Demências e Alzheimer

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7ª ETAPA – MÓDULO 03– PROBLEMA 03: PARKINSON 
INTRODUÇÃO ÀS SÍNDROMES DEMENCIAIS 
• Definição: Definimos como síndrome demencial (ou transtorno neurocognitivo 
maior) aquela caracterizada pela perda das funções cerebrais cognitivas, ou 
seja, funções importantes para o aprendizado e para a realização de tarefas 
(memória, linguagem, reconhecimento (= gnosia), destreza (= praxia), 
raciocínio, cálculos, julgamento, personalidade...), o que acaba prejudicando 
as atividades sociais e profissionais do indivíduo, sem que haja alterações no 
nível de consciência. 
• De acordo com a etiologia, podem ser reversíveis ou irreversíveis. 
• Tais síndromes, por definição, são arrastadas, com típica evolução após anos, 
sendo a doença de Alzheimer a principal representante. 
• Duas observações importantíssimas sobre a demência: 
o Não depende da alteração do nível de consciência. 
o Somente a perda da memória não permite o diagnóstico da síndrome 
demencial. 
• Existem dezenas de patologias capazes de causar demência. 
EPIDEMIOLOGIA 
• Estima-se que 4% da população acima de 65 anos tenha demência grave e 11% 
demência moderada. 
• Acima de 85 anos o percentual de pessoas com demência pode chegar a 50% 
em alguns estudos. 
• Mais comum e idosos 
o As principais causas de demência (degenerativas, vasculares...) 
incidem principalmente na população idosa. 
• A Doença de Alzheimer é a causa mais comum de Demência 
o Causa de mais de 50% dos casos de demência 
o 5-10% dos pacientes acima de 65 anos e 20-40% dos acima de 85 anos. 
• Em segundo lugar vem a demência vascular 
o 10 a 20% dos casos 
ETIOLOGIA DAS DEMÊNCIAS: 
DEGENERATIVAS 
• ALZHEIMER 
• Doença de Lewy 
• Doença de Pick 
• Parkinson 
• Doença de Huntington 
• Paralisia supranuclear progressiva 
PSIQUIÁTRICAS 
• Depressão 
• Esquizofrenia 
METABÓLICAS 
• Doença de Wilson (Doença hereditária - provoca um acúmulo de cobre) 
• Hipotireoidismo 
• Síndrome de Cushing 
• Uremia 
• Insuficiência hepática 
NUTRICIONAIS 
• Deficiência de vitamina B12, niacina (B3) e tiamina (B1) 
OUTRAS 
• VASCULAR 
• Neoplasias 
• Hidrocefalia de pressão normal 
• Trauma 
• Infecções 
• Álcool, drogas, metais pesados 
 
CLASSIFICAÇÃO 
• As demências são divididas em dois grandes grupos: 
o Demências com comprometimento estrutural do SNC 
o Demências sem comprometimento do SNC 
▪ Ocorre de forma secundária a doenças sistêmicas 
• Doenças cardiovasculares e endócrinas 
▪ Ao uso de drogas (como 
hipnóticos, antipsicóticos e 
antidepressivos) 
 
 
 
 
 
 
 
 
FATORES DE RISCO PARA ALZHEIMER 
• Pacientes com Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) 
o 1 a 6% no mundo e 20% indivíduos entre 80 e 90 anos 
• Sexo feminino 
• Sedentarismo e dieta hiperlipídica 
• Baixa escolaridade 
• Atividade intelectual empobrecida 
• Pouco contato social 
o Viver sozinho 
• Idade avançada 
• Passado de AVC 
• Hipertensão arterial sistêmica 
• Tabagismo 
• Genética e Histórico Familiar 
o Mais de 20 loci genéticos foram relacionados à manifestação de DA 
o Principal: presença do alelo 4 da apolipoproteína E (APOE4) 
• Presença de Apoliproteína E pelo movito elucidado acima 
FISIOPATOLOGIA 
• A doença de Alzheimer é causada por: 
o Atrofia cerebral (principalmente dos lobos temporais) 
o Emaranhados Neurofibrilares Intracelulares 
o Placas Senís (Amiloides) Extracelulares 
• Trata-se de uma demência do tipo cortical. 
• Os neurônios do córtex cerebral (especialmente dos lobos parietais e 
temporais, hipocampo e núcleo basal de Meynert) estão depletados de 
acetilcolina e outros neurotransmissores. 
o O núcleo basal de Mynert é um núcleo presente na região septal do 
lobo frontal. 
o É a principal fonte de acetilcolina cerebral 
o Possui importantes conexões com o sistema límbico (hipocampo etc.). 
• A degeneração neuronal é decorrente do acúmulo de placas senis amiloides 
(formadas pela proteína amiloide Aβ) no interstício 
• Ocorre também acúmulo de proteína tau, formando os emaranhados 
neurofibrilares no citoplasma dos neurônios 
o Estruturas intracelulares encontradas principalmente hipocampo, 
amigdala e núcleos da base. 
• A formação dessas estruturas leva a perda da ligação sináptica e atrofia 
cerebral. 
• O cérebro passa a ter: 
o Aumento de ventrículos e de sulcos 
o Diminuição do peso do encéfalo. 
• As placas amiloides e os emaranhados neurofibrilares começam a surgir cerca 
de 20 anos da instauração da DA. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
• Pela possibilidade de anosognosia (incapacidade em reconhecer a própria 
doença), a história deve ser obtida com o paciente + algum familiar 
separadamente 
• As primeiras manifestações que surgem são relacionadas ao 
comprometimento da memória para fatos recentes - amnésia anterógrada 
o Memória declarativa ou explícita 
• Desorientação Temporoespacial - perda do senso geográfico 
o Qualquer que universal e presente em quase todos os portadores de 
DA 
o Bastante precoce também 
• Alterações na Linguagem 
o Anomia 
o Diminuição da fluência verbal 
• Apraxia ideomotora (incapacidade de repetir e executar gestos) e 
construcional (incapacidade de operar instrumentos, se vestir, comer, copiar 
figuras) 
• Diversos graus de afasia 
o Geralmente do tipo sensorial incompleta e anomia 
• Acalculia e graus variados de agnosia 
o Perda do reconhecimento sensorial 
• Sintomas Neuropsiquiátricos 
o Distúrbios do Humor 
▪ Depressão acomete – 25-30% 
▪ Sintomas depressivos – 70% 
o Delírios e Alucinações 
▪ Delírios de roubo e ciúmes atingem mais de 30% dos pacientes 
• Principalmente em homens 
▪ Alucinações visuais atinge 20% dos pacientes 
• São mais comuns e precoces em pacientes com 
doença de Lewy 
o Alterações de Personalidade 
▪ Apatia e desinteresse 
o Distúrbios de Comportamento 
▪ Agressão física e verbal, agitação psicomotora e 
comportamento sexual inapropriado podem surgir em 30-80% 
▪ Estão associados com a gravidade da doença 
• Alterações no equilíbrio, marcha e força muscular só estão presentes nas fases 
finais da doença – restrito ao leito 
o Ela não cursa com distúrbios motores (paresias, espasticidade), salvo 
nas fases finais da doença. 
o Pode ser diferenciada clinicamente da segunda causa mais comum de 
demência: a demência vascular 
▪ Tem evolução mais rápida (após cada infarto cerebral se 
estabelece de maneira aguda um novo deficit 
neuropsiquiátrico, que se torna permanente) e manifesta-se 
com síndrome piramidal e extrapiramidal precoces e graus 
avançados de afasia, predominantemente motora. 
• O óbito costuma ocorrer em até dez anos após o diagnóstico, sendo suas 
causas geralmente relacionadas ao estado avançado de debilidade e 
imobilidade, como broncoaspiração, embolia pulmonar, desidratação, 
desnutrição e complicações infecciosas. 
• O diagnóstico da etiologia da demência degenerativa depende de dois 
aspectos: 
o (1) o tempo de evolução; 
o (2) a ordem com que as funções cognitivas vão sendo perdidas. 
DIAGNÓSTICO 
• É feito pelo quadro clínico compatível e pela exclusão de outras causas de 
demência 
o Existem dezenas de causas de demência. 
o Não dá para fazer o diagnóstico etiológico só com a anamnese, ela é 
importante para o diagnóstico sindrômico. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• Neste intuito, deve-se solicitar: 
o TC de crânio 
▪ Pesquisa de Hematoma subdural crônico, Hematoma subdural 
crônico, Hidrocefalia de pressão normal, ... 
o Exame de sangue 
▪ Anemia, Intoxicação por álcool e drogas, ... 
o Hormônios tireoidianos 
▪ Hipotireoidismo 
o Vitamina B12 
▪ Hipocobalaminemia 
o VDRL 
▪ Neurossífilis 
o HIV 
▪ Demência 
relacionada ao HIV 
• Coleta de líquor 
o Evidencia diminuição da 
proteína beta amiloide por 
acúmulo no espaço 
extracelular e aumento da 
proteína tau por morte 
neuronal. 
o A relação entre a beta 
amiloide e a proteína tau 
costumaestar diminuída e 
este acho tem alto valor 
preditivo negativo. 
• TC e a RM podem ser: 
o Normais 
o Mostrar atrofia cerebral, 
predominando nos lobos 
parietal, temporal e 
hipocampo. 
• O SPECT ou PET 
o Diminuição da atividade nas 
áreas cerebrais mais 
afetadas. 
HISTÓRIA CLÍNICA 
• Através da anamnese com a pesquisa do comprometimento cognitivo 
(memória, gnosia, praxia, linguagem, raciocínio, cálculos...) e do desempenho 
nas atividades diárias. 
• Além disso, deve-se avaliar o humor do paciente para detectar um possível 
quadro de depressão, que pode cursar com um quadro de pseudodemência 
• A função cognitiva pode ser avaliada pelo o Miniexame do Estado Mental 
(“minimental”), um teste simples e rápido 
o Avalia a orientação no tempo e no espaço, memória, cálculo, 
linguagem, habilidades visuais e construtivas. 
o O escore do teste varia de 0 a 30 pontos: quanto maior a pontuação, 
melhor o desempenho do paciente. 
o É fortemente influenciado pela escolaridade, portanto teremos pontos 
de corte diferenciados conforme a escolaridade: 
▪ 19 pontos para analfabetos; 
▪ 23 pontos para quem estudou de 1 
a 3 anos; 
▪ 24 pontos quem estudou de 4 a 7 
anos; 
▪ 28 pontos para aqueles que 
estudaram mais de 7 anos. 
 
 
 
 
OBSERVAÇÃO!!! 
• Chega alguém e te pergunta: existe 
exame diagnóstico específico para 
Doença de Alzaimer? 
• Você, despois de ler todo o resumo vira para a pessoa e responde: SIM! 
• A pessoa: Como?! Você não estudou que o diagnóstico é clínico?! 
• Você responde: Perguntou se existe, não se é útil ou indicado. A única forma 
de se realizar diagnóstico definitivo é através de UM EXAME 
ANATOMOPATOLÓGICO DE BIÓPSIA CEREBRAL...que com certeza não deve 
ser indicada para doentes vivos. 
 
• Recentemente, a Academia Brasileira de Neurologia propôs algumas mudanças 
nos critérios de diagnóstico da Alzheimer. 
• Deixou de ser um diagnóstico essencialmente clínico e de exclusão de outras 
causas de demência e passou a incluir também avanços recentes da pesquisa 
médica, como biomarcadores. 
• Além disso, passou a incluir uma fase pré-clínica e uma fase de 
comprometimento cognitivo leve, anteriores à demência. 
1. DEMÊNCIA DA DE ALZHEIMER: CRITÉRIOS CLÍNICOS CENTRAIS 
• 1. Demência da doença de Alzheimer provável (modificado de McKhann et al., 
2011) Preenche critérios para demência e tem adicionalmente as seguintes 
características: 
o 1.1. Início insidioso (meses ou anos). 
o 1.2. História clara ou observação de piora cognitiva. 
o 1.3. Déficits cognitivos iniciais e mais proeminentes em uma das 
seguintes categorias: 
▪ Apresentação amnéstica (deve haver outro domínio afetado). 
▪ Apresentação não amnéstica (deve haver outro domínio 
afetado). 
• Linguagem (lembranças de palavras). 
• Visual-espacial (cognição espacial, agnosia para 
objetos ou faces, simultaneoagnosia, e alexia). 
• Funções executivas (alteração do raciocínio, 
julgamento e solução de problemas). 
o 1.4. Tomografia ou, preferencialmente, ressonância magnética do 
crânio deve ser realizada para excluir outras possibilidades 
diagnósticas ou comorbidades, principalmente a doença vascular 
cerebral. 
o 1.5. O diagnóstico de demência da DA provável não deve ser aplicado 
quando houver: 
▪ Evidência de doença cerebrovascular importante definida por 
história de AVC temporalmente relacionada ao início ou piora 
do comprometimento cognitivo; ou presença de infartos 
múltiplos ou extensos; ou lesões acentuadas na substância 
branca evidenciadas por exames de neuroimagem; ou 
▪ Características centrais de demência com corpos de Lewy 
(alucinações visuais, parkinsonismo e flutuação cognitiva); ou 
▪ Características proeminentes da variante comportamental da 
demência frontotemporal (hiperoralidade, hipersexualidade, 
perseveração); ou 
▪ Características proeminentes de afasia progressiva primária 
manifestando-se como a variante semântica (também 
chamada demência semântica, com discurso fluente, anomia 
e dificuldades de memória semântica) ou como a variante não 
fluente, com agramatismo importante; ou 
▪ Evidência de outra doença concomitante e ativa, neurológica 
ou não neurológica, ou de uso de medicação que pode ter 
efeito substancial sobre a cognição. 
• Os seguintes itens, quando presentes, aumentam o grau de confiabilidade do 
diagnóstico clínico da demência da DA provável: 
o A – Evidência de declínio cognitivo progressivo, constatado em 
avaliações sucessivas; 
o B – Comprovação da presença de mutação genética causadora de DA 
(genes da APP e presenilinas 1 e 2); 
o C – Positividade de biomarcadores que reflitam o processo patogênico 
da DA (marcadores moleculares através de PET ou liquor; ou 
neuroimagem estrutural e funcional). 
• A ocorrência do item A confirma a existência de um mecanismo degenerativo, 
apesar de não ser específico da DA. 
2. DEMÊNCIA DA DOENÇA DE ALZHEIMER POSSÍVEL 
• O diagnóstico de demência da DA possível deve ser feito quando o paciente 
preenche os critérios diagnósticos clínicos para demência da DA, porém 
apresenta alguma das circunstâncias abaixo: 
• 2.1. Curso atípico: início abrupto e/ou padrão evolutivo distinto daquele 
observado usualmente, isto é lentamente progressivo. 
• 2.2. Apresentação mista: tem evidência de outras etiologias conforme 
detalhado no item 4 dos critérios de demência da DA provável (doença 
cerebrovascular concomitante; características de demência com corpos de 
Lewy; outra doença neurológica ou uma comorbidade não neurológica ou uso 
de medicação as quais possam ter efeito substancial sobre a cognição). 
• 2.3. Detalhes de história insuficientes sobre instalação e evolução da doença. 
3. DEMÊNCIA DA DOENÇA DE ALZHEIMER DEFINIDA 
• Preenche critérios clínicos e cognitivos para demência da DA e exame 
neuropatológico demonstra a presença de patologia da DA segundo os critérios 
do NIA e do Reagan Institute Working Group. 
TRATAMENTO 
• É importante que o médico consiga perceber os sinais de CCL precocemente e 
identifique os fatores de risco de evolução para demência, para poder atuar 
sobre eles e conseguir diminuir a taxa de conversão ou retardar o início de um 
quadro demencial 
• Ainda não existe medicamento comprovado para o tratamento do CCL. Apesar 
disso, existe uma combinação de vitaminas e minerais que mostram algum 
impacto na progressão em alguns estudos, mas que precisam de mais dados 
para serem amplamente recomendados. 
• Não existe tratamento específico para a doença de Alzheimer. Como a hipótese 
principal é a deficiência de acetilcolina, o tratamento atualmente disponível é 
com base nos anticolinesterásicos de ação central (impedem a degradação da 
acetilcolina na fenda sináptica 
MEDICAMENTOS ANTICOLINESTERÁSICOS 
LEVE E MODERADO 
• Galantamina 16-24mg/ dia em 2 doses, ou dose única utilizando a cápsula de 
liberação prolongada. 
• Rivastigmina 6-12mg/ dia em 2 doses 
• Donepezila 5-10mg/ dia em 1 dose. 
o Por evitar a toxicidade hepática e por ser administrado uma vez ao dia, 
é o de maior vantagem terapêutica entre os quatro. 
• Tacrina 10-20 mg VO 6/6h 
o Também chamada tetra-hidroaminoacridina 
o A desvantagem da tacrina é em relação aos seus efeitos adversos, 
entre eles a hepatotoxicidade, por isso praticamente não é utilizada 
hoje em dia. 
• Não são capazes de reestabelecer a função cognitiva já degradada, tem como 
objetivo retardar a evolução da doença. 
• A escolha entre um deles é baseada na interação medicamentosa, posologia e 
efeitos adversos 
o Mais comuns são obviamente os colinérgicos: diarreia, náusea, vômito, 
bradicardia... 
CASOS GRAVES 
• Memantina 10-20mg/dia 
o Antagonista do receptor do glutamato → neurotransmissor tóxico para 
os neurônios 
o Retarda a progressão da doença e melhora os sintomas 
comportamentais 
o Associado a um inibidor da colinesterase, ou o uso isolado para 
pacientes que não tenhambenefício ou não toleram os 
anticolinesterásicos. 
ANTIOXIDANTES 
• Existem evidências que o uso de vitamina E em altas doses (2000UI/dia em 2 
doses) é capaz de retardar a progressão da doença 
• Seleginina (inibidor da monoamina oxidase) 
• A vitamina E, por ser mais barata e melhor tolerada, leva vantagem sobre a 
seleginina. 
 
ANTIDEPRESSIVOS 
• Para pacientes com depressão é recomendado inibidor seletivo da recaptação 
da serotonina (citalopram, sertralina) 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
DEMÊNCIAS TRATÁVEIS: 
• (1) hipotireoidismo; 
• (2) deficiência de vitamina B12; 
• (3) neurossífilis; 
• (4) complexo de demência relacionado à Aids; 
• (5) tumores cerebrais; 
• (6) hidrocefalia comunicante normobárica. 
DEMÊNCIAS NÃO TRATÁVEIS: 
• (1) demência vascular multinfarto; 
• (2) doença de Binswanger; 
• (3) doença de Pick; 
• (4) doença dos corpúsculos de Lewy difusos; 
• (5) doença de Huntington; 
• (6) paralisia supranuclear progressiva; 
• (7) outras. 
Como foi dito, a maioria 
dos exames solicitados 
são para diagnóstico ou 
exclusão dessas causas.