Aula 01 - URO - Anatomia e Propedêutica urológica

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ANATOMIA DO TRATO GENITO-URINÁRIO
A urologia pega todas as faixas etárias. É clínica, cirurgia, exames e procedimento.
Patologias mais frequentes
Cólica renal, cálculo ureteral, cálculo coraliforme, incontinência urinaria feminina, ....
Semiologia é muito pobre
1. Grande evolução da fisiopatologia
2. Grande incorporação de tecnologia
3. Melhora apreciável dos medicamentos
4. Difícil começar tratamento sem semiologia armada.
Sinais mais importantes
1. Dor abdominal (quando?aumentou? vem piorando? Mudou a dor? Do tipo cólica, ou seja, sempre em órgão tubular, dor da diarreia e gases)
2. Hematúria
3. Micção noturna
4. Micção frequente 
5. Perdas urinárias
6. Urgência miccional (vontade muito grande de fazer)
7. Micção frequente
8. Cólica
9. Poliúria (varias vezes sem aumentar volume)
10. Polaciúria (aumenta volume)
11. Urgiincontinência (perde pq ta muito cheio, é normal, a não ser que seja frequente)
12. Incontinência (tosse e urina...)
13. Nictúria=noctúria (faz varias vezes a noite e em muito pequeno volume) é diferente de quando faz de vez em quando
14. Disúria com xixi claro e sem odor e sem dor abdominal = provavelmente é hipertonia do colo da bexiga (hiperatividade detrusora por receptores alfa). É diferente de xixi amarelo, com odor e dor. Que aí é disúria por infecção.
15. Exitância urinária (demora pra começar)
16. Gotejamento pós-miccional 
17. Intermitência (interrupções no meio da diurese)
18. Diurese em 2 tempos (urina e daqui a 10 minutos volta para acabar o xixi)
19. Sensação de esvaziamento incompleto (termina de urinar e ainda se sente cheio)
UROLOGIA - INTRODUÇÃO
Caminho da urina: parte sólida do parênquima renal > cálices maiores > cálices menores > pelve > Ureter (tem peristalse) Junção ureteropélvica, cruzamento das ilíacas, Junção ureterovesical > Bexiga
RIM
Os rins são órgãos pares, em forma de grão de feijão, localizados logo acima da cintura, entre o peritônio e a parede posterior do abdome. Sua coloração é vermelho-parda.
Os rins estão situados de cada lado da coluna vertebral, por diante da região superior da parede posterior do abdome, estendendo-se entre a 11ª costela e o processo transverso da 3ª vértebra lombar. São descritos como órgãos retroperitoneais, por estarem posicionados por trás do peritônio da cavidade abdominal.
Os rins são recobertos pelo peritônio e circundados por uma massa de gordura e de tecido areolar frouxo. Cada rim tem cerca de 12 cm de comprimento, 6 cm de largura e um pouco mais que 3 cm de espessura. O esquerdo é um pouco mais comprido e mais estreito do que o direito. O peso do rim do homem adulto varia entre 125 a 170 g; na mulher adulta, entre 115 a 155 g. O rim direito normalmente situa-se ligeiramente abaixo do rim esquerdo devido ao grande tamanho do lobo direito do fígado.
Na margem medial côncava de cada rim encontra-se uma fenda vertical – o HILO RENAL – onde a artéria renal entra e a veia e a pelve renal deixam o seio renal. No hilo, a veia renal está anterior à artéria renal, que está anterior à pelve renal. O hilo renal é a entrada para um espaço dentro do rim. O seio renal, que é ocupado pela pelve renal, cálices, nervos, vasos sanguíneos e linfáticos e uma variável quantidade de gordura.
Em um corte frontal através do rim, são reveladas duas regiões distintas: uma área avermelhada de textura lisa, chamada córtex renal e uma área marrom-avermelhada profunda, denominada medula renal. A medula consiste em 8-18 estruturas cuneiformes, as Pirâmides Renais.
No parênquima estão as unidades funcionais dos rins – cerca de 1 milhão de estruturas microscópicas chamadas NÉFRONS. A urina, formada pelos néfrons, drena para os grandes ductos papilares, que se estendem ao longo das papilas renais das pirâmides.
- Localizados no retroperitônio
- O padrão mais frequente é veia-artéria-pelve (importância: para atingir a pelve renal, entra pela via posterior
. Uma nefrectomia entra pela via anterior)
- Varicocele é mais frequente do lado esquerdo devido ao sentido do fluxo sanguíneo (a veia gonadal desemboca de baixo pra cima na veia renal, pega o fluxo ao contrário) – veias têm mais chance de se tornar incompetente
- A supra-renal fica na parte superior do rim
- Do lado direito tem uma veia muito curta que desemboca diretamente na cava (importância anatômica para cirurgia – ex. quando vai tirar a supra-renal)
- Do lado esquerdo veia gonadal desemboca na veia renal. Se achou a veia gonadal, no seu outro extremo vai estar a veia renal
URETER
Órgãos pouco calibrosos, os ureteres têm menos de 6 mm de diâmetro e 25 a 30 cm de comprimento.
Possui 3 estenoses fisiológicas: JUP (junção ureteropélvica), cruzamento das ilíacas e JUP (Junção ureterovesical).
O tamanho das estenoses fisiológicas é de 5 mm, com isso, esse é o tamanho máximo que um cálculo urinário pode sair na urina.
BEXIGA
Quando vazia, a bexiga está localizada inferiormente ao peritônio e posteriormente à sínfise púbica: quando cheia, ela se eleva para a cavidade abdominal.
É um órgão muscular oco, elástico que, nos homens situa-se diretamente anterior ao reto.
Nas mulheres está à frente da vagina e abaixo do útero.
Quando a bexiga está cheia, sua superfície interna fica lisa. Uma área triangular na superfície posterior da bexiga não exibe rugas. Esta área é chamada trígono da bexiga e é sempre lisa. Este trígono é limitado por três vértices: os pontos de entrada dos dois ureteres e o ponto de saída da uretra. O trígono é importante clinicamente, pois as infecções tendem a persistir nessa área.
A saída da bexiga urinária contém o músculo esfíncter chamada esfíncter interno, que se contrai involuntariamente, prevenindo o esvaziamento. Inferiormente ao músculo esfíncter, envolvendo a parte superior da uretra, está o esfíncter externo, que controlado voluntariamente, permitindo a resistência à necessidade de urinar.
A capacidade média da bexiga urinária é de 700 – 800 ml; é menor nas mulheres porque o útero ocupa o espaço imediatamente acima da bexiga.
A capacidade fisiológica da bexiga é de 400ml, acima de 400 ml é que surge a vontade de urinar. E essa vontade é dada pelo vetor resultante de pressão no interior da bexiga.
Essa pressão é chamada pressão detrusora.
Pressão detrusora= pressão vesical – pressão abdominal
Com bexiga vazia, pressão detrusora = 0; com 400 ml = 35 cmH2O (se tiver resistência uretral, pode chegar até 65 cmH20). Isso é a capacidade que bexiga aguenta, nessa pressão, barorreceptor ativa e manda informação.
Músculo responsável pela micção: detrusor (não o controlamos voluntariamente, nós o contraímos pelo arcorreflexo reto abdominal, musculo superior da coxa, etc.)
Hiperatividade detrusora por hiperreflexia do receptor alfa adrenérgico: esses receptores detectam pressão detrusora para transmitir aferência para dar vontade de urinar. Nesses casos, por exemplo, 20 cmH2O já se tem vontade de urinar. A maioria das nictúrias tem essa causa. Os fatores que são causas disso são má alimentação, beber pouca água, segurar urina, deixando receptor hiperreflexo.
Músculo responsável pela contenção na urina: Diafragma urogenital (o mesmo do orgasmo e contenção fecal). Após os 40 anos, maioria das mulheres possui incontinência urinária (perde urina com pressão detrusora < 35mmH2O) pela perda de eficiência do diafragma urogenital. Só se corrige após o estudo urodinâmico com bexiga não aguentando 35cmH2O.
O que impede o refluxo da urina durante a micção são as estenoses fisiológicas e a musculatura reta do ureter, que fecha o óstio ureteral quando a bexiga enche, ele aguenta fechado até 35 cmH2O, justamente a pressão que nos faz urinar.
Bexiga possui colágeno do tipo 1 (ajuda na contração) e tipo 3 (ajuda na complacência). Como ocorre em quem faz musculação, a bexiga com demanda aumentada, também faz estrias pelo espessamento da membrana além de ficar hipertrofiada nas doenças da micção, ficando sem complacência e contração adequadas.
Se a pressão detrusora está muito aumentada, é sinal de obstrução infravesical (no homem, normalmente é por hiperplasia da próstata ou estenose utretral)URETRA
20-25 cm no homem e 2-3 cm na mulher.
PRÓSTATA		
1g na criança e 20g no adulto
A próstata cresce mais durante a puberdade (4x vezes mais – 1,6 gramas/ano). Saindo de 1g para 20g por ação da testosterona (convertida pela 5 alfa redutase em diihidrotestosterona, que faz a hiperplasia da próstata). A partir dos 40 anos, a maioria dos homens tem a hiperplasia de próstata.
A hiperplasia benigna cresce na zona de transição, o câncer cresce na zona periférica.
Quando a hiperplasia de próstata dá sintoma? Se cresce lateralmente, não dá sintoma. Só dá sintoma se cresce se projetando para uretra ou bexiga. Por isso, não depende só da massa, mas para onde cresce.
Se cresce para uretra, o fluxo fica baixo e aumenta pressão para vencer resistência. Até uma hora em que o vetor resultante com a pressão abdominal se iguala.
Tendo uma intermitência, não elimina tudo, tendo sensação de esvaziamento incompleto. Fazendo com que tenha diurese em dois tempos e gotejamento.
Próstata para dentro da bexiga cria válvula. A clínica é um pouco diferente, pouca urina é comum, dá gotejamento pós-miccional e exitância.
7 perguntas sobre o aspecto urinário valendo de 0 a 5
0-8: prostático leve, não requer tratamento
Acima de 18, requer cirurgia
8-18 é indeterminado, investigar mais com outros exames para ver se precisa.
Além disso, tem o questionário de qualidade de vida que é a parte.
PÊNIS
Tamanho varia. Se encravado na crura da sínfise púbica, aparenta ser menor. Se acima da sínfise púbica, aparenta ser maior.		
- Dois corpos carvenosos
- Ereção: ocorre pelo sangue – é um fator hemodinâmico
- Corpo esponjoso por onde passa a uretra. Se prolonga e forma a glande 
- Priapismo: o que vai estar cheio são só os corpos cavernosos, o corpo esponjoso está vazio
(Uma das maneiras de tratar: shunt entre os corpos cavernosos e corpos esponjogo)
- Aumentar o pênis: quebra o ligamento que segura o pênis
TESTÍCULOS
- Cremaster: faz o controle de temperatura (testículo tem que estar em uma temperatura menor)
- Hidrocele: é uma hérnia inguinal que não se fundiu, não se fechou
- Camadas do Escroto:
	* Pele
 	*Túnica Dartos ( MM liso)
 	* Tela Subcutânea (Tecido conectivo frouxo)
 	*Fáscia Espermática Externa (Conjuntiva)
 	*Fáscia Cremastérica (fibras MM estriado)
 	* Fáscia Espermática Interna (Conjuntiva)
 	* Túnica Vaginal (serosa cujo folheto parietal representa a camada mais profunda do escroto, enquando o folheto visceral envolve o testículo, epidídimo e início do ducto deferente.)
- Cirurgia para vasectomia: não interfere no ponto de vista hormonal – não altera o sexo
As Funções dos Rins incluem:
· Regulação da composição iônica do sangue;
· Manutenção da osmolaridade do sangue;
· Regulação do volume sanguíneo;
· Regulação da pressão arterial;
· Regulação do pH do sangue;
· Liberação de hormônios;
· Regulação do nível de glicose no sangue;
· Excreção de resíduos e substâncias estranhas.
Continuação do desenho da folha
Exames de rotina: hemograma, ureia e creatinina, sódio e potássio (rim é principal tampão acido básico), glicemia, EAS
Acima de 50: PSA livre, subtotal e testosterona.
USG como triagem inicial: vê função e escoamento renal, e bexiga e próstata quando cheia.
TC: é para ureter.
Exame funcional: estudo urodinâmico: cateter com 2 luzes, uma enche a bexiga, outra mede pressão e outro no anus com balão para reproduzir pressão abdominal. Enchimento é a primeira fase e urofluxometria é a segunda fase do estudo urodinamico completo
	
PROPEDÊUTIA UROLÓGICA
- História clínica
- Exame físico
- Investigação diagnóstico: laboratório, imagens
Exame físico
- Inspeção e palpação abdominal
- Sinal de Giordano: não é patognomônico de nenhuma patologia (ex. cólica nefrética, pielonefrite, dor muscular, apendicite retrocecal)
- Inspeção e palpação genital
- Toque retal (acima de 50 anos, deve-se fazer)
 	* Posições: decúbito dorsal ou genito-peitoral
- Incotinência urinária paradoxal: retenção urinária associada à incontinência
- Dor
 	*Renal
 	* Ureteral: Cálculo ureteral quando há irradiação para região iguinal
	*Vesical: De enchimento (geralmente processo infeccioso) ou de esvaziamento (geralmente obstrução)
 	* Testicular: Escroto Agudo. Dor aguda, 1/2 hrs => descartar torção de testículo
 	*Peniana: 
 		- Com pênis flácido= infecção (balampostite, geralmente de origem fungica)
 		- Com pênis ereto= doença de peyrone (curvatura Peniana patológica que causa dor) 
-Polaciúria e urgência miccional:
 	* Freq urinária aumentada com pequenos volumes
 	* Fenômenos diuturnos
-Disúria: micção difícil, ...
-Hematúria: Macroscópica ou microscópica (> 5 Hemácias por campo)
 	* Inicial: lesões ureterais. Urina começa com sangue.
 	*Terminal: lesões no trígono vesical, lesão no colo vesical. Resulta da compressão no final da missão. Começa clara e aparece sangue no final.
 	*Total: patologias renais e ureterais
-Poliúria: VDiario> 3500mL/24 hrs
-Incontinência Urinaria: 
 	*De esforço: aumenta de pressão abdominal que aumenta a pressão sobre o esfíncter (flacidez da MM pélvica e descontrole esfincteriano)
 	* Total: Fístula
 	* Paradoxal: a bexiga tá tão cheia que há gotejamento pela uretra.
-Enurese: incontinência urinária noturna depois dos 4 anos.
- Pneumática: Eliminação de gás junto com a urina (por fístula do aparelho digestivo ou infecção por bactéria produtora de gás.
- Oligúria e anúria: Oligúria 20ml/h | Anúria: <5ml/h.
- Retenção Urinaria: no homem =>hiperplasia prostática benigna |Na mulher: medicamentosa
- VER IPSS. 
LABORATÓRIO
- EAS: infecção urinária, avaliar se tem hematúria, presença de nitrito (infecção urinária), leucócitos (significativos quando acima de 10 000; mas a clínica é preponderante)
- Função renal
- Urinocultura
- PSA: antígeno prostático específico
 	*Não é câncer específico. Pode estar aumentado e não ser câncer, ou ter câncer e ele está norma.
 	*Ideal abaixo de 2,5.
 	*A velocidade com que esse PSA sobe de um ano para o outro também é importante
 	*Relação total e isolada também é importante: quando abaixo de 20% é importante
 	*Solicita-se geralmente a partir dos 40 anos, sobretudo se tem história familiar positiva
- Espermograma: casais que não conseguem ter filhos
- Cultura de secreção uretral
- Estudo metabólico para litíase
- Dosagem hormonal: alguns homens entram em “menopausa”; alteração de libido, de ereção
***Sempre que pedir cultura pedir também antibiograma***
Exames de imagem: Rx simples, ultrassonografia..
 - RX simples: (há situações que pede um preparo renal). Só com o RX não dá pra dizer que é uma calcificação renal, pois a calcificação pode ser em outro lugar (ex.: pele)
Técnica é importante, como referencias anatômicas, anormalidades ósseas e para uretolitiase
Todo exame contrastado deve-se fazer um raioX antes
- USG
- Sombra acústica: afirma com certeza que tem cálculo. Se não tiver essa sombra, não tem cálculo
- Exame operador dependente
- Indicações
 	* Rim: estudo anatômico (número, tamanho, forma e localização dos rins), hidronefrose (obstrutiva ou não), massas renais > 2 cm, associada ao doppler pode avaliar o fluxo urinário
 	*Adrenal: método de escolha no neonato/infância (hemorragia adrenal neonatal)
 	*Ureter: tem limitação (é melhor para ureter distal e proximal) 
 	*Bexiga: pode avaliar divertículo, massas, orientação para punção
 	 	- Quando associado ao Doppler pode visualizar até os óstios uretrais soltandourina
 	* Próstata e vesícula seminal
 		-Pode aferir o volume prostático – tem que constatar com o toque retal (tem muito viés)
 		-Guia para biópsia prostática (USG transretal)
 	* Escroto
 	-Melhor exame para avaliar a torção (torção escrotal é uma urgência)
 	-Varicocele
- Urografia excretora / pielografia ascendente
 	- Primeiro se faz um RX simples, depois se injeta contraste
 	- Tem que passar um cateter e injetar contraste
 	- Muito utilizada nos procedimentos endourológicos (ex. punção do rim)
 	- Indicação: estudo anatômico e funcioanal do rim (parênquima renal, sistema pielocalicinal...)
 	- Como é contrastado pode piorar a função renal
 	- Avaliaçãodas anomalias congênitas ou adquiridas, hematúria e urolitíase
 	- Trauma urológico (UIV one shot)
- Ureteropielografia retrógada
- Indicações...
-TC
 	- Boas imagens
 	- Tem 4 fases: vascular (15-25 seg) / nefrografica cortical / nefrografica difusa / excretora
 	- Indicações:
 		*Rim: diagnóstico de caracterização/classificação dos tumores renais, urolitiase (dá inclusive a densidade do cálculo). Cisto renal simples não contrasta. O que tem alguma complicação vai contrastar dentro dele.
 	 	*Bexiga: diagnóstico e estadiamento do tumor vesical, trauma pélvico
 	 	*Prostáta: avaliar abcesso em região pós-biopsia, em relação ao tumor a RNM dá mais detalhes que a tomografia (melhor indicação da biopsia)
 	 	*Adrenal: diagnóstico de massa renal – 2% dos pacientes que se submeteram a TC de abdome apresentam um incidentaloma adrenal
-RNM
 	-Rim: avaliação de cistos renais completos (geralmente tem duvida na TC), avalia muito bem a parte vascular e linfonodal
 	-Adrenal: tumores adrenais
 	-Bexiga
 	-Prostata: é melhor que a TC
Exames específicos
- Estudo urodinâmico: vê o enchimento e o esvaziamento da bexiga
- Cistoscopia
- Biopsias vesicais, próstata (quando se tem suspeita de tumor, por exemplo)
- Cintilografia Renal: DMSA (e DTPA – vê filtração)
Exames Endoscopicos:
- Cistoscopia
- Uretocistocopia
- Ureteroscopia