através desse plexo venoso, que pode levá-lo para a veia cava superior.
Se a medula termina entre L1 e L2, você pode fazer uma punção lombar nessa região. No procedimento, enfia-se uma agulha abaixo de L2 para retirar líquor e analisar seu conteúdo laboratorialmente (verificar se tem presença de hemácias, bactérias, fungos, analisar a quantidade de glicose, proteínas etc). A punção lombar pode ser feita também para injetar um contraste, para fazer radiografia de medula, a mielografia; ou pode ainda ser feita para introduzir um anestésico, na raquianestesia. Na raquianestesia, você injeta o anestésico nesse líquido e o anestésico se espalha aqui nesses nervos mais inferiores anestesiando a parte inferior do corpo.
Qualquer agulha que você introduza aí por punção lombar você pode perder líquor. Quando você faz uma retirada para exame, você pode perder líquor demais e quanto mais líquor você perder mais esse Sistema Nervoso Central vai tender a descer. O bulbo vai tender a passar pelo forame magno do osso occipital. E quando ele tentar passar por esse forame, ele vai se imprensar, e vai ocorrer uma compressão do bulbo posterior. O cerebelo vai tentar passar também por esse mesmo espaço, só que ele não consegue. Você sabe que no bulbo fica a centro respiratório e cardiovascular. Desta forma, você pode ter uma parada cardiorrespiratório por uma herniação do tronco encefálico e do cerebelo.
Em algumas situações nas quais a punção lombar é contraindicada, pode-se fazer uma punção occipital, abaixo do osso occipital. Nessa punção, você tira a amostra de líquor da cisterna magna.
Repare que em alguns pontos esse espaço subaracnóideo se alarga e esses alargamentos se chamam de cisternas. As vezes, o indivíduo tem um estrago muito grande na coluna vertebral e não consegue introduzir uma agulha, aí o cara faz uma punção suboccipital, ali na cisterna magna.
A maior parte desse líquor é produzida nos ventrículos encefálicos por capilares sanguíneos modificados, chamados de plexos coroides.
Nós temos 4 ventrículos encefálicos. Os ventrículos laterais correspondem ao 1° ventrículo (do lado esquerdo) e ao 2° ventrículo (do lado direito). Os ventrículos laterais são interligados com o 3° ventrículo. O 3° se liga ao 4° ventrículo por meio do aqueduto cerebral. Do 4° ventrículo, esse líquor passar para o espaço subaracnóideo onde vai circular pelo espaço subaracnóideo. Depois que ele circula ele vai ser absorvido pelo seio venoso sagital superior. O líquor se renova 3 vezes ao dia, de 8 em 8 horas.
A imagem a seguir mostra as raízes dos nervos e a distribuição da substância branca (por fora) e da substância cinzenta (por dentro). Na substância cinzenta (por dentro) é onde se encontram os corpos dos neurônios e na substância branca (por fora) é onde estão os prolongamentos dos neurônios, os axônios.
A substância cinzenta tem o formato de uma letra “H” estilizada ou de uma borboleta. Essa substância cinzenta possui as colunas anteriores mais largas e mais curtas e as colunas posterioresmais finas e mais longas. Existe ainda uma substância cinzenta intermédia, onde fica o canal central da medula (ou canal do epêndima ou canal ependimário) e que é resquício do tubo neural.
A substância branca é dividida em funículos ou cordões:
· 2 funículos anteriores (separados por uma fissura profunda, a fissura mediana anterior da medula);
· 2 funículos laterais; e
· 2 funículos posteriores (divididos em 2 tratos: o fascículo grácil - mais medial e mais fino e fascículo cuneiforme - mais lateral e um pouco mais grosso).
O fascículo é um trato mais espesso. Um trato é um conjunto de fibras nervosas que se originam em um determinado lugar e vai para outro determinado lugar com um tipo de função. Os funículos anteriores e laterais não se subdividem. O sulco que separa o fascículo grácil do fascículo cuneiforme é o sulco intermédio.
Nessa imagem você vê os funículos anteriores, separados pela fissura mediana anterior; os funículos laterais e os funículos posteriores. Pode ser observada também as raízes dos nervos espinhais. Existem 31 pares de nervos espinhais. Cada nervo espinhal tem 2 raízes, uma anterior e uma posterior. Essas raízes são formadas por pequenas radículas. As raízes anteriores e posteriores se unem para formar o nervo espinhal. Pela raiz posterior entram neurônios sensitivos, que estão levando sensibilidade da parte periférica do corpo para o Sistema Nervoso Central. Pela raiz anterior saem os neurônios motores, que vão levar a resposta do Sistema Nervoso Central para os órgãos efetuadores. Repare que a raiz posterior tem um gânglio e por que esse gânglio? Os milhões de neurônios sensitivos que estão entrando na medula levando informações... os corpos desses neurônios sensitivos ficam nesse gânglio. Na raiz anterior, que é motora, não existe gânglio... por que? Porque o corpo do neurônio motor está na medula, na coluna anterior do “H” cinzento. Se estivesse aqui teria um gânglio na raiz anterior também.
Aqui os funículos anteriores, os funículos laterais e os funículos posteriores, divididos em fascículos grácil e fascículo cuneiforme. Aqui é observado o “H” cinzento com a coluna posterior longa e fina e a coluna anterior larga e mais curta. Aqui uma pequena coluna chamada coluna lateral, que só existe na coluna na região de T1 a L2. O restante da medula espinhal não tem coluna lateral. Da coluna anterior saem pela raiz anterior os neurônios motores somáticos, que vão para a musculatura esquelética. Da coluna lateral sem neurônios motores viscerais, os neurônios pré-ganglionares simpáticos, que vão para a musculatura lisa das vísceras, para as glândulas e o músculo cardíaco. Da coluna posterior chegam os neurônios sensitivos.
Aqui mostrando os neurônios sensitivos vindo de receptores da perna, em azul. Levou uma alfinetada aqui, essa sensação dolorosa vai para o neurônio sensitivo até a medula. Olha o corpo do neurônio onde está, no gânglio, que é o gânglio sensitivo da raiz posterior do nervo espinhal. Ele representa a presença dos corpos dos neurônios sensitivos. Dentro da medula ele faz sinapse indireta ou indireta por meio de um pequeno neurônio ou diretamente num neurônio motor. O neurônio motor vai sair pela raiz anterior, mas olha onde está o corpo do neurônio motor, na coluna anterior do “H” cinzento.
Olha aqui o reflexo patelar. O neurologista bate com o martelinho no joelho, no tendão patelar, para testar os reflexos. Na hora que ele bate, sua perna dá um pequeno pulinho. Se não sair do lugar você está com hiporreflexia ou arraflexia. Se der um pulo grande demais, você está com hiperreflexia. Quando ele bate com o martelinho você sente isso com o neurônio sensitivo, cujo corpo está nos gânglios sensitivos, que faz sinapse com o neurônio motor, cujo corpo está dentro da medula, na coluna anterior do “H” cinzento e esse neurônio motor vai contrair as fibras extrafusais do músculo da coxa para você fazer o movimento na perna.
	Aqui, neurônios motores simpáticos, neurônios pré-ganglionares simpáticos, que vão fazer sinapse em gânglios da cadeia do simpático com neurônios pós-ganglionares que vão para as vísceras e para as glândulas. É diferente desse gânglio da raiz posterior do nervo espinhal, esses são os gânglios sensitivos da raiz posterior do nervo espinhal; mas esse daqui não, esses aqui são os gânglios da cadeia do simpático, gânglios motores viscerais. Então, a coluna lateral fornece os neurônios motores viscerais, neurônios pré-ganglionares do sistema nervoso autônomo, isso é a coluna lateral, que só existe de T1 à L2. Olha aqui as três colunas; na posterior, chegando neurônio sensitivo; da anterior saindo neurônio motor somático para musculatura esquelética; e da pequena coluna lateral, sai ainda o neurônio motor visceral para as vísceras. Simpático e parassimpático.
Posterior é sensitiva, recebe; a lateral e a anterior são motoras, só que a anterior é motora somática para músculo esquelético e da lateral saem neurônios pré-ganglionares do sistema nervoso autônomo para vísceras, glândulas e músculo cardíaco.
Aqui mostra um animal anelídeo, com o corpo formado por anéis (como uma minhoca). Tá aqui um anel da minhoca, você pegou um fósforo, tocou na minhoca, ela vai se afastar. O neurônio sensitivo que está na pele dela, na superfície, vai levar essa sensação para um neurônio motor, que vai então contrair a musculatura desse anel e esse anel vai se afastar. Mas, quando você estimula esse anel com um fósforo, a minhoca não movimenta só esse anel, ela movimenta também os outros anéis pra se afastar por completo. Como é que ela vai movimentar um outro anel vizinho? Esse neurônio sensitivo que recebeu a sensação, além de fazer sinapse com o neurônio motor desse anel, vai fazer sinapse com um terceiro tipo de neurônio, que é um neurônio de associação e que vai fazer sinapse com o neurônio motor de outro anel. Então, é um mecanismo mais complexo, que envolve um terceiro tipo de neurônio, que é um neurônio de associação. Esse primeiro mecanismo aqui, que movimentou apenas o primeiro anel, é o arco reflexo simples ou intra-segmentar, movimentou só aquele segmento, só um segmento isolado. Mas, quando você envolve o terceiro neurônio, que é um neurônio de associação, que vai associar esse anel com outro anel, vai associar um neurônio sensitivo desse anel com um neurônio motor do outro, aí você já tem aqui um arco reflexo inter-segmentar, entre segmentos ou arco reflexo complexo.
Isso é praticamente nosso mecanismo de associação, quando você pisa numa brasa de cigarro acessa, ou alguém fura sua coxa, automaticamente você puxa, arco reflexo simples. Você sentiu com neurônio sensitivo na coxa e fez sinapse lá na medula, no neurônio motor que contraiu a musculatura. Mas, se você levar essa furada na coxa e, em vez de puxar a coxa, mexer o braço para retirar aquele elemento perfurante com a mão, teve algum neurônio na medula pra ligar o neurônio sensitivo da coxa com o neurônio motor do braço. Os neurônios motores do braço saem da medula cervical e o neurônio sensitivo da coxa vão para medula lombar, então algum neurônio teve que percorrer a medula associando o segmento lombar com o segmento cervical, pra você poder movimentar o braço, foi um arco reflexo inter-segmentar ou complexo. O outro era simples ou intra-segmentar. O segundo é complexo ou inter-segmentar.
Esses neurônios de associação quando surgiram na evolução, eles foram fundamentais fazer a comunicação entre os segmentos. Porque quando eles surgiram e quando eles começaram a se multiplicar e se acumular no interior dos organismos animais, ele originou o sistema nervoso central. Ou seja, o acúmulo e multiplicação desses neurônios de associação dentro do corpo dos animais (repare que ele é mais interno, os outros são mais externos), originou o sistema nervo central. A multiplicação desses neurônios de associação na extremidade anterior dos animais integra o fenômeno da encefalização. Então, o surgimento desses neurônios teve uma importância muito grande na evolução.
	Aqui, você vê as duas intumescências, a lombarque dá muitas fibras nervosas para o membro inferior e a cervical que manda fibras para o membro superior.
Aqui, cortes da coluna vertebral em diferentes níveis, pra você ver que existem diferenças. Em primeiro lugar, você nota que há mais substância branca, que é mais externa aqui, é mais abundante nas partes mais altas e nas partes mais baixas ela vai ficar mais escassa. Por que isso? Isso é explicado tanto pelas fibras que estão subindo (sensitivas), como pelas fibras que estão descendo (motoras), ascendentes e descendentes. E as fibras que estão subindo, elas começam aqui embaixo e vão engrossando, porque mais fibras vão chegando à medula espinal, quando chega lá em cima a sustância branca está mais espessa. São mais fibras sensitivas chegando perto do cérebro. Já as fibras motoras, à medida que elas vão descendo, elas vão se distribuindo, são 31 pares de nervos, quando chega lá embaixo tem poucas fibras para os últimos nervos. Então, quer seja pelas fibras ascendentes quer seja pelas descendentes, as duas situações explicam o porquê de você ter mais substância brancas nas partes mais altas e menos substância branca nas partes mais baixas. Você nota também, as colunas anteriores, elas são mais largas nas intumescências cervical e lombar. Porque dessa coluna anterior sai tudo de neurônio motor para musculatura dos membros. Então, é natural que as colunas anteriores sejam mais evidentes nas intumescências. Você observa também, nas partes mais altas, que a medula é mais elíptica; nas partes mais baixas, ela é mais circular. A medula cervical é mais achatada. Se você pegar um corte da medula na aula prática e observar que ele é mais elíptico, você sabe que é um corte cervical; você pega um muito redondo, já sabe que é um corte lombar.
Aluno: Professor, o senhor pode explicar de novo a questão da quantidade de substância branca?
Professor: É que as fibras que estão subindo, sensitivas, elas começam aqui embaixo subindo e vão se incorporando, à medida que vão se incorporando mais fibras nos 31 pares, quando chega nas parte mais altas você vai ter muitas fibras sensitivas acumuladas formando essa substância branca. As fibras motoras, que descem, começam a se distribuir de um trato bem grosso que vem lá do cérebro e aí vão descendo, se distribuindo e vão se escasseando, quando chega nos últimos pares têm poucas fibras motoras. Então, quer seja pelas fibras ascendentes ou pelas descendentes, você tem mais substância branca nas partes mais altas e menos substância branca nas partes mais baixas. A explicação se dá tanto pelas fibras ascendentes, sensitivas, quanto pelas fibras descendentes, motoras.
Outra coisa que diferencia os níveis da coluna espinal é a presença de coluna lateral, que existe na região torácica de T1 à L2 . Existem também algumas outras diferenças. Na região cervical, você vê de maneira mais evidente a divisão entre os fascículos grácil e cuneiforme com o sulco intermédio separando esses fascículos. Esse sulco intermédio é mais evidente na parte de cima. Esses fascículos, grácil e cuneiforme, eles são sensitivos e são responsáveis pelas sensibilidades ditas complexas que veremos mais pra frente. Então, como esses fascículos são mais grossos superiormente, é melhor de se observar o sulco intermédio. Quando se vêem cortes de níveis distintos da medula, observam-se essas diferenças.
Se observarmos um corte transversal da medula espinal, o que vamos encontrar na porção anterior, à nível de grupo de neurônios, aglomerados, concentrações neuronais? Aqui na coluna anterior, a gente tem neurônios motores e o neurônio motor emite um pequeno raminho lateral recorrente que se anastomosa, faz sinapse com um pequeno neurônio, interneurônio, chamado célula de Renshaw. Esse pequeno neurônio se localiza na parte mais medial da coluna anterior. Ele possui um neurotransmissor inibidor, a glicina. O neurônio motor vai emitir um raminho lateral recorrente que faz sinapse, estimula a célula de Renshaw a liberar a glicina e inibir o próprio neurônio motor. Então, neurônios motores da coluna anterior têm capacidade de se auto-regular. Esse mecanismo da sinapse com a célula de Renshaw é apenas um dos mecanismos de controle dos neurônios motores, vamos ver durante a aula que existem vários outros mecanismos de regulação. Se os nossos neurônios motores não tivessem mecanismos de regulação, nossos movimentos seriam bruscos, robóticos e violentos. Então, existem mecanismos de modulação da atividade dos neurônios motores para que nossos movimentos sejam suaves, harmônicos.
Temos neurônios motores alfa que contraem diretamente as fibras motoras extra-fusais dos músculos. E temos também os neurônios motores gama que vão para o fuso neuromuscular, que é um receptor sensitivo, mecanorreceptor, um receptor sensível à compressão e descompressão, leva informação sobre o tônus muscular para o sistema nervoso central. Então, esses neurônios motores gama inervam esses fusos neuromusculares e estimulam esses fusos a levarem informações para seu neurônio sensitivo, que a gente chama de proprioceptivo inconsciente, que traz informação sobre tônus muscular. Esse neurônio sensitivo vai então fazer sinapse com um neurônio motor para contrair as fibras extra-fusais. É uma contração das fibras extra-fusais mais demorada, que envolve neurônios gama interagindo com neurônio sensitivo proprioceptivo e depois com neurônios alfas pra poder contrair as fibras. É um mecanismo de contração mais demorado e que também envolve regulação. Então, a gente vê que existem vários mecanismos de regulação da atividade motora para que os nossos movimentos sejam harmônicos. Os neurônios motores alfa vão contrair diretamente as fibras extra-fusais; os neurônios gama vão atuar nas fibras intra-fusais, que ficam dentro do fuso neuromuscular, estimulando esses fusos e aí essa estimulação é detectada por neurônios proprioceptivos (mecanorreceptores que levam informação sobre tônus muscular) e esses neurônios sensitivos vão fazer sinapse com neurônios motores alfa pra contrair as fibras extra-fusais. Então, esse segundo mecanismo, que envolve os neurônios gama, é uma forma de contração mais demorada, não deixa de ser uma forma de regular o movimento.
Aluno: Aquele mecanismo de regulação que envolve as células de Renshaw se aplica também à neurônios receptivos?
Professor: Não, esse mecanismo é exclusivo de neurônio motor, que tem raminho colateral que vai estimular a célula de Renshaw a liberar o neurotransmissor inibidor, que é a glicina. Existe um inibidor da glicina, que é a estricnina. Quando alguém é envenenado pela estricnina, ela vai anular a ação da glicina e aí a pessoa passa a ter convulsões, porque não há inibição de neurônio motor e o indivíduo tem contrações musculares violentas.
Olha aqui o mecanismo de neurônios motores alfa e neurônios motores gama. Aqui o neurônio motor alfa vindo aqui da coluna anterior que contrai as fibras extrafusais. Está aqui o neurônio gama que se dirige para os fusos neuromusculares. Esses fusos neuromusculares têm uma região central que não é contrátil e tem extremidades contrateis. Então esse neurônio motor ao estimular as fibras intrafusais desse fuso neuromuscular, isso estimula uma chamada terminação anuloespiral que é o inicio do neurônio sensitivo proprioceptivo que leva essa estimulação pra o SNC e faz sinapse com o neurônio alfa que contrai as fibras extrafusais. 
Então é uma contração do músculo mais demorada que envolve uma alça gama que é o neurônio gama com o sensitivo essa alça gama vai estimular o neurônio alfa de uma maneira mais demorada. 
Pergunta: professor, pra que serve esse neurônio, só regulação da atividade motora?
Regulação da atividade motora, você vai ter muito mecanismo de regulação, nós vamos aprender outros ao longo da aula, porque se nossos neurônios motores não forem regulados nossos movimentos vão ser robóticos, automáticos e até mesmo violentos. Existem vários sistemas de regulação da atividade motora.
Bom, e a coluna posterior, quais são os aglomerados, as concentrações de corposneuronais, núcleos que a gente vai encontrar aí na coluna posterior?
Na extremidade da coluna posterior você tem a Substância Gelatinosa de Rolando, essa é a divisão clássica da coluna posterior, tem na extremidade uma concentração de milhões de corpos neuronais formando um núcleo cinzento chamada Substância Gelatinosa de Rolando que recebe pelo menos quatro sensibilidades: o tato grosseiro, que é o tato protopático (existe outro tato mais discriminativo, o epicrítico), o tato não discriminativo que não discrimina todas as asperezas da superfície dos objetos, a dor, a temperatura e a pressão. Pressão sobre a pele, não é a arterial. Na Substância Gelatinosa de Rolando recebe os neurônios sensitivos que vem da pele trazendo esses 4 tipos de sensibilidade. E daqui da Substância Gelatinosa de Rolando vão surgir fibras levando essa sensibilidade pro encéfalo. Pro tálamo e depois pro córtex do cérebro.
No meio da coluna posterior você tem outra concentração de corpos neurônios, é o núcleo torácico ou dorsal de Clark que recebe dos nervos espinais fibras proprioceptivas inconscientes que estão trazendo informações sobre tônus muscular, dos músculos, do tronco e dos membros inferiores. Recebem fibras proprioceptivas que vão trazer informações sobre o tônus muscular, grau de contração dos músculos do tronco e dos membros inferiores. 
E aqui na base da coluna posterior nessa parte mais larga dela, eu tenho o núcleo da base da coluna posterior que também recebe fibras proprioceptivas inconscientes que trazem informações sobre o tônus muscular e também dos músculos do tronco e dos membros inferiores. Esses núcleos que existem aí na coluna posterior, estou falando da divisão clássica, que tem a divisão mais moderna com a microscopia mais avançada que divide essas colunas da medula espinhal da substância cinzenta em diversas lâminas chamadas de lâminas de Rexed. São em numero de dez, são dez laminas de Rexed, de 1 até 10. Mas essa divisão mais moderna abarca, tem uma correspondência com a divisão clássica da substância cinzenta.
Você tem aqui nessas lâminas 1, 2 e 3 que corresponde a essa Substância Gelatinosa de Rolando, aquele núcleo fica na extremidade, que recebe essas quatro sensibilidades, tato, dor, temperatura e pressão.
· As lâminas de 1, 2 e 3 de Rexed correspondem na divisão clássica à Substância Gelatinosa de Rolando.
· As lâminas 4 e 5 correspondem ao núcleo torácico ou dorsal de Clark. 
· A lamina 6, parte da 7 e a 10 correspondem ao núcleo da base da coluna posterior.
· Essa lamina 8 corresponde a região que ficam as células de Renshaw, a região mais medial da coluna anterior. 
· Essa lamina 9 é partida em vários pedaços onde você tem neurônio motor de um grupo mais medial e neurônio motor de um grupo mais lateral. 
Os neurônios motores mais mediais vão inervar os músculos do esqueleto axial.
Os neurônios motores mais laterais vão inervar os músculos dos membros superiores e inferiores. 
Começando agora a estudar os funículos você tem aqui um trato nervoso que circunda a substância cinzenta todinha, esse trato nervoso, ou fascículo, melhor chamar de fascículo porque é muito grande, ele fica na substância branca, mas circundando todo o H cinzento, esse é o chamado fascículo próprio da medula. O que é que é esse fascículo próprio da medula? Ele engloba e concentra todos os neurônios de associação da medula, eu dei um exemplo de quando você leva uma ferida na coxa em vez de puxar a coxa você tira com a mão,  você tem neurônio de associação, neurônio sensitivo da coxa que termina no segmento da medula formando os arcos reflexos complexos, esses neurônios de associação existem aos milhões mas eles não ficam desorganizados por dentro da medula, eles ficam formando um trato nervoso grande envolvendo toda a substancia cinzenta que é o fascículo próprio da medula.
Então ele engloba, estão concentrados nele todos os milhões de neurônios de associação da medula. Lá na extremidade superior da medula, se conectando com o encéfalo, esse fascículo próprio se conecta por continuidade com o mesmo fascículo de mesmo teor que envolve os neurônios de associação do tronco encefálico que é o fascículo longitudinal medial. Então o fascículo longitudinal medial do tronco encefálico que engloba os neurônios de associação do tronco encefálico, bulbo, ponte e mesencéfalo tem continuidade com esse fascículo próprio da medula. São fascículos de mesma natureza, todos eles englobam neurônios de associação. 
Pergunta: professor, qual o nome do fascículo do tronco encefálico?
Resposta: Do tronco encefálico é fascículo longitudinal medial que é contínuo com esse fascículo próprio da medula. 
Daqui a gente já vai estudar os diversos tratos e fascículos que existem nos funículos da medula. Em pontilhado nós temos os tratos e fascículos sensitivos, em listrado nós temos os fascículos descendentes que estão descendo a coluna. Cuidado que tem os sensitivos que estão subindo, levando sensibilidade e informações pro encéfalo. Em listrado os que estão descendo. Vamos começar estudando os sensitivos, que estão em pontilhado depois a gente vai pros motores.
Vamos começar pelo trato espinotalâmico lateral, porque aqui tem o trato espinotalâmico anterior, o nome já tá dizendo, espinotalâmico porque vai subir da medula espinal e vai pro tálamo e o tálamo depois retransmite pro córtex. Em ambos o destino é o córtex do cérebro passando antes pelo tálamo pra fazer uma primeira leitura, o tálamo é uma espécie de porta de entrada no cérebro, o córtex só é capaz de decodificar em termos finais, informações que foram previamente decodificados no tálamo, então ele seleciona as informações mais importantes. O espinotalâmico lateral sobe levando sensações de temperatura e dor. O espinotalâmico anterior leva pressão mecânica sob a pele e tato protopático, o trato não discriminativo.
De onde é que vêm esses dois tratos? Da substância gelatinosa de Rolando. Não é ela que recebe essas quatro sensibilidades? Então quando as informações entram pelos 31 pares de nervos espinhais vão pelos neurônios sensitivos pra Substância Gelatinosa de Rolando aqui na ponta da coluna posterior, na Substância Gelatinosa de Rolando eles fazem sinapse com o segundo neurônio e cruza pra o lado oposto pra formar o trato espinotalâmico lateral do lado oposto que vai levar temperatura e dor. E outras fibras entram pelo nervo espinhal vão pra coluna posterior também pra substância gelatinosa e cruza pra o lado oposto pra formar o trato espinotalâmico anterior pra levar pressão e o tato protopático. Olha aqui o trato espinotalâmico lateral, estão aqui os neurônios sensitivos, entrando pelos nervos espinais pela raiz posterior que vai dar pra coluna posterior, lá pra Substância Gelatinosa de Rolando.
Então na Substância Gelatinosa de Rolando ocorre uma sinapse, com o segundo neurônio que segue e cruza do lado oposto e sobe pelo trato espinotalâmico lateral e vai pra o tálamo e no tálamo faz sinapse com o terceiro neurônio e segue pra o córtex do cérebro, pra área sensitiva do cérebro, chamada área somestésica do cérebro, ou área somatosensorial do cérebro conhecidas como áreas 1, 2 e 3 do mapa de Brodmann.
Mapa de Brodmann
Então esse é o trato espinho talâmico lateral, porque tem de um lado e tem do outro. Eles são tratos cruzados na medula, eles cruzam na medula aqui pela frente do H cinzento. Numa região da substancia branca bem no fundo dessa fissura anterior. Uma região que a gente chama de comissura branca. Os cruzamentos de fibra de um lado pro outro na medula espinal geralmente ocorrem na comissura branca. Na frente do H cinzento, no fundo dessa fissura é uma área de cruzamento do fio. Se você lesa essa comissura branca, uma doença conhecida como siringomielia você perde as sensibilidades cruzadas, mas se não são cruzadas não são atingidas. 
Agora vamos ver o trato espinotalâmico anterior que é esse aqui, que leva pressão e tato protopático. Ele é bem parecido com o outro o espinotalâmico lateral, bem parecido, olha o trajeto dele.
Pergunta: o tato não discriminativo é o que?É o trato mais grosseiro, por aqui você percebe poucas características, asperezas do objeto. Agora o tato discriminativo consegue identificar as menores ranhuras da superfície dos objetos, é o tato discriminativo, o tato epicrítico.Logo mais, eu vou falar desse tato discriminativo. Esse que vai pelo trato espinotalâmico lateral é o não discriminativo. Discrimina pouca coisa da superfície do objeto, é um tato grosseiro. Não é muito especializado.
Olha aqui, informação de pressão e tato protopático entrou pelo nervo espinhal, foi pra substancia gelatinosa de Rolando, na ponta da coluna posterior, cruzou para fazer sinapse com o 2º neurônio do lado oposto e subiu formando o trato espinotalâmico anterior, o anterior fica aqui mais na frente, aí ele sobe, passa do tálamo, o tálamo faz uma primeira decodificação, primeira leitura dessa sensibilidade, e depois retransmite pra um 3º neurônio, que está no córtex do cérebro. É uma cadeia neuronal de três neurônios. O neurônio sensitivo vem pelo nervo e vai para a substância gelatinosa de Rolando. O 2º neurônio vai da substância gelatinosa de Rolando pra o tálamo, e o 3º neurônio vai do tálamo para a área sensitiva do cérebro, a área sinestésica, a área somatossensorial. É uma cadeia neuronal de três neurônios. Igual ao outro, a diferença é que uma é lateral e a outra anterior. O outro transmitia temperatura e dor, esse transmite pressão e tato protopático.
À medida que os dois cruzaram no lado oposto, então temperatura e dor do lateral, e pressão e tato protopático do anterior são cruzados. Se você lesar a comissura branca da medula aqui você lesa os dois tratosespinotalâmicos, lateral e anterior. O individuo vai perder no lado oposto dor, temperatura, pressão e tato protopático.
Pergunta: esses tratos são formados a partir da substância gelatinosa de Rolando?
Faz a primeira sinapse aqui, segundo neurônio cruza pra o lado oposto e sobe formando o trato espinotalâmico, ou lateral ou anterior, e vai pra o tálamo, e faz sinapse com o 3º neurônio. O 3º neurônio vai do tálamo ao córtex. É o neurônio tálamo-cortical – vai do tálamo ao córtex. Então é uma cadeia neuronal de três neurônios.
Esses dois tratos espinotalâmicos, o lateral, temperatura e dor, e o anterior, pressão e tato protopático, a nível do tronco encefálico, antes de chegar no tálamo eles passam no bulbo, passam na ponte, passam no mesencéfalo, pra alcançar o tálamo.Quando passa do tronco encefálico eles se unem formando um único trato, anterior e lateral, ele chega no tálamo já unificado, formando o que se chama lemnisco espinhal. 
O que é que é um lemnisco? Não é menisco, menisco é no joelho. Lemnisco espinhal é a união dos dois tratos espinotalamicos, lateral e anterior, a nível do tronco encefálico. Eles já chegamno tálamo unificados.Eles se juntam no tronco encefálico. Isso tanto do lado direito como no lado esquerdo. São dois lemniscos espinhais, um direito e outro esquerdo, porque os tratos espinotalâmicos existem do lado direito e do lado esquerdo.
Então o lemnisco está levando para o tálamo quantas sensibilidades? Quatro. As duas, temperatura e dor, do espinotalâmico lateral, e as duas, pressão e tato protopático, do espinotalâmico anterior. Essas quatro sensibilidades chegam ao tálamo pelo lemnisco, é a unificação dos tratos espinotalâmicos anterior e lateral. 
E qual o núcleo talâmico por onde eles passam? Levando essas quatro sensibilidades e já chegando ao tálamo com o nome de lemnisco espinal. Esse aqui é o tálamo, tálamo direito e tálamo esquerdo [mostra figura], no tálamo direito, os núcleos talâmicos estão mais compactados, no tálamo esquerdo o autor separou um pouco mais pra você perceber os núcleos do tálamo. Então esse núcleo que está aqui em verde, o núcleo ventral postero-lateral do tálamo é que recebe essas quatro sensibilidade, que vêm do lemnisco espinhal que é a fusão dos tratos espinotalâmicos.
Temperatura, dor, pressão e tato protopático estão chegando aqui, no núcleo ventral postero-lateral do tálamo. Se a arteríola que nutre esse núcleo talâmico trombosar e houver uma necrose desse núcleo, qual a consequência disso? Você vai perder pressão e tato prototático do trato espinotalâmico anterior e vai perder temperatura e dor na metade oposta do corpo, porque são cruzados, do trato espinotalâmico lateral.
Esse aqui é o lemnisco espinhal, união dos tratos espinotalamicos anterior e lateral, levando essas quatro sensibilidades para esse núcleo.Se esse núcleo necrosar, você vai perder temperatura, dor, pressão e tato protopático do lado oposto do corpo.
Pergunta: professor, onde é essa união dos tratos?
No tronco encefálico. Depois que deixa a medula e antes de chegar no tálamo, quando atravessa bulbo, ponte e mesencéfalo – o tronco encefálico – eles se unificam formando o lemnisco espinhal.
Pergunta: e o lemnisco medial?
O medial já é outro, é dos fascículos grácil e cuneiforme, que a gente ainda vai estudar.
Pergunta: todas as sensibilidades vêm desse lemnisco?
Não, tem outras sensibilidades. Essas quatro vêm desses dois tratos. E ela vem de todo o corpo, porque ela vem pelos 31 pares de nervos espinhais. Agora, cabeça é trigêmeo, é o 5º par craniano. Mas do pescoço pra baixo são os 31 pares de nervos espinhais. E essas quatro sensibilidades sobem por esses tratos espinotalâmicos.
Voltamos para a nossa medula. Nós estudamos os tratos sensitivos, os dois espinotalâmicos. Vamos agora para esses dois: os tratos espinocerebelares. Pelo nome você já vê que ele não vai para o tálamo. Vai para o cerebelo. Esses aí não são espinotalâmicos, são espinocerebelares, porque levam sensibilidades que se destinam ao cerebelo. 
O cerebelo é o órgão da coordenação motora, do equilíbrio corporal no espaço. Então esses tratos espinocerebelares estão subindo levando que tipo de informação? Informações proprioceptivas inconscientes, informações sobre tônus muscular, dos músculos do tronco e dos membros inferiores. Todos os dois levam informações proprioceptivas inconscientes, que vêm de mecanorreceptores, informações sobre o grau de contração muscular, sobre o tônus muscular. Então são os espinocerebelares. Espinocerebelar anterior e espinocerebelar posterior.
O espinocerebelar posterior vem desse núcleo torácico dorsal de Clarke, então as fibras que chegarem pelo nervo espinhal e que em vez de ir para a substância gelatinosa de Rolando foi para o núcleo torácico dorsal de Clarke, faz sinapse aí com o 2º neurônio, que vai formar do mesmo lado, esse não cruza, o trato espinocerebelar posterior. O cerebelo precisa saber o grau de contração do músculo, porque é ele que vai fazer a coordenação motora.
E o espinocerebelar anterior vem do núcleo torácico dorsal de Clarke, através de fibras que cruzaram do lado oposto, para formar o trato espinocerebelar anterior. Vou mostrar o trajeto deles pra a gente entender melhor. 
Está aqui o espinocerebelar posterior entrando no cerebelo. Então neurônios sensitivos que entraram pela raiz posterior do nervo espinhal e foram pra o núcleo torácico dorsal de Clarke, fazem aí sinapse com o 2º neurônio, que sobe pelo mesmo lado, formando o trato espinocerebelar posterior, e entra no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar inferior. As informações de tônus muscular que entraram pelo nervo espinhal, e vão para o núcleo torácico dorsal de Clarke, vai fazer sinapse com o 2º neurônio (na verdade são milhões de primeiros neurônios e milhões de segundos neurônios), o 2º neurônio é o que? É o trato espinocerebelar posterior. E ele vai pelo mesmo lado, ele não cruza. As informações sobre tônus muscular, tronco e membros inferiores. E entram no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar inferior.
O outro trato agora, espinocerebelar anterior, ele vem do núcleo torácico dorsal de Clarke do lado oposto, ele é cruzado. E vai entrar no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar superior do lado oposto, ele cruza e depois descruza. Então o espinocerebelar anterior é cruzado, mas quando vai entrar no cerebelo, ele não entra no lado que cruzou, ele descruza, e entra no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar superior.O posterior entra pelo inferior, e o anterior entra pelo superior. Ele cruza e descruza. E o outro é homolateral, sempre pelo mesmo lado.
Então já vimos os espinotalamicos, já vimos os espinocerebelares. Faltou o grácil e o cuneiforme. Que tipo de sensibilidades são conduzidas do fascículo grácil e cuneiforme? O grácil e o cuneiforme sobem em direção ao tálamo, levando que sensibilidades? As chamadas quatro sensibilidades mais complexas – o tato discriminativo (epicrítico), a sensibilidade vibratória (ou parestesia), a estereognose (ou estereognosia), e a sensibilidade sinestésica (ou sinestesia). São sensibilidades mais complexas, que sobem pelos fascículos grácil e cuneiforme.
Então ela transmite em primeiro lugar tato descriminativo, ou epicrítico, consegue descriminar asperezas da superfície do objeto, é um tato mais aperfeiçoado, mais elaborado. Que mais é transmitido pelos fascículos grácil e cuneiforme? Sensibilidade vibratória, parestesia, o que é sensibilidade vibratória? É você sentir na pele vibrações moleculares do ar. Você pega um [?] de ferro em forma de U, bate na mesa, ele fica vibrando. Não precisa encostar na pele, você aproxima, e sente as vibrações moleculares do ar na pele. É a isso que se dá o nome de sensibilidade vibratória ou parestesia.
Que outra sensibilidade é conduzida? A estereognose ou estereognosia, que é a capacidade do indivíduo conseguir perceber com as mãos, mesmo de olhos vendados, a forma e o tamanho dos objetos. Se é grande, se é pequeno, se é triangular, se é retangular, se é esférico.
E a outra sensibilidade complexa, que é a sinestesia, ou propriocepção consciente. A dos espinocerebelares era propriocepção inconsciente. Essa é a propriocepção consciente, ou sentido sinestésico, ou sensibilidade cinético-postural. Que tipo de informação é essa? São informações que vêm de mecanorreceptores situados no músculo, que trazem informações sobre o sentido de posição e movimento. Através desse sentido, você consegue localizar todas as partes do seu corpo, saber onde essas partes do corpo estão, saber se elas estão em movimento, e saber qual é a velocidade desse movimento. Você pode movimentar uma articulação devagar ou rápido. 
Então essas quatro informações muito complexas, sobem pelo funículo posterior, que possui duas partes: fascículo grácil e fascículo cuneiforme. 
A diferença é que o grácil traz mais essas sensibilidades das partes mais mediais do corpo, e o cuneiforme das partes mais relacionadas com os membros.
Esses fascículos grácil e cuneiforme vêm de qual núcleo da coluna posterior? Núcleo da base? O núcleo da base originou os espinocerebelares, que vem todos dois dos núcleos da porção de Clark e núcleos da base. Esse daí não vem de nenhum núcleo da coluna posterior do H, ele é formado por fibras que não passam na coluna cinzenta da medula. São fibras que entram pela raiz posterior dos corpos do gânglio mas que não vão para a coluna posterior cinzenta, vão direto para o funículo posterior, constituindo os fascículos grácil e cuneiforme diretamente, sem passar nas colunas posteriores do H cinzento. Essa a diferença em relação aos dois. Não passam em nenhum núcleo ali da coluna posterior, em nenhuma lamina de Raxed, eles passam direto da raiz posterior do nervo pelo (?) sem passar na coluna posterior da medula. A primeira sinapse que eles vão fazer é lá no bulbo, lá em cima no bulbo. Eles vão subindo aí pelo funículo posterior, e não são cruzados na medula, só cruzam no bulbo. Eles vão subindo aqui na medula por trás. Tá aqui o funículo posterior da medula formado pelo fascículo grácil e fascículo cuneiforme com o sulco intermédio separando. Então aqui é a parte mais alta da medula, mostrando o fascículo grácil e o fascículo cuneiforme. Vão subindo pelo funículo posterior levando essas quatro sensibilidades. E eles vão pra onde? Eles vão aqui para o bulbo, para o núcleo grácil e para o núcleo cuneiforme. A primeira sinapse vai se dar ali. Você tem por trás do bulbo duas pequenas saliências que são pares, dos núcleos grácil e o cuneiforme. Na verdade é o tubérculo grácil e o tubérculo cuneiforme, e dentro dos tubérculos ficam as concentrações de corpos de neurônios que são o núcleo grácil e o núcleo cuneiforme. 
A sinapse do primeiro neurônio com o segundo neurônio acontece aqui, não é na medula posterior. É aqui que onde os núcleos grácil e cuneiforme se juntam. Eles não fazem sinapse na medula, eles não passam na coluna posterior da medula, fazem sua sinapse aqui. E após fazer sinapse aqui eles cruzam para o lado oposto. Eles são cruzados no bulbo e não na medula.
Olha aqui o trajeto dos fascículos grácil e cuneiforme. Então, fibras que entram pelos nervos espinhais não passam na coluna posterior, vão direto pro funículo posterior constituir os fascículos grácil e cuneiforme, e quando chegam aqui no bulbo, nos núcleos grácil e cuneiforme do bulbo, originam o segundo neurônio. 
Esse segundo neurônio vai formar o lemnisco medial, que vai pro tálamo. É uma continuação dos fascículos grácil e cuneiforme, é o segundo neurônio da cadeia neuronal que forma o fascículo grácil e cuneiforme. O fascículo grácil e cuneiforme só vai até o bulbo. Ali eles fazem sinapse com o segundo neurônio. Esse segundo neurônio cruza para o lado oposto e forma o lemnisco medial, que chega no tálamo. Então, chega já unificado, pois ocorre a fusão dos fascículos grácil e cuneiforme, formando o lemnisco medial. Ao nível do tronco encefálico, os fascículos grácil e cuneiforme se unificam formando o lemnisco medial que chega já unificado no tálamo. E do tálamo parte um terceiro neurônio que vai para o cérebro, naquela mesma área sensitiva, área somestésica ou área somatosensorial. Que é a área 1, 2 e 3 do mapa de Brodmann, foi um inglês que mapeou o cérebro nessas áreas. 
Olha aqui como é que ocorre: isso aqui é um corte transversal do bulbo, mostrando aqui o núcleo grácil e aqui o núcleo cuneiforme. Então os fascículos grácil e cuneiforme subiram, chegaram aqui nos núcleos e fizeram a primeira sinapse com essas fibras aqui, vão cruzar para o lado oposto. Olha lá o grácil e o cuneiforme do outro lado. 
Essas fibras que vocês estão vendo aqui chamam-se as fibras arqueadas do bulbo, que são o segundo neurônio que dão continuidade aos fascículos grácil e cuneiforme, levando aquelas 4 sensibilidades complexas. E aí depois de cruzar elas formam isso aqui, elas se fletem cranialmente e formam o lemnisco medial. Esses dois lemniscos mediais vão subir para o tálamo e do tálamo para o córtex.
Então o lemnisco medial chega no tálamo assim como o lemnisco espinhal também chega, só que o lemnisco espinhal é a fusão dos espinotalâmicos, que levam temperatura e dor, informação de tato protopático e pressão, e o lemnisco medial é a fusão do grácil e cuneiforme, levando palestesia, estereognosia, cinestesia e tato epicrítico, que são as quatro sensibilidades complexas. 
P: Os espinocerebelares não se cruzam, né? Eles chegam separados? 
R: Os espinocerebelares não, cada um entra no cerebelo por um pedúnculo separado, o posterior pelo pedúnculo inferior e o anterior pelo pedúnculo superior. Quem forma lemnisco é quem vai pro tálamo. Lemnisco não vai pro cerebelo. 
Como a gente pode definir os lemniscos? Lemniscos são tratos achatados em forma de fita ou de lamina, que conduzem sensibilidade ao tálamo. Então quem vai pro cerebelo não forma lemnisco, só quem vai pro tálamo. A função do lemnisco é levar sensibilidade ao tálamo. Essa é a definição de lemnisco. 
Qual é o núcleo talâmico que vai receber as 4 sensibilidades do grácil e cuneiforme do lemnisco medial? O mesmo núcleo ventral póstero-lateral do tálamo. Esse núcleo recebe os dois lemniscos, o espinhal do espinotalâmico e o medial do grácil e cuneiforme. Na verdade esse núcleo então recebe 8 sensibilidades, as 4 mais simples espinotalâmicas e as 4 mais complexas do grácil e cuneiforme. Se você lesar a arteríola aqui, se a arteríola que irriga aqui necrosar, vai gerar um entupimento no tronco e com o núcleo necrosado você vai perder 8 sensibilidadesdo lado oposto, porque as 4 do espino-talâmico cruzam na medula e as 4 do grácil e cuneiforme cruzam no bulbo. É um pouco complexo.
P: inaudível.
R: isso ocorreu na evolução. Esse cruzamento tem uma importância clínica, você saber que vai atingir o lado oposto. 
Essas sensibilidades que são conduzidas pelo grácil e cuneiforme, pro tálamo e depois pro córtex do cérebro são sensibilidades relacionadas com a coordenação motora. É sentido cinestésico, é estereognose, as sensibilidades vibratórias. Elas deveriam ir pra onde? Pro cerebelo! Mas foram pro tálamo e pro córtex do cérebro. Por que não foi pro cerebelo? Porque o cérebro, a grosso modo, é o nosso grande computador. As sensibilidades complexas o cerebelo não tem condições de codificar de cara, de primeira. Então é preciso que as sensibilidades complexas que são conduzidas pelo grácil e cuneiforme cheguem primeiro ao córtex do cérebro, para serem inicialmente decodificadas. Depois que o córtex do cérebro faz essa primeira decodificação dessas sensibilidades (estereognose, cinestesia, palestesia) aí o cerebelo já recebe elas previamente decodificadas pelo córtex do cérebro. Então você está vendo aqui essas fibras: depois que o cérebro decodifica as 4 sensibilidades complexas, manda elas de volta para a ponte e elas pegam aqui o braço da ponte, que é o pedúnculo cerebelar médio e vão para o cerebelo.
P: Primeiro vai passar por esse núcleo ventral póstero-lateral?
R: Aí quando vai para o tálamo e para o córtex. Tô falando já quando volta. 
P: Depois vai pra lá?
R: Isso. Primeiro vai pro córtex porque ele decodifica. Agora depois que ele decodifica ele faz uma retransmissão do córtex para o cerebelo. 
Essa retransmissão que vai do cérebro ao cerebelo passa aqui pelo braço da ponte. Vou mostrar essa via nervosa, aparecendo aqui melhor. Olha ela aqui. Depois que o córtex do cérebro decodifica as 4 sensibilidades complexas que chegaram pelo grácil e cuneiforme, ele devolve, retransmite para o cerebelo. Primeiro manda pra ponte (pelas fibras córtico-pontinas) e depois pro cerebelo (fibras ponto-cerebelares). É uma via nervosa chamada córtico-ponto-cerebelar, transmitindo as informações (?)... A gente vai voltar a estudar isso na aula de cerebelo, que é a terceira aula. Próxima aula é tronco encefálico. 
Essa imagem aqui mostra a diferença de via de propriocepção inconsciente, levando a informação de tônus muscular que vai para o cerebelo, e o grácil e cuneiforme que levam as sensibilidades complexas, então são vias diferentes. Enquanto os espinocerebelares levam informação as informações de tônus muscular para o cerebelo, entrando pelos pedúnculos superior e inferior, o grácil e o cuneiforme passam pelo bulbo, fazem o cruzamento no bulbo e formam o lemnisco medial, passa no tálamo, vai pro córtex, e depois o córtex retransmite para o cerebelo. São dois caminhos diferentes, um de sensibilidade mais simples (tônus muscular), e o outro de sensibilidade mais complexa, o grácil e o cuneiforme. Aí mostra a diferença.
P: ... ele passa no córtex e vai para o cerebelo, não é isso?
R: Na retransmissão! Depois que o córtex do cérebro faz uma decodificação para facilitar para o cerebelo. Porque o cerebelo não é um grande computador como o cérebro, ele tem que receber do cérebro já previamente decodificado. 
P: E os de sensibilidades mais simples? ...
R: Não! Eles não vão direto para o cerebelo? São espino-cerebelares anterior e posterior, vão direto para o cerebelo. Aí penetra naqueles pedúnculos inferior e superior que eu tava mostrando na figura anterior. 
Bom, terminamos os sensitivos, que estão desse lado. Os espinotalâmicos anterior e lateral e os espinocerebelares anterior e posterior e os grácil e cuneiforme. Do lado de cá estão os motores. Os tratos que estão descendo com resposta. Vamos começar por esses que estão em vermelho aqui.
Aqui temos o tracto cótico-espinhal lateral, e esse o córtico-espinhal anterior. Ele é cótico-espinhal, então ele desce. Está saindo do córtex para a medula espinhal. Esses tractos córtico-espinhais vão fazer o que aí na medula? Estão descendo pra fazer? Para fazer sinapse com neurônios motores da coluna anterior do H cinzento, pra modular/regular a ação do neurônio motor. Já vimos aqui a regulação dos neurônios motores das células de Ranshaw e da alça gama. Agora a gente vai ver o que tem nos outros tratos, inclusive o neurônio motor por outro mecanismo. Então os neurônios motor da coluna anterior do H cinzento são monitorados/regulados em primeiro lugar por esses tratos aqui em vermelhos, os tratos cortico-espinhais.
P: Mas aquele ali...?
R: Não, o córtico-espinhal lateral que é mais espesso e o córtico-espinhal anterior. Esse aqui (lateral) tem 85% das fibras motoras e esse aqui (anterior) tem 15% das fibras motoras. Eles vêm como um tracto único, um do lado direito e um do lado esquerdo, depois eles se dividem em 2 do lado direito e 2 do lado esquerdo. 
Vamos ver a origem do tracto córtico-espinhal, o principal tracto motor. Onde é que ele se origina? Aqui na área 4 do mapa de Brodmann, chamada a área motora primária. Aqui em azul você tem a área somestésica/sensitiva. Aquelas 8 sensibilidades do espinotalâmico e do grácil e cuneiforme vem para aqui, as áreas 1, 2 e 3 do mapa de Brodmann, área somestésica, somato-sensorial, sensitiva. Mas o tracto cortico-espinhal notou que vai descer, ele desce aqui principalmente na área 4, também na área 6, mas principalmente na área 4 do mapa de Brodmann, que é a área que se refere motora primária. É o giro pré-central. Esse aqui em azul é o pós-central, área sensitiva. Esse aqui é o sulco central do cérebro. Então esse giro pós-central é sensitivo e o pré-central, área 4, é o motor, área motora primária, daqui que vai descer o tracto córtico-espinhal. 
P: Pode repetir essa parte de pré-central, pós-central? 
R: O cérebro tem um sulco muito importante “em pé” que é o sulco central, os outros sulcos são mais deitados. Esse sulco aqui em pé separa um giro vertical de outro vertical. Os outros giros são todos deitado. Esse que está na frente do sulco central é o giro pré-central (área motora) e esse que está atrás do sulco central é a área somestésica/sensitiva (giro pós-central), que chegam aquelas 8 sensibilidades, que chegam do tálamo e vão para o cerebelo onde vão ter sua decodificação final. Então dá para distinguir bem os giros no cérebro na aula prática porque eles são verticais, enquanto os outros são horizontais. 
E aqui é a área motora onde se origina o tracto córtico-espinhal motor que vai descer. Ele se origina aí de que maneira? 
P: Qual é o nome desse?
R: Giro pré-central, área motora primária, área 4. 
Se você quiser fazer uma relação topográfica, somatotrópica entre as partes desse giro e as partes do nosso corpo, ou seja, se você quiser saber para cada lugar do corpo pra onde vai as fibras que se originam aí, você vai ter que desenhar um homem de cabeça para baixo e com as pernas para cima, e um homem monstruoso, deformado. É o chamado homúnculo motor. Então das partes mais altas do giro pré-central você origina o neurônio motor que vai para as partes mais baixas do corpo, imagine o homem de cabeça para baixo. E da parte mais baixa do giro se originam neurônios motores que vão para as partes mais altas (cabeça, língua). A mão está mais ou menos ali, olhe. Repare o tamanho da mão. 
Isso que é um homem monstruoso, por isso é chamado de homúnculo motor. 
Por que a mão é tão importante assim? Vai tanta fibra motora para a mão. Por causa dos movimentos altamente elaborados e complexos que realizamos com a mão. A mão consegue dedilhar as notas de um piano, as cordas do violão. O pé é uma área pequenininha, mas a mão sai muitos neurônios motor, abundante musculatura do antebraço, da mão e dos dedos. Principalmente os movimentos isolados dos dedos, principalmente os movimentos flexores. Você não vai dedilhar as teclas do piano com os extensores, você faz isso com os flexores, com os músculos flexores. 
P: Isso daí quer dizer o quê? (Perguntando sobre a imagem)
R: A área da mãoé enorme, isso quer dizer que tem muito neurônio motor aí. E esse homem está de cabeça para baixo, a parte mais alta do giro pré-central sai neurônio motor da parte baixa do corpo e da parte mais baixa do giro sai neurônios da parte mais alta do corpo (cabeça, língua). O homúnculo motor é invertido, de cabeça para baixo, e monstruoso, com a mão enorme. 
Tem o homúnculo sensitivo também, bem parecido com esse. Tem o homúnculo sensitivo e o homúnculo motor. 
Essa imagem aqui mostra o trajeto do trato corticoespinhal (principal trato motor): ele sai lá da área pré-central (giro pré-central), passa na coroa radiada (as fibras que estão como raios, raios de sol), depois passa na cápsula interna (se concentra na cápsula interna), depois da cápsula interna passa na base do mesencéfalo, depois passa na ponte (base da ponte) e depois na pirâmide do bulbo (pirâmide bulbar), depois que passa pela pirâmide que ele se divide em corticoespinhal lateral e córticoespinhal anterior. Esse trajeto aqui tem uma importância clínica muito grande, não só de conhecer o trajeto, mas também saber onde ele é mais compacto e onde é mais disperso. Porque se você fizer uma lesão de 1 cm aqui na coroa radiada você corta uma quantidade pequena de fibras, já se você corta aqui na pirâmide bulbar ou na base do mesencéfalo de 1 cm você pega quase todas as fibras motoras. Vocês têm que saber não só o trajeto, mas onde ela é mais compacta e onde é menos compacta. Ela é mais compacta aqui, na cápsula interna, na base do pedúnculo, na base do mesencéfalo, na pirâmide bulbar. E é mais dispersa aqui na coroa radiada, na sua origem lá no giro pré-central. Aqui na ponte é dispersa um pouco também. Então é preciso não só saber o trajeto, mas onde ele é mais compacto e onde é menos.
Olhe o trajeto dele aqui desenhado. Na figura anterior foi dissecado. Vem da área pré-central (giro pré-central) passa aqui na coroa radiada, passa na cálice interna, passa na base do pedúnculo, na base do mesencéfalo, passa aqui na base da ponte, lobo transversal do bulbo e passa na pirâmide bulbar. Por isso esse trato corticoespinhal é chamado de piramidal, porque passa na pirâmide bulbar. Se bem que essa denominação de trato piramidal está caindo em desuso, é mais usado corticoespinhal.
Depois de passar na pirâmide ele cruza para o outro lado, 85% das fibras cruzam para o outro lado e 15% não cruzam. Os 85% que cruzam para o lado oposto do bulbo, logo depois da ponte, forma o trato corticoespinhal lateral e esses 15% que não cruzam formam o trato cortico-espinhal anterior. Mas esse cortico-espinhal anterior, que é mais fino, só tem 15% das fibras, vai descendo ele cruza também. Então, 100% das fibras motoras são cruzadas, apenas 85% cruzou no bulbo e 15% vai cruzar [não deu para ouvir o local, 01:56], esse cruzamento é conhecido como decussação das pirâmides. Decussação é cruzamento em neuroanatomia. Ou simplesmente cruzamento motor. Decussação motora ou cruzamento motor, decussação das pirâmides ou cruzamento das pirâmides. 
Olha aqui um corte transversal do bulbo, em diversos níveis mostrando a pirâmide, pirâmide bulbar. Aqui em quantidade são os feixes, os fasciculozinhos, os feixeszinhosas do trato cortico-espinhal, então ele tem que cruzar. Uma lesão de pirâmide do bulbo é uma lesão motora, vai pegar o trato corticoespinhal. Depois das pirâmides é que ele vai cruzar, ocorre a decussação das pirâmides. Está aqui um corte transversal do bulbo, as pirâmides do bulbo, o trato corticoespinhal; 85% cruza para o lado oposto e vice-versa. Esse é o corticoespinhal lateral e esse é o corticoespinhal anterior. Esse mais grosso é o lateral com 85% das fibras.
Esse “x” aqui é que se chama decussação das pirâmides. Por isso quando você tem uma lesão do hemisfério direito do cérebro, você tem uma paralisia do lado oposto. Porque os tratos motores são cruzados.
Olhe aqui o que é decussação das pirâmides, estão aqui as pirâmides bulbares, bulbo, ponte e mesencéfalo. Os tratos corticoespinhais estão passando nas diversas pirâmides. E 85% das fibras estão cruzando para o lado oposto. Isso aqui é o que se chama decussação das pirâmides, logo abaixo das pirâmides. Repare que o cruzamento é tão intenso que chega a apagar a fissura mediana anterior. Ele fica cruzando de um lado e do outro, um cruzamento em “x”, cruzamento transversal.
Depois que cruza lá na decussação das pirâmides, os 85% que cruzaram vai formar o corticoespinhal lateral. E os 15% vão formar o vermelhinho aqui menor, corticoespinhal anterior. No outro lado é a mesma coisa. O autor desenhou de um lado os sensitivos e do outro os motores para não ficar muito complicado, congestionado aqui. Então, essas fibras motoras que descem pelo trato corticoespinhal vão fazer sinapse com os neurônios motores da coluna anterior, para modular a ação, regular a ação. Porque se não modular nossos movimentos serão bruscos, automáticos e até mesmo desconcatenados, robóticos e até mesmo violentos. São vários mecanismos de controle desses neurônios motores.
O cruzamento é aqui na comissura branca. O cruzamento que iniciou no bulbo é logo depois das pirâmides, decussação das pirâmides. Esse mais fininho cruza aqui pela comissura branca, na frente do cinzento e fundo da fissura mediana, nessa área branca aqui chamada comissura branca. Essa área chamada comissura branca é uma área de cruzamento de fibras, tanto dos tratos sensitivos (espinotalâmico lateral, espinotalâmico anterior).
P: Tem posterior?
R: É só lateral e anterior.
Neurônios gama são outro mecanismo, esses tratos extrapiramidais são outros mecanismos e a gente ainda vai estudar outros mecanismos de regulação, para frear a ação dos neurônios motores, se não fica passando toda hora. É um mecanismo de contenção para que nossos movimentos sejam harmônicos, não violentos.
Uma lesão nesse trato corticoespinhal, uma lesão alta, antes da decussação das pirâmides, o que é que vai provocar? E uma lesão do neurônio motor da coluna do H cinzento, neurônio motor inferior, motoneurônio medular, o que vai acontecer? Qual a diferença de uma lesão no neurônio motor inferior, que sai da medula para o músculo, motoneurônio medular, está na medula anterior do H cinzento, de uma lesão alta? Do superior do corticoespinhal, que vem do cérebro para a medula? É diferente, lesão do neurônio motor inferior medular e superior que está no corticoespinhal? Você lesar neurônio motor inferior, que sai da coluna inferior para o H cinzento, você está lesando o neurônio motor que está inervando o músculo, sai da medula para o músculo. O músculo vai ficar desenervado, sem inervação, você tem geralmente uma paralisa flácida. Essa paralisia provoca uma atrofia severa do músculo. Indivíduo tem uma poliomielite, está em uma cadeira de rodas, tem atrofia muscular, é uma atrofia severa. Indivídio terá hipotomia muscular ou mesmo atrofia muscular, músculo sem tônus. Porque o próprio neurônio que está inervando o músculo está sendo lesado. E também o músculo fica sem reflexo, ele tem uma hiporeflexia ou areflexo, isso acontece quando lesa as fibras motoras do neurônio inferior. 
Se você lesar o neurônio superior do trato corticoespinhal, que ainda vai fazer sinapse com o neurônio motor medular, coluna anterior do H cinzento. Aí é diferente, ele está lesando o neurônio que ia modular a ação do neurônio motor inferior. O neurônio não vai direto para o músculo, ele vai fazer sinapse com a medula no H cinzento na coluna anterior, regulação do neurônio inferior. Se você lesar o trato corticoespinhal sozinho, é muito difícil, é como você introduzir um bisturi e cortar lá exatamente o trato corticoespinhal. Alías, não consegue. Se você conseguisse fazer uma lesão cirúrgica exatamente no tratocortiespinhal o que você vai ter? Problema nos movimentos isolados dos dedos, especialmente movimentos flexores dos dedos.
Mas não ocorre assim, você lesa o trato corticoespinhal e lesa outras fibras, que nós vamos aprender e que também regulam a ação dos músculos como fibras corticoestriadas, corticopontinas. É como se tivesseum conjunto de fibras que vai ter a atividade motora.
Lesão do neurônio motor superior, o que vai acontecer? Paralisia muscular espástica. Começa com uma paresia. O que é uma paresia? Perda de força muscular. Começa com uma paresia. Não é parestesia, parestesia é formigamento. Essa perda de força muscular pode evoluir dentro de duas a três semanas a uma paralisia, não uma paralisia flácida, uma paralisia espástica, porque você lesou o neurônio motor superior. O neurônio motor inferior, que sai da medula para o músculo, está integro. Paralisia espástica com rigidez muscular. Começa com paresia e pode evoluir para paralisia espástica. Espástica quer dizer com rigidez muscular, o músculo fica integro na poliomielite. O neurônio inferior está integro, então ele dá tonicidade ao músculo, então o que vai acontecer? Vai acontecer inicialmente uma perda de força muscular, paresia. Mas essa paresia pode evoluir para uma paralisia. Só que é uma paralisia espástica, com rigidez muscular. Diferente da flácida. E em segundo lugar o que vai acontecer? A atrofia não é severa, a atrofia é pouca. Porque o músculo está com tonicidade, porém essa atrofia pode se transformar, com o tempo, em uma atrofia severa. Por causa do desuso, da inatividade. Se você passar a não usar aquele membro, ele atrofia. Acontece com numa atrofia pouca, mas que pode evoluir para severa com o desuso, com o tempo, pela inatividade.
P: E no inferior, ele não vai ter isso?
R: No inferior não vai ter severa, a severa é do inferior, aqui não é severa, mas pode se tornar severa com o tempo...
E o que mais vai acontecer nessa Síndrome do neurônio motor superior? Qual a terceira característica? Hipertonicidade. A medida que é uma paralisia estática, na medida que o neurônio motor está integro inervando o músculo, está dando tonicidade ao músculo, ficando hipertônico. Ao contrário do (?) quando o músculo está hipotônico ou atônico. E essa hipertonia aumenta gradualmente com o tempo. O que mais vai acontecer? Hiperreflexia, o músculo fica com reflexos aumentados, ou seja, o sinal de Babinski positivo. O que mais vai acontecer? Sinal do canivete positivo, a resistência ao movimento passivo. Você segura o membro superior do indivíduo, manda ele fazer força e quando você solta, o braço faz movimento com o canivete, porque os músculos estão hipertônicos, hiperreflexivos. O que mais vai acontecer? Presença de clônus. Quando você faz o RTPs, reflexo tendinoso profundo, você bate com um martelo no tendão da patela para testar o reflexo. Ao invés de dar um pulinho acontece várias contrações rítmicas seguidas. O que mais acontece ne Síndrome da Lesão do Neurônio Motor Superior? Ocorrência de fasciculações e fibrilações. Contração das fibras musculares ritmicamente e contração de feixes de fibras musculares. As fibrilações não são percebidas ao nível da pele, mas as fasciculações podem ser vistas como pequenos tremores. O que mais vai ocorrer? Sinal de Hoffman. O que é? Você vai dar uma pontadinha no dedo médio e o dedo indicador e polegar se contraem. Esse reflexo está abolido nesses casos, eles inervam diretamente esses músculos flexores. O que mais acontece na Síndrome da Lesão do Neurônio Motor Superior? O reflexo abdominal superficial fica abolido, se você riscar o abdômen com algo pontiagudo, a cicatriz umbilical faz um movimento em direção ao estímulo. E o reflexo cremastérico também fica abolido. Cremáster é a musculatura da parede da bolsa escrotal. No reflexo cremastérico, você risca a face medial da coxa e a bolsa escrotal se contrai. Esses dez sinais/sintomas que falei configuram o que se chama de Síndrome de Lesão do Neurônio Motor Superior do Trato córtico-espinal.
Por fim, vamos para estes outros tratos motores. Quais são estes outros tratos? Este é o vestíbulo-espinal, são descendentes, de controle motor, conhecidos como trato extrapiramidal, são tratos de coordenação motora. Tem o retículo-espinal, o rubro-espinal e o teto-espinal. Esses quatro. A denominação mostra a origem de onde o gânglio vem. O teto-espinal vem do teto do mesencéfalo, e termina na medula cervical. O trato teto-espinal é responsável pelo reflexo que concatena os movimentos do olho e da cabeça com os movimentos dos braços. Por exemplo, alguém joga uma pedra em sua direção, quando você olha e gira a cabeça, você imediatamente levanta a mão para se defender, não vai deixar a pedra bater em sua cabeça. O trato-vestíbulo-espinal contém fibras motoras que estão descendo por ele que vão na medula fazer sinapses com neurônio motor da medula anterior que está indo para os músculos analisar o equilíbrio corporal, músculo posterior das pernas, músculos da coluna vertebral, músculos que são controlados pelo cerebelo. Esses neurônios do trato vestibular vem dos ductos vestibulares, do bulbo e da ponte, que são áreas relacionadas com o equilíbrio e descem para fazer sinapse na medula com neurônios motores que inervam músculos responsáveis pelo equilíbrio postural. O trato retículo-espinal tem o contínuo, que parte da ponte, e o retículo-espinal, que está relacionado com o bulbo. Eles vêm de uma formação reticular do tronco encefálico, daí o nome. O trato retículo-espinal faz sinapse na medula, na coluna anterior, com neurônios motores que vão para os músculos esqueleto axial, músculos da cintura, escapular e pélvica, músculos proximais, coxas e braços, que são justamente os músculos que fazem a estabilidade do corpo, responsáveis também pela postura de partida. E o rubro-espinal, que fica muito próximo do córtex espinal lateral e quase se confunde com ele. O rubro-espinal no homem é pouco desenvolvido no homem, mas é mais desenvolvido em outros mamíferos, inclusive nos macacos. Nos mamíferos em geral, eles fazem sinapse na medula com neurônios motores que vão para os músculos distais, no homem ele tem uma função semelhante a do córtex espinal, com modulação motora. Ele vem do núcleo rubro do mesencéfalo e é cruzado, fazendo sinapse com neurônios motores da coluna anterior da medula. Aqui temos o trato retículo-espinal, que vem dos quatro núcleos vestibulares. O trato córtico-espinal, que se divide em lateral e anterior. Outro trato motor muito importante e que não desce pela medula espinal é o trato motor córtico-nuclear ou córtico-bulbar. Ele estará no núcleo dos nervos cranianos, que são motores, regulando os movimentos oculares, musculatura da face, musculatura da língua, da mastigação. Os núcleos motores dos nervos cranianos que ficam no tronco encefálico recebem coordenação do trato córtico-nuclear, ele não vai para a medula, vai para os núcleos dos nervos cranianos no tronco encefálico, regulando a ação dos 12 pares de nervos cranianos.
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