SP 1 - ÚLCERAS (UC DOR ABDOMINAL, VÔMITO, DIARREIA E ICTERÍCIA)

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Fabiana Bilmayer | T2 INTEGRADO
UC XV - Dor abdominal, vômito, diarreia e icterícia
SP 1 - Subitamente
PERGUNTAS
1) Sobre úlceras (PÉPTICA) - Gástrica e duodenal X dispepsia funcional
a) Definição
ÚLCERA = defeito completo da mucosa.
A úlcera péptica é uma ferida que ocorre na camada de revestimento interno do tubo
digestivo superior, (chamada mucosa). Esta pode estar localizada no estômago (úlcera
gástrica) ou na primeira porção do intestino delgado (úlcera duodenal).
b) Epidemiologia
Extremamente comum.
É uma das doenças gastrointestinais mais custosas e prevalentes. A incidência nos EUA,
por ano, é de 500.000 casos - aproximadamente 1,8%, e a incidência global é de cerca de
1 caso por 1.000 pessoas/ano.
c) Etiologia
Causas
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Fatores de risco
● Cigarro (tabagismo)
● Álcool
● Predisposição genética
● Aspectos dietéticos
A maioria das úlceras pépticas é causada pela infeção por uma bactéria chamada
Helicobacter pylori ou por medicamentos anti-inflamatórios (como por exemplo o
ibuprofeno, e o diclofenaco ou anti-agregantes plaquetários (como é o caso do ácido
acetilsalicílico, e ticlopidina ou o clopidogrel).
Ao contrário do que se pensava anteriormente, o stress, o café e os alimentos picantes
não provocam úlcera péptica!
Fonte: Harrison
d) Fisiopatologia
1) Controle secretório descompensado (hipersecreção ácida gástrica)
Mecanismos desconhecidos.
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2) Mecanismos de defesa
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3) Lesão direta da mucosa gastroduodenal
- Álcool
- Tabaco
e) Classificação
● BORRMANN (tumores)
- Lesões duodenais tendem a NÃO ser malignas.
‘’TODA ÚLCERA GÁSTRICA DEVE SER BIOPSIADA E NENHUMA ÚLCERA DUODENAL
PRECISA SER BIOPSIADA.’’
● SAKITA (divide as úlceras em estágios evolutivos)
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● JOHNSON (de acordo com a localização da úlcera)
f) Quadro clínico
A maioria das úlceras pépticas (cerca de 70%) são assintomáticas.
O principal sintoma da úlcera péptica é a dor intensa, localizada na região superior e
mediana do abdômen e que por vezes pode irradiar para as costas. Esta dor é provocada
pela própria ferida, em especial quando o ácido do estômago entra em contacto com ela.
Classicamente a dor derivada a uma úlcera duodenal acontece cerca de 2-5 horas após
ingestão alimentar ou durante a noite (23h-02h, acordando o doente durante a noite),
alturas em que existe uma maior secreção ácida sem existirem alimentos no estômago.
Esta dor pode desaparecer e voltar a surgir após alguns dias ou meses.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
● Úlcera duodenal
Dor epigástrica em queimação 90 min a 3 h após as refeições, na maioria das vezes
noturna, que melhora após a alimentação.
● Úlcera gástrica
Manifesta-se com dor epigástrica em queimação que piora com ou sem relação com o
alimento; anorexia, aversão aos alimentos, perda de peso (em 40% dos casos). Há
grande variação individual. Sintomas semelhantes podem ocorrer em pessoas sem úlcera
péptica (dispepsia não ulcerosa); é menos responsiva à terapia padrão.
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Podem ainda surgir outras queixas como por exemplo distensão abdominal,
enfartamento precoce, náuseas ou vómitos, por vezes com sangue, fezes pretas (ver
hemorragia digestiva) e perda de peso.
g) Diagnóstico
O diagnóstico é habitualmente efetuado através de um exame endoscópico denominado
endoscopia digestiva alta, na qual um tubo flexível é introduzido pela boca e permite a
observação do esófago, estômago e duodeno.
Por vezes pode ser necessária a colheita de pequenos fragmentos da mucosa para análise
microscópica, com o objetivo de distinguir a úlcera péptica de outras doenças como por
exemplo o cancro do estômago.
Para além disso, podem ser necessários exames para avaliar a presença da bactéria
Helicobacter pylori.
Diagnóstico: EDA + pesquisa do H.pylori
Pesquisa do H.pylori
https://www.sped.pt/index.php/index.php?option=com_content&view=article&id=114
https://www.sped.pt/index.php/publico/exames-endoscopicos/endoscopia-digestiva-alta
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h) Diagnóstico diferencial
- Dispepsia funcional
- Gastrite
- Colelitíase
- Pancreatite crônica
- Câncer de estômago (ATENÇÃO)
i) Tratamento
O tratamento da úlcera péptica inclui:
1. Erradicação da bactéria Helicobacter pylori, caso se demonstre a infecção pela mesma.
O tratamento habitualmente utilizado inclui uma combinação de dois a três antibióticos e
de um inibidor da supressão do ácido gástrico durante 10 a 14 dias. Após o tratamento, é
necessária a confirmação da erradicação da infecção por esta bactéria. O teste mais
frequentemente utilizado é um teste respiratório. Habitualmente não é necessário repetir
a endoscopia digestiva alta com o objetivo de confirmar a erradicação da bactéria;
2. Inibidores da supressão de ácido – Os fármacos mais frequentemente utilizados são
os inibidores da bomba de protões (omeprazol, rabeprazol, lanzoprazol, pantoprazol e
esomeprazol). Estes medicamentos inibem de forma intensa e duradoura a secreção de
ácido pelas células do estômago e são prescritos, habitualmente, durante 1 a 3 meses,
com o objectivo de possibilitar a cicatrização completa da úlcera;
3. Evitar ou reduzir o consumo de analgésicos, anti-inflamatórios e anti-agregantes
plaquetários.
Não existe necessidade de efectuar alterações aos hábitos alimentares habituais!
A maioria das úlceras pépticas respondem bem ao tratamento. As principais causas de
falência do tratamento são o não cumprimento da prescrição médica, a resistência do
Helicobacter pylori aos antibióticos prescritos e o consumo excessivo de
anti-inflamatórios. Existem, depois, algumas causas menos frequentes para a falência
do tratamento, nomeadamente uma doença que provoca aumento da secreção de ácido
pelas células do estômago chamada síndroma de Zollinger-Ellison e doenças que
provocam úlceras parecidas com a úlcera péptica como é o caso do cancro gástrico e a
doença de Crohn.
Caso exista persistência de sintomas após o tratamento ou caso a úlcera péptica se
localize no estômago, pode ser necessária a realização de nova endoscopia digestiva alta
para excluir outras doenças, em especial o cancro gástrico. Raramente é necessário
repetir endoscopia digestiva alta no caso de uma úlcera péptica localizada no duodeno.
Para prevenir a recidiva de úlcera péptica deve-se evitar os anti-agregantes plaquetários
e os anti-inflamatórios. Caso isso não seja possível, está indicado manter os inibidores
da supressão do ácido gástrico. Em algumas situações poderá estar indicado manter os
inibidores da supressão do ácido gástrico durante mais tempo para prevenção do
reaparecimento da úlcera péptica.
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j) Complicações
Quando não tratadas as úlceras pépticas podem originar:
1. Hemorragia digestiva: A hemorragia pode ser em pequena quantidade e apenas ser
observável em análises de sangue ou ser maciça e necessitar de internamento e
transfusões de sangue;
2. Perfuração: As úlceras pépticas podem causar um buraco na parede do estômago ou do
duodeno que origina um processo de inflamação e infecção da cavidade abdominal
denominada peritonite que pode necessitar de uma cirurgia no seu tratamento;
3. Cicatrizes e Estenoses: A inflamação pode causar cicatrizes que originam apertos que
provocam dificuldade na passagem dos alimentos (mais frequente nas úlceras da
transição entre o estômago e duodeno – Piloro).
k) Relação entre úlceras e H.pylori
O H. pylori é um microrganismo espiralado produtor de urease que coloniza a mucosa
do antro gástrico em até 100% das pessoas com UD e 80% daquelas com UG.
- Ele também é encontrado em pessoas normais (prevalência crescente com a idade)
e naquelas de baixo nível socioeconômico.
O H. pylori está invariavelmente associado à gastrite crônica ativa, confirmada pela
histologia que, ao longo dos anos, pode evoluir para gastrite atrófica e câncer gástrico.
● Outra causa da úlcera (a que não é devida ao H. pylori) são os anti-inflamatórios
não esteroides (AINEs).
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Menos de 1% das úlceras se deve ao gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison).
Outros fatores de risco e associações consistem em condições hereditárias (maior
número de células parietais?), tabagismo, hipercalcemia, mastocitose, grupo sanguíneo
O (o antígeno pode fixar-se ao H. pylori).
- Estresse, café e álcool não são comprovados como fatores de risco.
Fonte: HARRISON
RASTREIO DE H.PYLORI:
Segundo guidelines internacionais, pacientes nas seguintes condições devem ser
rastreados para infecção por H. pylori:
● Úlcera péptica ativa ou história de úlcera péptica, exceto se H. pylori tenha sido
erradicado;
● Linfoma MALT de baixo grau ou história de ressecção endoscópica de câncer
gástrico em fase inicial;
● Dispepsia não investigada (pacientes com ≥ 60 anos ou com sintomas de alarme,
como perda ponderal, dor abdominal grave, disfagia, vômitos ou sangramento
gastrointestinal, devem ser submetidos à endoscopia digestiva alta);
● Uso prolongado de aspirina;
● Uso prolongado de AINEs;
● Anemia ferropriva não explicada por outras causas;
● Trombocitopenia imune em adultos;
● Após tratamento para H. pylori, para confirmar a erradicação.
https://pebmed.com.br/dispepsia-confira-uma-abordagem-pratica-para-manejo-do-paciente/
https://pebmed.com.br/dia-nacional-de-atencao-a-disfagia-alerta-sobre-perigos-da-doenca/
https://pebmed.com.br/tag/aas/
https://pebmed.com.br/abordagem-pratica-ao-paciente-com-anemia/
https://pebmed.com.br/quando-o-diagnostico-de-trombocitopenia-imune-no-adulto-deve-ser-considerado/
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Quando e como tratar?
- Tratar sempre que encontrar o H.pylori no teste da urease
OU no anatomopatológico da biópsia pela EDA!!!
Ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais têm demonstrado benefícios no
tratamento de H. pylori para controle de outras condições. Uma revisão da Cochrane
mostrou que a erradicação da infecção em pacientes cuja pesquisa para H. pylori foi
positiva levou a uma redução na incidência de úlceras duodenais e gástricas, com um
número necessário para tratar (NNT) de 2 e 3 para prevenir doença ulcerosa recorrente
em duodeno e estômago, respectivamente.
Estudos observacionais em países de alta prevalência de câncer gástrico revelaram queda
na incidência desse tipo de câncer após instituição de programas de rastreio e
tratamento. Da mesma forma, estágios iniciais de linfoma MALT (tipos I e II) podem ser
efetivamente tratados com a erradicação de H. pylori. Entretanto, ressalta-se que casos
de doença mais avançada devem ser tratados com cirurgia, quimioterapia e/ou
radioterapia.
A escolha do esquema de tratamento deve levar em conta exposição prévia a macrolídeos
(claritromicina, azitromicina ou estreptomicina) e história de alergia à penicilina, além
de custos e possibilidade de eventos adversos.
O esquema mais utilizado é o de claritromicina + amoxicilina + IBP por 14 dias.
Alternativas incluem o uso de terapia quádrupla com bismuto, tetraciclina, metronidazol
e IBP para pacientes expostos ou alérgicos a macrolídeos ou a substituição de amoxicilina
https://pebmed.com.br/gastrectomia-laparoscopica-e-uma-boa-opcao-para-o-cancer-gastrico/
https://pebmed.com.br/alergia-a-penicilina-sera-mesmo/
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por metronidazol em pacientes alérgicos à penicilina. Em todos os esquemas, a posologia
do IBP escolhido deve ser de 12/12h.
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H. pylori e os anti-inflamatórios não esteroides (AINE) prejudicam as defesas e a
capacidade de reparação da mucosa, tornando-a mais suscetível ao ácido gástrico. H.
pylori é a causa da infecção em 50 a 70% dos pacientes com úlcera duodenal e em 30 a
50% dos pacientes com úlcera gástrica. Quando se erradica H. pylori, somente 10% dos
pacientes apresentam recorrência da doença ulcerosa péptica, comparados a 70% de
recorrência em pacientes tratados com supressão ácida isoladamente. O uso de AINE
responde por mais de 50% das úlceras pépticas.
O tabagismo é um fator de risco do desenvolvimento de úlceras e suas complicações. O
tabagismo também interfere na cicatrização e aumenta a incidência de recorrência. O
risco se correlaciona ao número de cigarros fumados por dia. Embora o álcool seja um
potente estimulante da secreção ácida, não existem dados definitivos ligando o consumo
moderado de álcool ao desenvolvimento ou aumento do tempo de cicatrização das
úlceras. Bem poucos pacientes têm hipersecreção de gastrina causada por gastrinoma
(síndrome de Zollinger-Ellison).
Antecedentes familiares estão presentes em 50 a 60% das crianças com úlcera duodenal.
Câncer de estômago: Pacientes com úlceras associadas a H. pylori apresentam riscos 3 a
6 vezes maiores de processo canceroso gástrico posteriormente. Não há risco aumentado
de neoplasia em úlceras de outra etiologia.
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/gastrite-e-doen%C3%A7a-ulcerosa-p%C3%A9ptica/infec%C3%A7%C3%A3o-por-helicobacter-pylori
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/gastrite-e-doen%C3%A7a-ulcerosa-p%C3%A9ptica/infec%C3%A7%C3%A3o-por-helicobacter-pylori
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/tumores-do-trato-gastrointestinal/gastrinoma
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↪ Quando pensar em tratamento cirúrgico? Abordagem cirúrgica é RARA.
2) Endoscopia digestiva alta (EDA)
Definição
A endoscopia digestiva alta (EDA), cujo termo técnico é esofagogastroduodenoscopia, é
um procedimento utilizado para visualizar o tubo digestivo superior, incluindo o
esófago, estômago e duodeno, através de um tubo flexível equipado com uma pequena
câmara na extremidade que transmite a imagem para um monitor. O tubo flexível
(endoscópio) é inserido na boca e passa através da garganta para o esófago, estômago e
duodeno. Posteriormente é retirado pela boca. A EDA é utilizada para diagnosticar e, por
vezes, tratar várias doenças que afetam o esófago, o estômago e o duodeno. Este exame
pode ser efetuado num consultório médico devidamente equipado para o efeito ou em
meio hospitalar.
Como acontece a EDA?
Durante o exame, o doente encontra-se deitado, habitualmente sobre o seu lado
esquerdo. Em alguns casos pode ser administrada medicação sedativa endovenosa, para
que o doente fique mais relaxado, bem como um spray anestésico local que se aplica na
garganta, e que diminui a sensibilidade à passagem do endoscópio. Para proteger os
dentes e o endoscópio, o doente trinca um dispositivo de plástico através do qual passa o
endoscópio. Para que o tubo passe da garganta para o esófago é pedido ao doente que
engula, o que pode causar alguma sensação transitória de vômito e falta de ar, embora
sem queixas de dor. Ao longo de todo o exame, o doente respira normalmente e consegue
emitir sons, mas não pode falar. À medida que o endoscópio progride o médico vai
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insuflando ar através do endoscópio, o que condiciona a distensão do lúmen esofágico,
gástrico e duodenal, permitindo a sua correta observação. No entanto, a acumulação do
ar pode ser responsável pela sensação transitória de pressão gástrica e enfartamento, que
alivia com a eructação. Quando são detectadas anomalias do tubo digestivo, o médico
pode gravar essas imagens para analisar posteriormente. Em caso de necessidade, podem
introduzir-se diversos instrumentos através do endoscópio, que permitem realizar
procedimentos diagnósticos e terapêuticos – por exemplo, remoção de pólipos, colheita
de biopsias ou aplicação de fármacos para controlo de hemorragia.
Quando o exame está terminado o endoscópio é removido lentamente pela boca. A
endoscopia digestiva alta tem uma duração que pode variar entre 5 a 20 minutos,
dependendo da indicação e da necessidade de efetuar procedimentos terapêuticos. A
duração média é de 7 minutos.
Após uma endoscopia sem sedação endovenosa, a recuperação é rápida (alguns minutos
de repouso), mas pode exigiruma vigilância de cerca de 1 hora em caso de sedação.
Qual a preparação necessária para esse exame?
Deve ter em consideração os seguintes pontos:
● Pelo menos 6 a 8 horas de jejum antes da endoscopia para assegurar que o
estômago esteja vazio (pode ingerir água ou chá até 2 horas antes do exame);
● Informar o médico Gastroenterologista que lhe vai realizar o exame de toda a
medicação que está a tomar, especialmente anticoagulantes (varfarina,
acenocumarol, dabigatrano, rivaroxabano,...) ou antiagregantes plaquetários
(ácido acetilsalicílico, ticlopidina, clopidogrel, ticagrelor, triflusal,
dipiridamol,...); a suspensão ou não dos mesmos depende das suas doenças
cardiovasculares e do risco de hemorragia do procedimento a que vai ser
submetido, pelo que essa decisão compete ao seu Médico Assistente;
● Planejar o dia do exame – nos casos de endoscopia com sedação, o doente não
pode conduzir, trabalhar ou tomar decisões importantes após o exame, devendo
permanecer acompanhado.
Indicações para fazer o exame
A endoscopia digestiva alta é utilizada para diagnosticar e, por vezes, tratar algumas
doenças que afetam o tubo digestivo superior, nomeadamente o esófago, o estômago ou
o duodeno.
Está recomendada nas seguintes situações:
● Investigação de sintomas: azia, náuseas, vômitos, dor ou desconforto abdominal,
má digestão, dificuldade em deglutir, hemorragia digestiva
● Diagnóstico: causas de anemia e diarreia, colheita de biópsias, detecção de
tumores, esclarecimento de alterações identificadas em outros exames
● Tratamento: dilatação esofágica, remoção de corpos estranhos, excisão de
pólipos, fulguração de vasos anómalos, injeção endoscópica de fármacos ou
aplicação de clipes para controlo de hemorragias digestivas
● Combinação com ecografia – Eco-Endoscopia digestiva alta: uma sonda
ecográfica é acoplada ao endoscópio permitindo visualizar a parede do esófago,
estômago e duodeno, bem como órgãos adjacentes (por exemplo, o pâncreas);
permite ainda a colheita de biópsias ecoguiadas.
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A endoscopia digestiva alta pode ainda ser usada para procedimentos bariátricos no
tratamento da obesidade, para diagnosticar e tratar complicações cirúrgicas e para
estratégias nutricionais em situações específicas (como colocação de sondas
nasogástricas, nasojejunais ou sondas de gastrostomia ou colocação de próteses).
Contraindicações da EDA
● Ausência de consentimento informado
● Ingestão de alimentos sólidos ou líquidos há menos de 6 horas (maior risco de
aspiração e de exame inconclusivo)
● Dificuldade respiratória
● Alterações graves da coagulação
● Patologia cardíaca descompensada (arritmias, insuficiência cardíaca, enfarte
agudo do miocárdio recente)
● Suspeita de perfuração visceral
● Falta de colaboração do doente, mesmo com recurso a sedação/anestesia
(patologia psiquiátrica grave)
Classificação de Forrest
Pensando na avaliação das características do sangramento digestivo, estimativas de
ressangramento e avaliação da necessidade de tratamento endoscópico na prática
clínica, usa-se a Classificação de Forrest. Esta classificação divide as úlceras em
sangramentos ativos, sinais de sangramento recente e úlceras sem sinais de
sangramento.
Indicação do tratamento endoscópico
● Todas as úlceras com sangramento ativo – Forrest IA e IB;
● Úlceras com vaso visível mesmo sem sangramento – Forrest IIA;
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● Em casos de tratamento para Forrest IIB, apenas se o coágulo for facilmente
removido com lavagem e tiver evidência de algum vaso visível ou sangramento
ativo;
● Forrest IIC e III NÃO necessitam de tratamento.
4) Mecanismo de ação do IBP e inibidor de H2 - Goodman & Gilman (Capítulo 49)
● Fisiologia
O ácido gástrico e a pepsina no estômago geralmente não provocam lesões ou sintomas
de doenças ácido-pépticas por causa de mecanismos de defesa intrínsecos.
O estômago é protegido por vários fatores referidos coletivamente como “defesa da
mucosa”, e vários deles são estimulados pela geração local de PG e NO. Se houver ruptura
dessas defesas, pode haver formação de úlcera gástrica ou duodenal.
O tratamento e a prevenção de distúrbios relacionados à acidez são feitos diminuindo a
acidez gástrica e aumentando a defesa da mucosa.
O reconhecimento de que um agente infeccioso, Helicobacter pylori, tem um papel
importante na patogênese das doenças ácido-pépticas revolucionou as abordagens para
a prevenção e o tratamento desses distúrbios comuns. As barreiras ao refluxo do
conteúdo gástrico para o esôfago constituem a principal defesa esofágica. Se essas
barreiras protetoras falham e ocorre refluxo, pode ocorrer dispepsia e/ou esofagite
erosiva. Os tratamentos nessa situação são orientados visando diminuir a acidez gástrica,
aumentar o tônus do esfíncter esofágico inferior e estimular a motilidade esofágica.
Fisiologia da secreção gástrica
A secreção de ácido gástrico é um processo complexo e contínuo: a secreção de H+ pelas
células parietais (células secretoras de ácido) é regulada por fatores neuronais (ACh,
GRP), parácrinos (histamina) e endócrinos (gastrina). Seus receptores específicos (M3,
BB2, H2 e CCK2, respectivamente) estão na membrana basolateral das células parietais
no corpo e no fundo do estômago. Alguns desses receptores também estão presentes nas
células ECL onde eles regulam a liberação de histamina. O receptor H2 é um GPCR que
ativa a via Gs-adenilil ciclase-AMPC-PKA. ACh e gastrina sinalizam por meio de GPCR
que se acoplam à via Gq-PLC-IP3-Ca2 + nas células parietais; o GRP usa a mesma via de
sinalização para ativar a secreção de gastrina das células G. Nas células parietais, o AMPc
e as vias dependentes de Ca2+ ativam a H+,K+-ATPase (a bomba de prótons), que efetua
a troca de íons H+ e K+ através da membrana da célula parietal. Essa bomba gera o maior
gradiente iônico conhecido nos vertebrados, com um pH intracelular de cerca de 7,3 e um
pH intracanalicular de cerca de 0,8.
As estruturas importantes para a estimulação no SNC da secreção de ácido gástrico são o
núcleo motor dorsal do nervo vago, o hipotálamo e o núcleo do trato solitário. As fibras
eferentes que se originam nos núcleos motores dorsais descem até o estômago pelo
nervo vago e fazem sinapse com células ganglionares do SNE. A liberação de ACh das
fibras vagais pós-ganglionares estimula diretamente a secreção de ácido gástrico através
dos receptores M3 muscarínicos na membrana basolateral das células parietais. O SNC
modula predominantemente a atividade do SNE por meio da ACh, estimulando a secreção
de ácido gástrico em resposta à visão, ao olfato, ao paladar ou à antecipação do alimento
(a fase “cefálica” da secreção ácida). A ACh também afeta indiretamente as células
parietais ao aumentar a liberação de histamina das células ECL no fundo do estômago e
de gastrina pelas células G do antro gástrico.
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As células ECL, fonte da histamina gástrica, são encontradas geralmente em estreita
proximidade com as células parietais. A histamina atua como mediador parácrino,
difundindo-se de seu local de liberação para as células parietais vizinhas, onde ativa os
receptores H2 para estimular a secreção de ácido gástrico.
A gastrina, produzida pelas células G do antro, é o indutor mais potente da secreção de
ácido. A liberação de gastrina é estimulada por múltiplas vias, incluindo ativação do SNC,
distensão local e componentes químicos do conteúdo gástrico. Além da liberação de ACh,
algumas fibras vagais para o estômago também liberam GRP (um peptídeo de 27
aminoácidos); O GRP ativa os receptores da bombesina BB2 nas células G, ativando a via
Gq-PLC-IP3-Ca2+ e causando secreção de gastrina. A gastrina estimula a secreção ácida
indiretamente ao induzir a liberação de histamina pelas células ECL; um efeito direto
sobre as células parietais também desempenha um papel menos importante.
A SST, produzida pelas células D do antro, inibe a secreção de ácido gástrico. A
acidificação do pH luminal gástrico para < 3 estimula a liberação de SST, que, por suavez,
suprime a liberação de gastrina em uma alça de retroalimentação negativa. As células
produtoras de SST estão diminuídas em pacientes com infecção por H. pylori, e a
consequente redução do efeito inibitório da SST pode contribuir para a produção
excessiva de gastrina.
H+,K+-ATpase das células parietais
A H+,K+-ATPase é a enzima responsável pela secreção de prótons no lúmen da glândula
gástrica (Shin et al., 2009). Ela é uma proteína heterodimérica composta de duas
subunidades que são produtos de dois genes. O gene ATP4A codifica a subunidade α que
contém os sítios catalíticos da enzima e forma o poro da membrana, e o gene ATB4B
codifica a subunidade β da H+,K+-ATPa-se, a qual contém um domínio citoplasmático
N-terminal, um domínio transmembrana e um domínio extracelular altamente
glicosilado. Íons hidrônio se ligam a três sítios ativos presentes na subunidade α, e a
secreção envolve mudança conformacional que permite o movimento de prótons. Esse
movimento é equilibrado pelo transporte de K+.
A estequiometria do transporte depende do pH, variando entre dois H + e dois K + por
molécula de ATP a um de cada sob condições mais ácidas. A inibição da H+,K+-ATPase
(ou bomba de prótons) é o esteio da farmacoterapia moderna contra distúrbios
relacionados ao ácido.
Defesas gástricas contra o ácido
A concentração extremamente alta de H + no lúmen gástrico requer mecanismos de
defesa robustos para proteger o esôfago, o estômago e o intestino delgado proximal
(Wallace, 2008). A defesa esofágica primária é a junção gastroesofágica – o esfíncter
esofágico inferior em associação com o diafragma e o ângulo de His que previne o
refluxo do conteúdo gástrico ácido para o esôfago. O estômago se autoprotege de lesão
ácida por inúmeros mecanismos que exigem fluxo sanguíneo adequado na mucosa. Uma
defesa fundamental é a secreção de uma camada de muco que auxilia na proteção das
células epiteliais gástricas, retendo na superfície celular o bicarbonato secretado. O muco
gástrico é solúvel quando secretado, porém forma rapidamente um gel insolúvel que
reveste a superfície mucosa do estômago, retarda a difusão de íons e previne a lesão da
mucosa por macromoléculas, como a pepsina. A produção de muco é estimulada pelas
prostaglandinas E2 e I2, que também inibem diretamente a secreção de ácido gástrico
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pelas células parietais. Assim, fármacos que inibem a formação de PG (p. ex., AINE e
etanol) diminuem a secreção de muco e predispõem ao desenvolvimento de doença
acidopéptica.
A parte proximal do duodeno é protegida do ácido gástrico pela produção de
bicarbonato, principalmente das glândulas de Brunner da mucosa.
A base racional e farmacológica para o tratamento das doenças ácido-pépticas são os
IBP, os mais utilizados, seguidos pelos antagonistas dos receptores H2 de histamina.
Os fármacos que aumentam a defesa da mucosa gástrica são os antiácidos.
a) Antiácidos (Fármacos que aumentam as defesas da mucosa gástrica)
Mecanismo de ação e farmacologia
Há fármacos mais eficazes e persistentes que os antiácidos, mas seu preço, acessibilidade
e rapidez de ação os tornam populares entre os consumidores como medicamentos de
venda livre, e eles podem ser usados para o tratamento agudo de refluxo ácido
(“queimação”, azia) e esofagite (ver discussão a seguir). Muitos fatores, incluindo a
palatabilidade, determinam a eficiência e a escolha do antiácido. Apesar de o bicarbonato
de sódio ser eficaz na neutralização do ácido, ele é muito hidrossolúvel, sendo
rapidamente absorvido pelo estômago, e as cargas de álcali e de sódio podem representar
um risco para pacientes com insuficiência cardíaca ou renal. O CaCO3 neutraliza o H +
gástrico rapidamente e de modo eficaz, porém a liberação de CO2 dos antiácidos
contendo bicarbonato e carbonato pode causar eructação, náuseas, distensão abdominal
e flatulência. O Ca também pode induzir secreção ácida de rebote, exigindo a sua
administração mais frequente. As combinações de hidróxido de Mg2 + (de reação rápida)
e de Al3 + (de reação lenta), que são preferidas pela maioria dos especialistas,
proporcionam uma capacidade de neutralização relativamente equilibrada e mantida. O
magaldrato é um complexo aluminato de hidróxido magnésio, rapidamente convertido
no ácido gástrico em Mg(OH)2 e Al(OH)3, os quais são pouco absorvidos e, portanto,
exercem um efeito antiácido sustentado. Embo-ra as combinações fixas de Mg2+ e Al3+
neutralizem teoricamente os efeitos adversos um do outro sobre o intestino (o Al3+ pode
relaxar o músculo liso gástrico, produzindo esvaziamento gástrico tardio e constipação,
enquanto o Mg2+ exerce efeitos opostos), esse equilíbrio nem sempre é obtido na prática.
A simeticona, um surfactante que pode diminuir a formação de espuma e, portanto, o
refluxo esofágico, é incluída em muitas preparações de antiácidos. Entretanto, outras
combinações fixas, particularmente aquelas com ácido acetilsalicílico, que são
comercializadas para "indigestão ácida”, são potencialmente inseguras em pacientes
com predisposição a úlceras gastroduodenais e não devem ser usadas.
Usos terapêuticos e efeitos adversos
Os antiácidos são administrados por via oral 1 e 3 horas após a refeição e ao deitar. Para
sintomas graves ou refluxo não controlado, os antiácidos podem ser administrados a
cada 30 a 60 minutos. Em geral, os antiácidos devem ser administrados em suspensão,
porque provavelmente têm maior capacidade de neutralização do que nas formas de pó
ou comprimidos. Os antiácidos são eliminados do estômago vazio em cerca de 30
minutos. Entretanto, a presença de alimentos é suficiente para elevar o pH gástrico até
cerca de 5 durante 1 hora e prolongar o efeito neutralizador dos antiácidos por 2 a 3
horas.
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Os antiácidos variam quanto a seu grau de absorção e, portanto, nos seus efeitos
sistêmicos. Em geral, a maioria dos antiácidos pode aumentar o pH da urina em 1 unidade
de pH. Os antiácidos que contêm Al3 +, Ca2 + ou Mg2 + são menos absorvidos do que
aqueles que contêm NaHCO3. Em casos de insuficiência renal, o Al3 + pode contribuir
para osteoporose, encefalopatia e miopatia proximal. Cerca de 15% do Ca2 +
administrado por via oral é absorvido, causando hipercalcemia transitória. A
hipercalcemia decorrente de apenas 3 a 4 g de CaCO3 por dia pode ser um problema para
pacientes com uremia. No passado, quando era co-mum administrar grandes doses de
NaHCO3 e CaCO3 com leite ou creme para o tratamento da úlcera péptica, verificava-se
com frequência o desenvolvimento da síndrome de leite-álcali (alcalose, hipercalcemia e
insuficiência renal). Hoje, essa síndrome é rara e, em geral, resulta da ingestão crônica de
grandes quantidades de Ca 2 + (5 a 40 comprimidos de 500 mg/dia de carbonato de
cálcio) tomadas com leite.
Ao alterar o pH gástrico e urinário, os antiácidos podem afetar diversos fármacos (p. ex.,
hormônios da tireoide, alopurinol e antifúngicos imidazóis), alterando as taxas de
dissolução e absorção, biodisponibilidade e eliminação renal. Os antiácidos contendo Al3
+ e Mg2 + também são notáveis pela sua propensão a quelar outros fármacos presentes
no trato GI e assim diminuir sua absorção. É possível evitar a maioria das interações se os
antiácidos forem tomados 2 horas antes ou depois da ingestão de outros fármacos.
b) Inibidores da bomba de prótons (IBP)
Os supressores mais potentes da secreção de ácido gástrico são os inibidores da
H+,K+-ATPase gástrica.
Esses fármacos diminuem a produção diária de ácido (basal e estimulada) em 80 a 95%.
Mecanismo de ação e farmacologia
Seis IBP estão disponíveis para uso clínico: omeprazol e seu isômero S, esomeprazol,
lansoprazol e seu enantiômero R, dex-lansoprazol, rabeprazol e pantoprazol.
Todos os IBP têm eficácia similar em doses comparáveis.
Os IBP são pró fármacos que exigem ativação em um meio ácido. Após absorção na
circulação sistêmica, o pró fármaco difunde-se nas células parietais do estômago e
acumula-se nos canalículos secretores ácidos. Ali, ele é ativado por formação de
sulfenamidatetracíclica catalisada por próton (ver Fig. 49-2), prendendo o fármaco de
modo que ele não consiga difundir-se de volta através da membrana canalicular. Então, a
forma ativada liga-se de modo covalente a grupos sulfidrila de cisteínas na H+,
K+-ATPase, inativando irreversivelmente a molécula da bomba.
A secreção de ácido só retorna após a síntese e inserção de novas moléculas da bomba
na membrana luminal, proporcionando, assim, uma supressão prolongada da secreção
ácida (de até 24-48 h), apesar das t1/2 plasmáticas muito mais curtas do composto
original (0,5-3 h). Como eles bloqueiam a etapa final na produção de ácido, os IBP
efetivamente suprimem a produção estimulada de ácido, independentemente do
estímulo fisiológico, bem como a produção basal de ácido.
A quantidade de H+,K+-ATPase aumenta após o jejum, por isso os IBP devem ser
administrados antes da primeira refeição do dia. Na maioria dos indivíduos, uma dose
única diária é suficiente para se obter um nível de inibição ácida eficaz, e uma segunda
dose, ocasionalmente necessária, pode ser administrada antes da refeição noturna.
Ocorre hipersecreção ácida de rebote depois de tratamento prolongado com IBP, e
Fabiana Bilmayer | T2 INTEGRADO
estudos clínicos sugerem que, após cessar o tratamento, o rebote pode provocar
sintomas como a dispepsia.
Para evitar a degradação do IBP pelo ácido no lúmen gástrico e melhorar a
biodisponibilidade oral, as formas de uso oral são oferecidas em diferentes formulações:
● Comprimidos com revestimento entérico dentro de cápsulas de gelatina
(omeprazol, dexlansoprazol, esomeprazol, lansoprazol, rabeprazol).
● Comprimidos de liberação retardada (formulações de omeprazol).
● Cápsulas de liberação retardada (formulações de dexlanso-prazol, esomeprazol).
● Suspensão oral de liberação retardada (esomeprazol, omeprazol, pantoprazol).
● Microgrânulos de revestimento entérico em comprimidos de desintegração oral
(lansoprazol)
● Comprimidos de revestimento entérico (pantoprazol, rabeprazol e omeprazol)
● Omeprazol em pó associado a bicarbonato de sódio (cápsulas e suspensão oral)
Os comprimidos de liberação retardada e os de revestimento entérico só se dissolvem em
pH alcalino, enquanto a mistura de omeprazol com bicarbonato de sódio simplesmente
neutraliza o ácido do estômago; ambas as estratégias melhoram consideravelmente a
biodisponibilidade oral desses fármacos ácido lábeis. Pacientes em que a via oral não está
disponível podem ser tratados por via parenteral com esomeprazol sódico ou
pantoprazol.
ADME
Porque a ativação dos fármacos precisa de um pH ácido nos canalículos ácidos das células
parietais e como o alimento estimula a produção de ácido, a conduta ideal consiste na
administração desses fármacos cerca de 30 minutos antes das refeições.
A ingestão concomitante de alimento pode reduzir ligeiramente a taxa de absorção dos
IBP, porém não se acredita que esse efeito seja clinicamente significativo. Uma vez no
intestino delgado, os IBP são rapidamente absorvidos, ligam-se altamente às proteínas e
são extensamente metabolizados por CYP hepáticas, particularmente CYP2C19 e CYP3A4.
Os asiáticos têm mais tendência do que os brancos ou negros a apresentar o genótipo
CYP2C19, que se relaciona com metabolismo lento dos IBP (23 vs. 3%,
respecti-vamente), o que pode contribuir para a maior eficácia e/ou toxi-cidade nesse
grupo étnico (Camilleri, 2012).
Como nem todas as bombas e células parietais estão simultaneamente ativas, a
supressão máxima da secreção ácida requer várias doses de IBP. Por exemplo, podem ser
necessários 2 a 5 dias de tratamento com uma dose única ao dia para obter a inibição de
70% das bombas de prótons observada no estado de equilíbrio dinâmico. A dosificação
inicial mais frequente (p. ex., 2 vezes/dia) reduz o tempo para obter uma inibição
completa, porém não demonstrou melhorar o resultado do paciente. A dosagem da
bomba de prótons é irreversível, assim a secreção ácida é suprimida por 24 a 48 horas ou
mais, até que ocorra síntese de novas bombas de prótons e sua incorporação na
membrana luminal das células parietais. A presença de insuficiência renal crônica não
causa acúmulo do fármaco com uma dose única ao dia do IBP. A doença hepática reduz
consideravelmente a depuração do esoprazol e do lansoprazol. Portanto, nos pacientes
com hepatopatia grave, recomenda-se uma redução da dose de esomeprazol e de
lansoprazol.
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USOS TERAPÊUTICOS E EFEITOS ADVERSOS
A prescrição dos IBP busca basicamente promover a cicatrização de úlceras gástricas e
duodenais e tratar a DRGE, incluindo esofagite erosiva, que é complicada ou refratária
ao tratamento com antagonistas dos receptores H2. Eles também são usados em
conjunto com antibióticos para a erradicação do H. pylori, e constituem a base para o
tratamento dos distúrbios hipersecretores, incluindo a síndrome de Zollinger-Ellison.
Lansoprazol, pantoprazol e esomeprazol foram aprovados para tratamento e prevenção
da recidiva de úlceras gástricas associadas ao uso de AINE em pacientes que fazem uso
contínuo desses fármacos. Não está claro se os IBP afetam a suscetibilidade a lesões e
sangramentos causados pelos AINE nos intestinos delgado e grosso. Todos os IBP estão
aprovados para reduzir o risco de recidiva de UD associada a infecções por H. pylori.
Omeprazol, esomeprazol e lansoprazol de venda livre estão aprovados para o auto
tratamento do refluxo ácido. As aplicações terapêuticas dos IBP são complementadas na
seção “Estratégias terapêuticas para distúrbios ácido pépticos específicos”, adiante.
Os IBP geralmente causam poucos efeitos adversos e têm um excelente registro de
segurança (Chen et al., 2012; Reimer, 2013). Os mais comuns consistem em náusea, dor
abdominal, constipação, flatulência e diarreia. Foi relatada a ocorrência de miopatias
subagudas, artralgias, cefaleias, nefrite intersticial e exantemas cutâneos. Os IBP são
metabolizados por CYP hepáticas e, portanto, podem interferir na eliminação de outros
fármacos depurados por essa via. Foi observada uma interação dos IBP com varfarina
(esomeprazol, lansoprazol, omeprazol e rabeprazol), diazepam (esomeprazol e
omeprazol) e ciclosporina (omeprazol e rabeprazol). Entre os IBP, apenas o omeprazol
inibe a CYP2C19 (diminuindo, assim, a depuração de dissulfiram, fenitoína e ou-tros
fármacos) e induz a expressão da CYP1A2 (com consequente aumento da depuração de
imipramina, vários antipsicóticos, tacrina e teofilina). Há alguma evidência de que os IBP
podem inibir a conversão do clopidogrel (no nível da CYP2C19) à forma anticoagulante
ativa, mas isso permanece controverso (Huang et al., 2012). É menos provável que o
pantoprazol apresente essa interação; o uso concomitante de clopidogrel e IBP
(principalmente pantoprazol) reduz significativamente o sangramento GI sem aumentar
os efeitos adversos no coração (ver Cap. 32). Outra interação é entre o metotrexato e os
IBP, porque estes podem inibir competitivamente a eliminação do metotrexato,
aumentando, assim, sua concentração. O tratamento crônico com omeprazol diminui a
absorção de vitamina B12, mas a relevância clínica desse efeito não está esclarecida. A
perda da acidez gástrica também pode afetar a biodisponibilidade de fármacos como
cetoconazol, ésteres da ampicilina e sais de ferro. O uso crônico dos IBP foi associado a
um aumento do risco de fraturas ósseas e a uma maior suscetibilidade a certas infecções
(p. ex., pneumonia adquirida no hospital, infecção por C. di�cile adquirida na
comunidade, peritonite bacteriana espontânea em pacientes com ascite). A
hipergastrinemia é mais frequente e mais grave com IBP do que com antagonistas dos
receptores H2 e, associado a ela, há hiperplasia de ECL, polipose de glândula fúndica e
gastrite atrófica. Essa hipergastrinemia pode predispor à hipersecreção de ácido gástrico
de rebote ao interromper o tratamento e também pode promover o crescimento de
tumores GI, embora o risco pareça muito baixo (Song et al., 2014). Recentemente, foram
feitas associações entre o uso prolongadode IBP e o aumento do risco de doença renal
crônica e demência. Esses estudos ainda não são confirmados por ensaios prospectivos
bem controlados, e as evidências desses efeitos adversos significativos permanecem
muito limitadas (Freedberg et al., 2017).
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c) Antagonistas dos receptores H2
A descoberta dos antagonistas seletivos dos receptores H2 de histamina foi um marco no
tratamento da doença acidopéptica. Antes da disponibilidade dos antagonistas dos
receptores H2, o cuidado-padrão consistia simplesmente em neutralizar o ácido no
lúmen gástrico, geralmente com resultados inadequados. A longa história de segurança e
eficácia dos antagonistas dos receptores H2 levou à sua disponibilidade sem a
necessidade de prescrição. Entretanto, eles estão sendo cada vez mais substituídos pelos
IBP na prática clínica.
Mecanismo de ação e farmacologia
Os antagonistas dos receptores H2 inibem a produção de ácido competindo
reversivelmente com a histamina pela ligação aos receptores H2 na membrana
basolateral das células parietais (Black, 1993). Quatro antagonistas dos receptores H2,
que diferem principalmente na sua farmacocinética e propensão de causar interações,
estão disponíveis nos Estados Unidos: cimetidina, ranitidina, famotidina e nizatidina.
Esses fármacos são menos potentes do que os IBP, porém ainda suprimem a secreção de
24 horas de ácido gástrico em cerca de 70%. A supressão basal e noturna da secreção
ácida é cerca de 70%; como a supressão da secreção ácida noturna é importante na
cicatrização das úlceras duodenais, a administração de um antagonista dos receptores H2
à noite é adequada na maioria dos casos. Há pouca evidência para o uso de antagonistas
dos receptores H2 no tratamento de úlceras que sangram e eles não são mais
recomendados para esse propósito. Todos os quatro antagonistas dos receptores H2
estão disponíveis em formulações adquiridas com e sem prescrição para administração
oral. Cimetidina, ranitidina e famotidina também estão disponíveis em preparações para
uso IV ou IM em pacientes com doença crítica.
ADME
Os antagonistas dos receptores H2 são rapidamente absorvidos após administração oral
com pico de concentração sérica em 1 a 3 horas. A absorção pode aumentar com alimento
ou diminuir com antiácidos, mas essa propriedade provavelmente não é importante
clinicamente. Os níveis terapêuticos são alcançados rapidamente após uma dose IV e se
mantém por 4 a 5 horas (cimetidina), 6 a 8 horas (ranitidina) ou 10 a 12 horas
(famotidina). Os valores da t1/2 desses fármacos, em administração oral em adultos,
variam de 1 a 3,5 horas; a depuração de cimetidina é mais rápida em crianças com
redução da t1/2 em cerca de 30%. Só uma pequena fração desses fármacos se liga às
proteínas. Os rins excretam esses fármacos e seus metabólitos por filtração e secreção
tubular renal, e é importante reduzir as doses em pacientes com depuração de creatinina
diminuída. Nem a hemodiálise nem a diálise peritoneal removem quantidades
significativas desses fármacos. O metabolismo hepático é responsável por uma pequena
fração da depuração (de < 10% a cerca de 35%), mas a doença hepática, por si,
geralmente não é indicação para reajuste de dose.
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Usos terapêuticos e efeitos adversos
As principais indicações terapêuticas dos antagonistas do receptor H2 são promover a
cicatrização de UG e UE, tratar a DRGE não complicada e prevenir a ocorrência de úlceras
de estresse. Para mais informações sobre as aplicações terapêuticas dos antagonistas do
receptor H2, ver “Estratégias terapêuticas para distúrbios acidopépticos específicos”,
adiante.
Os antagonistas dos receptores H2 geralmente são bem tolerados, com baixa incidência
de efeitos adversos (< 3%) (Sabesin, 1993). Os efeitos adversos são leves e incluem
diarréia, cefaléia, sonolência, fadiga, dor muscular e constipação. Os efeitos menos
comuns incluem aqueles que afetam o SNC (confusão, delirium, alucinações, fala
arrastada e cefaleias), que ocorrem principalmente com a administração IV ou em
indivíduos idosos. Vários relatos associaram os antagonistas dos receptores H2 a
distúrbios hematológicos, incluindo trombocitopenia. Os antagonistas dos receptores H2
atravessam a placenta e são excretados no leite materno. Embora nenhum risco
teratogênico significativo tenha sido associado a esses fármacos, justifica-se cautela
quando são utilizados durante a gravidez.
Todos os fármacos que inibem a secreção de ácido gástrico podem alterar a velocidade de
absorção e a biodisponibilidade subsequente dos antagonistas dos receptores H2 (ver
seção “Antiácidos”, a seguir). As interações medicamentosas com os antagonistas dos
receptores H2 ocorrem principalmente com a cimetidina, e o seu uso diminuiu
acentuadamente. A cimetidina inibe as CYP (p. ex., CYP1A2, CYP2C9 e CYP2D6) e, dessa
maneira, pode aumentar os níveis de vários fármacos que são substratos dessas enzimas.
A ranitidina também interage com as CYP hepáticas, mas com apenas 10% da afinidade
da cimetidina. Nesse aspecto, a famotidina e a nizatidina são mais seguras. Pode ocorrer
pequeno aumento na concentração sanguínea de etanol pelo uso concomitante de
antagonistas dos receptores H2 e bebida alcoólica.
6) Minti
EED, EGD, Manometria Esofágica e pHmetria
A obtenção de imagens das vísceras ocas do trato gastrintestinal começou há mais de um
século com o uso de sais de metais pesados, sendo que as suspensões de sulfato de bário
emergiram como agente de contraste de escolha para o exame do trato gastrintestinal.
Com o desenvolvimento da ciência, outras modalidades de exame, em especial a
endoscopia, e exames que avaliam o funcionamento do trato digestório, como a
manometria esofágica ou a pHmetria, apareceram e se transformaram em exames
complementares ou alternativos para a avaliação dos órgãos gastrintestinais ocos. O
surgimento e os avanços dessas novas tecnologias afetaram de forma significativa o uso
dos exames com contraste luminal do trato gastrintestinal, reduzindo sua utilização.
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OBJETIVO
O objetivo central dessa atividade é estudar exames úteis para avaliação do sistema
digestório superior.
Estudos com contraste luminal
O exame contrastado seriado do esôfago, estômago e duodeno (SEED, ou simplesmente
EED) permite avaliação de diversas patologias desde o esôfago cervical até o ângulo de
Treitz. Os exames com contraste luminal do trato gastrintestinal podem ser realizados
com diversos materiais de contraste. O meio de contraste à base de sulfato de bário deve
ser utilizado na maioria dos exames, inclusive quando houver história de cirurgia do
trato gastrointestinal, desde que o paciente esteja com dieta por via oral e sem sintomas.
O meio de contraste iodado deve ser utilizado quando há história de reação prévia ao
meio de contraste baritado, se o paciente fez cirurgia recente do trato gastrointestinal e
ainda está em jejum, por via oral ou quando há suspeita de fístulas ou perfurações para a
cavidade abdominal.
Em circunstâncias normais, são utilizados dois modos de registro radiográfico:
fluoroscopia e radiografia. O exame fluoroscópico é importante quando se objetiva
determinar o mecanismo de deglutição e a motilidade do trato GI (peristaltismo), pois
permite a aquisição de imagens e sua evolução em tempo real após a deglutição do
contraste.
EDA/EGD
A Esofagogastroduodenoscopia (EGD), também conhecida como Endoscopia Digestiva
Alta (EDA), consiste em introduzir um aparelho tubular pela boca com finalidade de
visualizar o esôfago, estômago, duodeno e, se necessário, realizar biópsias da mucosa
para caracterizar a natureza anatomopatológica das lesões. Em geral, o procedimento é
indicado pelo clínico ou cirurgião que faz a consulta e solicita a sua realização ao
endoscopista ou, outras vezes, o próprio solicitante a executa com uma explicação
sumária sobre o tipo de investigação a ser realizada. No Brasil, em 1954 os aparelhos
mais usados.
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eram os esofagoscópios de Tomenius e ogastroscópio semiflexível de Cameron.
Ambos eram introduzidos com o paciente deitado em decúbito lateral esquerdo. O
esofagoscópio de Tomenius era um cano de aço inoxidável e a iluminação era obtida por
uma lâmpada na extremidade de uma haste. A imagem era boa, permitindo que detalhes
de úlceras, erosões e cor da mucosa pudessem ser avaliadas. O problema básico era
representado pelos pontos cegos, pois a parte alta do estômago, a parte da pequena
curvatura do antro, logo depois da incisura, não conseguiam ser examinados. No Japão,
em 1960 utilizou-se a gastro câmera e posteriormente os panendoscopios, que permitem
exames dos três segmentos: esôfago, estômago e duodeno. Em 1983, a imagem passou a
ser transmitida através de um sistema conhecido como CCD (Charge-Couple Device),
chegando até monitores de televisão. Novos aparelhos surgiram de fábricas japonesas,
americanas e alemãs, com magnificação de imagens e ultrassonografia endoscópica, que
foram as últimas e notáveis novidades, possibilitando a realização de diagnósticos
diferenciais, precisos e orientando cirurgiões quanto à invasão tumoral e a
ressecabilidade dos tumores, o que ampliou muito a indicação deste exame nos últimos
tempos. As principais indicações para a endoscopia digestiva alta são diagnósticas (dor
abdominal, vômitos, disfagia e odinofagia, hemorragia digestiva alta, má absorção,
diarréia crônica, suspeita de esofagite, ingestão de cáusticos, varizes de esôfago, achados
anormais em exame radiológico seriado de esôfago, estômago e duodeno) e terapêuticas
(hemorragia digestiva alta, hemostasia de varizes e lesões não varicosas, dilatações,
remoção de corpos estranhos, polipectomias, colocação de sondas alimentares e
gastrostomias, entre outras).
Manometria
A manometria esofágica permitiu demonstrar a existência de um esfíncter esofágico
inferior (EEI), nos estudos realizados no início dos anos 50. O aperfeiçoamento técnico
com sistemas de registo computadorizado, utilização de sondas com sistemas de
perfusão, sondas com transdutores internos sólidos e recentemente a manometria
esofágica de alta resolução (MEAR), permitem a avaliação funcional esofágica
indispensável na avaliação clínica e em investigação.
O EEI é uma estrutura funcional de pressões elevadas de 2 a 4 cm de comprimento, tendo
um segmento intra-abdominal e outro intratorácico. A separação das duas porções
faz-se através da determinação do chamado ponto de inversão respiratória que tem uma
extensão aproximada de 0,5 cm, está normalmente localizada no meio da zona de alta
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pressão e está relacionada com o diafragma crural. Normalmente, dois ou mais
centímetros estão situados abaixo do ponto de inversão respiratória e correspondem ao
comprimento do segmento intra-abdominal.
A inervação do EEI bem como do restante músculo liso do esófago, está dependente do
sistema nervoso autônomo, parassimpático e simpático em conexão com Sistema
Nervoso Entérico (SNE) com os seus dois plexos, mioentérico ou de Auerbach e
submucoso ou de Meissner. A inervação parassimpática é dependente do nervo vago que
contém fibras aferentes e eferentes em conexão com o núcleo motor dorsal do vago. A
inervação simpática é dependente da cadeia simpática torácica. As fibras colinérgicas
atuam pela libertação de acetilcolina, as adrenérgicas de noradrenalina e as fibras
inibidoras não-adrenérgicas não-colinérgicas pela libertação de óxido nítrico (NO),
péptido intestinal vasoactivo (VIP) e ATP. O EEI responde à deglutição com diminuição do
tônus, que se inicia em menos de 2 segundos após o início da deglutição, com duração de
8 a 10 segundos. Por vezes registra-se uma pós-contração que está dependente da
contração peristáltica do corpo do esôfago, com duração de 7 a 10 segundos. O
relaxamento faz parte do processo de inibição na deglutição e é mediado pela via
inibitória vagal e pelos neurônios pós-ganglionares mioentéricos que atuam com
libertação de NO.
A Manometria Esofágica é uma técnica que permite avaliar o funcionamento do esôfago
(motilidade esofágica) através da medição da pressão e coordenação das contrações
musculares deste órgão (chamada genericamente de peristalse) em repouso e quando
ocorre uma deglutição. É possível também avaliar o comportamento dos esfíncteres
esofágicos (bandas de músculo no topo e no fundo do esófago). Desta forma, a
manometria esofágica é uma forma indireta de estudar como se processa o movimento
dos alimentos desde a boca até ao estômago. Existem alguns padrões de motilidade que
são sugestivos de determinadas doenças.
Para realizar este exame é necessário introduzir um tubo muito fino (sonda) através de
uma narina sendo que se vai progredindo o mesmo através do esôfago até atingir o
estômago. São os sensores desta sonda que vão medir as referidas pressões durante o
exame.
A manometria esofágica demora cerca de 20 minutos. O técnico irá verificar com o
paciente se não comeu nada dentro de 6 horas antes do estudo. No início do exame, o
paciente deve ficar sentado na posição vertical. Uma narina é anestesiada com um
lubrificante anestésico. Um fino tubo de plástico flexível,com cerca de meio centímetro
de diâmetro, é passado através da narina anestesiada, passando pela parte posterior da
garganta e descendo pelo esôfago, sendo engolido normalmente. Pode haver alguns
engasgos durante a passagem, mas são facilmente controlados por instruções do técnico.
Com a sonda posicionada dentro do esôfago, o paciente ficará deitado. Depois de um
curto descanso para permitir que as pressões esofágicas se equilibrem e quando o
paciente estiver habituado à presença da sonda, o exame começará. As pressões geradas
pelo músculo esofágico são medidas com o músculo em repouso e durante as deglutições
de água oferecidas pelo técnico. Várias deglutições serão feitas para permitir a medição
do esfíncter esofágico inferior (a barreira ao refluxo), esôfago (o tubo de deglutição) e o
esfíncter esofágico superior (na garganta). Gravações de pressão são feitas ao longo do
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estudo e o tubo é então retirado. O paciente pode retomar a atividade regular, fazer
alimentação e tomar medicamentos imediatamente após o teste.
Apesar de ser um pouco desconfortável, o procedimento não é doloroso, porque a narina,
através do qual o tubo é inserido, é anestesiada. Uma vez que a sonda está no lugar, o
paciente fala e respira normalmente. Os efeitos adversos da manometria esofágica são
menores e incluem leve irritação na garganta. Ocasionalmente, durante a inserção, a
sonda pode entrar pela laringe (caixa da voz) e causar tosse. Quando isso acontece, o
problema geralmente é reconhecido imediatamente, e o tubo é removido. Extremo
cuidado deve ser usado ao colocar a sonda em pacientes que tem dificuldades para
engolir, porque sem uma deglutição adequada para relaxar o esfíncter esofágico
superior, a sonda desvia-se do caminho natural, causando desconforto.
A situação mais comum de indicação é para avaliar a causa de refluxo de ácido do
estômago para o esôfago (Doença do Refluxo Gastroesofágico Ou DRGE) que geralmente
identifica fraquezas no esfíncter esofágico inferior – que impede que o ácido do
estômago retorne para o esôfago. Os sintomas da DRGE incluem azia e regurgitação. A
segunda situação mais comum é determinar a causa dos problemas com a ingestão de
alimentos ou líquidos que possam ficar presos na altura do peito após a deglutição. A
terceira é para avaliar pacientes com dor torácica, comumente associada à dor no
coração, mas que podem ser provenientes do esôfago. Finalmente, o teste pode ser
necessário para se determinar a posição mais adequada para a sonda de pHmetria
esofágica.
A manometria esofágica pode diagnosticar várias condições esofágicas que podem
dificultar a passagem da comida depois de engolida. Por exemplo, a “acalasia” é uma
condição na qual o músculo do esfíncter inferior do esôfago não relaxa após a deglutição,
impedindo que o alimento ingerido não chegue ao estômago. Como resultado, a comida
fica presa dentrodo esôfago. A função anormal do músculo do corpo do esôfago também
pode dificultar a descida do conteúdo ingerido. Por exemplo, pode haver falha em
desenvolver a onda de contração muscular para ajudar a impulsionar o alimento para o
estômago (como pode ocorrer em pacientes com esclerodermia ou hérnia de hiato). O
funcionamento anormal da musculatura esofágica também pode causar episódios de dor
no peito que pode imitar a dor no coração (angina). Essa dor pode ocorrer se o músculo
esofágico se contrai inconstantemente ou tem contrações muito fortes. Em ambos os
casos, a manometria esofágica pode identificar a anormalidade muscular e orientar seu
tratamento.
pHmetria
A endoscopia digestiva alta é capaz de identificar alterações esofágicas secundárias à
doença por refluxo gastroesofágico (DRGE), mas não consegue quantificar de forma
direta o refluxo ácido gastroesofágico. A pHmetria é muito útil, visto que grande número
de pacientes com sintomas típicos ou atípicos de DRGE não apresentam lesões na mucosa
esofágica.
A pHmetria consiste na monitorização contínua do pH ao nível do esôfago durante um
período definido de tempo (habitualmente 24 ou 48 horas), permitindo assim estimar
quando e durante quanto tempo se verifica refluxo de ácido do estômago para o esôfago.
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Para se conseguir este registo é colocado um tubo muito fino (sonda) através de uma
narina e avançado até ao eôfago. A sonda é mantida no local pretendido através da
fixação externa com um adesivo e é depois conectada a um pequeno computador que
registra continuamente as variações do pH (e portanto da acidez). Alternativamente
também é possível colocar através de endoscopia um pequeno sensor preso à mucosa do
esôfago cujos registros são gravados num pequeno computador transportado pelo
doente.
O exame dura 24 ou 48 horas conforme definido e o doente é encorajado a manter uma
atividade normal, registrando num diário alguns eventos importantes como a ocorrência
de sintomas, as refeições ingeridas e mudanças de posição.
A indicação primária deste exame é saber se ocorre refluxo gastro-esofágico e, caso este
ocorra, se está temporalmente relacionado com os sintomas relatados pelo doente.
Assim, a pHmetria é habitualmente usada em doentes com queixas de azia (pirose) que
não responderam à terapêutica farmacológica (equacionando-se aqui uma escalada
terapêutica ou mesmo opção por cirurgia anti-refluxo) ou quando há queixas atípicas
atribuídas ao refluxo gastro-esofágico (dor torácica, asma, tosse crônica). O exame pode
também ser realizado quando se pretende avaliar a eficácia da terapêutica escolhida.
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hmetria/.