Cardio: anatomia + fisiologia

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S I S T E M A C A R D Í A C O
ANATOMIA CARDÍACA
O coração é a principal estrutura no MEDIASTINO MÉDIO. Ele é dividido em direita e esquerda por um septo
longitudinal orientado obliquamente, sendo que cada metade é dividida em duas câmaras: átrios (recebem
sangue das veias) e ventrículos (impulsionam o sangue para as artérias - aorta e pulmonar). Os átrios e os
ventrículos são separados pelo sulco atrioventricular (posteriormente ele é bem marcado, mas na face
anterior ele é interrompido pela aorta e pelo tronco da pulmonar).
● DAS CAMADAS:
O coração é formado por 3 camadas. De dentro para fora:
- Endocárdio: formado principalmente por uma camada endotelial, confere ao interior do
coração um aspecto liso e brilhante.
- Miocárdio: apresenta como principal componente as fibras musculares cardíacas, sustentadas
por um esqueleto de tecido conjuntivo, no qual se insere a musculatura.
A espessura da parede do miocárdio é proporcional ao trabalho executado pela câmara.
Então entre átrio e ventrículo, quem vai ter a parede mais grossa?
Das quatro cavidades, qual delas vai ter o miocárdio mais espesso?
(já já no globo repórter - ciclo cardíaco)
- Epicárdio (pericárdio visceral): possui uma camada de mesotélio e outra camada serosa de
tecido conjuntivo, onde a gente pode observar em alguns pacientes acúmulo de gordura. As
artérias que fazem a irrigação do coração (coronárias), caminham pelo epicárdio antes de
chegar até o miocárdio.
- Pericárdio (parietal): essa não é uma camada do coração, mas sim uma camada que reveste
o coração! É uma formação fibrosa, resistente e pouco elástica à estímulos bruscos.
Entre o epicárdio e o pericárdio existe a
cavidade pericárdica, que possui líquido cerca
de 10-20ml de lubrificando e evitando o atrito
entre essas duas camadas.
● ANATOMIA EXTERNA DO CORAÇÃO: FACES, BASE, ÁPICE:
O coração possui:
- Face esternocostal: essa face é basicamente formada pelo ventrículo direito, que constitui a
parte mais anterior do coração. (Por isso que quando há crescimento do ventrículo direito,
podemos observar um abaulamento na parte anterior do tórax - principalmente em crianças,
quando a caixa torácica ainda não é tão rígida!)
- Face esquerda do pulmão: é formada pelo ventrículo esquerdo, que faz uma impressão na
face medial do pulmão esquerdo.
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- Face diafragmática ou inferodorsal: é formada pelos ventrículos, e repousa sobre o centro
tendíneo do diafragma
- Porção apical ou ápice: lembrando que o ápice fica a em baixo, na parte pontiaguda do
coração! É formado pelo ventrículo esquerdo, que mantém contato com o gradil costal no
nível do 5º espaço intercostal esquerdo.
(!!) Essa particularidade é importante pq no
exame, na inspeção e na palpação do choque da
ponta do ventrículo esquerdo, a gente pode
descobrir se há dilatação e/ou hipertrofia desta
cavidade. E essas informações tem muito valor
para a clínica!
- porção basal ou base do coração: formada
pelos átrios, que estão ATRÁS e acima dos
ventrículos. Os átrios não estão alinhados num
plano coronal, o átrio esquerdo é mais
posterior e o direito mais anterior. As veias
cavas e pulmonares adentram o coração pela
base. O átrio direito, numa visão anterior,
frequentemente esconde o tronco da aorta.
● PONTOS IMPORTANTES: variações
anatômicas.
- IDADE: o coração de um recém nascido, em proporção com o tamanho de seu tórax, é bem maior
do que o de uma pessoa adulta, tem o formato mais globoso e sua posição é mais transversal que no adulto,
por isso a ponta do coração se situa um espaço intercostal acima.
-RESPIRAÇÃO: os movimentos da respiração podem alterar a posição do coração, isso porque o
pericárdio está inserido no centro tendíneo do diafragma. Então se a pessoa inspira muito fundo, o coração
é puxado para baixo e gira para a direita, ficando mais vertical e mais estreito.
A!! Em decorrência disso, o batimento da ponta desloca-se para baixo e para dentro. O inverso ocorre na
expiração profunda e o batimento do ápice pode, então, situar-se no 3º ou no 4º espaço intercostal.
Imagem 1: Corte transversal no nível do diafragma (localização do centro tendíneo).
Imagem 2: dá pra fazer a gente entender pq gira pra direita.
- BIOTIPO: nos pacientes longilíneos (muito delgados e altos) o coração se apresenta mais
verticalizado, semelhante a quando o paciente de biotipo normal inspira fundo. Nos pacientes brevilíneos o
coração se horizontaliza.
- POSIÇÃO DO PACIENTE: quando o paciente assume a posição deitada, a gente observa uma
elevação do diafragma que desloca o coração para cima e para trás, ficando horizontalizado. Em decúbito
lateral direito, o choque da ponta desloca-se para trás, afastando-se da parede anterior do tórax, o que
torna o batimento do ápice mais difícil de ser percebido.
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● MUSCULATURA CARDÍACA:
É importante a gente lembrar aqui que a musculatura dos átrios e dos ventrículos é separada, por
isso há sistema de condução responsável pela conexão entre elas.
A musculatura atrial consiste em feixes superficiais e profundos, alguns restritos a um dos átrios,
enquanto outros atravessam o septo interatrial.
Já a musculatura ventricular apresenta dois grupos principais de lâminas miocárdicas que
orientam-se obliquamente entre si:
- superficial, espiral: promove uma torção durante a sístole, por causa da disposição das
fibras.
- profunda, constritora: é mais espessa no ventrículo esquerdo, e comprime o ventrículo
como um punho cerrado. A contração das fibras profundas determina uma diminuição no
diâmetro dos óstios mitral e tricúspide, pois as fibras musculares atuam como esfíncteres.
A gente sabe que as válvulas impedem o refluxo de sangue dos ventrículos em direção aos
átrios. Em caso de lesão dessas válvulas, que outro mecanismo fisiologicamente auxilia no
correto trajeto do sangue?
O sentido da contração das fibras! A contração da via de entrada e da via de saída são
diferentes, e é essa a característica que auxilia no direcionamento do fluxo sanguíneo.
→ Então, em casos de lesão da valva mitral, vamos observar que o sangue segue preferencialmente
para a aorta, e não para o átrio esquerdo, durante a contração ventricular.
● APARELHOS VALVARES:
O coração dispõe de 4 aparelhos valvares:
- Do lado esquerdo: um atrioventricular (mitral/bicúspide) e um ventrículo aórtico (aórtico).
- Do lado direito: um atrioventricular (tricúspide) e um ventrículo pulmonar (pulmonar).
PONTOS ANATÔMICOS IMPORTANTES →
- As valvas atrioventriculares são anéis fibrosos que circunvestem o óstio entre o átrio e o ventrículo.
- Cada valva atrioventricular é constituída de cúspides, cujas bases se prendem ao anel fibroso. No
lado esquerdo há 2 cúspides e no direito 3, daí a denominação de tricúspide.
- Temos cordas tendíneas inseridas nas margens livres das cúspides para evitar sua eversão.
- As faces das cúspides que são viradas
para cima (para o átrio), são lisas para facilitar a
passagem do sangue, enquanto as faces
ventriculares possuem inserções das cordoalhas
tendíneas.
- As valvas semilunares da aorta e das
artérias pulmonares estão situadas nas origens
desses vasos, cada uma apresenta 3 cúspides, que
são feitas de tecido fibroso avascular.
- O espaço que existe entre as cúspides e
as paredes dos vasos são os seios aórtico e
pulmonar, de onde nascem nos seios aórticos
direito (que dá origem à coronária direita) e
esquerdo (que dá origem à coronária esquerda).
Seio aórtico de onde sai a → coronária
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Que diabo é seio? →
● INERVAÇÃO CARDÍACA:
O coração é inervado por fibras nervosas autônomas que incluem fibras sensoriais oriundas dos
nervos vagos e dos troncos simpáticos. Há também as células ganglionares que constituem os plexos
intramurais do sistema parassimpático e localizam-se nos átrios, perto dos nós sinusal e atrioventricular e
nas vizinhanças das veias cavas.
Diferenças entreo simpático e parassimpático no coração:
1. Parassimpático: as fibras musculares dos nós sinusal e AV são ricamente inervadas enquanto as fibras
musculares são desprovidas de terminações parassimpáticas pois são ativadas pelo sistema de
condução. Esse sistema age reduzindo a FC, mediado pela acetilcolina. As suas fibras
pré-ganglionares são conduzidas por ramos dos nervos vagos e fazem sinapse com as células
ganglionares do coração.
1. Simpático: atingem tanto os nós quanto as fibras miocárdicas. É o que ativa o sistema de comando,
provocando aumento da FC e da contratilidade miocárdica. As fibras originam-se do 1º ao 4º
segmento torácico da medula espinhal (T1-T5), fazendo sinapse nos gânglios cervicais e torácicos e
seguindo com as fibras pós-ganglionares que são levadas ao coração pelos ramos cardíacos cervical e
torácico.
PS: os vasos coronarianos também são inervados ricamente pelo sistema simpático, o que pode levar a
fenômenos espásticos → fisiopatologia de quadros como isquemia cardíaca.
Há receptores no arco aórtico e nos seios carotídeos que enviam informação da PA ao centro
cardiovascular medular.
O SISTEMA É P E R F E I T O: tudo isso integrado gera nutrientes suficientes para funcionamento do corpo.
MÓDULO DE DOR EM AÇÃO: as fibras sensoriais com terminações livres que estão no tec conjuntivo do
coração e na adventícia dos vasos sanguíneos conduzem estímulo doloroso ao tronco simpático torácico e
ao tronco cervical na altura do gânglio cervical médio, penetrando na medula de T1 a T4.
● SISTEMA DE CONDUÇÃO:
1. Nó sinusal (sinoatrial)
Fica embaixo do epicárdio na borda ântero lateral direita da junção entre a cava superior e o átrio direito. É
irrigado por uma artéria a qual se origina na coronária direita ou na circunflexa. Há dois tipos de células:
a. Células P (nodais principais): têm atividade automática espontânea e por isso produzem o impulso
cardíaco (células marca-passo).
b. Células transicionais: organizam os impulsos e impedem a chegada de impulsos atriais externos. São
condutoras.
2. Feixes internodais
São 3 feixes de condução do estímulo elétrico do nó sinusal para o atrioventricular e faz conexão com o
átrio esquerdo por outro feixe (feixe interatrial de Bachmann).
3. Nó atrioventricular
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Fica abaixo do endocárdio do átrio direito, anterior ao seio coronário. Irrigado por uma artéria da coronária
direita. Também possui células P marca-passo. Os quimiorreceptores retronodais podem deflagrar reflexos
vagais durante isquemia da parede posterior do coração. Esses reflexos podem causar bradicardia,
vasodilatação periférica, náuseas, sudorese e salivação.
4. Sistema His-Purkinje
Emerge da borda do nó AV. Ele penetra no corpo fibroso central e progride para o septo interventricular
onde se divide em E e D. É generosamente suprido com sangue das artérias coronárias descendentes
anterior e posterior, sendo necessária uma doença coronariana arterial extensa para causar lesão isquêmica
nesta região. Há células de purkinje que constituem o ponto de união entre as células de transição e o resto
da musculatura, proporcionando rápida condução do estímulo.
nó sinusal → feixes internodais → nó atrioventricular → sistema His-Purkinje
(Números não indicam ordem de passagem do sinal!)
FISIOLOGIA - Ciclo cardíaco
● Propriedades do coração
a. Cronotropismo ou automaticidade: propriedade da das células P que provocam estímulo
espontaneamente, ou seja, sem necessidade de inervação extrínseca. Existe uma relação na qual
quanto mais altas essas células estiverem no sistema excitocondutor que falamos anteriormente,
maior sua automaticidade. Geralmente as partes abaixo ficam em sistema de supressão e são usadas
somente se houver lesão.
b. Batmotropismo ou excitabilidade: propriedade das fibras de iniciar um PA em resposta a um
estímulo adequado.
c. Dromotropismo ou condutibilidade: propriedade das fibras de conduzir e transmitir o estímulo
recebido para as fibras vizinhas
d. Inotropismo ou contratilidade: capacidade de responder ao estímulo elétrico com uma atividade
mecânica que nesse caso é a contração miocárdica.
● O ciclo
A!! contração de fibras miocárdicas → elevação da pressão intracavitária. Relaxamento da fibra → queda
pressórica.
Vou descrever o ciclo em fases (algumas estão especificadas no porto, outras criei p entender)
★ Fase 1 (enchimento ventricular lento):
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Estamos aqui no fim da diástole, ou seja, fim do ciclo anterior. Os folhetos da valva mitral estão semiabertos,
porém, pouco sangue passa por aqui pois já tem pouca diferença de pressão entre átrio esquerdo e ventrículo
esquerdo.
★ Fase 2 (novo estímulo)
O nó sinusal (aquele lá em cima do lado direito do <3) emite um novo estímulo que vai excitar os átrios. Se
excita → contrai musculatura → redução do volume interno do átrio por conta do aumento pressórico que a
contração faz→ válvulas atrioventriculares se afastam→ passagem do sangue pro ventrículo esquerdo→ isso
faz aumento de volume no ventrículo que também aumenta de pressão (pressão diastólica final do
ventrículo)
★ Fase 3 (continuação do estímulo)
O estímulo elétrico segue um caminho então ele vai passar pela junção atrioventricular → se distribui pelo
feixe de His e rede de purkinje → excita musculatura ventricular → contração ventricular ainda maior que
aumenta a pressão, ficando superior à pressão do átrio → FECHAMENTO da valva mitral (bicúspide - lado
esquerdo) e tricúspide (lado direito) - 1º bulha. Após fechar a valva mitral há também fechamento da valva
tricúspide que ocorre depois pois as ramificações do sistema His-Purkinje na direita são menores e assim o
estímulo chega um pouco depois. Assim, a sístole do ventrículo esquerdo começa ligeiramente antes do
ventrículo direito.
PS: apesar dessa diferença, o esvaziamento (que veremos nessa fase 4 abaixo) do ventrículo direito começa
antes de começar o esquerdo pois a pressão a ser vencida para enviar sangue para o troncopulmonar é menor
que a pressão para enviar para aorta.
★ Fase 4
A pressão ventricular está alta pois ele está contraído e cheio de sangue → aqui temos uma contração
isométrica pois o volume permanece o mesmo já que a aorta está com sua valva fechada e a bicúspide
também tá fechada. Quando a pressão aumenta muito no ventrículo e supera a pressão sistêmica → abertura
das válvulas aórticas → ejeção ventricular. Para que ela ocorra há um aumento da pressão na aorta que faz
com que ela se estique, pois possui constituição elástica (assim como toda artéria né). Na aorta tem também
os pressorreceptores que sentem esse aumento da pressão → manda informação para o centro no bulbo
cerebral → ele envia eferências que fazem com que o corpo inteiro faça vasodilatação → isso permite a maior
saída de sangue do ventrículo para a aorta.
Chega uma hora que o sangue vai reduzindo pois já passou quase todo para aorta e assim a pressão no
ventrículo também reduz → isso gera fechamento das válvulas semilunares aórticas e PULMONARES
TAMBÉM. Mas primeiro o aórtico e depois o pulmonar → 2ª BULHA CARDÍACA.
Nesse gráfico a vertical é a pressão dentro do
ventrículo, e a horizontal é o tempo. Onde o cursor
está parado, a gente vai observar a segunda bulha!!
A inspiração da pessoa aumenta a negatividade da pressão torácica e acentua a pressão abdominal, certo?
isso faz com que haja maior afluxo de sangue pro ventrículo direito e aumenta o tempo de sístole, o que faz
os componentes de fechamento pulmonar e aórtico ficarem mais distantes e assim ocorrer o
DESDOBRAMENTO FISIOLÓGICO DA 2ª BULHA que vamos ouvir.
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--> CIA
Vimos acima que o ventrículo direito começa a esvaziar antes do esquerdo, porém, ele termina de esvaziar
depois (jesus, que?). Não desespera, isso ocorre pois a pressão para começar a esvaziar no esquerdo é maior
por conta da aorta, mas depois de vencida, essa pressão auxilia que issoocorra rapidamente.
TERMINA AQUI A FASE SISTÓLICA.
★ Fase 5 (início de uma nova diástole)
Como a pressão atrial após esse processo permanece baixa, começa a chegada de sangue procedente dos
pulmões através das veias pulmonares no átrio esquerdo. → começa a subir a pressão no átrio → abertura da
valva mitral → inicia-se o esvaziamento do átrio esquerdo → voltamos lá para fase 1 onde o volume de sangue
indo do átrio para o ventrículo diminui e o átrio faz suas últimas contrações para saída de sangue.
Aqui o coração fica em repouso elétrico por um tempo até que haja novo estímulo do nó sinusal.
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O sangue segue essa ordem aqui em cima, e o ciclo cardíaco, que é uma sucessão de eventos elétricos e
mecânicos, é o responsável pelo correto caminho do sangue.
ps: Assim, como os ventrículos trabalham mais que os átrios, suas paredes são mais espessas. Por sua vez,
a parede do ventrículo esquerdo é o dobro da do ventrículo direito, isto porque a pressão na aorta é
muito superior à da artéria pulmonar.
Entre B1 e B2 - sístole
Entre B2 e B1 - diástole
● Secreção hormonal do coração
O fator atrial natriurético (FAN) é um hormônio sintetizado nos átrios que ocorre quando há uma
quantidade boa de sangue nessa câmera, fazendo com que haja estiramento da parede atrial que é
percebido pelos receptores de estiramento do local.
Esse fator desempenha papel na homeostasia pois promove excreção urinária de sódio aumentada.
Mas como isso vai ocorrer? Ele vai fazer uma vasodilatação renal, inibindo a secreção de aldosterona pelas
suprarrenais e inibe também a liberação de renina. Todas essas ações buscam manter um volume sanguíneo
adequado para as necessidades do organismo.
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● Distribuição do sangue no corpo
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