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Aula 03 - TENSÃO PRÉ MENSTRUAL

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TENSÃO PRÉ-MENSTRUAL
Conceito
- Conjunto de distúrbios orgânicos e psicológicos que ocorre na fase lútea do ciclo, atingindo máxima intensidade nas horas que antecedem a menstruação e desaparecendo no período menstrual
* Ocorre da formação do corpo lúteo até a menstruação. Na menstruação todos os sintomas desaparecem
* Sabe-se que o problema é ovariano (com o estrógeno e a progesterona) – ao contrário da dismenorreia, que se tirar o útero resolve a doença
OBS: SPM tem como características fundamentais a relação temporal com a menstruação e o caráter repetitivo
Epidemiologia 
- Incidência de 40% (2-10% interferem nos afazeres)
- Faixa etária: 25-40 anos
- A maior parte são casadas, multíparas, com alterações menstruais, problemas emocionais, expostas ao estresse, abuso de álcool, hábitos alimentares incorretos, sedentárias
Fatores de risco – “doenças das teorias”
 	Hereditário
- Mães apresentaram TPM, filha tem maior probabilidade de desenvolver a síndrome
 	Externo
- Doenças na família, dificuldade econômicas, divórcio, pressão no trabalho
 	Endógeno
- Mulheres mais sensíveis a mudanças hormonais
Etiopatogenia
- É controversa, pois não se sabe quem causa
- Estrogênio e progesterona 
 	→ Diminuição da serotonina → ansiedade, irritabilidade, agressão, depressão, sonolência, apetite (leva ao aumento de peso)
 	→ Alteração do sistema renina-angiotensina → retenção de Na+ e água → edema, distensão, cefaleia mastalgia e aumento de peso
 	→ Hiperprolactinemia: também age na retenção de Na+ e água
 	A etiopatogenia é desconhecida
- Fatores hormonais (estrogênio, progesterona, prolactina)
- Modificações hidroeletrolíticas (sistema R-A-A)
- Deficiências de vitaminas
- Alterações de neurotransmissores
 	Dopamina controla a secreção de prolactina e aldosterona
 	Endorfinas são inibidores periféricos das prostaglandidas
 	Melotonina-serotonina
- A TPM ocorre na fase lútea, tendo como característica principal a flutuação dos sintomas com o ciclo menstrual
- Há um consenso que seja secundária a atividade cíclica do ovário. A menstruação em si não é fundamental, visto que os sintomas se mantêm após histerectomia (retirada do útero)
- Parece ser consequência de uma interação complexa e pouco compreendida entre hormônios esteroides ovarianos, peptídeos, opíoides endógenos, neutrotransmissores centrais, prostaglandinas, sistemas autonômicos periféricos e endócrinos
- É incapacitante (sintomatologia severa o suficiente para alterar as funções habituais – relacionamento conjugal, social e profissional)
Diagnóstico
- Alterações do humor: distúrbio disfórico da fase lútea tardia (LLPDD) – 1987 
- Alteração mental (DSM-III) – 1989 
- Transtorno disfórico pré-menstrual – 1994
- O diagnóstico requer a presença de pelo menos 5 dos seguintes sintomas, sendo que pelo menos 1 deles esteja entre os quatro primeiros (deve-se ter auxílio da psiquiatria):
 	Psíquicos – depressão, irritabilidade, ansiedade, choro fácil, confusão, tensão
 	Somáticos – mastalgia, edema, cefaleia, cólica, tonturas, fadiga
 	Cognitivos – confusão mental, diminuição da concentração, falta de iniciativa
 	Comportamentais – isolamento social, agressividade, compulsão por doce e salgados, aumento de apetite
- Ocorrência dos sintomas na fase lútea tardia
- Deve-se repetir por pelo menos 3 ciclos consecutivos
- O diagnóstico é exclusivamente clínico e baseia-se na anamnese e preenchimento do questionário de sintomas em gráfico, por um período mínimo de 2-3 meses consecutivos
Quantificar: intensidade da TPM; predominância dos sintomas físicos e psíquicos; tipo e tratamento que poderá ser ministrado
Diagnóstico diferencial
- Doenças psiquiátricas (ex. depressão – choro fácil, diminuição da autoestima, falta de iniciativa, desesperança, isolamento)
- Doenças crônicas (ex.: anemia, que pode levar a fadiga, falta de iniciativa, sonolência)
Tratamento
- Por ser moléstia de etiopatogenia ainda desconhecida, torna-se evidentemente difícil tratamento específico – toma-se medidas gerais e medicamentosas
Tratamento medicamentoso
- Controle ou cessação do fluxo menstrual (ACO)
- Substâncias que estimulam a síntese dos neurotransmissores: exercícios 
- Tratamento sintomático – o mais utilizado, receitado por ginecologistas, é a fluoxetina 
Medidas gerais
- Tranquilizar 
Pois é uma patologia endócrino-ginecológica de causa incerta, e não “da cabeça da mulher” (eliminar medos, expectativas e crenças a respeito da TPM)
- Orientar e aconselhar (importância de mudanças no estilo de vida e na maneira de lidar com problemas cotidianos, evitando decisões importantes nos dias que antecedem a menstruação)
- Mudança de estilo de vida
- Prática de esportes: libera endorfinas
- Redução da ingesta de açúcar refinado, sal, cafeína e gordura animal
Tratamento medicamentoso
- Deve ser realizado no período sintomatológico e usar cada droga de acordo com a predominância das manifestações cínicas
- Cada droga em uso deve-se terem mente as possíveis reações adversas
Sono: aumenta melatonina e diminui serotonina → depressão
Claridade: aumenta a concentração de serotonina e diminui melatonina
Tratamento sintomático
- Cefaleia e cólica: analgésicos, AINE, hormonal
- Retenção hídrica: diuréticos (espironolactgona e hidrocloritiazida)
- Sintomas psíquico: drogas psicoativas (psiquiatra) (agem no SNC, potencializando a ação do ácido gama-aminobutirico)
*É um tratamento é multidisciplinar
Psicoterapia de apoio
- Relacionamento médico paciente constitui uma importante arma d terapêutica
- De todas essas variações um fato é certo: os sintomas desaparecem por completo com o começo do fluxo menstrual
- A psicoterapia é obrigatória em mulheres cujos sintomas depressivos e agressividade estão presentes de forma intensa
Tratamento neuropsicotrópicos
- BZD: flufenazina (cuidado com dependência)
Alprazolam (ação ansiolítica e antidepressiva)
- Fluoxetina (10-20mg/dia) – no período da fase lútea (a partir do 16º dia) – bons resultados
- Sertralina
- Amitriplina (mulheres com ideias suicidas)
Tratamento medicamentoso pode ser resumido em
- Analgesicos: paracetamol (500mg 8/8hrs)
- AINE: cetoprofeno (50mg 8/8hrs) ou ácido mefenamico (500mg 8/8hrs)
- Inibidores específicos da COX2: rofecoxib (50mg 1x/dia), celecoxibe, meloxicam
- Inibidor das prostaglandinas: peroxicam (20mg/dia)
No tratamento controle do ciclo menstrual – torna o ciclo anovulatório:
- Acetato de medroxiprogesterona (150mg de 3/3 meses): bloqueia a menstruação (mas há o efeito colateral da depressão)
- Implante de etenogestrel: reduz acentuadamente a produção ode estrogênio através da liberação contínua do hormônio
Efeitos adversos: sangramento continuo, reduz a cefaleia e tem pouca interferência com o peso e com a libido
- DIU levonogestrel
- Allurene (progesterona) contínua
- ACHO – estrogênio/progesterona
- Análogos de GnRH – castração química
- Ooforectoma e histerectomia – situações reservadas
Outros
- Enxaqueca crite = ergotamina, sumitriptano e AINE
- Edema: diurético
- Aspatato de magnésio – relaxamente muscular
- Aspartato de potássio
- Vitamina E: reduz transformação de ácido araquidônico em PGF2 e aumenta a produção de PGE1, além de bloquear a diminuição do ácido gama-linoleico
- Fitoterapicos: extrato de passiflora, ácido gama-linoleico e Hipericum perforatum
- Piridoxina (B6) – irritabilidade e anti-depressivo
Co-fator na biossíntese de dopamina e serotonina
- Citrato de cálcio
Prognóstico
- Falha terapêutica
- Diagnóstico incorreto
- Longo tempo de alívio
- Persistência dos sintomas
- A importância maior da TPM deve-se aos problemas sociais e comportamentais que determina. Com a maior participação da mulher no mercado de trabalho, a atenção tem sido voltada para o impacto no absenteísmo (não vai trabalhar) e na queda da produtividade
Diagnóstico
- Labilidade afetiva
- Irritabilidade acentuada e persistente
- Tensão ou ansiedade acentuadas
- Humor deprimido ou sensação de desespero
- Interesse diminuído pelas atividades usuais
- Fatigabilidade fácil ou acentuada perda de energia
- Sensação subjetiva de dificuldade na concentração- Acentuada alteração do apetite, ânsia por alimentos
- Insônia
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